ROTEIRO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM

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CURSO DE ENFERMAGEM 
DISCIPLINA: ENSINO CLÍNICO EM SAÚDE MENTAL 
Profa. Me. Ariadne Sampaio; Profa. Me. Polyana Amorim; Profa. Me. 
Janiele Matos; Profa. Esp. Leiliane Queiroz 
 
ROTEIRO DE ANAMNESE DE ENFERMAGEM 
 
Data do 1º. Atendimento ___/___/___ 
Demanda: ( ) espontânea ( ) ESF ( ) outros 
 
 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
Nome: ___________________________________________________________________________ 
Endereço: _________________________________________Cidade:__________________________ 
Ponto de referência:_________________________________Naturalidade: _____________________ 
Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) outros Religião: _________________________ 
Profissão: _______________________________ Ocupação: ________________________________ 
Escolaridade: ( ) analfabeto ( ) fundamental ( )médio ( ) universitário 
Pai: ______________________________________________________________________________ 
Mãe: _____________________________________________________________________________ 
DATA DE 
NASCIMENTO 
 
_____/_____/____ 
SEXO 
( ) FEM. ( ) MASC. 
 
MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO: 
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HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL (Sintomas / queixas): 
 
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HISTORIA DA DOENÇA 
Antecedentes familiares 
( ) nervosismo ( ) depressão ( ) suicídio ( ) alcoolismo 
( ) hospitalização psiquiátrica ( ) drogas 
( ) deficiência. Mental ( ) delinqüência 
( ) outros_________________________________________ 
_________________________________________________ 
Conhecimento acerca da doença: 
( ) nega a existência ( ) preocupado ( ) conceito errôneo 
( ) incapaz de avaliar 
 Outros: 
__________________________________________________ 
__________________________________________________ 
 
MEDICAMENTOS: Uso rotineiro ( ) sim ( ) não ( ) nunca usou 
NOME DOSAGEM ULTIMA DOSE MODO DE USO 
1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
 
EDUCAÇÃO – LAZER – TRABALHO 
Estuda 
( ) sim ( ) não 
 
Nível 
( ) fundamental 
( )médio 
( ) universitário 
Trabalho 
( ) sim 
( ) não 
 
 
Relacionamento com 
vizinhança 
( ) indiferente 
( ) agressivo 
( ) bom 
Relacionamento com 
familiares 
( ) indiferente 
( ) agressivo 
( ) bom 
Vida social 
Aceitação 
( ) aceitação 
( ) ignorado 
( ) rejeitado 
( ) não sabe 
Atividade em 
grupo 
 ( ) não ( ) sim 
 
Qual: 
_______________
_______________ 
 
Obs.: 
Práticas religiosas 
( ) sim ( ) não 
________________________
________________________
________________________
__________________ 
Namorado/cônjuge 
( ) sim ( ) não 
Esporte 
( ) sim ( ) não 
Outras atividades: ( ) sim ( ) não 
________________________________ 
________________________________ 
________________________________ 
________________________________ 
Amigos 
( ) sim ( ) não 
TV 
( ) sim ( ) não 
Obs.: 
 
Hábitos 
Sono 
( ) tranqüilo 
( ) agitado 
Cuidados 
corporais 
( ) sim ( ) não 
 
Eliminações fisiológicas 
( ) sim ( ) não 
 
Alimentação adequada 
( ) sim ( ) não 
Refeições por dia 
__________________ 
Fumo ( ) não ( ) sim idade: 
_____ 
Álcool ( ) não ( ) sim idade: 
____ 
Outro tóxico: 
( ) não ( ) sim idade: 
________ 
 
 
EXAME DO ESTADO MENTAL: 
 
1. Aparência geral: 
Rosto: ( ) agradável ( ) atraente ( ) cansado ( ) doloroso ( ) assustado ( ) desanimado ( ) sujo ( ) triste ( ) alegre 
( ) rosto sem expressão-hipomímico ( ) sem maquiagem ( ) maquiagem adequada ( ) maquiagem excessiva 
Outros: _____________________________________________________________________________________________ 
 
Olhar: ( ) agressivo ( ) vago ( ) sonolento ( ) esquivo ( ) confuso ( ) assustado ( ) fixo ( ) abatido ( ) irônico 
( ) afetuoso ( ) de desprezo ( ) outros: _________________________________________________________________ 
Olhos: ( ) penetrantes ( ) alegres ( ) tristes ( ) arregalados ( ) lacrimejantes ( ) inchados de choro ( ) pálpebras 
caídas (sono ou sonolência) ( ) outros: __________________________________________________________________ 
Cabelos: ( ) limpos ( ) bem penteados ( ) despenteados ( ) sujos ( ) oleosos ( ) curtos ( ) longos ( ) raspados 
( ) liso ( ) crespo ( ) encaracolados ( ) alisados ( ) escassos ( ) calvo ( ) pintado ( ) alisados com escova 
( ) rastafári ( ) moicano ( ) Outros: _____________________________________________________________________ 
 
Pêlos faciais: ( ) barbeado adequadamente ( ) barba bem feita ( ) descuidada ( ) bem cuidada ( ) rala ( ) tingida 
( ) cavanhaque ( ) costeletas ( ) longa ( ) curta ( ) outros: ______________________________________________ 
 
Unhas: ( ) bem cortadas ( ) longas ( ) limpas ( ) sujas ( ) esmaltadas ( ) com esmalte descascado 
 
Dentes: ( ) bem conservados ( ) mal conservados ( ) limpos ( ) sujos ( ) apodrecidos ( ) com falhas ( ) prótese 
( ) aparelho ortodôntico ( ) gengivite 
 
Odor: ( ) agradável ( ) desagradável ( ) perfumado adequadamente ( ) perfumado em excesso ( ) fétido 
( ) odor de fezes ( ) odor de urina ( ) mau hálito 
 
Roupas: ( ) limpas ( ) sujas ( ) descuidadas () manchadas ( ) apropriada ( ) velhas ( ) caras ( ) inadequadas 
( ) bizarras ( ) impecável ( ) na moda ( ) desleixadas ( ) desconfortáveis ( ) extravagantes ( ) antiquadas 
( ) sexualmente provocantes ( ) com slogans religiosos (ou políticos, filosóficos etc) ( ) antiquada 
 
Movimentos, posturas e gestos: ( ) inquieto ( ) esfregando as mãos ( ) pernas inquietas ( ) trêmulos ( ) tiques 
( ) estala lábios ou articulações ( ) franze os olhos ou os lábios ( ) rígido ( ) flácido ( ) largado ( ) bizarros 
( ) afeminadas (os) em homens ( ) masculinizada (os) em mulheres 
 
Corpo (global): ( ) magro ( ) caquético ( ) obeso ( ) musculoso ( ) tatuagens ( ) piercing ( ) sensual ( ) atura baixa 
( ) altura média ( ) altura alta ( ) desproporcional ( ) proporcional 
 
2. Orientação: “ que dia é hoje?” “ que dia da semana?” “onde você mora?” “onde você está agora?” “ quem é o 
examinador?” ( ) alopsíquica ( ) autopsíquica 
OBS.: ___________________________________________________________________________________________________ 
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3. Nível de ansiedade: ( ) leve ( ) moderado ( ) grave 
( ) calmo ( ) amistoso ( ) passivo ( ) atento ( ) percebe corretamente o ambiente ( ) cooperativo ( ) “uma pilha” 
( ) atenção alterada ( ) não consegue concentrar-se ( ) hipervigilante ( ) tremores ( ) fala rápida ( ) retraído 
( ) confuso ( )desorientado ( ) temeroso ( ) hiperventilando (respiração rápida) ( ) outros_____________________ 
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4. Humor: “ como se sente hoje?” “ como costuma sentir-se?” 
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( ) tristeza ( ) desânimo ( ) inibição ( ) desespero ( ) rebaixamento ( ) alegria ( ) euforia ( ) anedonia ( ) exaltado 
( ) ambivalente 
 
5. Atenção: ( ) atento ( ) distraído ( ) desatenção seletiva ( ) hipervigilância 
OBS.: ___________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
6. Pensamento: ( ) claro ( ) lógico ( ) confuso ( ) lentidão de associações ( ) de curso acelerado ( ) fuga de ideias 
 ( ) delirante_ Tipo de delírio: ( ) grandeza ( ) perseguição ( ) místicos ( ) culpa 
OBS.: ___________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
7. Linguagem: ( ) claro ( ) coerente ( ) afasia ( ) dislalia ( ) ecolalia ( ) logorréia ( ) bradilalia ( ) neologismos 
( ) mutismo ( ) outros: _______________________________________________________________________________ 
OBS.: ___________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
Memória: memória recente: ( ) perda ( ) intacta 
“ o que comeu nas últimas 24 horas?” 
________________________________________________________________________________________________________ 
“que horas você chegou nesse local?”_________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
memória remota: ( ) perda ( ) intacta - 
 “como foi seu primeiro emprego?” 
________________________________________________________________________________________________________ 
 “ me conte um fato relevante em sua vida?” 
________________________________________________________________________________________________________ 
OBS.: ___________________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________________________ 
 
8. Inteligência: 
Abstração: Ex.: “ o que você entende sobre – uma andorinha só não faz verão?” 
_________________________________________________________________________________________________________ 
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9. Senso percepção: ( ) hiperestesia ( ) hipoestesia ( ) analgesia ( ) ilusão ( ) alucinação _ tipo: _________________ 
OBS.: ___________________________________________________________________________________________________ 
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10. Juízo crítico: compreensão ou descrição do fator de estresse/doença e expectativas quanto ao tratamento. 
 
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INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES: 
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM: 
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INSTRUMENTO ELABORADO POR: Ariadne Gomes P. Sampaio (COREN 105506) (Enfa. Esp. em Saúde Mental-UFRJ; Mestre em Desenvolvimento Regional 
Sustentável) 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
DALGALARRONDO, P. psicopatologia e semiologia das funções mentais. 2ª. ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. 271p. 
JARVIS, C. Exame físico e avaliação de saúde. 3ª. ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2002. 
TOWNSEND , M. C. Enfermagem psiquiátrica. 3ª. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.