Farmacoterapia da dor crônica

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Farmacoterapia da dor crônica
DISCUTIR SOBRE OS DIFERENTES TIPOS DE DOR E OS TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS.
AUTOR(A): PROF. VIVIANI MILAN FERREIRA RASTELLI
A dor é uma experiência desagradável tanto sensorial como emocional que é geralmente desencadeada por
uma lesão tecidual real ou potencial. É um processo fisiológico de defesa do organismo para evitar injúria e
danos teciduais, a dor fisiológica leva o indivíduo a interromper a exposição ao estímulo lesivo, exemplo é o
reflexo de retirada ou reação de fuga quando recebemos estímulos intensos na superfície da pele.
A dor aguda é um sintoma de alguma doença, já a dor crônica é a doença propriamente dita, sendo nociva e
independente ao estímulo que a gerou. A dor que persiste por mais de 3 meses é considerada dor crônica e
desencadeia vários sintomas psicossomáticos como aumento da irritabilidade, depressão mental,
preocupação com o corpo e afastamento dos interesses externos, insônia, diminuição do desejo sexual e
alteração do apetite.
É classificada segundo a sua origem em:
Nociceptiva que resulta da lesão tecidual acompanhada de inflamação na pele ou outros tecidos que ativa
diretamente os nociceptores. 
Neuropática ou neurogênica origina-se devido a lesões de nervos periféricos ou do sistema nervoso
central.
A transmissão dolorosa é realizada por uma cadeia composta de três neurônios, um que se origina na
periferia e se projeta para a medula chamado de primeira ordem, um segundo que ascende pela medula
espinhal chamado de segunda ordem e um terceiro que chega até o córtex cerebral chamado de terceira
ordem.
Existe ainda uma subclassificação entre os neurônios de primeira ordem que leva em conta características
da fibra como diâmetro, grau de mielinização e sua velocidade de condução.
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Fibras A-beta: são fibras de diâmetro grande (maior que 10 µm), mielinizadas e de condução rápida,
responsáveis por sensações inócuas.
Fibras A-delta: são de diâmetro intermediário (2 a 6 µm), mielinizadas. Sua velocidade de condução é
intermediária, modulando a primeira fase da dor, é mais aguda ou semelhante à pontada.
Fibras C: são fibras de diâmetro pequeno (0,4 a 1,2 µm), não mielinizadas e de velocidade de condução
lenta, responsáveis pela segunda fase da dor é difusa, dor em queimação e persistente.
As fibras C e A-delta estão localizadas na pele, vísceras, vasos sanguíneos, peritônio, pleura, periósteo,
tendão, fáscia, cápsula articular e fibras do músculo esquelético e são responsáveis pela transmissão da dor
nociceptiva.
A primeira fase da dor, rápida e forte é conduzida pelas fibras A-delta e a segunda fase da dor que é mais
difusa e persistente é conduzida pelas fibras C.
Legenda: DIAGRAMA ESQUEMáTICO DOS TIPOS DE DOR.
Dor Neuropática:
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É uma sensação dolorosa que ocorre em várias partes do corpo e está associada a doenças que acometem os
nervos periféricos, a medula espinhal ou o cérebro. Também pode ser consequência da compressão ou lesão
das raízes ao nível da coluna.
Essa dor pode ser de várias formas como sensação de  queimação,  peso,  agulhada que podem ser ou não
acompanhadas de parestesias. A característica dessa dor vai depender de qual tipo de fibra nervosa está
sendo acometida; dores em queimação, aperto e peso são geralmente por lesões nas fibras finas, já
pontadas, agulhadas e choque são em decorrência de lesão nas fibras grossas. Existem situações onde os
tipos de fibras estão sendo acometidos levando ao aparecimento de dores mistas.
Causas frequentes da dor neuropática.
 
Topografia da dor Estrutura Exemplos
Sistema nervoso periférico
Nervo
Neuropatia diabética
Neuralgia do trigêmeo
Síndrome da dor regional complexa tipos I e II*
Neuropatia induzida por infiltração tumoral
Neuropatia por compressão nervosa crônica (p. ex. STC)
Raiz dorsal
Neuralgia pós-herpética
Avulsão traumática de plexo braquial
Sistema nervoso central
Cérebro
Pós-AVC
Esclerose múltipla
Medula espinhal
Trauma medular
Isquemia medular
 
Principais Síndromes de Dores Neuropáticas
Dor Periférica:
Neuropatia diabética: é um tipo de dor relativamente comum, em queimação, geralmente nos membros
inferiores e que apresenta uma piora significativa à noite.
Neuralgia do trigêmeo: dor “em facada”, repentina e severa geralmente unilateral. Na maioria das vezes
ocorre por compressão vascular do nervo trigêmeo na raiz, mas também pode ocorrer por desmielinizacao
decorrentes da esclerose múltipla, angioma, infartos de tronco encefálico e tumores. 03 / 09
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Dor central:
Lesões no trato espinotalamo-cortical pode levar a perda do mecanismo inibitório da dor. Podem ocorrer
em paciente com AVC, esclerose múltipla e mielopatias. A sensibilidade à dor nesse caso, geralmente é ao
tato e ao frio.
Geralmente a dor central é menos intensa que a periférica, mas a cronicidade acaba diminuindo a qualidade
de vida dos pacientes, levando ao aparecimento de alterações psiquiátricas como a depressão.
FARMACOTERAPIA DA DOR NEUROPÁTICA
Os analgésicos são pouco eficientes no tratamento da dor neuropática, tanto periférica como central, sendo
necessária a utilização de fármacos que diminuam a atividade no sistema nervoso central como os
antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes.
Posologia utilizada para o tratamento da dor neuropática:
 
Dor Neopática Droga Doses recomendadas
Periférica
Tricíclicos Até 150 mg/dia
ISRS Até 80 mg/dia
Gabapentina 600 a 1200 mg 3x/dia
Pregabalina 50 a 100 mg 3x/dia
Tramadol 200-400 mg/dia
Oxicodona-CR 60-120 mg/dia
Lidocaína tópica Patch ou gel a 5% (12h/dia)
Carbamazepina Até 1000 mg/dia
Central
Tricíclicos Até 75 mg/dia
Lamotrigina Até 200 mg/dia
Carbamazepina Até 1000 mg/dia
Enxaqueca:
A enxaqueca é uma doença neurológica com alta incidência que causa grande impacto social e econômico
na sociedade moderna. Geralmente ocorre na juventude ou início da vida adulta, e tem um pico de
incidência em homens e mulheres por volta dos 40 anos; com o avançar da idade essa incidência vai caindo
sendo uma condição muito rara entre os idosos.
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A Organização Mundial de Saúde considera a enxaqueca uma das doenças que mais causa incapacidade
laboral, diminuição na produtividade e consumo de cuidados de saúde. Algumas doenças são mais
prevalentes em indivíduos que apresentam enxaqueca, como a doença cerebrovascular (particularmente na
enxaqueca com aura), o tremor essencial, ansiedade, depressão e doença bipolar, epilepsia (sobretudo na
enxaqueca com aura visual) e as síndromes vertiginosas.
Manifestações clínicas:
As crises de enxaqueca são duradouras, podem persistir de 4 a 72 horas.; varia muito entre os indivíduos,
mas os sintomas mais comuns são:
Cefaleia
Intolerância aos estímulos sensoriais (barulho, luz, odor)
Sintomas gastrointestinais como náuseas e vômitos
Sintomas neurológicos transitórios que são chamados de aura.
A crise de enxaqueca apresenta quatro fases:
Sintomas premonitórios também chamados de pródromos: são alterações como fadiga, dificuldade de
concentração, sonolência, alteração do humor, rigidez cervical, apetência por determinados alimentos, que
aparecem horas ou mesmo dias antes da crise. Esses sintomas demonstram que a crise começa muito antes
da fase álgica.
Aura: sintomas neurológicos focais que podem durar 20 minutos,as auras visuais são as mais frequentes,
mas também podem aparecer auras somato-sensoriais, perturbação na fala e raramente sintomas motores.
Fase Álgica: é a cefaleia que geralmente é unilateral, na região das têmporas e de forma pulsátil, associada
à intolerância aos estímulos sensoriais. Pode estar associada a náuseas, vômitos, palidez e sensação de frio.
Fase pósdromica ou de resolução: São sintomas cognitivos e intolerância aos estímulos que persistem
mesmo após a dor ter desaparecido.
TRATAMENTO DA CRISE AGUDA OU SINTOMÁTICA:
Os AINES e Analgésicos são fármacos isentos de prescrição e por esse motivo os mais utilizados no
tratamento da crise aguda, podem ser administrados na crise, ou antes dela. Podem ser utilizados por várias
vias de administração (oral, retal, sublingual e transdérmica).
Ergotamina são agonistas não seletivos de receptor 5HT1 e de dopamina, mecanismo responsável pelos
seus príncipais efeitos adversos que são náuseas e vômitos.
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Triptanos são agonistas parciais dos receptores da serotonina (5HT1 /1 ), a nível central e periférico, com
efeito vasoconstritor. Os vários triptanos diferem entre si na eficácia, início de ação e incidência de
recorrência da crise. Os triptanos são encontrados em formulações oral, oro-dispersível, intranasal, e
subcutâneo.
Efeitos Adversos:
Dores precordiais
Tontura
Parestesias
Sensação de fraqueza.
TRATAMENTO PROFILÁTICO
Quando as crises são prolongadas, incapacitantes e frequentes, se torna necessário a terapia profilática. A
escolha dos medicamentos deve considerar o perfil do paciente, os efeitos adversos e a presença de
patologias que possam limitar a sua utilização.
Betabloqueadores: Apesar de não se conhecer certamente sua ação no controle da enxaqueca, os
bloqueadores beta-adrenérgicos são muito utilizados e sua eficácia comprovada na clínica.
FÁRMACO
POSOLOGIA (mg)
EFEITOS ADVERSOS
Mínima Máxima
Propranolol 40 240
Hipotensão arterial, bradicardia, sonhos vívidos, pavor noturno,
insônia,astenia, impotência sexual, bronco espasmo, depressão.
Atenolol 25 150
Nadolol 40 120
Metoprolol 100 200
Antidepressivos:  Os antidepressivos tricíclicos inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina, são
muito eficazes na profilaxia da enxaqueca. São úteis para enxaquecas associadas a sintomas depressivos,
cefaleia tensional, abuso de analgésicos e ergóticos.
FÁRMACO
POSOLOGIA (mg)
EFEITOS ADVERSOS
Mínima Máxima
Amitriptilina 12,5 75 Sonolência, ganho de peso, constipação intestinal, taquicardia, secura de
mucosas (em particular xerostomia), hipotensão postural, aumento da
perspiração, alteração da libido, retenção urinária.Nortriptilina 10 75
Bloqueadores dos canais de cálcio: Nesse grupo somente a flunarizina é eficiente no tratamento profilático
da enxaqueca.
B D
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FÁRMACO
POSOLOGIA (mg)
EFEITOS ADVERSOS
Mínima Máxima
Flunarizina 5 10 Sonolência, ganho de peso, depressão, síndromes extrapiramidais, astenia,
dores musculares, parestesias.
Antagonistas serotoninérgicos:  foram os primeiros fármacos com eficácia comprovada para o tratamento
profilático da enxaqueca.
FÁRMACO
POSOLOGIA (mg)
EFEITOS ADVERSOS
Mínima Máxima
Metisergida 2 6
Náuseas, vômitos, desconforto abdominal, epigastralgia.
Doses acima de 2mg: diarreia ou constipação, câimbras, insônia,
sensação de irrealidade, confusão mental, alucinações, ansiedade,
depressão, astenia, artralgia, ganho de.peso, vasoconstrição periférica,
angina pectoris
Pizotifeno 1,5 3 Sonolência, ganho de peso, boca seca, náuseas, vertigens, constipação
intestinal.
Fármacos antiepilépticos:  Foi constatado que indivíduos com enxaqueca têm uma maior excitabilidade
cortical, isso justifica o uso dos antiepilépticos. Sua eficácia na terapia profilática está cada dia mais
comprovada.
FÁRMACO
POSOLOGIA (mg)
EFEITOS ADVERSOS
MÍNIMA MÁXIMA
Ácido
Valpróico
500 1500 Sonolência, ganho de peso, tremor, alopécia, ataxia, epigastralgia,
náuseas, hepatopatia.
Divalproato
de sódio
500 1500 Efeitos gastrointestinais de menor frequência e intensidade.
Gabapentina 300 2400 Sonolência
Topiramato 25 200 Sonolência, parestesias, perda de peso, alterações cognitivas, alterações
do paladar anorexia diarreia e predisposição a nefrocalcinose.
 
ATIVIDADE
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A paciente F.S.E., 55 anos, passou mais de 30 anos da sua vida com
dores musculares focalizadas na região lombar, apresentando melhoria
temporária em resposta a alguns tratamentos, dentre eles fisioterapia e
antinflamatórios locais. Foi diagnosticada recentemente como
portadora de dor neuropática. Em visita à casa de parentes onde
morava uma adolescente com uma doença "X", F.S.E. consumiu por
engano, medicamentos da adolescente, confundindo as embalagens
com os seus próprios. Interessantemente, F.S.E. apresentou uma
melhora substancial na sua dor. De acordo com o caso, qual fármaco
F.S.E. administrou por engano? 
A. Amitriptilina.
B. Vecurônio.
C. Antinflamatório não esteróide.
D. Atorvastatina.
REFERÊNCIA
KLAUMANN, P. R., WOUK, A. F. P. F., SILLAS, T.; Patofisiologia da dor. Archives of Veterinary Science, v. 13,
n.1, p.1-12, 2008. Disponível em
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs/index.php/veterinary/article/viewFile/11532/8022. Acesso em: 20/11/2014
SCHESTATSKY P.; Definição, Diagnóstico e Tratamento da Dor Neuropática. Rev HCPA 2008;28(3):177-87.
Disponível em: http://www.cadastro.abneuro.org/site/Dor_neuropa%C2%B4tica_Pedro_Schestatsky.pdf.
Acesso em: 22/11/2014
MARTINS I. P., Enxaqueca – da clínica para a etiopatogenia.  Acta Med Port. 2009; 22(5):589-598.
CONSENSO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CEFALÉIA. Recomendações para o tratamento Profilático da
migrânea. Arq Neuropsiquiatr 2002; 60 (1):159-169.
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