A Regulação e a Liquidação de Sinistros. Melhores Práticas. (4)

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REGULAÇÃO E LIQUIDAÇÃO DE SINISTROS COMO ATIVIDADES DA COMPANHIA SEGURADORA.
MELHORES PRÁTICAS, ESTUDOS DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM CONTRATOS DE SEGUROS
Disciplina: Estudos de Casos em Gestão de Seguros
INTRODUÇÃO
A regulação e a liquidação do sinistro passam por algumas etapas até a sua comprovação e consequente pagamento da indenização. Ou ainda, a comunicação do indeferimento ao segurado, em caso de sinistro sem cobertura técnica.
Para uma correta regulação dos sinistros, o mercado segurador utiliza das melhores práticas para conclusão da análise técnica visando a satisfação do segurado, com a agilização do prazo das análises, disponibilização de ferramentas inovadoras e viabilização de transparência no acompanhamento dos status dos processos de sinistros.
ASSIM COMO EM TODA RELAÇÃO DE CONSUMO, NO MERCADO DE SEGUROS, A MELHOR PRÁTICA TAMBÉM POSSUI BASE EM ALGUNS PRINCÍPIOS:	
 Fragilidade do Consumidor;
 Responsabilidade do Fornecedor;
 Equilíbrio nas Relações;
 Boa Fé;
 Informação;
 Transparência.
RELAÇÃO COM O SEGURADO	
 É obrigatório oferecer serviços de qualidade, disponibilizando informações completas e de forma transparente;
 É obrigatória a aceitação expressa pelo consumidor por ser um contrato por adesão;
 É obrigatório a disponibilização do contrato e suas respectivas cláusulas de condições gerais e específicas;
 O seguro é opcional, não podendo ser comercializado de forma obrigatória com outro(s) produto(s);
 É proibida a renovação automática.
MELHORES PRÁTICAS – AVALIAÇÃO TÉCNICA	
 Avaliação do Sinistro em conformidade as condições contratuais firmadas pelas partes;
 Cumprimento do prazo para regulação técnica; 
 Conferência / auditoria da documentação recepcionada;
 Vistoria, Vistoria Complementar e Re-vistoria;
 Perícia e/ou Junta Médica;
 Realização de Sindicância por suspeita de fraude.
MELHORES PRÁTICAS - ACESSIBILIDADE		
 SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente;
 Portal para Acompanhamento do Seguro (informe sobre coberturas, valor do seguro, da indenização, casos de exclusão de cobertura, procedimento para comunicação de sinistro, downloads de documentos, acompanhamento de sinistros, etc);
 Ouvidoria;
 Comunicação com os clientes via sms, whats’App, transferência de arquivos por aplicativos ou celulares.
REGULAÇÃO - SINISTRO VIDA – ESTUDO DE CASO – IFPD
Circular SUSEP – 302/2005 - Seção V 
Invalidez Funcional Permanente Total por Doença circ302.pdf
Art. 17. Garante o pagamento de indenização em caso de invalidez funcional permanente total, consequente de doença, que cause a perda da existência independente do segurado. 
 § 1o Para todos os efeitos desta norma é considerada perda da existência independente do segurado a ocorrência de quadro clínico incapacitante que inviabilize de forma irreversível o pleno exercício das relações autonômicas do segurado, comprovado na forma definida nas condições gerais e/ou especiais do seguro. 
 § 2o Consideram-se também como total e permanentemente inválidos, para efeitos da cobertura de que trata este artigo, os segurados portadores de doença em fase terminal atestada por profissional legalmente habilitado. 
 
REGULAÇÃO - SINISTRO VIDA – ESTUDO DE CASO – INVALIDEZ
Circular SUSEP – 302/2005 - DOS RISCOS COBERTOS 
Seção I - Das Disposições Comuns
 
Art. 5o A invalidez permanente prevista nas coberturas mencionadas nas Seções III, IV e V deste Capítulo deve ser comprovada através de declaração médica. 
 Parágrafo único. A aposentadoria por invalidez concedida por instituições oficiais de previdência, ou assemelhadas, não caracteriza por si só o estado de invalidez permanente de que tratam as Seções III, IV e V deste Capítulo. 
JURISPRUDÊNCIAS - IFPD.docx
REGULAÇÃO - SINISTRO RESIDENCIAL – ESTUDO DE CASO	
 Sinistro por Incêndio;
 Casa de madeira, sem energia elétrica, sem utensílios de uso com eletricidade, situada em local ermo;
 Segurado relata que ao receber notícia sobre falecimento de seu cunhado, às 15:00 h, deixou o local de imediato e foi até o centro urbano da cidade de Candelária – MG;
 Informa que recebeu ligação de um vizinho, às 22:00 h, informando sobre a ocorrência de incêndio em sua residência;
 Ao receber o aviso de sinistro, e considerando as condições contratuais da apólice x dinâmica do sinistro, a Seguradora acionou uma sindicância para apuração do ocorrido.
REGULAÇÃO - SINISTRO RESIDENCIAL – ESTUDO DE CASO	
 Condições contratuais: imóvel de uso habitual;
 LMI: 40.000,00. Valor pleiteado: R$ 25.000,00;
 Constatação da sindicância: construção 100% em madeira, sem energia elétrica e sem instalação hidráulica;
 Não constatado a existência de bens pessoais, mantimentos e artigos de cozinha; 
 Não observado indícios da existência de demais bens informados (camas, roupeiros, sofá, etc); 
 Em apuração junto a vizinhos e parentes houve informações contraditórias em relação ao uso habitual do imóvel; 
 Sinistro indeferido. Fotos - local do incêndio - imóvel segurado.docx Carta Recusa.docx
REGULAÇÃO - SINISTRO AUTO – ESTUDO DE CASO	
COLISÃO COM ÓBITO DE CONDUTOR ALCOOLIZADO
Foto - bebida alcoólica ao dirigir.pdf
Acidente fatal - bebida alcoólica.jpg
 CONDUTOR COLIDIU CONTRA OUTRO VEÍCULO;
 ACIDENTE GRAVE, COM ÓBITO DO SEGURADO;
 PERDA TOTAL DOS VEÍCULOS;
 COMPROVADO TEOR ALCOÓLICO DE 1,90 ML POR RESULTADO DO EXAME TOXICOLÓGICO EXPEDIDO PELO IML;
 SEGURO INDEFERIDO CONFORME CLÁUSULA ESPECÍFICA DO CONTRATO.
REGULAÇÃO - SINISTRO AUTO – ESTUDO DE CASO	
CLÁUSULA DO CONTRATO – RISCOS EXCLUÍDOS:
Perdas ou danos ocorridos quando for verificado que o veículo segurado foi conduzido por pessoa sob a influência de álcool ou de qualquer outra substância psicoativa que determine dependência, desde que caracterizado pela Seguradora o nexo de causalidade entre o sinistro, o uso de drogas e/ou consumo de álcool pelo condutor, em desacordo com o previsto pelo Código Nacional de Trânsito cuja infração poderá ser caracterizada por qualquer meio de prova admitido em direito. 
EXCLUDENTE DO RISCO DA EMBRIAGUEZ MESMO QUE O CONDUTOR NÃO SEJA O PRÓPRIO SEGURADO - STJ.docx
	
Boa noite e 
Muito obrigado!