Resumo tutorial 6

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Nno Brasil, de acordo com o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), de 1999 a 2002, ocorreram 25.281 óbitos por Doenças Transmitidas por Alimentos, com uma média de 6.320 óbitos/ano.
Intoxicação alimentar: patologia causada pelo consumo de alimentos contaminados por microorganismos ou pelas suas respectivas toxinas. 
Sintomas clínicos súbitos e na maioria das vezes relacionados ao trato digestivo, entretanto, a perda de peso, a dor abdominal e as manifestações neurológicas também podem estar presentes. Intensidade das manifestações clínicas depende de fatores como: a virulência do agente, o inóculo da infecção e a competência imunológica do hospedeiro.
Fatores para melhor caracterização clínica:
- Presença de manifestações semelhantes em mais de um indivíduo exposto ao alimento suspeito 
- Investigação laboratorial ou epidemiológica que implique num agente específico de fonte alimentar.
O fator mais importante relacionado à intoxicação alimentar é saber diagnosticá-la, para que a intervenção com medidas de suporte e/ou com tratamentos específicos seja instituída o mais precocemente possível.
Dados importantes na história clínica: 
- data do início dos sintomas, 
- fonte alimentar, 
- definição dos sintomas preponderantes e duração dos mesmos. 
Dados epidemiológicos:
- procedência do paciente e do alimento suspeito, 
- condições de higiene e saneamento básico, 
- relato de outros casos suspeitos na família ou vizinhança
Investigação laboratorial
- os eletrólitos e a glicemia. 
- hemograma com provas de atividade inflamatória (VHS) e hemoculturas nos casos febris e com comprometimento sistêmico. 
- parasitológico de fezes com pesquisa de protozoários, caracteres fecais como leucócitos e sangue
- coprocultura na é realizada apenas em pacientes febris ou com disenteria. 
INTOXICAÇÕES CAUSADAS POR TOXINAS
TOXINA BOTULÍNICA
A intoxicação por Clostridium botulinum é uma doença rara com ocorrência de 24 casos/ano nos Estados Unidos. 
O agente etiológico é uma bactéria anaeróbica, gram positiva, cujo habitat natural é o solo. 
O botulismo está na maioria das vezes associado ao consumo de alimentos caseiros, especialmente vegetais, frutas e peixes inadequadamente conservados. 
A toxina botulínica é um polipeptídeo simples, constituído de uma cadeia pesada de 100Kd e uma cadeia leve de 50Kd, esta última representada por uma endopeptidase contendo zinco e cujo mecanismo de ação é bloquear as vesículas de acetilcolina na fusão da membrana do neurônio motor. 
Após a absorção intestinal da toxina, esta se dissemina por via hematogênica, atingindo as sinapses nervosas colinérgicas periféricas, bloqueando irreverssívelmente a liberação de acetilcolina, causando portanto uma parasilia flácida.
O período de incubação do botulismo varia de 2 horas a 8 dias, com um tempo médio de 12 a 72 horas após a contaminação. 
Os sintomas gastrointestinais tendem a anteceder as manifestações neurológicas e são descritos como náuseas, vômitos, cólica intestinal e diarreia.
Acredita-se que tais sintomas sejam decorrentes de metabólitos de outras bactérias contidas na fonte alimentar. As manifestações neurológicas ocorrem na forma de uma paralisia flácida descendente, aguda e simétrica com ausência de febre, iniciando na musculatura bulbar. 
Dificuldade para enxergar, falar ou engolir e os achados mais proeminentes são representados por ptose, diploplia, visão turva, midríase, pupilas lentamente reativas à luz, disartria, disfonia e disfagia. 
A evolução da doença sem tratamento é inevitavelmente para o óbito por insuficiência respiratória devido à paralisia diafragmática. 
A intervenção terapêutica deve ser imediata com terapia de suporte de vias aéreas, hidratação, nutrição enteral precoce e nutrição parenteral para casos graves.
Os pacientes com doença leve e moderada unidades de cuidados semi-intensivos, pacientes com comprometimento respiratório e que necessitam de ventilação mecânica e monitorização contínua - UTI. 
Na maioria dos pacientes, a posição de Trendelemburg reversa a 20-25º tem sido utilizada com sucesso na prevenção da obstrução das vias aéreas. 
O tratamento do botulismo consiste em oferecer a imunização passiva com a imunoglobulina eqüina anti-toxina, que deve ser administrada precocemente. O uso da imunoglobulina irá minimizar a lesão nervosa subseqüente e atenuar a gravidade da doença, mas não reverte a paralisia já instalada.
TOXINA ESTAFILOCÓCICA
O Stafilococcus aureus é capaz de produzir uma variedade de toxinas, sendo as principais as do tipo A, B, C1, C3 , D e E. Os principais alimentos relacionados à contaminação com as toxinas estafilocócicas são os cremes, bolos e coberturas de bolo, produtos feitos com ovos, carnes, frangos, atum e maionese. 
Geralmente a contaminação ocorre por intermédio dos cozinheiros, que são na maioria das vezes portadores da bactéria nos dedos e narinas. 
O mecanismo pelo qual a toxina estafilocócica causa sintomas ainda não está claramente definido, mas parece que a mesma estimula o sistema nervoso autônomo e não é absorvida sistemicamente.
Os sintomas principais da intoxicação ocorrem dentro de 6 horas após a exposição, com o aparecimento de náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia, sendo a febre ocasional.
A desidratação, devido aos vômitos e diarréia, é a principal complicação, sendo o tratamento medidas de suporte.
Os sintomas desaparecem espontaneamente dentro de 8 horas, e a antibioticoterapia não está recomendada.
INTOXICAÇÕES CAUSADAS POR BACTÉRIAS
Vibrio cholerae
Bacilo gram negativo flagelado, móvel que cresce em meios alcalinos e na presença de sais biliares. À temperatura ambiente, sobrevive cerca de 2 a 5 dias em peixes e mariscos, de 1 a 7 dias em vegetais e de 10 a 13 dias na água.
A água, portanto, é o principal meio de contaminação da cólera. 
Os alimentos que mais se relacionam com a contaminação pelo vibrião colérico são os mariscos e os peixes, principalmente aqueles conservados em salmoura, leite de coco, alface e arroz.
O período de incubação da cólera varia de 1 a 3 dias, podendo ocorrer de horas até 5 dias. A diminuição da acidez gástrica predispõe à infecção pelo Vibrio cholerae.
A toxina do vibrião atua no AMP cíclico das células epiteliais intestinais, e este ativa as proteínoquinases, que atuam sobre as proteínas das membranas celulares, alterando o transporte de íons e ativando a secreção intestinal. 
A diarréia da cólera é do tipo secretora, profusa, e aquosa, determinando desidratação grave e óbito, caso a intervenção terapêutica não seja imediata.
O diagnóstico mais rápido é feito com o uso de microscopia de fase ou de campo escuro, que identifica os vibriões. As culturas podem ser feitas a partir das fezes ou do swab retal.
As alterações laboratoriais encontradas na cólera podem ser: hipoglicemia, hipocalemia, acidose metabólica e elevação dos níveis de uréia e creatinina.
Monitorização, tratamento e prevenção da desidratação. A terapêutica antimicrobiana é sempre necessária, porque ajuda a reduzir o tempo de excreção dos vibriões nas fezes.
Existem vacinas constituídas de bacilos mortos, porém a soroconversão ocorre em menos de 50% dos pacientes e a duração da imunidade adquirida é curta, por um período de no máximo 3 a 6 meses.
E. coli enterotoxigênica
É uma bactéria gram negativa, considerada um agente etiológico frequente das diarréias agudas em países subdesenvolvidos. As várias cepas de Escherichia coli são transmitidas através da água e alimentos contaminados. O principal veículo de contaminação dos alimentos é a água, exposta continuamente à dejetos humanos.
O período de incubação da doença é de 12 horas a 2 dias e os sintomas típicos na maioria dos pacientes são diarréia aquosa profusa, associada à dor abdominal em cólica. A febre é um achado incomum, e os sintomas duram cerca de 3 a 5 dias. Não há sangue ou leucócitos nas fezes.
A Escherichia coli enterotoxigênica tem a capacidade de colonizar o intestino e produzirtoxinas através da produção de fatores de colonização do tipo I ao IV. As toxinas produzidas são a termolábil e a termoestável.
A toxina termoestável é um peptídio, cujo principal mecanismo de ação é aumentar a concentração de GMP cíclico intracelular. 
A toxina termolábil é um complexo protéico que se assemelha à toxina do V. cholerae e, quando presente na membrana celular, aumenta a produção de AMP cíclico, causando secreção de cloro e bicarbonato nas criptas, bloqueando assim a absorção de sódio e cloro no topo das vilosidades.
E. coli enterohemorrágica
As cepas de E. coli enterohemorrágica tem habilidade de produzir toxinas semelhantes àquelas produzidas pela Shigella dysenteriae. Esta toxina tem um papel importante na patogênese da síndrome hemolítico-urêmica, que ocorre após episódio diarréico. 
A Escherichia coli enterohemorrágica está presente em alimentos de origem bovina (principalmente carnes de hamburguer), e mais recentemente tem sido relacionada ao consumo de alimentos frescos como alface, broto de alfafa, vinho ou suco de maçã. A contaminação ocorre pela exposição dos alimentos ao material fecal bovino. 
Após a ingestão do alimento contaminado, a bactéria coloniza as porções mais baixas do trato gastrointestinal e produz a verotoxina. Esta toxina atravessa a barreira epitelial intestinal e causa lesões à distância, inclusive nos rins e no cérebro, através de um efeito direto nas células endoteliais da microvasculatura.
Os sintomas da intoxicação alimentar ocorrem dentro de 2 a 4 dias após a exposição, com presença de leucócitos e sangue nas fezes diarreicas na maior parte dos pacientes.
Dor abdominal e vômitos ocasionais podem estar presentes. A febre quando ocorre é baixa e a doença diarréica é autolimitada. 
O diagnóstico é feito através do isolamento da bactéria na coprocultura com sorotipagem e com a identificação da verotoxina nas fezes. 
O tratamento da intoxicação é feito apenas com terapia de suporte, prevenindo-se e tratando-se a desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos. O uso de antibióticos é discutível.
SALMONELA
A Salmonela é um dos principais agentes relacionados às intoxicações alimentares em humanos. A cada ano estima-se que ocorram 1,4 milhões de casos de salmonelose nos EUA. 
A Salmonela é um bacilo gram negativo, que pertence à família das Enterobacteriacea e cujos reservatórios principais são as aves domésticas, animais de criação, répteis e animais de estimação. A contaminação ocorre através de alimentos de origem animal, incluindo as carnes vermelhas, os leites não pausterizados e os ovos crus ou mal-cozidos.
O mecanismo patogênico na infecção por Salmonela é explicado pela invasão da mucosa intestinal, com surgimento de reação inflamatória intensa e aumento da produção de AMP cíclico e além da produção de prostaglandinas, resultando na secreção ativa de fluidos.
Os sintomas agudos são náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, febre e cefaleia, podendo durar de 1 a 2 dias ou se prolongarem.
O quadro diarréico pode ter sangue, embora não seja tão comum quanto na infecção pela Shigella. A febre ocorre e é geralmente alta.
Na febre tifóide, o período de incubação é maior, de 3 a 60 dias, embora a maioria dos sintomas aconteçam após 1 a 2 semanas da exposição, com febre alta, anorexia, dor abdominal, astenia, mialgia e diarréia ou constipação. Outros achados importantes são representados pela presença de pulso paradoxal, hepatoesplenomegalia e roséolas tíficas.
No diagnóstico, nas gastroenterites pode-se observar leucocitose; na febre tifóide identifica-se habitualmente anemia, trombocitopenia e neutropenia.
Na febre tifóide, a bactéria pode ser isolada através de hemoculturas, coproculturas ou de aspirado de medula óssea. No exame de fezes, o achado de leucócitos fecais é comum.
Após a ingestão, as salmonelas passam através do estômago, se multiplicam, aderindo-se e penetrando as células epiteliais da região ileocecal, injuriando-as. Migram para a lâmina própria levando à resposta inflamatória mediada por liberação de prostaglandinas, que estimulam o AMP cíclico produzindo secreção ativa de fluidos, o que resulta em diarréia. 
Os sintomas incluem cólicas abdominais, náuseas, vômitos, diarréia, calafrios, febre e cefaléia. Para o diagnóstico, além dos sinais clínicos considera-se o período de incubação e os tipos de alimentos ingeridos. Em paralelo, realiza-se o cultivo para o isolamento do microrganismo e a determinação do(s) sorotipo(s) e/ou fagotipo(s). 
Com relação ao tratamento, as enterocolites causadas por Salmonella spp, de um modo geral, não necessitam de tratamento com antibiótico. Entretanto, no caso de complicações sistêmicas ou de febre tifóide (Salmonella typhi) a antibioticoterapia é recomendada. 
A hidratação e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos são as bases do tratamento das gastroenterites por Salmonella.
Shigella spp
A Shigella é uma bactéria gram negativa, imóvel, não esporulada, raramente encontrada em animais, cujo principal reservatório é água contaminada com fezes humanas.
A intoxicação alimentar ocorre por qualquer alimento contaminado com material fecal humano, embora os alimentos que mais estão associados à doença são as saladas de vegetais crus, leites e as aves domésticas.
O período de incubação varia de 12 horas a 6 dias, com média de 2 a 3 dias. 
O mecanismo patogênico da doença ocorre pela capacidade invasiva do agente nas células da mucosa intestinal, com posterior proliferação e destruição tissular. 
Algumas cepas também produzem enterotoxina, que se liga a glicolipídios da superfície das células colônicas, entrando no citoplasma e clivando o RNA ribossomal específico, interrompendo a síntese protéica e destruindo a célula. 
Ocorre resposta inflamatória significativa à esta destruição da mucosa. Esta mesma enterotoxina, relaciona-se à síndrome hemolítico-urêmica que ocorre após a infecção por Shigella, num quadro semelhante ao causado pela E. coli enterohemorrágica.
Os sintomas são basicamente gastrointestinais, com surgimento de dor abdominal, disenteria, vômitos, febre alta e tenesmo.As infecções associam-se à ulceração da mucosa retal, desidratação e em alguns casos há artrite reacional, síndrome de Reiter, megacólon tóxico e até miocardite.
O diagnóstico da intoxicação alimentar por Shigella é feito através do isolamento da bactéria em coproculturas.
Atualmente prefere-se usar antibióticos em pacientes graves, para diminuição da transmissão da doença.
INTOXICAÇÕES CAUSADAS POR VÍRUS
ROTAVÍRUS
Os rotavírus do grupo A representam o principal grupo de agentes causadores de diarréia aguda nas crianças em todo o mundo, causando infecção em mais de 90% das crianças até os três anos de idade
Os rotavírus são vírus RNA, membros da família dos Reoviridae e possuem elevada afinidade pelas células epiteliais da mucosa intestinal.
A principal rota de transmissão é a fecal-oral, sendo os alimentos contaminados em geral por cozinheiros infectados. O período de incubação varia de 1 a 3 dias e as principais manifestações são de vômitos, diarréia aquosa e febre baixa. A intolerância transitória à lactose pode ocorrer, sobretudo nos pacientes pediátricos muito jovens.
O quadro clínico é autolimitado e o diagnóstico é feito através da pesquisa do agente nas fezes, através de técnicas de microscopia eletrônica, PCR, eletroforese em gel de RNA ou Elisa. 
O tratamento consiste na prevenção e tratamento da desidratação e dos distúrbios hidroeletrolíticos.
VIGILÂNCIA SANITÁRIA E OS ALIMENTOS
Todo caso suspeito ou surto de doença veiculada por alimento deve ser imediatamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal, Regional ou Central para que sejam desencadeadas as medidas as de controle bem como as necessárias à identificação do agente etiológico
Na área de alimentos, a Anvisa, órgão competente do Ministério da Saúde, coordena, supervisiona e controla as atividades de registro, informações, inspeção, controle de riscose estabelecimento de normas e padrões. O objetivo é garantir as ações de vigilância sanitária de alimentos, bebidas, águas envasadas, seus insumos, suas embalagens, aditivos alimentares e coadjuvantes de tecnologia, limites de contaminantes e resíduos de medicamentos veterinários. 
Essa atuação é compartilhada com outros ministérios, como o da Agricultura, Pecuária e Abastecimento – MAPA e com os estados e municípios, que integram o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária.
Na esfera estadual, a vigilância sanitária da área de alimentos do Estado de São Paulo tem como missão promover e proteger a saúde da população, com ações capazes de eliminar ou prevenir riscos à saúde decorrentes da alimentação, e para isso tem realizado, entre outras, a monitoração programada da qualidade sanitária de produtos e de estabelecimentos na área de alimentos enfocada no controle das Boas Práticas das empresas e também, na análise dos perigos biológicos e físico-químicos dos produtos alimentícios.
As equipes regionais e municipais de vigilância sanitária são responsáveis, no âmbito de suas competências, pela execução das ações de controle sanitário na fabricação, distribuição e comércio de produtos alimentícios em todo o Estado de São Paulo, assegurando aos consumidores a qualidade sanitária desses produtos e respectivos estabelecimentos.
Nesse contexto, estão envolvidas as atribuições:
1 - planejar, supervisionar, coordenar e controlar as ações de Vigilância Sanitária referentes a alimentos.
2 - promover e proteger a saúde da população, através de normatização, capacitação, educação, informação, apoio técnico, supervisão e avaliação em vigilância sanitária de alimentos.
3 - propor normas que fundamentem as ações de VISA no que concerne a:
a) fiscalização dos estabelecimentos que produzem, comercializem, distribuem, armazenem, transportem alimentos e embalagens que entrem contato com alimentos.
b) fiscalização dos produtos alimentícios.
4 – gerenciar o risco à saúde relacionado a alimentos industrializados e comercializados, incluindo-se a avaliação e a comunicação do risco.
5 - prestar cooperação técnica a entidades de segurança alimentar e nutricional, universidades e instituições afins.
6 - criar e desenvolver Programas Sanitários relacionados a alimentos.
7 - criar e desenvolver programas de treinamento para técnicos de Vigilância Sanitária relacionados a alimentos..
Para garantir a segurança dos alimentos, a vigilância sanitária estabelece um conjunto de medidas de higiene, chamadas Boas Práticas. Essas normas são obrigatórias em todas as cadeias de produção e têm a finalidade de proteger a saúde do consumidor.
NO CAMPO
A produção de um alimento seguro começa no campo. O agricultor deve tomar alguns cuidados com o solo, com a escolha de sementes adequadas para o local em que está plantando e com a qualidade da água que usa na irrigação. Isso aumenta a saúde das plantas, diminui a necessidade do uso de agrotóxicos e reduz as chances de contaminação por agentes patogênicos (que causam doenças). Assim, o agricultor consegue plantas mais fortes, maior produção e alimentos mais saudáveis.
Depois do plantio e da colheita, é preciso cuidar do armazenamento ou da estocagem. Os grãos como o arroz, o feijão e o trigo, podem ser armazenados durante meses, mas se forem estocados em locais úmidos, há grande possibilidade de crescimento de fungos ou bolores. O bolor produz toxinas prejudiciais à saúde. Os grãos também podem ser atacados por carunchos ou ratos, por isso o armazenamento requer muitos cuidados.
Outra etapa importante após a colheita é o transporte. Os alimentos podem ser levados do campo para a venda direta ao consumidor ou entregues a um distribuidor. Também podem ir para uma indústria, onde serão processados, beneficiados e embalados. Cada tipo de alimento exige cuidados especiais, para evitar que estraguem ou sejam contaminados durante a viagem.
NA INDÚSTRIA E NO COMÉRCIO
Atualmente, grande parte dos alimentos passa por processos de industrialização. Para produzir alimentos seguros, as indústrias devem manter um rígido controle de qualidade em todas as fases de produção: comprar boas matérias-primas, usar métodos adequados de processamento, estocagem e distribuição para o comércio. O mesmo acontece com os estabelecimentos que comercializam alimentos. Esses locais precisam selecionar bem os seus fornecedores, manipular com todo o cuidado os alimentos que preparam e armazená-los de forma adequada, para que eles não sejam contaminados.
Para garantir a segurança dos alimentos, a vigilância sanitária estabelece normas específicas para a indústria e o comércio. Os agentes da vigilância também fiscalizam esses estabelecimentos, para verificar se as regras estão sendo respeitadas. Boa parte dessas normas diz respeito à higiene do local, dos utensílios e dos funcionários que manipulam alimentos. Pessoas com diarréia ou com cortes profundos ou infeccionados nas mãos não podem, em nenhuma hipótese, trabalhar no preparo de alimentos. Quando essa regra é desrespeitada, há uma grande chance de a bactéria ou outro microrganismo passar do corpo do doente para o alimento.
EM CASA
Assim como nas indústrias, restaurantes, lanchonetes etc., lidar com alimentos em casa também exige cuidados. Em primeiro lugar, é preciso ter muita atenção na hora da compra dos ingredientes. Uma comida segura e saudável se faz com alimentos frescos, livres de contaminação.
Muitos casos de contaminação alimentar ocorrem durante o preparo e/ou a conservação
dos alimentos em casa. Para evitar esse tipo de problema, a Organização Mundial de Saúde (OMS) formulou um conjunto de regras básicas, com cinco pontos chave para a produção de alimentos seguros.
1. Mantenha a limpeza.
2. Separe alimentos crus e cozidos: 
Os alimentos crus, especialmente acarne, o frango e o pescado, podem conter microrganismos perigosos que se transferem facilmente para outros alimentos já cozidos ou prontos para o consumo, durante o preparo ou a conservação.
3. Cozinhe completamente os alimentos: 
O cozimento correto mata quase todos os microrganismos perigosos. Estudos mostram que cozinhar os alimentos de forma que todas as partes alcancem 70ºC garante a sua segurança para o consumo. Alguns alimentos, como pedaços grandes de carne, frangos inteiros ou carne moída, requerem um especial controle do cozimento. O reaquecimento adequado elimina microrganismos que possam ter se desenvolvido durante a conservação.
4. Mantenha os alimentos em temperaturas seguras: 
Alguns microrganismos podem multiplicar-se muito rapidamente se o alimento é conservado à temperatura ambiente. Abaixo de 5ºC e acima de 60°C, o crescimento microbiano torna-se lento ou pára. Alguns microrganismos patogênicos podem crescer mesmo em temperaturas abaixo de 5ºC.
5. Use água e matérias-primas seguras: 
As matérias-primas, incluindo a água, podem conter microrganismos e produtos químicos prejudiciais à saúde. É necessário ter cuidado na seleção de produtos crus e tomar medidas preventivas para reduzir o risco, como lavá-los e descascá-los.
Sempre que possível, prepare os alimentos em quantidade suficiente para consumo imediato. Se for preciso prepará-los com antecedência, guarde-os no refrigerador, acondicionados em recipientes tampados. Nunca deixe alimentos cozidos à temperatura ambiente por mais de duas horas.
Não descongele os alimentos à temperatura ambiente. Use o forno micro-ondas se for prepará-lo imediatamente ou deixe o alimento sob refrigeração o tempo suficiente para que descongele.