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SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA II Prof. MSc. Bruno Luna Apresentação BRUNO DE LUNA OLIVEIRA Enfermeiro especialista em Urgência e Emergência UFPE Mestre em Saúde Humana e Meio Ambiente/Biotecnologia UFPE Professor Adjunto B da Faculdade dos Guararapes Coordenador das Pós-graduações em Urgência, Emergência e UTI e em Saúde da Mulher com ênfase em GO do INESP Coordenador do Curso Técnico de Enfermagem - Centro Técnico Novo Horizonte/INESP Coordenador e Responsável Técnico do SAMU 192 Chã Grande-PE Contrato de convivência Respeitar os colegas e o professor Saber trabalhar em equipe e respeitar as diferenças Cuidar do seu local de estudo (organização e limpeza) Evitar a entrada e saída da sala de aula, pois atrapalha o desenvolver dos trabalhos Manter os celulares desligados ou no modo “silencioso” Métodos de Avaliação É preciso alcançar os objetivos para ser aprovado na disciplina Provas formais (80% ENADE + 20% livre) Participação nas aulas práticas Assiduidade Participação nas discussões Entrega de atividades (no máximo 20% da nota) Atenção: O professor não “dá” nota, o aluno é quem faz sua própria nota! Normas para atividades no Laboratório Uso obrigatório do jaleco Uso obrigatório de calçados fechados Proibida entrada de alimentos no laboratório Manter a organização e a disciplina durante as atividades O descumprimento das normas acima impossibilitará a entrada do aluno no laboratório e, consequentemente, será atribuída falta na frequência. O mercado de trabalho exigirá muito de vocês! Horário de aulas AULA 1: 19:00-20:00h AULA 2: 20:00-21:00h AULA 3: 21:00-22:00h Obedecer o horário para um melhor aproveitamento da disciplina. Em casos de falta em razão de trabalho (plantão), apresentar escala de serviço assinada pelo RH da instituição à Coordenadora do Curso. Atestados médicos serão aceitos apenas com CID e assinatura legível do médico. Encaminhar à Coordenadora do Curso. Cronograma simplificado INÍCIO DO SEMESTRE: 25/01 AVALIAÇÃO DA U1: 04/04 AVALIAÇÃO DA U2: 06/06 AVALIAÇÃO DE 2ª CHAMADA: 17/06 RECUPERAÇÃO: 27/06 PRONTUÁRIO E ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM Prof. Bruno Luna Conceito: Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global. Os registros realizados no prontuário do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas ações. Todo documento particular para ser considerado autêntico e válido, deverá estar legalmente constituído, ou seja: * Possuir assinatura do autor do registro e número do Coren (Art. 68 do Código do Processo Civil) * Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar desconsideração jurídica do documento (Art. 86 do CPC). Todas as declarações escritas e assinadas no documento do paciente são consideradas verdadeiras em relação a quem o assinou (Art. 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos. Prontuário do paciente É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de acesso a informações: *Corretas; *Organizadas; *Seguras; *Completas; *Disponíveis. Com o objetivo de: *Atender às Legislações vigentes; *Garantir a continuidade da assistência; *Segurança do paciente; *Segurança dos profissionais; *Ensino e Pesquisa; *Auditoria. Aspectos legais dos Registros de Enfermagem Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações, poderá utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: • Art. 5º, inciso X– Constituição Federal • Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem • Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Anotações de enfermagem A anotação é um instrumento de grande significado na assistência de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se indispensável A quantidade e principalmente a qualidade das anotações de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consultá-las. Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos de informações, fornecem bases para direcionar a terapêutica, os cuidados, a realização de novos diagnósticos. As anotações de enfermagem contribuem para a identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilita a comparação das respostas do paciente aos cuidados prestados. Normas para as anotações de enfermagem 1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e a assinatura; 2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); 3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase; 4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento de informação ou observação de intercorrência; 5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou espaços; 6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha de anotação é individual; 7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de saúde; 8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi anotado; Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituição. Segundo Decisão do COREN Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras. Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do autor constando nome, COREN. Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora. Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional. Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem. Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa. Artigo 7º - Os registrospodem ser do tipo:- manual (escrito à tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a legislação vigente). O que anotar Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas. Quando anotar Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado. Onde anotar Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da instituição. Como anotar O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após o texto correto. Para que anotar Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistência de Enfermagem. Quem deve anotar Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. Na admissão do paciente: *Nome completo do paciente, data e hora da admissão; *Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); *Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de higiene; *Queixas relacionadas ao motivo da internação; *Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.); * Orientações prestadas. Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com orientações. Pré-operatório: • Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); • Tempo de jejum; • Orientações prestadas; • Esvaziamento de bexiga • Administração de pré-anestésico; • Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ; Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina institucional Pós-operatório: • Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); • Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); • Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional; • Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); • Orientações prestadas; • Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar Transferência de unidade/setor: Motivo da transferência; Data e horário; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados; Condições (maca, cadeira de rodas); Queixas. Alta: Data e horário; Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientações prestadas. Obs.: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se saiu acompanhado. Óbito: Assistência prestada durante a constatação; Data e horário; Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional; Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.); Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador Dieta: Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda); Aceitação da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxílio ou não; Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea). Diurese: Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml); Características (coloração, odor); Presença de anormalidades (hematúria, disúria, etc.); Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias) Evacuação: Episódios (nos respectivos horários); Quantidade (pequena, média, grande); Consistência (pastosa, líquida, semipastosa); Via de eliminação (reto, ostomias); Características (coloração, odor, consistência, quantidade) Queixas. Mudança de decúbito: Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda) Medidas de proteção (uso de coxins, etc.); Horário; Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.). Higienização: Tipo de banho; Data e horário; Tolerância e resistência do paciente; No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. Cuidados com couro cabeludo; Higiene oral. Curativo: Local da lesão; Data e horário e tamanho; Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado. Dreno: Local e tipo; Aspecto e quantidade de líquido drenado; Sinais e sintomas observados. Acesso venoso periférico: Local da inserção; Data e horário; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: Localização e características; Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas (comunicado à enfermeira, etc.). Intercorrências: Descrição do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.); Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o cuidado prestado de forma contínua. Administração de medicamentos: Checar na prescrição o horário: Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e anotar o motivo; Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos. Principais diferenças entre Anotação e Evolução de Enf.: Anotação Evolução Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro Referente ao momento Referente às 24hs Dados pontuais Dados contextualizados Registra uma observação Registra a reflexão e análise dos dados Obrigado!
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