Estudo de Caso

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Estudo de caso- Amputação transfemoral 
Mecanoterapia
Grupo II- Membros Inferiores: Paciente M.S, 25 anos, sofreu acidente de moto x caminhão no dia 28/01/2009, onde como consequência teve a amputação transfemoral à esquerda. Colocou prótese em 14/08/2009. Ainda apresenta, diminuição de força e resistência muscular.
“A amputação é um procedimento cirúrgico bastante antigo que, consiste na retirada, na maioria das vezes cirúrgica, parcial ou total de um membro. Com o aumento da expectativa de vida, há uma prevalência maior de pessoas com doença arterial oclusiva crônica de membros inferiores e, consequentemente, um número maior de cirurgias para revascularização ou amputação do membro isquêmico. Dentre as etiologias das amputações de MMII (membros inferiores), podemos mencionar aquelas relacionadas a processos vasculares, neuropáticos, traumáticos, tumorais, infecciosos e congênitos. O fisioterapeuta desempenha um papel fundamental e indispensável na reabilitação, e o inicio precoce do tratamento apropriado poderá influenciar os resultados eventuais do processo de reabilitação e busca tornar o indivíduo o mais independente possível, favorecendo a realização de atividades de vida diária, com o uso ou não da prótese.” 
Entre os níveis de amputações de membro inferior, temos a amputação transfemoral que é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril (Carvalho 2003). Embora este nível de amputação seja bastante comum, nada é simples na adaptação à vida após a cirurgia. O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigências para aumentar a energia, problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). A amputação transfemoral primária é indicada em pacientes nos quais grandes complicações com as lesões não podem ser toleradas (Consenso Internacional sobre o Pé Diabético/DF 2001).
O paciente amputado tem à sua frente uma grande mudança ao seu estilo de vida, além de incertezas quanto às suas capacidades e às atitudes de familiares e amigos. Sabe-se que esses pacientes se submetem a quatro fases de ajustamento, que são: impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (Gottschalk apud Brito et al. 2005).
O objetivo final em um programa de reabilitação pré- protetização consiste em proporcionar ao paciente amputado: habilidade para realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese; preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado; e desenvolver programas de alongamento, transferências de peso, equilíbrio e coordenação visando uma deambulação independente futura. A reabilitação pós protética é classificada como a última etapa do tratamento de um amputado, é responsável pela independência, pelo sucesso e pela reintegração social do nosso paciente (Carvalho 2003).
A amputação transfemoral é realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril, e como nas amputações transtibiais, também pode ser divida em três níveis, ou seja, amputação transfemoral em terço proximal, médio e distal, sendo que as amputações podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou por anomalias congênitas (Carvalho 2003). O paciente que vive com a perda de um membro à nível transfemoral, enfrentam diversos desafios, tais como: as exigências para aumentar a energia, problemas de equilíbrio e estabilidade (Smith 2004). Nas amputações acima do joelho e nas desarticulações do mesmo, é perdida uma das mais importantes determinantes: a flexoextensão do joelho que regula o comprometimento do membro inferior tornando, o menor possível, a oscilação do centro de gravidade, suavisando a marcha (Boccolini 2000).
Entre as principais complicações estão os fatores que determinam a cicatrização adequada de um coto de amputação, mas sem dúvida o planejamento cuidadoso e conhecimento técnicoanatômico, visando uma reabilitação adequada, podem representar a última chance deste indivíduo de uma reintegração adequada ao seu meio (Luccia; Silva 2003). A seleção correta do nível de amputação é de fundamental importância para garantir uma cicatrização mais rápida da ferida operatória, para evitar que ocorram complicações e para possibilitar ao paciente, maiores condições de reabilitação (Brandão et al. 2005). A presença de alterações nas condições gerais dos amputados pode impossibilitar o progresso ótimo de cada uma das fases da reabilitação (Lima et al. 2006). Durante a reabilitação de um paciente amputado, podemos confrontar- nos com algumas situações que dificultam o processo terapêutico, tais como complicações do próprio coto, neurológicas, sensoriais, psicológicas e clínicas (Carvalho 2003).
As principais causas de complicações no coto são: edema, suturas, dor fantasma, ulceração do coto, inflamações, infecções, retração cicatricial, neuromas e espículas ósseas. Esses tipos de problemas costumam afetar o coto da segunda à terceira semana, após o ato cirúrgico (Friedmann 1994). As complicações mais comuns encontradas nos pacientes amputados são as complicações circulatórias, que levam a edema, isquemia e necrose tecidual. Sendo que as complicações de aspecto psicológico, de origem nervosa, como a formação de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma, são comuns em amputados (Luccia 2003). Os problemas decorrentes de causas, como neuromas, contraturas musculares e hipotrofias, entre outras, acontecem mais tardiamente; muito embora a dor possa aparecer em qualquer época, apresentando características das mais diversas (Friedmann 1994).
Há casos de dores que resistem ao tratamento persistindo por muito tempo (Giraux e Sirigu, 2003). A dor fantasma pode ser de caráter grave e de difícil controle, devendo ser diferenciada do quadro álgico que surge muitas vezes no coto da amputação, devido ao processo inflamatório ligado à cirurgia. Pode-se definir como membro fantasma a experiência de possuir um membro ausente que se comporta similarmente ao membro real, assim como sensações de membro fantasma a vários tipos de sensações referidas ao membro ausente (Rohlfs e Zazá, 2000). De acordo com Probstner e Thuler (2006), essa sensação ocorre em pacientes amputados após a cirurgia, sendo relatada como sensação de pressão e formigamento, e algumas vezes dormência.
A presença da amputação é óbvia e não oferece dificuldade de diagnóstico, porém o mais importante é avaliar o estado geral desse indivíduo e sua motivação para a reabilitação (Carvalho 2003). É importante ser observado que um novo órgão terminal foi criado, denominado de membro residual, chamado coto (Smeltzer; Bare 2002). A avaliação fisioterapêutica em pacientes amputados deve ser bem detalhada, observando toda e qualquer alteração tanto no coto residual quanto no paciente como um todo (Thomson et al. 2005). Por isso a avaliação deve ser direcionada as condições do novo órgão terminal, mas também as condições gerais do indivíduo para uma melhor interação do coto com o indivíduo (May 2003). Dados pessoais devem ser colhidos. Durante a anamnese, deve- se enfatizar a descrição das patologias pregressas e atuais, as quais serão utilizadas para o planejamento do programa de reabilitação. Na história das patologias pregressas, podemos encontrar distúrbios que irão modificar a reabilitação ou impedir uma protetização (Carvalho 2003). 
A avaliação global consiste de investigar possíveis desvios corporais, sobrecarga articulares, e os sinais vitais, pois, pacientes amputados gastam mais energia comparado a um paciente normal, a necessidade também de examinar os membros superiores por causa da amputação de membros inferiores (Chamlian 1999). No exame dos membros superiores, a presença de lesões e de deformidades, tanto quanto a força muscular e amplitude de movimento das principais articulações, devem ser checadas, já que muitos pacientes dependem das boas condições dos membros superiores para certas transferências e meios auxiliares de locomoção (Carvalho 2003). Avaliar o membro inferior não amputado, além de testes,inspeção e a palpação (Gabriel et al. 2001).
Segundo Carvalho (2003), devem ser observados: Condições da pele: fina ou espessa, normal ou desidratada, temperatura normal ou alterada, alteração em unhas e pêlos; Coloração do membro: normal, pálida ou cianótica; Pulsos arteriais: condições das artérias femoral, poplítea e pediosa, principalmente nos pacientes amputados por DVP; Equilíbrio e mobilidade: realização de equilíbrio sobre o membro não amputado, transferências de leito, cadeira e em pé e saltitamento; Força muscular e amplitude de movimento: testes com resistência nos principais grupos musculares analisando o tônus, o trofismo e o grau de movimento das principais articulações; Presença de deformidades: deformidades por contratura muscular, fraturas, alterações reumáticas e vasculares ou quadros neurológicos; Paresia, plegia, anestesia ou hipotesia no membro avaliado. A musculatura paravertebral e o abdome também devem ser avaliados. Nos idosos com manifestação ou não de arteriosclerose, procurar palpar a aorta abdominal para detectar possíveis aneurismas (Boccolini 2000).
O fisioterapeuta deve se preocupar com as condições do coto para que não ocorra fatores que possam interferir na protetização do encaixe do coto com a prótese (Sampol 2000). Um bom coto de amputação deve ser firme, sem aderências cicatriciais, contraturas articulares e neuromas, porém, isto dependerá de alguns fatores, tais como: miodese, mioplastia, hemostasia, neurectomia, tecidos ósseos, posicionamento e suturas (Carvalho 2003). Quando o coto não é enfaixado ou posicionado corretamente, esse pode desenvolver alterações anatômicas e/ou estéticas que inviabilizam sua protetização (Brito et al. 2005). O coto deve apresentar boa mobilidade e circulação sanguínea, ser recoberto por um bom coxim músculo adiposo e pele sadia e não apresentar dor, assim possibilitará uma adaptabilidade satisfatória às próteses (Luccia 2003). Deve adaptar-se a uma prótese funcional, e a irrigação no nível proposto para amputação deve ser suficiente para permitir a cicatrização cutânea primária (Brandão et al. 2005).
Os exercícios de alongamento de cadeia muscular anterior e posterior procuram desenvolver melhor distensibilidade de suas fibras, diminuindo, conseqüentemente, a sobrecarga articular. A reeducação postural também possibilitará a reformulação da imagem do esquema corporal, melhorando o alinhamento da postura, tornando assim, os movimentos mais coordenados e funcionais.
Deverá ser incluído no tratamento o trabalho do membro contralateral, para proporcionar melhor função geral do paciente. Exercícios de resistência muscular à fadiga e, posteriormente, de força, para flexão, extensão, adução e abdução do quadril e joelho, sob a forma de trabalhos isométricos e isotônicos são priorizados nesse caso. Para o membro residual, a mesma conduta deve ser realizada, promovendo equilíbrio muscular adequado para desenvolvimento da marcha, a fim de evitar um padrão inadequado com elevado gasto energético.
Referências:
CARVALHO, J.A. Amputações de membros inferiores: Em busca da pela reabilitação. São Paulo: Manole, 2003.
 
TEIXEIRA, Monique Fernandes; A atuação da fisioterapia no paciente com amputação transfemoral unilateral; 2008 – Universidade Veiga de Almeida, Rio de Janeiro.  
JÚNIOR, Jayme Netto; PASTRE, Carlos M. SALIONI, Juliana F;OLIVEIRA, Bruno A.F;MICHELETTO, Marcos. Amputação transtibial e fisioterapia. 2015.