Amputações de Membros Inferiores

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AMPUTACOES 
DOS
MEMBROS
INFERIORES
A amputação é uma palavra derivada do latim ambi, que significa “ao redor de/em volta de”, e putatio, “podar/retirar”. Pode-se definir o termo “amputação” como a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um membro. Para muitos, o termo está relacionado com terror, derrota e mutilação, trazendo, de forma implícita, uma analogia com a incapacidade, a perda de funcionalidade e a dependência.
As amputações de membros são tão antigas quanto a própria humanidade. A mais antiga referência escrita sobre amputações encontrada é o Rigveda, um antigo poema sagrado indiano, reconhecido como a primeira referência escrita sobre próteses. O poema escrito entre 3500 e 1800 a.C. conta a história de uma guerreira conhecida como rainha Vishpala, que, com um membro inferior amputado por ferimento de guerra, confeccionou uma prótese de ferro e retornou à batalha.
Introdução 
Nas amputações de membros inferiores, é possível encontrar etiologias relacionadas a processos:
vasculares;
Nas amputações não traumáticas das extremidades inferiores, mais de 50% ocorrem em pacientes portadores de neuropatia diabética. Já as amputações traumáticas acometem principalmente pacientes adolescentes e adultos jovens, os quais estão mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte, frutos da tecnologia moderna. Há também amputações ocasionadas por arma de fogo, queimaduras graves e descarga elétrica.
 
iatrogênicos.
neuropáticos;
traumáticos;
infecciosos;
Congênitos;
tumorais;
Etiologia
Em uma amputação, o segmento preservado, chamado de membro residual, é denominado coto de amputação. O coto deve ser considerado um novo membro, o qual se torna responsável pelo controle dos movimentos de uma prótese durante o ortostatismo e a deambulação. Para que esse controle seja possível, o coto deve apresentar algumas características, como:
Nível funcional. Não se pode relacionar o comprimento do coto com funcionalidade, pois nem sempre o coto mais longo é o melhor;
Coto estável, pois a presença de deformidades nas articulações proximais ao coto de amputação pode dificultar ou impossibilitar a deambulação e a protetização;
Amputações
Presença de um bom coxim. Considerando-se que todo coto de amputação deve ter contato total dentro de um cartucho protético, a presença de um coxim firme proporciona maior conforto e proteção na extremidade do coto. Coxins escassos são mais vulneráveis a lesões e escoriações, assim como coxins muito volumosos migram dentro do cartucho, acarretando desconforto durante deslocamentos e uso da prótese;
Mioplastia e miodese. A mioplastia e a miodese, quando realizadas adequadamente, permitem a contração da musculatura do próprio coto de amputação, tornando-o mais forte e resistente, e influenciam na forma final do coto, além de auxiliar na suspensão da prótese;
Bom estado da pele. Coto de amputação sem úlceras e enxertos cutâneos e com sensibilidade preservada facilita a reabilitação, reduzindo riscos de lesões ocasionadas por pressões ou atritos;
Boa cicatrização. As suturas devem ser realizadas em locais adequados de acordo com cada nível de amputação. As cicatrizações não devem ser irregulares, hipertróficas ou apresentar aderências. Recomenda-se também que elas não fiquem em áreas destinadas a descarga de peso;
Ausência de neuromas terminais e espículas ósseas. A presença de neuromas ou espículas pode impedir o contato e/ou a descarga distal, acarretando problemas durante a protetização;
Boa circulação arterial e venosa. A condição circulatória é utilizada como critério para escolha do nível de amputação, evitando problemas com a cicatrização, áreas de isquemia e/ou necrose. Deve sempre existir contato total dentro de um soquete protético, o que impede uma estase venosa e problemas relacionados;
Ausência de edema significativo. O edema sempre estará presente em um coto recém-operado. Orientações quanto ao uso de faixa elástica, posicionamento correto do membro e contração da musculatura do coto por isometria auxiliam na reabsorção do volume residual. O edema aumenta o volume do coto de amputação, impossibilitando o início de uma protetização precoce.
As amputações iniciam-se com um estudo cuidadoso das condições de permeabilidade vascular no nível da amputação e uma inspeção detalhada dos tecidos lesados. Para a escolha do nível da amputação, deve ser realizado um estudo sobre a possibilidade de uma futura protetização e reabilitação deve ser realizado.
Algumas técnicas utilizadas na cirurgia de amputação são:
Mioplastia: Fixa as extremidades de músculos antagônicos e protege o coto ósseo distal;
Miodese: Reinserção dos músculos e dos tendões seccionados à extremidade óssea amputada, geralmente realizada por meio do periósteo, proporcionando à musculatura o poder de contração. Uma boa mioplastia e miodese resultarão em um coxim firme, o que é característica de um bom coto de amputação;
Hemostasia: realizada com amarrias e cauterização dos vasos sanguíneos, visando conter as hemorragias;
Neurectomia: Realizada com leve tração nervosa e corte brusco do nervo. O coto nervoso deve estar profundo e protegido pelos tecidos musculares, prevenindo neuromas terminais. As lesões por tração, como a neuropraxia e a neurotmese, devem ser evitadas;
Tecidos ósseos: o bom tratamento ósseo com ressecção das arestas e arredondamento das bordas deve ser realizado para evitar áreas ósseas salientes e crescimento de espículas;
Suturas: devem ser realizadas em planos para evitar aderências cicatriciais e sem tensões exageradas, o que pode causar pontos de isquemia e até a abertura da sutura;
Posicionamento: o coto de amputação deve ser posicionado corretamente para evitar as retrações e os encurtamentos musculares.
Contudo, o sucesso de um processo de reabilitação não depende somente de uma equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas físicos e protesistas. Depende também da aceitação da amputação pelo próprio paciente, do apoio dos familiares e amigos, da colaboração durante as diferentes fases do tratamento e principalmente da motivação e da dedicação a todo o processo de protetização e reabilitação. É importante ressaltar que a confecção perfeita de uma prótese também é fundamental em todo esse processo de aceitação e reabilitação.
As amputações podem ser divididas em transósseas ou desarticulações (cirurgia que incide sobre uma articulação para separar as suas superfícies articulares). A principal diferença entre elas é que nas amputações transósseas é contraindicada a descarga de peso distal, e nas desarticulações é possível descarregar o peso sobre o segmento amputado, salvo algumas exceções.
Níveis de Amputações
Amputação entre as falanges. 
É causada por processos traumáticos ou vasculares.
Desarticulação Interfalangiana
Amputação do terceiro ao quinto artelho.
Amputação de todos os artelhos.
Causada por processos traumáticos ou vasculares.
Desarticulação Metatarsofalangeana
Amputação Transmetatarsal
A amputação transmetatarsal é um procedimento cirúrgico para remover o antepé nos casos em que os tecidos do pé de um paciente foram feridos além do reparo.
Amputação de Lisfranc ou Desarticulação Tarsometatarsal 
Desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme. 
As causas são predominantemente vasculares.
Desarticulação Naviculocuneiforme e Transcuboide 
Ocorre uma secção parcial de cubóide e manutenção do osso navicular.
Desarticulação de Chopart 
Desarticulação realizada entre os ossos navicular e cuboide com o tálus e o calcâneo, respectivamente 
Conhecida como amputação do retropé. 
As amputações são, em geral, indicadas por patologias vasculares seguidas por patologias infecciosas, traumáticas e em menor número, tumorais. 
Desarticulação de Syme 
Essa amputação é realizada com a desarticulação tibiotársica e posteriormente com uma secção óssea logo abaixo dos maléolos lateral e medial, conservando a sindesmose tíbiofibular.As amputações de Syme é geralmente causada por patologias vasculares, processos traumáticos, anomalias congênitas, deformidades adquiridas, ou quando as amputações transmetatarsianas, de Lisfranc ou Chopart não são possíveis.
Amputação de Pirogoff 
Neste tipo de amputação ocorre uma artrodese entre a tíbia e o calcâneo. O calcâneo é seccionado verticalmente em sua parte posterior e esta vai de encontro com a tíbia.
Amputação de Boyd 
A amputação de Boyd preserva o calcâneo.
Amputação Transtibial 
A amputação transtibial é uma amputação realizada entre a desarticulação tibiotársica e a de joelho.
Desarticulação do Joelho 
Essa amputação é bastante indicada a pacientes com traumatismos ortopédicos e irreversíveis, para casos de anomalias congênitas de tíbia e/ou fíbula e para alguns tumores mais distais. Na desarticulação de joelho preconiza se a preservação da patela.
Amputação Transfemoral 
A amputação transfemoral refere-se a toda amputação realizada entre a desarticulação de joelho e de quadril. 
As amputações podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumáticos, infecciosos e neoplásicos ou anomalias congênitas.
Desarticulação do Quadril 
A desarticulação de quadril consiste na retirada de todo o membro inferior inclusive da cabeça do fêmur. 
Esse tipo de amputação é indicado principalmente para traumatismos complexos e processos tumorais.
Desarticulação Sacroilíaca ou Hemipelvectomia
Consiste em uma cirurgia radical na qual é realizada a remoção de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral. 
As indicações dessa amputação geralmente estão relacionadas a neoplasias ósseas, de tecidos moles com invasão para a região pélvica e a metástases regionais.
Objetivos do Tratamento
Os objetivos da reabilitação nos pacientes amputados de Membros Inferiores: 
Conseguir um bom equilíbrio muscular;
Potencializar os grupos musculares debilitados;
Recuperar a função muscular prévia;
Impedir e eliminar contraturas;
Impedir deformidades secundárias;
Diminuir e eliminar estados dolorosos;
Modelar e maturar o coto;
Colocar uma prótese em perfeitas condições de ajuste e alinhamento;
Realizar treinamento de marcha;
Corrigir possíveis defeitos de marcha encontrados.
A reabilitação dos pacientes amputados só chegará ao final no momento em que eles estiverem fazendo o uso de prótese, com total controle e independência nas suas atividades diárias, profissionais e recreativas. 
Esse processo é indispensável para qualquer amputado e pode ser dividido em quatro fases: Reabilitação Pré-Amputação; Reabilitação Pós-Amputação; Reabilitação Pré-Protetização e Reabilitação Pós-Protetização.
Esse tipo de reabilitação não é realizado em todos os pacientes. Os candidatos a essa fase são os pacientes que já apresentam uma patologia em evolução e ainda lutam pela não amputação, como, por exemplo, os portadores de vasculopatias, neoplasias e processos infecções, associados a presença de outras patologias ou não. Esses indivíduos, em sua maioria apresentam uma impotência funcional gradativa tanto no sistema cardiorrespiratório quanto no musculoesquelético. Os itens que devem ser preconizados nesse tipo de tratamento são: 
Alívio no quadro de ansiedade e depressão (mostrar ao paciente que o procedimento cirúrgico pode proporcionar uma melhora na sua qualidade de vida);
Conscientizar o paciente sobre os recursos protéticos, mostrar ao paciente que a protetização permite uma vida independente com breve retorno as atividades habituais;
Pré - Amputação
Exercícios de fortalecimento: realizar exercícios para os membros superiores e tronco facilitando o deslocamento e movimentações no leito. O fortalecimento do membro inferior contralateral à amputação é necessário para os deslocamentos na posição vertical;
Manter ou aumentar a amplitude de movimento de todos os membros: a manutenção da ADM consiste em evitar as retrações e as deformidades. As mobilizações articulares facilitam o ato cirúrgico e melhoram a reabilitação futura do paciente. É importante solicitar que o individuo realize mobilizações ativas para aumento do tônus e do trofismo;
Mobilidade no leito: realizar as mudanças de decúbito enquanto o paciente ainda estiver no leito para evitar complicações como as lesões por pressão e as buscadas pelo paciente. Para aqueles que possuem alterações sensitivas é necessário ter uma maior atenção;
Treinar transferências, equilíbrio e marcha: as transferências para posições sentada e de pé, devem ser estimuladas. Para o indivíduo que se encontra nesse estágio, pode ser iniciado o trabalho de fortalecimento muscular, treino de equilíbrio, exercícios de endireitamento postural e marcha com ajuda de dispositivos, quando possível. 
Estabelecer as reservas cardiorrespiratórias: A posição estática que o paciente encontra no leito favorece a redução da expansão torácica com diminuição da capacidade respiratória. Sendo assim, é necessário exercícios respiratórios e à higiene brônquica para preparar o paciente para as atividades físicas futuras;
Treinar a independência nas AVD’s: o paciente deve ser estimulado e encorajado a realizar atividades simples sem ajuda de terceiros;
Nesta fase o trabalho realizado será similar ao da fase anterior, somando uma atenção especial ao coto de amputação. Os principais objetivos dessa fase são:
Prevenir as contraturas articulares;
Fortalecer e coordenar o controle muscular ao nível do coto;
Fortalecer imobilizar a perna não afetada;
Fortalecer e mobilizar o tronco;
Controlar edema do coto;
Estimular a independência;
Estimular a deambulação precoce;
Cicatrização: durante os exercícios é preciso ter um cuidado especial com o local da sutura. É necessário ficar atento quanto a presença de secreções, aberturas ou processos de necrose local;
Pós - Amputação
Orientação postural: é necessário dar atenção a posição do paciente no leito. O coto deve permanecer sempre paralelo ao membro contralateral. O paciente deve ser orientado quanto às posições que dificultam ou impedem a instalação de deformidades e o aumento do edema quando na posição vertical, sentada e deitada em decúbito ventral, lateral e dorsal;
Mobilização no leito: o paciente deve evitar a imobilidade, que contribui com as atrofias por desuso e o aparecimento de lesões por pressão, principalmente nos locais com proeminências ósseas.
Prevenção de deformidades: orientar exercícios isométricos e isotônicos ativos para evitar a tendência das contraturas e deformidades das articulações proximais a amputação;
Nessa fase é importante proporcionar ao paciente amputado:
Habilidades para a realização de todas as atividades possíveis sem o uso de prótese;
Preparar o coto de amputação para que possa ser protetizado;
Desenvolver programas de alongamento, transferências de peso, equilíbrio e coordenação, visando a deambulação independente futura.
Cicatrização: nas cicatrizes com aderências ou retrações, devemos intervir utilizando os seguintes métodos fisioterapêuticos: a eletroterapia e hidroterapia.
Eletroterapia: a utilização do ultrassom pulsado é recomendado com bons resultados em alguns casos, observando a extensibilidade do colágeno em cicatrizes e processos de regeneração em tecidos;
Hidroterapia: o uso do turbilhão tem ajudado na liberação de cicatrizes retráteis e aderidas.
Pré – Protetização
Edema: o aumento anormal do volume de um membro está presente em todos os pacientes ainda não protetizados. O coto edemaciado impossibilita a confecção de um encaixe protético ou torna a vida útil deste curtíssima. A redução do edema resulta em uma melhor forma do coto.
Orientação Postural: o paciente é orientado a manter o coto em posição de drenagem para o controle do edema. A prancha de posicionamento deve ser utilizada quando ele se encontrar sentado ou a simples elevação do coto ou dos pés da cama quando estiver deitado. É necessário ter cuidado em relação às deformidades em flexão de joelho de quadril;
Hidroterapia: utilizar o turbilhão é indicado, pois consegue-se bons resultados com estimulação periféricalocal;
Cinesioterapia: a orientação de contrações isométricas em posição de drenagem aumenta a circulação local e proporciona redução do edema;
Enfaixamento: as técnicas de encaixamento devem ser realizadas com bandagens elásticas. Dependendo do nível da amputação, são necessárias, para um correto enfaixamento 2 ou 3 faixas. Eles devem ser realizados de distal para a proximal com maior pressão distal, as paredes laterais devem ser regulares, não deve existir tecido descoberto e não deve causar desconforto ao paciente.
Técnica de Enfaixamento para Amputação Transtibial
Técnica de Enfaixamento para Amputação Transfemoral
Dores e Sensações Fantasmas
Enfaixamento: a sustentação e a firmeza do coto, causadas pelo enfaixamento compressivo, tem reduzido a dor fantasma presente;
Deformidades e Contraturas
As deformidades e as contraturas estão presentes em grande número de pacientes e na maioria das vezes, acabam comprometendo a protetização e dificultando a reabilitação pós-protética. O tratamento é composto por orientações posturais e cinesioterapia, deve ser recomendado a todos os pacientes o mais cedo possível. 
Eletroterapia: o emprego de ultrassom e TENS têm diminuído eventuais problemas em relação a dor e a sensação fantasma.
Orientação Postural: O próprio ato cirúrgico e a posição adotada pelos pacientes quando deitados, sentados ou em pé, favorecem a instalação de contraturas e deformidades. O paciente amputado deve ser orientado a se posicionar de forma que o membro fique em posições contrárias às que predisponham as contraturas e as deformidades. 
Treinamento Global
Nessa fase, são orientados exercícios de fortalecimento para membros superiores, tronco e membros inferiores, equilíbrio, coordenação, propriocepção e esquema corporal. 
Cinesioterapia: Todos os grupos musculares dos membros superiores, do tronco e dos membros inferiores devem ser trabalhados sem exceção;
Membro Superior: Devem ser trabalhados por serem importantes nas transferências e essenciais para o uso de auxiliares de marcha;
Membro Inferior não-amputado: Deve ser realizados exercícios que procurem manter a ADM das articulações, o tônus e o trofismo muscular. Os exercícios de alongamento e de fortalecimento devem ser realizados conforme as necessidades ou as condições físicas de cada paciente. Os exercícios isométricos e isotônicos resistidos devem ser realizados precocemente à medida que o estado geral do paciente for melhorando. Deve ser trabalhado os movimentos em decúbito ventral, lateral, sentado ou em pé. Quando possível, deve-se estender os exercícios para as barras paralelas, os andadores e as bengalas canadenses;
Membro Inferior Amputado: Pode trabalhar os pacientes amputados individuais ou em grupos.
Fortalecimento e Alongamentos
Pós – Protetização 
Lavf59.16.100
Lavf59.16.100