Classificações da Pneumonia

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FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Seminário Acadêmico
Pneumonia
É uma infeção aguda do trato respiratório. Também considerada como inflamação aguda, de qualquer natureza, localizada no parênquima pulmonar. O termo pneumonia é considerado, pela sua abrangência, aquele que melhor define tais processos, sejam eles bacterianos, viróticos, fúngicos ou de outra natureza. 
Fonte: Affonso Berardinelli Tarantino, 2008
A PRINCIPAL CAUSA DE MORTE ENTRE AS DOENÇAS INFECCIOSAS É A PNEUMONIA; 
DE ACORDO COM DADOS DO MINISTÉRIO DA SÁUDE , A DOENÇA FOI A TERCEIRA PRINCIPAL DE MORTE NO BRASIL EM 2013;
FORAM REGISTRADOS 68,3 MIL MORTES . 
Gráfico/Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO:
TABAGISMO
ALCOOLISMO
AMBIENTES FECHADOS
GRUPO DE RISCO:
CRIANÇAS MENORES DE 5ANOS
IDOSOS ACIMA DE 60 ANOS
GESTANTES
PROFISSIONAIS DA SAÚDE
OS SINTOMAS MAIS COMUNS DA PNEUMONIA SÃO:
OUTROS SINTOMAIS GERAIS SÃO:
FEBRE;
SUOR INTENSOS E CALAFRIOS;
TOSSE COM CATARRO AMARELADO OU ESVERDEADO (EM ALGUNS TIPOS DE PNEUMONIA, ATOSSE PODE SER SECA E SEM CATARRO);
DOR NO PEITO,QUE PODE PIORAR COM A RESPIRAÇÃO.
NÁUSEAS E VÔMITOS;
DORES DE CABEÇA;
DIMINUIÇÃO DO APETITE;
DORES MUSCULARES;
CHORO FREQEUNTE(EM CRIANÇAS)
FRAQUEZA;
CANSAÇO.
 
INICIALMENTE É FEITO COM EXAME FÍSICO ALTERADO E PRESENÇA DE SINAIS E SINTOMAS COMPATÍVEIS;
EXAMES COMO O RAIO X DE TÓRAX E QUANDO NECESSÁRIO, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX E EXAMES DE SANGUE;
HEMOCULTURA 
EXAME DE ESCARRO PARA IDENTIFICAR O GERME CAUSADOR. 
Fonte: Bibli
DIAGNÓSTICO
Pneumonia Comunitária
Pneumonia adquiridas na comunidade - PAC
É a infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade, distinguindo-a assim daquela adquirida no hospital. Do ponto de vista prático, é aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internação (alguns autores estendem este período até 72 horas). 
O Streptococcus pneumoniae é o seu principal responsável, embora não seja o único. Apesar dos recursos, 50% das PAC permanecem sem diagnóstico.
O Inicio dessas pneumonias típicas primárias é agudo, rico em manifestações respiratórias, como dor torácica, tosse produtiva e febre alta
A incidência de PAC varia de 5 a 11 casos por 1.000 indivíduos por ano. Esta incidência varia muito nas diferentes faixas etárias, sendo maior em crianças pequenas e em idosos. 
A pneumonia adquirida na comunidade pode ser dividida em dois grupo:
Aguda- Geralmente aparece como uma doença de inicio relativamente súbito, durando de algumas horas a vários dias.
Crônica – O inicio é mais insidioso que na aguda, frequentemente com sintomas em escala progressiva, durante dias, semanas ou mesmo meses.
O trato respiratório superior é habitado cinco a dez vezes mais por anaeróbios, podendo ser chamada de pneumonia por anaeróbios;
Acometem pacientes internados, portadores de outras afecções, cirúrgicas ou não;
Pacientes acometidos por essa pneumonia quase sempre são também portadores de uma causa favorecedora da doença, como: infecções dentárias, gengivites, piorréia, carcinoma, brônquico, infarto pulmonar, bronquiectasias ou alterações funcionais que favorecem o refluxo gastroesofágico.
PNEUMONIA ASPIRATIVA
Nessa pneumonia, a identificação de seu verdadeiro agente causal é sempre difícil. Entre as razões citam-se :
Contaminação fácil da secreção pela flora anaeróbica oral;
Bacteriemia, por ser rara, não contribui para identificação do germe;
Colheita do material exige métodos invasivos;
Os anaeróbios, em geral, têm dificuldades para desenvolver em cultura
O risco de contaminação é grande.
A INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA POR ANAERÓBIOS É NITIDAMENTE MAIOR NO HOMEM QUE NA MULHER;
SEU DIAGNÓSTICO, NA MAIORIA DAS VEZES, SE BASEIA MAIS NA CLÍNICA QUE NO LABORATÓRIO, E UM DOS COMEMORATIVOS MAIS IMPORTANTES PARA O DIAGNOSTICO É O ESTADO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA. 
As infecções por anaeróbios podem manifestar-se :
Pneumonite: início agudo com tosse seca, dor pleural e relato de condições favoráveis à aspiração, murmúrio vesicular diminuído e estertores úmidos discretos;
Pneumonia Necrotizante: paciente mostra-se muito comprometido, com febre alta, tosse produtiva e secreção purulenta fétida. Radiologicamente, identifica-se infiltrado de aspecto denso, áreas de hipertransparência sem nível hidroaéreo;
Abcesso: acometem em casos não tratados ou submetidos a tratamento incorreto. Abcesso se desenvolve na fase de recuperação. Hálito torna-se extremamente fétido, e a expectoração é pútrida, na maioria das vezes com sangue;
Empiema: última fase evolutiva da infecção. Imagens radiológicas bem características, devido ao aspecto septado.
Critério para diagnosticar:
Presença de alterações orofaringianas ou gastroesofágicas que possam favorecer a aspiração (perda da consciência, alcoolismo, crises convulsivas, refluxos gastroesofágico)
Comprometimento segmentar em correspondência com a ação gravitacional;
Sepse oral (má higiene bucal, infecções periodontais)
Hálito fétido
Sinais radiológicos de necrose 
Radiologia
Infiltrados de padrão alveolar, nos segmentos mais sujeitos à aspiração (dorsais e basais dos lobos inferiores e posteriores dos lobos superiores);
Consolidação segmentar, lobar difusa com uma ou mais áreas de necrose cavitária;
Imagem hidroaérea única ou múltipla (abscessos) de paredes espessas e irregulares;
Empiema pleural, quando surgirem fístulas pleurobrônquicas.
A incidência das pneumonias Nosocomiais tem aumentado nas duas últimas décadas, a pneumonia Nosocominal se tornou a segunda principal causa de infecção hospitalar em muitas instituições de grande porte e a causa mais comum de infecção hospitalar em unidade de tratamento intensivo (UTI). 
Pacientes graves, intubados e em ventilação mecânica (PAV). É definida como toda infecção do trado respiratório inferior que ocorre durante a internação desde que não esteja presente ou em incubação no momento da admissão do paciente.
Maior incidência e pacientes imunossuprimidos submetidos a procedimentos cirúrgicos do tórax ou do andar superior do abdome e nos pacientes admitidos nas UTI.
PNEUMONIA NOSOCOMIAIS
As pneumonias nosocomiais podem ser caracterizadas em precoces ou tardias: as primeiras ocorre dentro dos primeiros quatro dias de hospitalização e são geralmente causadas por moraxella catarrhalis, haemophalis influenza e streptococcus; as de início tardio são frequentemente causadas por bastonetes Gram-negativos e Stphylococus aureus.
As pneumonias são classificadas como associadas a ventilação mecânica quando um paciente utiliza a prótese respiratória por um período de pelo menos 48 horas antes do início da infecção pulmonar; a pneumonias associadas a ventilação mecânica são precoces se surgirem nas primeiras 96 horas e tardia se ocorrem após o quarto dia de ventilação.
 EPIDEMIOLOGIA
Estudo utilizando análise multivariada demostrou que: idade acima de 70 anos, doença pulmonar crônica, diminuição do nível da consciência, ventilação mecânica, aspiração brônquica, cirúrgica torácica, presença de monitor de pressão intracraniana uso de bloqueadores histamínicos H2 com ou sem antiácido e troca dos circuitos a cada 24 horas em vez de 48 horas são fatores independentemente de risco.
ETIOLOGIA
Agente bacterianos são os principais responsáveis pelas pneumonias nosocomiais. Dados sugerem que as pneumonias nosocomiais bacterianas sejam usualmente causadas por mais de um microrganismo. Bactérias Gram-negativas são responsáveis por mais de 60% dos casos. Bactérias Gram-positivas tem apresentado um aumento  na sua ocorrência, sendo particularmente comum em pacientes diabéticos, em traumatismo craniano, na UTI e nas unidades pós-cirúrgicas e de tratamento de queimados.
PATOGENIA
Aspiração do conteúdo da orofaringe: é a fonte mais comum de infecção pulmonar. Alteração do nível de consciência ,depressão do reflexo da tosse e da
deglutição, lentificação do esvaziamento gástrico ou diminuição da motilidade gastrointestinal são fatores predisponentes à aspiração do conteúdo da orofaringe. Os microrganismos podem invadir o trato respiratório através da inoculação bacteriana direta , de disseminação hematogênica ou de extensão de um foco contíguo ao pulmão
Colonização da Orofaringe: Fatores relativos ao hospedeiro, os tipos de bactérias que colonização e a aderência de bacilos Gram-negativos. Fibronectina, uma glicoproteína de alto peso molecular, normalmente presente nas células do epitélio oral, apresenta papel importante na inibição da aderência de bastonetes Gram-negativos
 Colonização gástrica: A administração de agentes neutrailizadores ou bloqueadores da secreção gástrica tem sido associada a maior risco de desenvolver pneumonia.
 Instrumental e equipamentos de assistência respiratória: tempo de permanência do tubo traqueal  e o risco de infecção pulmonar. A intubação oro ou nasotraqueal causa diminuição dos mecanismos de defesa naturais do hospedeiro. A inalação de gases, como oxigênio e ar comprimido, sem vapor de água leva ao ressecamento das vias respiratórias ,predispondo a infecção
BUNDLE DE PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECANICA(PAV)
 Manter decúbito elevado (30- 45°) 
 A colonização da orofaringe e estômago com microrganismos patogênicos parece preceder o desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação mecânica. A utilização de bloqueadores dos receptores de histamina para prevenção de úlcera gástrica altera o pH do suco gástrico, o que facilita a colonização por microrganismos patogênicos. Além disto, o posicionamento do paciente em decúbito e levado pode favorecer também a ventilação espontânea.
Adequar diariamente o nível de sedação e teste de respiração
Espontânea.
A diminuição do nível de sedação, que deve ser buscada diariamente, e
do tempo de sedação podem contribuir para com o menor tempo necessário
para a desintubação e possivelmente com menor mortalidade.
Aspirar a secreção subglótica rotineiramente 
A utilização da cânula orotraqueal, com um sistema de aspiração de secreção subglótica contínua ou intermitente, é recomendada para pacientes que irão permanecer sob VM acima de 48h ou 72h. Essa medida reduz PAV.
Fazer a higiene oral com antissépticos
Fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares
Os BNM estão indicados para a intubação endotraqueal e durante a VM a fim de eliminar o assincronismo com o respirador em pacientes com insuficiência respiratória grave ou para reduzir o risco de extubação acidental devido à via aérea instável.
Dar preferência por utilizar ventilação mecânica não-invasiva
Várias são as vantagens do uso da VMNI, como a manutenção dasbarreiras naturais de proteção da via aérea, a diminuição da assistência ventilatória, a necessidade de sedação e o tempo de internação na UTI.
Cuidados com o circuito do ventilador 
Indicação e cuidados com os umidificadores
Indicação e cuidados com o sistema de aspiração
Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação .
Monitorizar pressão de cuff
Dar preferência a intubação orotraqueal 
Cuidados com inaladores e nebulizadores 
Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica 
TAPOTAGEM;
VIBROCOMPREENSÃO;
ACELERAÇÃO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE);
DRENAGEM POSTURAL;
FISIOTERAPIA NA PNEUMONIA
Complicações 
DERRAME PLEURAL
BRONQUIECTASIAS 
PNEUMATOCELE
ABSCESSO PULMONAR
História Clínica: 
 Paciente E.S, sexo feminino, 1 ano, deu entrada com quadro de esforço respiratório, pulmão esquerdo com imagens radiológicas sem ventilação, ausculta abafada, pouco murmúrio no ápice, hipotransparencia total com derrame pleural.
Caso Clínico
Exame Físico:
FC: 172-161 bpm
PA: (S) 96-127mmH / (M) 51-62mmH / (D) 44-73mmH
Temp: 37°C
Peso: 9.700 kg
FR: 60 ipm
SaO2: 97-99%
Evacuação: 0
Diurese: 1,6 ml
Neurológico: Ativo, Reativo, Choroso
Escore Wong: 7 (moderado á grave) [avalia o desconforto respiratório]
Exames: Pco2 – 27,9
 Na – 14,29
 K – 3,66
 Ca – 5,02
 Leucocitos – 27.830 (11.000) - Leucocitose 
Impressão Diagnóstica:
 Infecção Respiratória Aguda (IRA) + Pneumonia extensa adquirida de forma comunitária, derrame pleural no pulmão esquerdo.
Exames Solicitados: 
 Hemograma, PCR, Hemocultura, GSA, Eletrólitos, e Rx de tórax.
Imagens do RX de Tórax:
 Laudo: Opacidade em todo tórax esquerdo, Derrame Pleural à Esquerda
Nova condulta:
 Revista imagem e feita suspeita de Pneumonia e Derrame Pleural à Esquerda. 
 Foi solicitado um novo USG de tórax para confirmar e quantificar o Derrame Pleural (cujo laudo foi hipoventilação pulmonar e derrame à esquerda)
Antibioticoterapia:
 Ceftriaxone – 1G / 10ml
 Oxacilina – 500mg / 5 ml
Fisioterapia Respiratória
 Paciente cursando com desconforto, instalada ventilação não invasiva (VNI) com melhora do padrão respiratório. Suporte de O2 com mascara não reinalante, sendo ofertado 21/O2min. (Para obter a quantidade de oxigênio ofertada em porcentagem: FiO2 -> LO2 x 4 + 21% = 29%). 
 Não foram feitas manobras desobstrutivas por não saber o tamanho do Derrame Pleural assim preservando a paciente até o próximo laudo.
24h de Internação
Parâmetros:
FC: 122 bpm
PA: 112-76 mmH (média: 84)
Temp: 36°C
SatO2: 100%
Neurológico: Ativo, Reativo, Choroso
Escore Wong: 5 (Esforço moderado)