MEDRESUMOS - Anestesiologia

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MED RESUMOS 2011MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA
INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO
 An estesi ol og ia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de prop orcionar a ausência ou alívio
da dor e/ou outras modalidade sensi tivas ao paciente que necessita ser submet ido a procedimentos méd icos, como
cirurgias ou exames diagnóstico s, identificando e tratando eventua is alterações das funções vitais.
 A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-
Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Av ali ação Pré-
 Anestési ca e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de
recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiv a quanto no ambiente da enfermaria até o momen to da Alta
Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como
Medicina Periperatória .
No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a
divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de
Medicina (CFM) número 1802/06.
O O BJETIVOS DABJETIVOS DA A ANESTESIANESTESIA
 A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas
de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia
local) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).
 ANESTESIA LOCAL
Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local sem
produzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada,
usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte.
 Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas
anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando
canais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infil trativa e anestesia
regional, quando não é necessário a perda da consciência.
 ANESTESIA GERAL
Os anestésicos gerais tem como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção daconsciência. Os principais objetivos da anestesia ger al é:
€ Bloqueio ou insensibilidade à dor;
€ Promover a inconsciência;
€ Bloquear e evitar reflexos autonômicos (neurovegetativos) indesejáv eis;
€ Promover amnésia anterógrada, isto é, fazer com que tudo que acontece após a anestesia seja esquecido pelo
paciente;
€ Promover o relaxamento muscular.
Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacos
coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada ), tais como:
€ Coadjuvantes pré-a nestésicos :
o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma
eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode
levar a uma parada cardíaca muito facilmente).
o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por
analgésicos opiódes).
o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (a judando a minimizar
a quantidade de anestésico a ser administrado).
o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é
um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia.
o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da
anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada.
o Opióides: tem um satisfatório efeito anestésico.
 
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€ Relaxantes musc ulares:
o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realizaۥo de intubaۥo,
apresentando efeito de 1 a 3 minutos.
o Atrac‚rio, vicurƒnio: relaxantes musculares n•o-despolarizantes cuja a€•o „ inibida pela anti-AChE.
R R ESUMOESUMO H H IST•RICO DAIST•RICO DA A ANESTESIANESTESIA
Nos prim…rdios, alguns cirurgi†es consideravam a dor uma consequ‡ncia inevitˆvel do ato cir‚rgico, n•o
havendo uma preocupa€•o, por parte da maioria deles, em empregar t„cnicas que aliviassem o sofrimento relacionado
ao procedimento. A hist…ria da Anestesia „ reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se n•o pode ser feliz, que
ao menos a vida seja domada.
 As primeiras tentativas de al‰vio da dor foram feitas com m„todos puramente f‰sicos como press•o e gelo, bem
como uso de hipnose, ingest•o de ˆlcool e preparados botŠnicos. Os passos que a anestesiologia se guiu at„ que
William Morton, em 1846, demonstrasse em p‚blico o efeito da anestesia em uma cirurgia s•o vˆrios, sendo todos eles
importates. Os passos que mais merecem destaque s•o descritos abaixo:
€ 460-377 a.C.: Hip…crates usa a ‹esponja sopor‰feraŒ, impregnada com uma mistura de …pio, mandrˆgora e outras
substŠncias. Dizia que ‹uma vez identificada a les•o, o cirurgi•o devia preparar adequadamente o campo,
colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hˆbil no manejo dos dedos, principalmente com
o indicador e o polegar.
€ 50 d.C.: Diosc…rides, m„dico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos
da mandrˆgora.
€ 1275: Raymundus Lullius descobre o „ter e chama-o vitr‰olo doce.
€ 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, m„dico italiano e bispo. Ele desenvolveu as
‹Esponjas Supor‰ferasŒ.
€ 1540: Val„rius Cordus descreve a s‰ntese do „ter.
€ 1543: Vesalius realiza as primeiras dissec€†es humanas.
€ 1564: Ambroise Par„ aplica a congela€•o ou o esfriamento na zona operat…ria como anest„sico.
€ 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circula€•o sang‰nea.
€ 1665: Segismund Elsholtz injeta solu€•o de …pio para produzir insensibilidade Ž dor.
€ 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfus•o de sangue, em cachorros.
€ 1744: Fothergill publica um relato de ressurrei€•o boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.
€ 1771: Joseph Priestley descobre o oxig‡nio.
€ 1772: Priestley sintetiza o …xido nitroso aquecendo nitrato de amƒnia a 240C em uma retorta de ferro.
€ 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxig‡nio chamando a aten€•o para sua importŠncia na composi€•o
do ar e junto ao nitrog‡nio.
€
1792: Curry, utilizando o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez.€ 1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar …xido nitroso.
€ 1823: O jovem m„dico ingl‡s Henry Hill Hickmann, que n•o suportava os gritos dos pacientes sendo operados,
inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsci‡ncia pela inala€•o de gˆs carbƒnico.
€ 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experi‡ncias com cirurgia indolor cem
animais.
€ 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.
€ 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (Fran€a) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o
clorof…rmio.
€ 1832: Nasce Ephraim Cutter, m„dico americano e inventor do laringosc…pio.
€ 1836: Lafarge, da Fran€a, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.
€ 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.
€ 1842: Willian E. Clarke administra „ter em uma toˆlia para a Sra. Hobbie, paraque o dentista Elijah Pope
pudesse extrair-lhe um dente.
€ 1842: Nasce o m„dico alem•o Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da pun€•o lombar.
€ 1844: Dr. Smile administra uma mistura de „ter e …pio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas
crises de tosse. Horace Wells, durante demonstra€•o dos efeitos do gˆs hilariante, observou que um dos que
inalaram este gˆs machucou a perna sem sentir dor.
€ 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do …xido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd „ o
primeiro a introduzir flu‰dos no corpo por inje€†es subcutŠneas usando seringa.
€ 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento
dentˆrio. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstra€•o p‚blica de anestesia para
cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do bra€o de uma paciente anestesiada com „ter. Henry J.
Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um
artigo de Bigelow „ publicado no The Boston Medical and Surgical Journal , divulgando a anestesia com „ter ao
mundo.
 
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€ 1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as
propriedades anest„sicas do clorof…rmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa „ter pela primeira vez para
aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral „ executada . O cirurgi•o foi Skey e o anestesista
Tracy. John Snow come€a a administr ar „ter em cirurgias pr incipais no St. George s Hospital, em Londres. O
dentista e m„dico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetr‰cia nos EUA. Em
Edimburgo, Esc…cia, James Young introduz o clorof…rmio na prˆtica cl‰nica.
€ 1848: Uma paciente na Inglaterra torna-s e a primeira fatalidade sob a€•o do clorof…rmio.
€ 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na Fran€a.
€ 1853: Alexander Wood melhora a rec„m inventada seringa-hipod„rmica. Dr. John Snow administra clorof…rmio Ž
rainha Vit…ria para o nascimento do pr‰ncipe Leopoldo.
€ 1854: Wood inventa a agulha metˆlica oca.
€ 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respira€•o artificial em The Lancet . John Snow faz a primeira administra€•o
cl‰nica de amileno.
€ 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da coca‰na e em 1884 descobriu as propriedades
anest„sicas da droga.
€ 1868: T. W. Evans liquidifica …xido nitroso para armazenamento e conserva€•o em cilindros de metal.
€ 1873: Primeira morte documentada ap…s inala€•o de …xido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet .
€ 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relat apara o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de
coca‰na como anest„sico local.
€ 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.
€ 1898: Dr. August Bier, cirurgi•o alem•o, realiza o primeiro bloqueio subaracn…ideo.
€ 1898: Henry Hillard descreve a indu€•o e manuten€•o de anestesia com …xido nitroso com mˆscara.
€ 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reuni•o da Physiological Society, em Londres.
€ 1909: Virg‰nia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela come€ou a desenvolver o sistema
de pontos para avalia€•o dos rec„m-nascidos que recebeu seu nome.
€ 1930: O cirurgi•o russo Sergei Yudin realiza a primeira transfus•o de sangue de cadˆver em um ser humano.
€ 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.
€ 1948: Funda€•o da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.
OBS: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem Ž primeira
demonstra€•o p‚blica de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manh• do dia
16 de Outubro de 1846, quando tinha ape nas 27 anos. Depois de testar o „ter em alguns de
seus pacientes ‘ o que fez a sua fama ‘ Morton escolheu o Massachusetts General Hospital ,
em Boston para uma demonstra€•o ao mundo m„dico de sua t„cnica anest„sica para a
extra€•o de dentes. Diante de vˆrios representantes de profiss†es, m„dicos e estudantes de
medicina, Morton anestesiou com „ter sulf‚rico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois detecer vˆrios elogios Ž t„cnica descober ta por Morton, publicou o feito no The Boston Medical
and Surgical Journal .
 
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MED RESUMOS 2011MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA
 AVAL IAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
O objetivo da avalia€•o pr‚-anest‚s ica, antes de mais nada, ‚ diminuir a morbidade e a mortalidade durante um
eventual procedimento cirƒrgico. Todo paciente encaminhado „ cirurgia, seja eletiva ou de urg…ncia, deve estar na
melhor forma f†sica e mental poss†vel. A maneira mais adequada para alcan€ar tal meta ‚ cuidar do paciente de modo
pessoal, isto ‚, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um v†nculo de confian€a,
examin‡-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuid‡-lo durante e apˆs o ato cirƒrgico. Dessa maneira, a
equipe cirƒrgica estar‡ preparada e precavida para qualquer inte rcorr…ncia relacionada com a patologia que levou o
paciente „ mesa cirƒrgica e com as demais pat ologias concomita ntes que este paciente apre senta. Em resumo, as
finalidades ou objetivos da avalia€•o pr‚-anest‚sica s•o:
€ Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatˆria;
€ Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;
€ Conhecer e formar um v†nculo m‚dico-paciente
€ Preparo adequado do paciente para o procedimento anest‚sico-cirƒrgico.
O roteiro adequado para a corre ta avalia€•o pr‚- anest‚sica deve seguir uma histˆria completa e um exame
f†sico detalhado, ana lisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta
cl†nica:
€ Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas org‰nicos mais importantes para a
anestesia (cardiorrespiratˆrio e endocrinometabˆlico);
€ Exame f†sico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;
€ An‡lise exames pr‚-operatˆrios aos quais o paciente j‡ foi submetido;
€ Ver possibilidade exames adicionais em fun€•o da especificidade de cada paciente;
€ Avaliar a possibilidade do uso de algum f‡rmaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma poss†vel
interaۥo medicamentosa indesejada;
€ Parecer coadjuvante de outras Šespecialidades‹;
€ Conhecer os aspectos ‚ticos, m‚dicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avalia€•o
pr‚-anest‚sica como um documento que revela o modo de atendimento, op€•o de anestesia e anota€Œes
diversas sobre o paciente. Esse tˆpico ‚ importante pois, nos pa†ses de primeiro mundo em que ocorrem
fatalidades durante um ato cirƒrgico, a aus…ncia deste documento implica na impossibilidade de defesa do
m‚dico. Este documento ba seia-se em duas via s: uma que fica com o anestesista e ou tra no prontu‡rio do
paciente.€ Realiza€•o de avalia€•o pr‚-anest‚sica no consultˆrio/ambulatˆrio de anestesiologia.
C C ONSULTAONSULTA P P R• R• - - ANES ANES T•ST•S ICA ICA EEE E XAME XAME SSP P R• R• - - OPERAT‚RIOS OPERAT‚RIOS 
Todo paciente deve ser entrevistado antes da realiza€•o da cirurgia, de prefer…ncia pelo anestesiologia que lhe
administrar‡ a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necess‡rio para que o paciente adquira
confian€a no profissional que estar‡ zelando por sua vitalidade e seguran€a durante a cirurgia.
 ANA MNESE DIRIGIDA
 A fich a de ana mnese ou de avalia€•o anest‚sica, deve conter os seguintes par‰metros semiolˆgicos referentes
ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais,motivo da cirurgia/ambulatˆrio de
anestesiologia com a mensura€•o do ris co anest‚sico-cirƒrgico.  dever do anestesiologia ver e a valiar o parecer do
m‚dico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu
estado f†sico, segundo a Classifica€•o Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de
 Anestesiologia (ASA).
Um recurso de valor para o anestesiologista ‚ a revis•o do prontu‡rio m‚dico e de dados importantes, como
peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da interna€•o. Esses relatˆrios de anestesias pr‚vias informam sobre
f‡rmacos usados e seus efeitos, subst‰ncias e t‚cnicas anest‚sicas empregadas, poss†veis dificuldades t‚cnicas
(bloqueios regionais, intuba€•o, venˆclise, etc.). Esses prontu‡rios podem ainda fornecer dados relacionados com uma
poss†vel patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anest‚sico.
Munido do maior nƒmero de dados poss†veis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de
maneira profissional e dele obter uma histˆria dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirƒrgica,
considerando tamb‚m doen€as concomitantes e suas implica€Œes na anestesia planejad a. Para isso, o anestesista deve
dar import‰ncia aos seguintes pontos:
€ Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam rea€Œes al‚rgicas inespec†ficas, enquanto outros
referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos j‡ ter•o apresentado rea€•o al‚rgica do tipo anafilactˆide a
 
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antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o
paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas
investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticóides na véspera; acesso venoso durante o
exame e o material de ressuscitação devem estar à mão.
€ Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com
cuidado, principalmente quan to a doses e regime terapêutico. Deve-se saber quais as substâncias utilizadas, o
benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. Deve-se saber, especificamente, sobre
fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes imunossupressores (corticóides),
substâncias psicoterapêutic as e fármacos de substituição endócrina. É necessário conhece r as possíveis
reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o despertar da anestesia.
€ Deve-se perguntar, especificament e, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre
acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de
garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou
insuficiência respiratória.
€ Interrogar o paciente sobre transf usões de sangue prévias e reações que tenham provocado.
€ O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos,diazepínicos, opiódes). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína , etc.
€ É necessário pesquisar ainda patologia s como hipertensão arterial, dislipidemia s, obesidade ou sedentarismo.
€ A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante
significante.
€ Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma
terapia intensiva em UTI.
OBS1: Ao realizar a história em pacientes do sexo femi nino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.
Se a mulher está em idade fértil, deve -se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiar
um paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de
tromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específica
da gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesias
realizadas para partos e cesarianas.
A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física e
tolerância ao exercício, sua atitude menta l em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-s e o exame físico.
Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:
€ Determinar peso e altura do paciente;
€ Determinar pressão arterial do paciente;
€
Examinar pulsos periféricos;€ Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;
€ Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;
€ Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;
€ Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para
verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons
indicativos de doença pulmonar.
 A AVALIAƒ„O DOVALIAƒ„O DO S S ISTEMASISTEMAS E E SPEC…FICOS SPEC…FICOS 
Depois desta introdução sobre avaliação pré-anes tésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maior
interesse para o anestesista.
 AVA LIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
€ Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e
a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de
oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca,
contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo
masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hiperten são arterial, fumo, hipercolesterolemia. A
angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante:
pequenos, médios ou grandes esforços.
€ Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida estáinversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar
atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em
geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia.
€ Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser
pesquisadas.
 
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€ Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser
pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.
€ Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à
etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo
uso de antiarrítmicos . Deve-se avaliar a integ ridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com
marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos
usados, conhecimento específic o sobre estes aparelho s. O manejo de um paciente com marca-pa sso inclui a
avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo
(bloqueio atriove ntricular, bloqueio bi ou trifa scicular, disfunçã o do nó sinusal, etc), o tipo (de demanda ou
definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter
informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG
adequado, se a descarga do gerador correspondeà sístole mec ânica, e verificar se o marca -passo pode ser
programável.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbiatransoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-
operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achad os:
€ Dispnéia: avaliar ver freqüência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).
€ Tosses e sintomas concomitantes: avalia r o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.
€ Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um
processo infeccioso.
€ Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.
€ Presença dos sinais frênicos:
€ Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2)
resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo
aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com
produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com antiinflamatório s esteroidais.
€ Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum
resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre
durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar
obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias
podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a srcem
dessas alterações.
A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto a pré-medicaç ão, recomenda-se sedaçãoleve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opióides devem ser evitados, principalmente
nos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadear
broncoconstrição.
FÍGADO E VIAS BILIARES
O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo:
alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva,
trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive os
administrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmica
e, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado.
Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como a
colinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransfo rmação e
eliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros com
relação ao fígado e vias biliares:
€ Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu
diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O
anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada.
€ Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.
€ Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula.
€ Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paci ente.€ Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e
regeneração nodu lar do tecido hepático . É necessário avali ar a função hepática por meio de exames adequados
para esta finalidade. Pacient es cirrórticos podem necessita r de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas
(anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes.
 
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SISTEMA ENDÓCRINO
Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos , assim como a
anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alterações
hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireóide, das paratireóides, do pâncreas,
do córtex supra-renal e da medula supra-renal.
€ Doenças da tireóide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema
cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema,
que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados.
Quando descompensa dos, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.
€ Doenças das paratireó ides: a conduta pré-operatória nos pa cientes portadores de hiperparatire oidismo é tentar
aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.
€ Doenças do córtex supra-renal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticóides), que pode
ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina
ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteróides. O excesso de
produção de gl icocorticóides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de supra -renal. Nessas
situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplement ação com glicocorticóides .
€ Doenças da medula supra-renal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula supra-
renal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação vão
produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaléia, tremores,
nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas. Em relação à
anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa sedação pré-
anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução, laringoscopia e
incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes para a boa
evolução desses casos.
€ Doenças do pâncreas: o diabet es melito (hipofunção pancreática) é a d oença endócrina ma is comum e de
importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em
várias situações (como no insulinoma).
SISTEMA RENAL
A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de
doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica . Entre as principais funçõe s dos
rins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação e
excreção de várias substân cias, incluindo fármacos; produçã o de renina; funções endócrinas, como a secreção de
eritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos.
Devemos avaliar os seguintes pontos:
€ Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.
€ Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.
€ Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.
€ Diálise peritone al ou hemodiálise: avaliar se o pacien te necessita a realização de hemodiá lise (pacientes diálise -
dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).
€ Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc),
deve-se avaliar a função renal do paciente po r meio dos seguin tes exames:exame qualita tivo de urina;
densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de uréia e creatinina; depuração de creatinina.
€ Pacientes com rins transplantad os: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasi va deve
ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.
TRATO GASTRINTESTINAL
As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no
estado de nutrição dos pacientes.
€ Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.
€ Diarréia: avaliar se a diarréia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.
€ Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.
€ Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores
H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia,
o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.
€ Refluxo gastroesofágico / esofagite com refluxo:
€ Sangramentos oculto nas fezes
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:
€ Presença de anemia.
 
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€ Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da
coagulação. Caso haja algum distúrb io como plaquetopen ias, algumas das téc nicas anestésicas (como os
bloqueios regionais) não podem ser utilizados.
€ Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.
€ Fatores da coagulação x discrasias sangüínea.
€ Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
É necessário avaliar a presença d e afecções osteoarticu lares e musculares que aumentaram a sua prevalência
nos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam este
sistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitas
vezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com uma
lesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito.
€ Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.
€ Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER).
€ Pesquisar anomalias osteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.
SISTEMA NEUROLÓGICO
A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista
competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes
parâmetros:
€ Presença de cefaléia
€ Ocorrências de conv ulsões (febril na infân cia) e de epilepsia
€ Distúrbios comportamentais
€ Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)
VIA AÉREA SUPERIOR
Para avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pela
Classificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrar
ao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir:
Classific ação das vias aé reas confor me Mallampatii
Classe Visualização direta (com o
paciente sentado e de boca aberta)
Laringoscopia
Classe I Palato mole, úvula, pilares
amigdalianos
Toda a glote
Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior 
Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote
Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote
Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema será
melhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.
C C LASSIFICAƒ„O DOLASSIFICAƒ„O DO E E STADOSTADO F F …SICO DO…SICO DO P P ACIE ACIE NTE NTE Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Uma
revisão dessa escala deu srcem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles
propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ou
nenhuma doença.
 
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Classificação Descrição do paciente Mortalidade
 ASA I Paciente híg id o, s audável . Sem distƒrbios fisiolˆgicos, bioqu†micos ou p siqu‡tricos. 0,06 - 0,08
 ASA II
Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a
moderado distƒrbio fisiolˆgico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A
condiۥo pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
0,27 - 0,4
 ASA III
Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não
incapacitante. Distƒrbio sist…mico importante, de dif†cil controle, com comprometimento
da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que
se enquadraria no ASA II, mas, no momento, n•o apresenta seu distƒrbio controlado.
1,8 - 4,3
 ASA IV
Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sist…mica severa,
potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente,
trata-se de um paciente que j‡ est‡ internado no hospital com alguma desordem que, se
n•o corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato
cirƒrgico ou anest‚sico. O procedimento deve ser adiad o at‚ que sua desordem seja
controlada.
7,8 - 23
 ASA V
Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem
cirurgia. Ele sˆ ‚ operado se a cirurgia ainda for o ƒnico modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51
 ASA VI Paciente co m mo rte cer ebral, doado r de ór gão s. Paciente doador de ˆrg•os com
diagnˆstico de morte encef‡lica
-
E
Deve ser adicionado à qualquer classificação do ASA em caso de emergências /
urgências.
dobrar o
risco
OBS²: Emerg…ncia ‚ qualquer procedimento m‚dico que deve ser feito de imediato, em at‚ 60 minutos no m‡ximo.
Geralmente, considera-se emerg…ncia afec€Œes do sistema cardiovascular e respiratˆrio. Urg…ncia, por sua vez, ‚ uma
situa€•o m‚dica que, embora seja grav e (ou n•o), pode esperar at‚ que haja o preparo fisiolˆgico do doen te (como uma
apendicite, por exemplo).
E E XAME XAME SS C C OMPLEMENTARES OMPLEMENTARES 
Caso seja necess‡rio, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a histˆria
cl†nica, justificando o risco ou n•o da realiza€•o da anestesia:
€ Hematolˆgicos
€ Coagulogama€ Urina
€ Rx de tˆrax
€ ECG
€ Bioqu†mica sangŽ†nea
€ Glicemia€ Fun€•o renal, hep‡tica e demais
€ Fun€Œes de acordo com a patologia de cada
paciente
O anestesista deve verificar todos os exames realizados at‚ 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os
pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cab†veis, o risco cirƒrgic o e o risco
anest‚sico.
O O RIENTAƒ„O SOBRE ORIENTAƒ„O SOBRE O J J EJUM EJUM 
DIETA TEMPO DE ESPERA PARAA CIRURGIA
L†quidos claros ou sem res†duos 3h (s/ a€ƒcar)  4h (c/ a€ƒcar)
Leite materno 4h
Fˆrmula infantil 6h
Leite n•o humano 6h
Refeiۥo leve 6h
Refeiۥo completa 8h
M M EDICAƒ„O PR• EDICAƒ„O PR• - - ANES ANES T•SIT•SI CACA
 A medica€•o pr‚-anest‚sica tem por finalidade:
€ Redu€•o da ansiedade
€ Seda€•o
€ Amn‚sia (anterˆgrada e retrˆgrada)
 
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€ Analgesia
€ Redu€•o das secre€Œes das vias a‚reas
€Preven€•o de respostas simp‡ticas e parassimp‡ticas aos reflexos autonmicos
€ Redu€•o do volume do conteƒdo g‡strico , aumento do pH e tnus do esf†ncter esof‡ gico do 1/3 inferior 
€ Anti-…mese (por meio de bloqueadores de receptores H2)
€ Facilita€•o na indu€•o (suave) da anestesia
€ Profilaxia de rea€Œes al‚rgicas (rea€Œes anafilactˆides x anafil‡ticas)
O O RIENTAƒ„O ERIENTAƒ„O E C C ONSIDERAƒ†ESONSIDERAƒ†ES F F INAIS INAIS 
€ Classifica€•o de acordo com ASA
€ Libera€•o para cirurgia programada (eletiva)
€ Melhor indica€•o da anestesia proposta
€ Esclarecimentos da t‚cnica anest‚sica
€ Dƒvidas (relacionamento m‚dico  paciente)
€ Confiabilidade da t‚cnica proposta€ Consentimento m‚dico-legal do ato anest‚sico
Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avan€o tecnolˆgico da medicina e da anestesiologia, da
disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitorizaۥo sofisticada e complexa, o
anestesista n•o pode deixar de lado uma avalia€•o global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreito
canal entre ele . A melhor avalia€•o pr‚-anest‚sica ser‡ sempre uma histˆr ia e exame f†sico minucioso no
relacionamento m‚dico-paciente.
 A melhor medica€•o pr‚-anest‚sica ‚ a confian€a depositada naquele que minimiza o Šsofrimento‹ e a Šdor‹ do
seu semelhante.
 
 Arl indo Ugul ino Netto €AN ESTESIO LOGIA € MEDICINA P5 € 2009.2 
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MED RESUMOS 2011MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
 A entuba€•o/intuba€•o traqueal ‚ uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
a‚reas, sendo parte essencial da tarefa do anestesio logista, com o objetivo de garantir adeq uada troca de gases em
todas as circunstƒncias, necessitando, para isso, mant„-las patentes constantemente. A entuba€•o consiste na
coloca€•o transla r…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia , atrav‚s do nar iz (nasotraquea l) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias a‚reas est•o entre as causas mais frequentes dentre as cat†strofes anest‚sicas.
Uma vez interrompida a ventila€•o e a oxigena€•o dos pulm‡es por alguns minutos, podem ocorrer les•o cerebral ou
morte. Por esta raz•o, ‚ de fundamental importƒncia o m‚dico ˆ em especial o anestesista e os intensivistas ˆ conhecer
a t‚cnica da entuba€•o para garantir, ao menos, uma ventila€•o artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastr ‰ficos comprovam a importƒncia do manejo adequado das vias a‚reas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desse s estudos, com rela€•o a levanta mentos de reclamat‰r ias feitas por aciden tes em
anestesia, um ter€o de todos eles envolvia sequelas de cunho respirat‰rio.
H IST•RICO 
€ 1792: Curry, utiliza ndo o tato, realiza intuba€•o traqueal pela primeira vez. As primeiras entuba€‡es foram feitas
com t‚cnicas deficientes, Šs cegas, sem instrumenta€•o adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetosc‰pio.
€ 1832: Nasce Ephraim Cutter, m‚dico americano e inventor do laringo sc‰pio.
€ 1910: Dorrance adaptou a sonda de entuba€•o endotraqual ao balonete.
 AVALIA‚ƒO DAS VIAS A„REAS 
 A avalia€•o das vias a‚reas ‚ uma conduta indispens†vel, devendo ser realizada sempre que poss…vel, pois a
falha na identifica€ •o de uma via a‚rea potencialmente dif…c il pode levar a situa€‡es em que n•o se pode nem intubar,
nem ventilar um paciente.
 ANA MNESE
O objetivo da hist‰ria ‚ detectar fatores m‚dicos, cir‹rgicos e anest‚sicosque possam indicar a presen€a de uma via a‚rea
dif…cil. O exame de registros de procedimentos pr‚vios, se dispon…veis, tamb‚m pode contribuir na avalia€•o. Informa€‡es trazidas
pelo paciente sobre dificuldade pr‚via na intuba€•o orotraqueal nunca devem ser menosprezadas, mesmo que ao exame f…sico n•o se
destaque nenhuma alteraۥo.
O m‚dico deve dar a devida aten€•o Š faixa et†ria do paciente: a abordagem de um adulto ‚ diferente da abordagem de uma
crian€a. Isto porque as refer„ncias anatŒmicas entre as vias a‚reas dessas faixas et†rias s•o diferentes:embora n•o aparente, o
conduto e estruturas da via a‚rea superior da crian€a ‚ maior que a do adulto (cabe€a, l…ngua e epiglote s•o maiores, relativamente).
 Al‚m disso, o pr‰prio formato da epiglote ‚ diferente: apresenta uma conforma€•o em UŽ (corniculada) na crian€a at‚ 2 anos de
idade; e em VŽ (vermiculada) no adulto.Depois dos 2 anos, considera-se a crian€a como um adulto jovem.
EXAME FÍSICO
€ Pesco€o: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
€ Avalia€•o da morbidade: em condi€‡es normais, a flex•o do mento ao esterno ‚
de 45o, e a extens•o de 55o, com redu€•o de 20% em indiv…duos com mais de
70 anos.
€ Mento: hipoplasia de mand…bula (menos de 6 cm entre o bordo da mand…bula e
o osso hi‰ide);
€ Distƒncia esternomentoniana: com o paciente sentado, pesco€o em m†xima
extens•o, boca fechada, mede-se a distƒncia entre o bordo superior do esterno
(man‹brio) e o queixo (mento). Uma distƒncia igual ou menor que 12,5 cm ‚
considerada sugestiva de um intuba€•o dif…cil. Distancia entre o mento e a
proemin„ncia lar…ngea menor que 6,5 cm tamb‚m imp‡e dificuldades Š t‚cnica.
€ Cavidade oral: macroglossia, avalia€•o de Mallampatti (exames
complementares), capacidade de movimenta€•o da l…ngua.
€ Dentes: aus„ncia, protrusos, s‚pticos, doen€a periodontal, pr‰teses.Uma arcada dent†ria incompleta fornece dificuldades
t‚cnicas no processo da entuba€•o.A fratura ou quebra de dentes tamb‚m dificulta o procedimento e pode complicar caso o
dente acesse a via a‚rea.
€ Mobilidade mandibular: na presen€a da osteoartrite da articula€•o temporomandibular (ATM), h† risco se a abertura da boca
seja menor que 60 mm ou tr„s dedos.
€ Face anterior do pesco€o (laringe): desvios, hematomas, tumores (m‰veis ou fixos Š palpa€•o?);
€ Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
€ Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.
 
 Arl indo Ugul ino Netto €AN ESTESIO LOGIA € MEDICINA P5 € 2009.2 
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EXAMES COMPLEMEN TARES
Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de
laringoscopia.
€ Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionad a à largura da base da língua. É bastante utiliz ada
por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta
ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação.
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.
o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.
o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.
o Classe III: palato mole e úvula visíveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visível.
€ Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A
classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.
E QUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL
€ Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É
constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta.
Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão
disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade
técnica,assim como menor trauma e menores
exigências quanto ao posicionamento do paciente.
o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza menos
os dentes, dá maior espaço para a passagem
do tubo endotraqueal através da orofaringe, lesa
menos a epiglote, provoca menos tosse e
laringoespasmo do que a lâmina reta.
o A lâmina reta com ponta curva (de Miller) expõe
melhor a abertura glótica quando a laringe é
muito anterior, havendo menor necessidade do
uso de guia.
€ Tubos endotraqueais: cânulas inserida s diretamente na traquéia ou através da via aérea superior constituem a
melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traquéia do trato gastrintestinal e permitindo altaspressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais conven cionais podem ser de borracha, natural ou
sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter
preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos
apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posição do tubo.
 
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o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspira€•o pulmonar maci€a e facilitando a ventila€•o dos
pulm‡es com press •o positiva. Os balonetes de baixo volume residu al devem ser distendidos at‚
elevadas press‡es intraluminais para criar uma veda€•o entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa press•o ‚ transmitida Š mucosa traqueal, podendo causar isquemia e les‡es da traqu‚ia. Portanto,
a press•o dentro do balonete deve ser a m…nima necess†ria para evitar aspira€•o, permitindo o fluxo
sangu…neo capilar na †rea em contato com a traqu‚ia. Realizada a intuba€•o traqueal, o balonete ‚
insuflado e a intensidade da insufla€•o ‚ testada pela compress•o da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente Š audi€•o de algum escape de ar na boca ou no nariz.
 A f‰rmula para o c†lculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em crian€a acima de 2
anos s•o estas;
o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respirat‰rio. Podem ser de pl†stico ou metal em
v†rios desenhos. Conectores para uso em intuba€•o nasotraqueal possuem angula€•o mais aguda do
que os usados para intubaۥo orotraqueal.
T „CNICAS DE MANUTEN‚ƒO DAS VIAS A„REAS COM INTUBA‚ƒO TRAQUEAL
 A defini€•o de intuba€•o endotraqueal ‚ a coloca€•o translar…ngea de um tubo dentro da traqu‚ia, atrav‚s do
nariz ou da boca. S•o indica€‡es de intuba€•o traqueal:
€ Seguran€a da via a‚rea em pacientes com risco de aspira€•o;
€ Dificuldade na manuten€•o da via a‚rea na ventila€•o por m†scara facial;
€ Per…odos prolongados de ventila€•o controlada;
€ Procedimentos espec…ficos como cirurgias de cabe€a e pesco€o; intrator†cicas e intra-abdominais;
€ Oxigena€•o inadequada;
€ Defici„ncia dos mecanismos de prote€•o da laringe;
€ Trauma das vias a‚reas.
 A t‚cnica de intuba€•o traqueal ser† escolhida em fun€•o das respostas a essas quest‡es: Este paciente
precisa ser intubado? H† condi€‡es de ventil†-lo adequadamente? Existe alguma altera€•o em sua via a‚rea? Faz uso
de anticoagulante?Ž
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
 A intuba€•o orotraqueal ‚ realizada com o uso de um laringosc‰pio, cujas lƒminas mais comumente utilizadas
s•o as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo ser† utilizado, o primeiro passo a ser realizado ‚ apoiar o paciente em uma superf…cie
r…gida, n•o s‰ para facilitar o procedimento da intuba€•o, mas para permitir uma condi€•o adequada caso seja
necess†ria uma reanima€•o cardiopulmonar. Depois disso, a cabe€a do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posi€•o de sniffing , a qual alinha os tr„s eixos de refer„ncia para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), far…ngeo (srcina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e lar…ngeo (se srcina no centro da laringe). Ao alinharmos os tr„s eixos, haver† um encurtamento entre
as estruturas orais, far…ngeas e lar…ngeas, o que facilitar† o processo da entuba€•o, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz ‚ a eleva€•o da regi•o do occip…cio (em torno de 6 a 10 cm)
com o aux…lio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextens•o da cabe€a (chin lift ). Ao se fazer isso, temos uma
retifica€•o dos eixos far…ngeo e lar…ngeo com rela€•o ao eixo oral.
 
 Arl indo Ugul ino Netto €AN ESTESIO LOGIA € MEDICINA P5 € 2009.2 
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OBS: Devido Šs diferen€as anatŒmicas e dimensionais entre a crian€a e o adulto, n•o ser† necess†rio aplicar o coxim
de apoio no occip…cio da crian€a, uma vez que o pr‰prio osso occipital desta faixa et†ria serviria como tal equipamento
(devido Šs maiores propor€‡es da cabe€a).
OBS²: Por diferen€as no formato da epiglote em crian€as (principalmente, rec‚m-nascidas), a lƒmina do laringosc‰pio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a crian€a, geralmente se faz uso da lƒmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lƒmina curva (Macintosh). Al‚m disso, a t‚cnica, como veremos, ‚ diferente: a lƒmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e n•o por traz (isto ‚, nas val‚culas) como se faz tradicionalmente com a cƒnula curva.
€ Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ƒngulo direito da boca, com a m•o esquerda, e avan€ada gradualmente, empurrando a l…ngua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lƒmina), sendo a lƒmina inserida na val‚cula (espa€o
existente entre a epiglote e a base da l…ngua). A l…ngua e os tecidos da faringe s•o ent•o levantados por
movimento para cima do laringosc‰pio convencional, proporcionando uma boa vis•o da orofaringe. O
laringosc‰pio n•o deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dent†rio. O movimento que deve ser feito
‚: para frente e para cima. Visualiza das as pregas vocais, escolhe- se o tubo endotraqueal, que depend er† do
tamanho da abertura gl‰tica. A introdu€•o do tubo n•o deve ser traum†tica, devendo-se introduzir at‚ que obalonete ultrapasse a glote. Caso o m‚dico encontre alguma resist„ncia durante a introdu€•o, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimen tos de cima para baixo ˆ o simples ato de girar o tubo facilit a a sua
introdu€•o. Infla-se o balonete at‚ n•o haver mais escape de gases Š compress•o da bolsa respirat‰ria.
€ Intubação com lâmina reta (M iller): tamb‚m ‚ introduzida no ƒngulo direito da boca e avan€ada para baixo da
superf…cie lar …ngea da epiglote (e n•o na val‚c ula); com um movimento para f rente e para cima, eleva -se a
epiglote e exp‡e-se a abertura gl‰tica. A depress•o ou o movimento lateral da cartilagem tire‰ide, externamente ,
com a m•o direita , podem facili tar a exposi€•o.  o m‚todo mais u tilizado para crian€as menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da l…ngua e
da epiglote.
OBS³: Pacientes que n•o apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como 1001Ž), imp‡em
dificuldades no movimento da manobra de intuba€•o (para cima e para frente), sendo necess†rio, na maioria das vezes,
a utiliza€•o de um guia dentro da sonda para facilitar a intuba€•o. De fato, todas as vezes que um paciente ‚
encaminhado a uma cirurgia de car†ter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
OBS4: Mand…bula progn†tica (mais evidenciada), geralmente, n•o ‚ barreira para a intuba€•o. Diferentemente da
mand…bula retrogn†tica ‚ um tipo de situa€•o adversa da intuba€•o por diminuir a distancia esternomentoniana.
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indica€‡es da intuba€•o orotraqueal, sendoparticularmente
indicada nos procedime ntos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulaۥo cervical e o maior conforto para o paciente em
ventila€•o mecƒnica prolongada.Est† contra-indicada em fraturas da base do crƒnio (em especial o osso
etm‰ide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contra-indicaۥo relativa).
 Ap‰s a anestesia t‰pica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor t‰pico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina at‚ a rinofaringe. Opta-se sempre que
poss…vel pela narina direita, pois est† relacionada com menor trauma dos cornetos.
 
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Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL
Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:
€ Intubaçã o com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por vez,
a critério médico. A laringoscopia co m lâmina curva é usu almente preferida, por deixar uma área maior para a
passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto,a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e laringe
anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade de sua
curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a
extremidade do tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90
graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na
carina da traquéia (quand o é sentida resistência que impede maior progress ão do tubo). Após a inserção do
tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada
para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a auscultapulmonar clampeando um ramo e depois o out ro. As
indicações abso lutas para a separação d os pulmões são:
€ Isolamento de um pulmão para evitar inundação
ou contaminação
€ Infecção de um pulmão
€ Hemorragia maciça
€ Controle de disfribilação da ventilação
€ Fístula barogênica
€ Fístula broncopleural cutânea
€ Abertura cirúrgica da via aérea
€ Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
€ Ruptura da árvore traqueobrônquica
€ Hipoxemia com risco de infecção causada por
doença pulmonar unilateral
€ Lavagem pulmonal unilateral
€ Proteinose pulmonar alveolar 
Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são:
o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático.
o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva
direita e esquerda)o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito
€ Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada
quando se prevê: intubação difícil; dif iculdade na ventila ção sob máscara facial no período pré-int ubação;
necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo
gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local,
preservando os reflexos protetores laríngeo e faríngeo. Nã o havendo este risco, faz-se o bloque io do nervo
laríngeo superio r através da injeção transtraque al de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico
local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), as sociada a feni lefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após
pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.
C ONFIRMA‚ƒO DA INTUBA‚ƒO 
É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais
fidedignos):
€ Ausculta ruídos respiratórios
€ Movimento simétrico do tórax
€ Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico
€ Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração
€ Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais
€ Ausência de distensão abdominal
€ Movimentação da bolsa-reservat ório em ventilação espontân ea
 
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€ Iluminação transtraqueal
€ Laringoscopia com fibroscopia*
€ Oximetria
€ Detecção de cor exalado por capnografia*
€ Raio X de tórax
R ESPOSTAS FISIOL•GICAS E FISIOPATOL•GICAS … INTUBA‚ƒO 
A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia
respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevaçã o do palato mole e fechamento da glote. O componente
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos
superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.
vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote
para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele
visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tossetambém pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contra-indicada
a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada
pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como
também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser
por uma anestesia tópica, por infiltração transfarí ngea ou transcricotireoidiana . O uso de analgésicos e de bloqueadores
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento.
Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e
respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, fre quente
em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como um resposta
monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescent es, as respostas mais comuns são taquicardia
e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar simpática.
Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes
coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussõ es, sendo eles propensos à isquemia miocárdica.
Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o
próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além
disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a
história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica.
A intubação traqueal ativa aind a o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciadopelos aumentos
da atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral.As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos a
seguir.
C ONTROLE DO DESCONFORTO 
Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial.
Os principais fármacos são:
€ Agentes específ ic os :
o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a
pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6 mg/kg/h.
Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão arterial
mais do que o tiopental.
€ Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo.
o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7
mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg.
o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2
minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contín ua resultando emsedação prolongada.
€ Opióides: são indicados para analges ia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários
esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em
pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.
 
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o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação
intermediária.
€ Bloqueadores neuromusculares:Bloqueadores neuromusculares:não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação
por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina : é um relaxante muscular d espolarizante, com indica ções na facilitação da intubação
traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para
intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurônio: é um análogo esteróide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.
€ Anest€sicos locais:Anest€sicos locais:a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da
intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para
intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cadanarina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.
€ •-bloqueadores:•-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São
indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à
anestesia tópica. Estão contra-indicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por
taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.
€ Agentes vasoativos:Agentes vasoativos:utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não
se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.
E XTUBA‚ ƒO TRAQUEA L
Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver
laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação
incluem:
€ Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio ácido-básico importante€ Ausência de instabilidade cardiopulmonar 
€ Ausência de curarização residual
€ Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração
€ Ausência de distensão abdominal
C OMPLICA‚†ES
€ Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:Complica‚ƒes durante a laringoscopia e a intuba‚„o:
€ Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.
€ Deslocamento de mandíbula.
€ Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.
€ Hipoxemia e hipercabia.
€ Trauma de coluna cervical.
€ Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;
€ Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à
intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.
€ Regurgitação e aspiração.
€ Presença de corpos estranhos na via aérea.
€ Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:Complica‚ƒes enquanto o tubo endotraqueal est… instalado:
€ Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.
€ Intubação endobronquica.
€ Extubação acidental.
€ Isquemia da mucosa traqueal.
€ Broncoespamos.
€ Ruptura do balonete.
 
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€ Compli cações após a e xtubação:
€ Laringoespasmo
€ Aspiração
€ Faringite
€ Laringite
€ Edema laríngeo e subglótico
€ Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal
€ Pneumonia
€ Paralisia das pregas vocais
€ Luxação da cartilagem aritenóide
L ARINGO SCO PIA •TIMA
A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão
acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não sãoentubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing).
Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada, estão sempre em primeiro plano frente à
monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
€ Operador com experiência maior que dois anos;
€ Bom relaxamento muscular;
€ Sniffing position ;
€ Ótima manipulação externa da laringe;
€ Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;
€ Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.
 
 Arl Arl indo indo UguUgu linlin o Neo Ne tto €tto € ANEANE STESSTES IOLIOL OGIOGI A €A € MEDIMEDI CINCIN A PA P 55 €€ 2020 09.2 09.2 
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MED RESUMOS 2011MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
ANESTESIOLOGIAANESTESIOLOGIA
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares s€o compostos de am•nio quatern‚rio que apresentam uma estrutura similar
ƒ acetilcolina. Esta semelhan„a conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
 jun„€o neuromuscular.
Como vimos em cap…tulos anteriores, a fun„€o da anestesia, al†m da analgesia, † o bloqueio de reflexos
auton•micos. Este †, portanto, a principal fun„€o dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante ƒ
anestesia (conhecida como ‡balanceadaˆ), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a aboli„€o dos reflexos auton•micos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depress€o importante do sistema cardiovascular. Esta depress€o
cardiovascular, como sabemos, † uma a„€o adversa da maioria dos anest†sicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo card…aco (diminuindo, assim, a frequ‰ncia card…aca); al†m de promover uma
vasodilata„€o perif†rica (diminuindo assim, a resist‰ncia vascular perif†rica). Esses fatores, quando associados,reduzem o d†bito card…aco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia † administrada em altas
doses. Com isso, o us o de uma anestesia balanceada (que apresen te em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anest†sico sem que essa depress€o cardiovascular aconte„a.
O uso desses bloqueadores pode ser Štil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o pr‹prio t•nus basal muscular
seja impr‹prio para a realiza„€o de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
cl…nico-terap‰utico, coadjuvante para a determinada t†cnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromuscu lares não-de spolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes . Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas caracter…sticas de mecanismo de a„€o,
revers€o, de tempo de a„€o e de indica„€o.
 A ANATOMIA ENATOMIA E F F ISIOLOGIA DAISIOLOGIA DA J J UN•‚OUN•‚O N N EURO EURO - - MUSCULAR MUSCULAR 
 As fibras que inervam os mŠsculos estriados esquel†ticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem
ser necess‚ria a forma„€o de gŒnglios (como ocorre no sistema nerv oso aut•nomo). Bioquimicamen te, essas fibras s€o
classificadas como colinérgicas , pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo
receptor colin†rg ico † do tipo nicotínico ), o que desencadear‚ uma respost a muscular  a contra„€o.
 A ju nção neu ro -mu scular consiste, portanto, na jun„€o de um bot€o nervoso motor terminal separad o de uma
placa motora por meio de uma fenda sin‚ptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais
densamente povoadas por receptores colin†rgicos do tipo nicot…nico e se liga diretamente aos tŠbulos T da fibra
muscular.Observa a figura ao lado. A
contra„€o muscular †, portanto,
desencadeada por uma descarga de
acetilcolina na pl aca motora (1), que
estimular€o receptores nicot…nic os (2).
Como sabemos, esses receptores s€o
canais i•nicos que permitem a entrada
de s‹dio (2 e 3), gerando uma
despolariza„€o da membrana, o que
desencadeia uma abertura dos canais
de c‚lcio de membrana e dos tŠbulos T
(4), favorecendo o aumento
citoplasm‚tico deste …on, fundamental
para a mudan„a conformacional dos
filamentos de actina e miosina,
respons‚veis pela contra„€o.
OBS1: Despolarização celular. Ž v‚lido lembrar, neste momento, o mecanismo bioqu…mico da despolariza„€o da fibra
muscular: ao receber um est…mulo nervoso, abrem-se os canais de s‹dio (…on que entra na c†lula) e os canais de
pot‚ssio (…on que deixa a c†lula). Este fen•meno garante uma mudan„a el†trica na membrana celular respons‚vel por
ativar canais de c‚lcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de c‚lcio (e de Mg 2+) do meio extracelular para o
meio intracelular. O aumento de c‚lcio intracelular ainda † respons‚vel por abrir os canais de c‚lcio dos tŠbulos T,
aumentando ainda mais as concentra„es deste …on no citoplasma. A intera„€o do c‚lcio com a troponina C (presente
nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao c‚lcio, expe o s…tio de liga„€o na actina para a cabe„a da miosina)
permite a intera„€o da actina e da miosina, causando , com isso, a contra„€o muscular.
 
 Arl Arl indo indo UguUgu linlin o Neo Ne tto €tto € ANEANE STESSTES IOLIOL OGIOGI A €A € MEDIMEDI CINCIN A PA P 55 €€ 2020 09.2 09.2 
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H H ISTƒRICO ISTƒRICO 
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais
razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.
€ CurareCurare é um nome co mum a vários compostos orgânico s venenosos conhecidos como venenos de flech a,
extraídos de plantas da América do Sul . Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios
dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam
com os venenos.
€ A primeira referên cia escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro
Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo , relata que um soldado havia sido
mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo .
€ 1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
€ 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.
€ 1780: Abade Fontana reali zou o primeiro exper imento cient ífico ( dose ev letal)
€ 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória
€ 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
€ 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares
€ 1935: King realiza, de man eira sint ética, a tubocurarina , e passa a estudá-la detalhadamente.
€ 1936: Dale mostrou cient ificamente a ação competitiva da tuboc urarina.
€ 1940: McIntyre (EUA ) realizo u a preparação comerci al tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na
eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico
sob eletrochoqueterapia.
€ 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. O s bloqueadores neuromuscula res foram introduzidos
na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal.
Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
curare (Intocostrin®), que mais tarde srcinaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando
início à era moderna da cirurgia.
T T IPOS DEIPOS DE BBLOQUEADORESLOQUEADORES N N EUROMUSCULARES EEUROMUSCULARES E BBLOQUEIOLOQUEIO N N EUROMUSCULAR EUROMUSCULAR 
Os bloqueadores n euromusculares (BNM) são, portanto, su bstâncias capazes de interromper a transmiss ão
nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxament o da musculatura, que pode
chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, o s bloqueadores neuromusculares podem ser dividid os
em dois grupos:
€ Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo
2) evitam a ativação do receptor pela acetilco lina, agindo, portanto, de forma antagon ista. Ex: tubocurarina,
galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio
€ Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses
receptores de maneira semelhante à acetilc olina, agindo, portanto, de forma agon ista. O mecanismo de
relaxamento muscular se dá depois da ativação passag eira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolin a e
decametônio.
BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor.
Os relaxantes musculares não -despolarizantes, como a sua própria classificação suge re, têm como mecanismo
de ação o bloqueio de receptores nicotínicos ( antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta ), impedindo a
ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junçãoneuromuscular (JNM), sua ação fisiológ ica seria estimular o receptor