pancreas endocrino

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Diabetes Mellitus
Definição, Fisiopatologia, Classificação e Diagnóstico
Prof. Dr. Rogério Santiago Araujo
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DIABETES MELLITUS
 DM é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia, resultado de defeitos da secreção de insulina, ação da insulina, ou ambos.
 Hiperglicemia crônica está associada a disfunção de vários órgãos, especialmente dos olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos
DEFINIÇÃO
Diabetes Care, vol 29, supplement 1, january 2006
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HORMÔNIOS CONTRA-REGULADORES
NÍVEIS GLICÊMICOS PARA REGULAÇÃO
WILLIAMS TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY, 1998
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AÇÃO DA INSULINA
INSULINA
(+) estimulam a síntese de
triglicérides a partir de ácidos graxos
Pâncreas
(+) síntese de glicogênio
Fígado
Adipócito
Músculo
(-) Inibe a proteólise (gliconeogênese)
Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667–687.
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DEFEITOS METABÓLICOS NA AÇÃO DA INSULINA
 Resistência à Insulina
Hiperglicemia
Captação de 
glicose diminuída 
Pâncreas
Secreção de
 insulina alterada 
Produção hepática
 de glicose aumentada
Fígado
Tecido muscular e adiposo
Adaptado de De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667–687.
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FISIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
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PREVALÊNCIA DE DIABETES
5 % da população geral
6 % da população dos EUA
No mundo:
150 milhões em 2.000
193 milhões em 2.003
220 milhões em 2.010
250 milhões em 2.020
300 milhões em 2.025
Tipos principais
DM 1 = 10% 
0,3% da população caucasiana
10-16 casos/100.000 hab/ ano
DM tipo 2 = 90%
Narayan KM, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF: 
Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. 
JAMA 290 : 1884-1890,2003 
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PREVALÊNCIA DE DIABETES
DM 1
Padrão genético de herança 
Concordância de DM 1 entre gêmeos monozigóticos:
	25 – 50%
Risco de DM1 em parente de primeiro grau 
	5 - 10% (0,4% na população geral)
DM2
Padrão genético de herança 
Concordância de DM 2 entre gêmeos monozigóticos:
	50 - 90%
DM2 na infância
Estudo EUA : 682 casos novos de 1994-1999
86% tipo 1
14% tipo 2
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Diabetes tipo 1 (destruição da célula beta, usualmente levando a deficiência absoluta de insulina)
a. Imune	b. Idiopática (auto-anticorpos negativos)
 Diabetes tipo 2 (varia desde predomínio de resistência insulinica até deficiência de secreção com resistência periférica)
Outros tipos específicos
A. Defeitos genéticos de secreção: MODY
B. Defeitos na ação da insulina
	- Resistência insulinica tipo A, Leprechaunismo, Diabetes lipoatrófico
C. Doenças do pâncreas exócrino
	- Pancreatite, neoplasia, hemocromatose
D. Endocrinopatias
	- Acromegalia, Cushing, feocromocitoma, hipertireoidismo, etc.
E. Síndromes genéticas associadas a diabetes
	- Down, Klinefelter, Turner, etc
IV. Diabetes mellitus gestacional
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Diabetes Care, vol 29, supplement 1, january 2006
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO DIABETES
 Assintomático
 Sintomas Clássicos	 		Sintomas Gerais
	Poliúria			Visão turva
	Polidipsia			*Feridas que não cicatrizam
	Polifagia 			Parestesias em MMII
	Excesso de peso 		Fadiga 
	Perda de peso 			Infecções de repetição
	Dores em MMII			Vulvovaginite
	Cetoacidose			Balanopostite
	Estado hiperosmolar		Acantosis nigricans
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No diagnóstico, alguns já possuem complicações microvasculares:
20% já possuem retinopatia 
10% já possuem nefropatia
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO DIABETES
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Acantosis nigricans
Conceito: anormalidade cutânea caracterizada por hiperpigmentação, papilomatose e hiperceratose. 
Pode ocorrer em qualquer parte do corpo: pescoço, axila, fossas antecubital e poplítea, peri-umbilical.
Mulheres com acantosis
	 40 % têm DM
RESISTÊNCIA INSULÍNICA  DIABETES
Síndrome de Cushing
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Acantosis nigricans
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Acantosis nigricans
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I. DIABETES TIPO 1
“diabetes insulino-dependente” ou “diabetes juvenil”
Destruição da célula β usualmente levando a deficiência absoluta de insulina
Insulinite + autoanticorpos
Anticorpos positivos (85-90% no diagnóstico):
Anti-GAD65 (descarboxilase do ácido glutâmico)
Anti-ilhota (ICA)
Anti-insulina (IAA)
Anticorpo anti-tirosina fosfatase
Anti-IA-2
Anti-IA-2Beta
Associação com HLA-DRB1, DQA1, DQB1 Gambelunghe et al. 2001
A incidência em Coreanos é 1/10 dos EUA  sugere que os alelos HLA dos pacientes asiáticos associados ao diabetes diferem dos diabéticos caucasianos Park et al. 2000 
Diabetes Care, vol 29, supplement 1, january 2006
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DIABETES TIPO 1
APRESENTAÇÃO CLÍNICA INICIAL
Diabetes imunomediado ocorre na infância mas pode ocorrer na 8 – 9ª década de vida !
Cetoacidose 
Modesta hiperglicemia por vários anos (“fase de lua-de-mel”)
Mudança súbita para hiperglicemia  cetoacidose
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DIABETES TIPO 1
ACHADOS SUGESTIVOS
DOENÇAS ASSOCIADAS
Não obesos
Presença de outras doenças autoimunes:
Doença de Graves (prevalência 4%)
Tireoidite de Hashimoto (prevalência 4 %)
Doença de Addison (prevalência 0,5 %)
Vitiligo
Anemia perniciosa (prevalência 2,6%)
Outras:
Doença celíaca
Hepatite autoimune
Miastenia gravis
Anemia perniciosa
Diabetes Care, vol 29, supplement 1, january 2006
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III.B. DEFEITOS GENÉTICOS COM RESISTÊNCIA INSULÍNICA SEVERA
Resistência insulinica tipo A (mutação no receptor da insulina)
Idade 10-20 anos
Síndrome de Rabson-Mendenhall
Resistência insulínica tipo B (anticorpo anti-receptor de insulina)
Idade 30-60 anos
Pode apresentar hipoglicemia
Diabetes lipoatrófico (resistência por defeitos pós receptores)
Berardinelli-Seip congenital lipodystrophy (BSCL)
Idade de apresentação 10 – 20 anos
Hepatomegalia severa
Hipertrigliceridemia severa
Características acromegalóides
Leprechaunismo (mutação em homozigose no receptor da insulina)
Mais agresiva apresentação de resistência insulínica
Idade de apresentação 0 – 1 ano
Retardo de crescimento intra-utero, lipoatrofia
Hepatomegalia severa
Acantosis nigricans severa
Morte precoce na infância
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DIABETES LIPOATRÓFICO
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DIABETES LIPOATRÓFICO
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DIABETES LIPOATRÓFICO
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III.D. DM RELACIONADO A ENDOCRINOPATIAS
Síndrome de Cushing
13 novos casos/1.000.000/ano
Acromegalia
prevalência ~ 38-69 casos/milhão
incidência 3-4 casos/ milhão / ano
Feocromocitoma
Hipertireodismo
Síndrome dos ovários policísticos
Glucagonoma
Somatostinoma
Aldosteronoma
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III. H. SÍNDROMES GENÉTICAS ASSOCIADAS À DM
Síndrome de Turner
Síndrome de Down
Síndrome de Klinefelter
Wolfram
Ataxia de Friedreich
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Distrofia miotônica
Porfiria
Prader-Willi
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SÍNDROME DE TURNER
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II. DIABETES TIPO 2
“Diabetes tipo adulto” “diabetes não insulino dependente”
Defeito na secreção de insulina como resultado da associação de resistência à insulina com disfunção da célula β pancreática
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PATOGÊNESE DO DIABETES TIPO 2
Resistência à Insulina
 
+
 
Insuficiência secretória das células ß
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Tecido adiposo como órgão endócrino
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Secreção de Insulina
Obesos não diabéticos x Normais
OBESOS
NORMAIS
GLICEMIA
INSULINEMIA
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GLICEMIA VERSUS RETINOPATIA
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CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA DIABETES MELLITUS – ADA 2003
Diabetes Care, vol 29, supplement 1, january 2006
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CRITÉRIO DIAGNÓSTICO PARA DIABETES MELLITUS – ADA 2003
Diabetes Care 26:3160–3167, 2003
IFG = impaired fasting glucose
IGT = impaired glucose tolerance
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Standards of Medical Care in Diabetes—2011
American Diabetes Association
Criteria for the diagnosis of diabetes
A1C ≥6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.*
or
FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*or2-h plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.*
Or
In a patientwith classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l)↵*In the absence of unequivocal hyperglycemia, result should be confirmed by repeat testing.
http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full
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Criteria for testing for diabetes in asymptomatic adult individuals
Diabetes Care, vol 29, supplement 1, january 2006
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In summary, obesity, T2D, and CVD share a metabolic milieu characterized by insulin resistance and chronic subacute inflammation.
steven.shoelson@joslin.harvard.edu
JCI, julho de 2006.
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