SAE registro e prontuário

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Aspectos legais da SAE: registro, prontuário e comunicação SAE
ASPECTOS LEGAIS DA SAE 
As práticas da Sistematização da Assistência em Enfermagem têm amparo nas leis da Constituição Federal de 1988, as resoluções do Cofen e o Código de Ética dos profissionais de Enfermagem, visando uma prática que respeite os direitos humanos e garanta uma melhor assistência ao paciente.
De acordo com a lei do exercício profissional n° 7.498, art. 11: 
São atividades privativas do enfermeiro:
· Planejamento, organização, coordenação e avaliação dos serviços de assistência de enfermagem;
· Consulta de enfermagem;
· Prescrição da assistência de enfermagem;
O Cofen, através da resolução 272/2002 revogada pela 358/2009, define que a SAE deve ser realizada em toda instituição de saúde, pública ou privada e que todas as etapas deste processo sejam registradas minuciosamente no prontuário do paciente.
Constituição Federal: Art. 5º X – são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM (REGISTRO):
· Registro das informações do paciente;
· Observações sobre o estado do paciente;
· Fornece dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de enfermagem;
· É feita de forma cronológica (ordem dos acontecimentos);
· Podem ser realizadas pelo enfermeiro, técnico ou auxiliar de enfermagem;
· É um documento que auxilia a prestação da Assistência em Enfermagem;
OBJETIVOS DAS ANOTAÇOES DE ENFERMAGEM:
· Qualificar o atendimento prestado, através de evidências escritas; isso facilita a validação e autenticidade dos registros, servindo como fonte para a avaliação da assistência, bem com...
· Facilitar a realização de auditorias; que seria a análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem, observando se tudo foi realizado de acordo com o planejamento, o que nos leva...
· Atender à propósitos éticos-legais; onde o enfermeiro, auxiliar e técnico de enfermagem são responsáveis pelas anotações feitas em prontuário e responde judicialmente, legalmente e eticamente se houver alguma irregularidade quanto ao cuidado prestado, e ainda...
· Servir como importante fonte de pesquisa; já que é muito mais fácil para os pesquisadores obter dados em relação ao seu objetivo de pesquisa, e...
· Promover a boa comunicação da equipe; visto que o registro traz detalhes sobre a implementação dos cuidados já realizados, facilitando a manutenção da 
· Manter a continuidade e eficiência dos serviços de assistência ao paciente;
PARA QUE FAZER ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
· Para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência em Enfermagem e continuidade da mesma;
· Para a identificação das alterações do estado e condições do paciente, favorecendo a aplicação do Processo de Enfermagem;
TIPOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM:
· Gráfico: visualização de oscilações dos parâmetros vitais do paciente, como temperatura(T), frequência cardíaca (FC), pulso(P), respiração(R), e pressão arterial (PA) ou dos sinais objetivos: peso, altura, perímetro, entre outros;
· Sinal Gráfico: Efetivado por meio de checar (\) ou – significa que a ação prescrita (médica ou de enfermagem) foi realizada; O circular (o )- significa que a ação prescrita(méd\enf) não foi realizada sendo importante a justificativa da não realização do cuidado;
· Descrição: 
· Numérica: anotações dos valores de parâmetros mensuráveis (controle, ganhos e perdas);
· Narração escrita: registro narrativo daquilo que foi realizado, observado ou informado pelo paciente ou família. É a anotação mais utilizada em prontuário de paciente;
QUADRO COMPARATIVO (ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM X EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM)
	Anotações de Enfermagem
 
	Evolução de Enfermagem
	Dados brutos
	Dados analisados
	Realizados pela equipe de enfermagem
	Privativos do enfermeiro
	Referente ao momento
	Referente a um período de 24 horas
	Dados pontuais
	Dados processados e contextualizados
	Registra uma observação
	Registra a reflexão e a análise de dados
REGRAS PARA O REGISTRO DE ENFERMAGEM SEGUNDO O GUIA DE RECOMENDAÇÕES DO COFEN:
· Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o número do Coren, podendo ou não estar carimbado.
· Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços. 
· Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivos líquidos.
· Devem ser legíveis, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas.
· Devem conter siglas e abreviaturas padronizadas.
· Devem ser registradas após os cuidados prestados.
· Conter sempre observações efetuadas e cuidados prestados.
· Devem conter as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais ou sintomas observados.
· Devem priorizar a descrição de características, como tamanho, quantidade, cor, forma.
· 
O QUE ANOTAR?
1) Data e hora;
2) Como chegou:
· Procedência do paciente (residência, pronto-socorro, transferência de outra instituição, ...);
· Acompanhante (vizinho, família, amigo, profissional de saúde, ...);
· Locomoção (deambulando, com auxílio, cadeira de rodas, maca, ...);
3) Condições gerais:
· Nível de consciência (alerta, letárgico, torporoso, comatoso, ...);
· Humor e atitude (calmo, agitado, apático, triste, ansioso, hostil, ...);
· Estado mental (orientado? Mês, dia, horário, ...);
· Higiene pessoal;
· Estado nutricional (desnutrição, nutrido);
· Coloração da pele (corado, hipocorado, desidratado, edemaciado, ...);
· Dispositivos em uso e localização em que se encontram (acesso venoso periférico, acesso venoso central, cateter de hemodiálise, sondas, curativos, ...);
· Queixas do paciente (dados informados por ele ou a família);
4) Orientações feitas ao paciente e familiares (jejum, coleta de exames, inserção venosa);
5) Dados dos exames físicos;
6) Cuidados realizados;
7) Intercorrências;
8) Consumo e alimentação:
· Consumo: paciente recusou dieta? Motivo? \ paciente aceitou a dieta? Quanto? \ jejum? Motivo?
· Eliminação (fezes e urinas): Quando? Espontânea? Quantidade? Características?
9) O que você observa?
10) Assinatura com o número do Coren.
EXEMPLO:
Nome do paciente 30/08/2019
 Admissão
10h 00min- Admitida na unidade, proveniente do PS, deambulando e acompanhado pela mãe. Alerta, orientado em tempo e espaço, agitado, comunica-se verbalmente, eupneico em ar ambiente, corado, refere dor abdominal intensa e constante, tipo cólica. Relata apresentar sono agitado, alimenta-se pouco, não faz uso de medicações, não apresenta comorbidades e não apresenta reações alérgicas, apresenta evacuação e diurese diários. Apresenta escoriação em região escapular D, de aspecto limpo e seco. Mantém cateter venoso central em subclávia E, salinizado, ocluído com película transparente do dia 28/08, com inserção sem sinais flogísticos. Verificado SSVV: PA 140*80 mmHg e T=36,8°C. Foi instalado soroterapia no dorso da mão do membro superior esquerdo, encontra-se em repouso no leito. NOME DO ENFERMEIRO-COREN-SP-000000-------------------------------------
10h 30min- Realizada punção venosa no dorso da mão esquerda, com jelco n° 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. NOME DO ENFERMEIRO-COREN-SP-000000----------------------------------------------------------------------
11h 45min- Mensurado T=36,8°. Relata ter aceitado toda a dieta (almoço). NOME DO ENFERMEIRO-COREN-SP-000000---------------------------------------------------------------------------
13h 00min- Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. NOME DO ENFERMEIRO-COREN-SP-0000000----------------------------------------
PRONTUÁRIO:
Definição
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistência. 
A palavra prontuário deriva do latim “promptuariu” que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que podeser necessário a qualquer momento.
Definição pela resolução CFM (Conselho Federal de Medicina) 1.638/2002: “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
O prontuário, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços da equipe de enfermagem.
Prontuário eletrônico do paciente (PEP):
	Vantagens
	Desvantagens
	Segurança dos dados
	Investimento
	Otimização das atividades
	Mudança na rotina
	Integração de informações
	Internet obrigatória
	Possibilidade de anexar arquivos
	
	Possibilidade de acesso remoto
	
	Corte de custos e espaços
	
· Vantagens
Segurança dos dados: Grande parte dos prontuários são acessados através de um software médico escolhido pela empresa hospitalar, tendo os dados protegidos na nuvem de forma que caso ocorra algum acidente ou furto, os dados permanecem armazenados.
Otimização das atividades: Os softwares médicos possuem vários modelos de prontuários, sendo assim, não é preciso gastar tempo com o preenchimento de informações já antes fornecidas.
Integração de informações: Todas as informações estão apenas em um local, não sendo necessário procurar antigos prontuários em outras salas. 
Possibilidade de anexar arquivos: Como resultados de exames, documentos, fotos, entre outros.
Possibilidade de acesso remoto: 
Corte de custos e espaços: Não é mais necessária uma sala própria apenas para guardar os prontuários nem gastar a renda hospitalar na compra de papeis, pastas e tinta para impressão.
· Desvantagens
Investimento: Gastos com softwares médicos e tablets, que possuem assinatura tanto mensal como anual, além de precisar de manutenções.
Mudança na rotina: Dificuldade de se adaptar a outra realidade, além do trabalho em migrar as informações anteriormente armazenadas no prontuário de papel para o PEP.
Internet obrigatória: 
Prontuário impresso:
	Vantagens
	Desvantagens
	Facilidade no preenchimento
	Ocupa bastante espaço
	Não requer treinamento avançado
	Prejuízo ambiental
	Barata implantação
	Fragilidade do papel
	
	Inelegibilidade causada pela escrita à mão
· Vantagens
Facilidade no preenchimento:
Não requer treinamento avançado: ele é de fácil manuseio.
Barata implantação:
· Desvantagens
Ocupa espaço: é necessário salas para o armazenamento dos papeis.
Prejuízo ambiental: Por conta da grande demanda de papeis utilizadas 
Fragilidade do papel: Com o passar do tempo o papel necessita de um maior cuidado e se torna mais frágil, correndo o risco de rasgar e ficar amarelado.
Inelegibilidade causada pela escrita à mão:
Problemáticas encontradas nos prontuários:
· Registros sem identificação clara e legal de quem executou tais ações; 
· Ausência de identificação do paciente; 
· Ausência de data e hora das anotações; 
· Ausência de registro de ações executadas pela equipe de enfermagem. 
· Anotações ilegíveis; 
· Anotações realizadas por turno e não por horário; 
· Rasuras nas escritas; 
· Espaços em branco ao longo do impresso; 
· Há prontuários onde a checagem de prescrições não ocorre ou é realizada de forma incorreta; 
· Siglas incompreensíveis
COMUNICAÇÃO SAE:
A enfermagem tem como objetivo promover o cuidado que visa manter a saúde e a dignidade humana. Nesse sentido, a comunicação entre os profissionais, os gestores e os clientes configura-se como um elemento essencial no cuidado. Entendida como o alicerce de nossas relações interpessoais, o cuidado, nesta perspectiva, associa-se à prática de comunicar-se. 
 
A comunicação, em suas variadas formas, tem um papel de instrumento de significância humanizadora e, para tal, a equipe precisa estar disposta e envolvida para estabelecer essa relação e entender que é primordial reconhecer o cliente como sujeito do cuidado e não passivo a ele.
 
Como forma de melhorar ou realizar o cuidado de enfermagem, destaca-se a importância do diálogo, pois através dele se cria uma aproximação entre as pessoas, inicia-se um contato mais próximo, uma relação de integração de culturas, uma troca de experiências e vivências.