casos clinicos das dislipidemias

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CURSO DE ENFERMAGEM
FARMACOLOGIA
CASOS CLÍNICOS – FARMACOLOGIA NAS DISLIPIDEMIAS
1. CASO CLÍNICO: 
O Sr. Josoaldo Um Dois Três de Oliveira, 50 anos, é seu paciente há quase um ano e meio. Durante todo este tempo, diversas alternativas não farmacologicas foram orientadas para que ele conseguisse regularizar o seu temido perfil lípidico, entretanto, em nenhuma obtiveram sucesso. O seu paciente seguiu rigorosamente tudo que havia sido orientado, inclusive a dieta prescrita pela sua colega nutricionista da equipe multidisciplinary de saúde: Comidas com baixo teor de gorduras (inclusive as saturadas), colesterol e doces (fontes de carboidratos). Ele passou a consumer muitas frutas, verduras e legumes. 
Como outros habitos saúdaveis, devemos lembrar que o Sr. Josoaldo também não é adepto do cigarro, e só consome álcool (bebida alcóolica) socialmente, além claro do gusto que tem por caminhadas e corridas leves, que diz sempre fazer na compania de sua amada mulher. Como Indície de Massa Córporea, o mesmo tem o valor igual a 21 (IMC=21) 
Neste tempo de acompanhamento, você notou que o Sr. Josoaldo não possui hipertensão, visto que a média de sua PA sempre está em torno de 124/80 mmHg. Ele comemora também o fato de não possuir diabetes, problemas com a função renal e/ou hepática. Segundo ele, na sua família também não há histórico das mesmas ou de outras doenças do aparelho circulatório (vale ressaltar que doenças do aparelho circulatório entram nas estimativas daquelas que possuem maior mortalidade em Imperatriz, segundo o Datasus, 2017) 
As dosagens do seu paciente são: 
- O colesterol total em média de de 270 - 280 mg/dL. 
- Colesterol LDL sempre por volta de 190 -198 mg/dL 
- Colesterol HDL por volta de 45 – 40 mg/dL, e; 
- Triglicérides por volta de 150 - 159 mg/dL. 2 
Geralmente, não é somente este paciente que você atende comcaracteristicas como estas. Por isto, a necessidade de se atualizar sobre as condições de saúde e doenças do mesmo. 
1-O Sr. Josoaldo possui dislipidemia? Se sim, de qual tipo? (Aproveite para classificar os tipos de dislipidemias existentes) 
 Sim, possui dislipidemia do tipo Hiperlipidemia Mista.
Dislipidemias primárias: Hiperlipidemias - Estão relacionadas no quadro III, salientando-se a maior freqüência do tipo poligênico. Hipolipidemias - 1) Diminuição das LDL: abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia; 2) diminuição das HDL: hipoalfalipoproteinemia e deficiência familiar de apo A (doença de Tangier). 
Dislipidemias secundárias : Os mecanismos envolvidos nestas dislipidemias são complexos e não estão inteiramente elucidados. Causas menos freqüentes incluem globulinopatias e hiperuricemia.
 
2) Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos, qual seria o objetivo principal de um tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr.Josoaldo? 
Sabendo-se que o colesterol total alto, causa obstrução das artérias e pode causar doenças cardiovasculares, Aneurismas ou AVCs . De acordo com estudos mais recentes, o colesterol total alto é responsável por um terço a um quarto das doenças cardíacas. Logo se o Sr.Josoaldo iniciar o tratamento mais cedo, a fim de diminuir as taxas de colesterol. 
3) Quais as classes de medicamentos existentes para o tratamento de dislipidemias? Fale sobre cada uma, incluindo farmacocinética e farmacodinâmia e citando vantagens e desvantagens e o nome dos principais fármacos que representam cada uma. (Podes montar um quadro para facilitar a apresentação destes dados) 
4) Considerando todos os dados do Sr. Josoaldo, qual seria sua escolha de classe de farmacológica para ele? Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que a mesma deverá ser administrada. 
Uso oral:
Sinvastatina  _________20mg________ uso contínuo
Tomar um comprimido às 20h todos os dias.
5) Você se preocupou com o Custo x Benefício da droga prescrita ao paciente? Pesquise o preço do fármaco escolhido e justifique a escolha. Escreva também o valor que o paciente precisará desembolsar para seu tratamento mensalmente. 
Com a sinvastatina de 20mg, o paciente deve gastar 20 reais mensais. No entanto, atualmente esse medicamento é oferecido pelo SUS e vendido em farmácias populares por preços bem mais baixos.
6) Já conversou com seu paciente sobre os valores desejáveis para o perfil lípidico? Descreva-os aqui. Considere também o fato de que: Será que o medicamento escolhido, conseguirá apresentar os resultados almejados? 
*7) Se o Sr. Josoaldo, possuísse Diabetes Melito, algo mudaria na sua prescrição? E em relação aos valores desejáveis para o perfil lípidico? Existe relação entre os carboidratos e os lipídeos? 
Sim, mudaria, pois, alguns tipos de estatinas, substâncias usadas para evitar doenças do coração, aumentam o risco de diabetes tipo 2 em idosos, de acordo com pesquisadores canadenses. 
Já em relação aos valores desejáveis para o perfil lípidico não mudaria. Sua meta de LDL seria < 70mg/dl
relação entre os carboidratos e os lipídeos:
Os lipídios fornecem mais energia que os carboidratos, porém, não são preferencialmente utilizáveis pela célula. Toda vez que a célula eucarionte necessita de uma substância energética, ela vai optar pelo uso imediato de uma glicose, para depois consumir os lipídeos. 
8) Sobre o medicamento de escolha, quais os tipos de efeitos adversos você deverá monitorizar? Como você fará isso e que orientações dará ao paciente. 
sentir-se cansado ou fraco;
• perda de apetite;
• dor no abdome superior;
• urina escura;
• amarelamento da pele ou da parte branca dos olhos.
Os seguintes termos são usados para descrever a frequência com que as reações adversas foram relatadas:
• Reação muito comum (ocorre em mais de 10% dos pacientes que utilizam sinvastatina).
• Reação comum (ocorre entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam sinvastatina).
• Reação incomum (ocorre entre 0,1% e 1% dos pacientes que utilizam sinvastatina).
• Reação rara (ocorre entre 0,01% e 0,1% dos pacientes que utilizam sinvastatina).
• Reação muito rara (ocorre em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam sinvastatina).
• Frequência desconhecida.
As seguintes reações adversas graves e raras foram relatadas:
• dor, sensibilidade ou fraqueza muscular. Em raras ocasiões, esses problemas musculares podem ser graves, incluindo ruptura muscular resultando em dano renal; e muito raramente ocorreram mortes;
• reações de hipersensibilidade (alérgicas) que podem apresentar
vários sintomas, incluindo:
- inchaço da face, língua e garganta, que podem causar dificuldade para respirar;
- dor muscular grave geralmente nos ombros e quadris;
- erupção cutânea com fraqueza muscular nos membros e pescoço;
- dor ou inflamação das articulações;
- inflamação dos vasos sanguíneos;
- hematomas incomuns, erupções cutâneas e inchaço, urticária, sensibilidade cutânea ao sol, febre, rubor;
- falta de ar e mal-estar;
9) Suponhamos que o Sr. Josoaldo não venha apresentando um bom resultado com a prescrição de escolha. Caso você confirme isto, que conduta deverá tomar? Haverá necessidade de ajuste de dose ou associação com Estatina? Faça essa nova prescrição e justifique suas escolhas. 
As opções de drogas para serem associadas às estatinas são a ezetimiba e a colestiramina. Acredito que a ezetimiba seja melhor tolerada por possuir melhor forma de administração, poucos efeitos adversos (em relação à colestiramina, que tem efeitos sobre o trato gastrointestinal) e não interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis. Além disso, a colestiramina pode provocar aumento dos níveis de triglicérides, o que não seria bom para o Sr. Atheros que já apresenta valores limítrofes.
Ezetimiba 10mg. Tomar um cp uma vez ao dia, uso contínuo
FÁRMACOS PARA TRATAMENTO DAS DISLIPIDEMIAS
Dislipidemia é a alteração nos níveis plasmáticos dos lipídeos, tais como o colesterol, triglicerídeos e fosfolipídeos. As lipoproteínas (que são complexos macromoleculares de lipídeos eproteínas) transportam os lipídeos e o colesterol através da corrente sanguínea. Esse tipo de sistema de transporte é essencial à vida, porém concentrações excessivas no plasma de uma importante classe de lipoproteínas, conhecida como lipoproteínas de baixa densidade – LDL, aumenta o risco de cardiopatia isquêmica e aterosclerose. As lipoproteínas se dividem segundo as suas dimensões e densidades em: lipoproteína de alta densidade (HDL); lipoproteína de baixa densidade (LDL); lipoproteína de densidade muito baixa (VLDL); e quilomicrons. As lipoproteínas de maior interesse são a LDL, que transporta o colesterol do fígado para os vasos sanguíneos e para o tecido adiposo e muscular; e a HDL que é responsável pelo transporte de colesterol dos tecidos periféricos de volta ao fígado. As dislipidemias podem ser classificadas em primárias – que são geneticamente determinadas; e secundárias – que representam a conseqüência de outras condições, como o diabetes melito, alcoolismo, síndrome nefrótica, insuficiência renal crônica, hipotireoidismo, hepatopatia e administração de drogas, como por exemplo antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos e diuréticos tiazídicos. As dislipidemias primárias podem ser causadas por um aumento da produção da lipoproteína pelo fígado ou diminuição do catabolismo da VLDL, isto é, redução do processo de lipólise da lipoproteína, catalisado pela lípase. Pode ainda ser causada pela diminuição da síntese da lípase ou diminuição da sua atividade. O acúmulo de LDL no plasma resulta em hipercolesterolemia, devido a defeito no gene do receptor de LDL, diminuindo o catabolismo da lipoproteína pelo fígado. As dislipidemias são um fator de risco para a aterosclerose, que é um processo dinâmico, evolutivo, a partir de dano endotelial de origem multifatorial, com características de reparação tecidual. A doença aterosclerótica é a principal causa de morte no Brasil. Na aterosclerose, os fatores de risco são capazes de lesar o endotélio vascular, causando disfunção endotelial. A partir do dano vascular, ocorre a expressão de moléculas de adesão que mediarão a entrada de monócitos em direção ao espaço intimal, que por sua vez englobarão lipoproteínas modificadas, originando células espumosas. Diferentes mediadores inflamatórios são liberados no espaço intimal, perpetuando e ampliando o processo, levando finalmente à formação da placa aterosclerótica. As placas podem ser estáveis ou instáveis. O LDL-C é fator causal e independente de aterosclerose sobre o qual devemos agir para diminuir a morbidade e a mortalidade. Classificação laboratorial das dislipidemias: 
hipercolesterolemia isolada – colesterol total (CT) maior que 240 mg/dL; e/ou LDL-C maior que 160 mg/dL; 
hipertriglicidemia isolada - triglicerídeo maior que 200 mg/dL; 
hiperlipidemia mista – colesterol total e triglicerídeo maiores que 240 e 200 mg/dL respectivamente; 
diminuição do HDL-C para menos que 40 mg/dL.
Tratamento farmacológico das dislipidemias
1)Inibidores da HMG-Coa redutase – Estatinas (sinvastatina, pravastatina, lovastatina, atorvastatina): Esses fármacos inibem a enzima HMG-Coa redutase, enzima chave na síntese do colesterol, levando à redução na síntese do colesterol hepático e ao aumento da expressão dos receptores da LDL na superfície do fígado. Consequentemente, haverá menor síntese das VLDL e LDL pelo fígado, além de aumentar a remoção dessas lipoproteínas. As vastatinas elevam também o HDL-C em 5 – 15% e reduzem os TG em 7 – 30%, podendo assim também ser utilizadas nas hipertrigliceridemias leves a moderadas. Podem ocorrer níveis elevados das enzimas hepáticas em pacientes submetidos a terapia prolongada com lovastatina, sendo necessário monitorizar os resultados das provas de função hepática. Principais efeitos adversos das estatinas: cefaléia, flatulência, dispepsia, dores musculares, prurido, e hepatotoxicidade. Estão conhtra-indicadas aos pacientes portadores de doenças hepáticas.
 2)Resinas de ligação de ácidos biliares
 
colestiramina e colestipol: a colestiramina e o colestipol são resinas de troca aniônica, e são utilizadas para o tratamento da hipercolesterolemia. Quando administradas por via oral, seqüestram ácidos biliares do intestino e impedem sua absorção e recirculação enterohepática. O resultado consiste em redução da absorção do colesterol exógeno e no aumento do metabolismo do colesterol endógeno em ácidos biliares no fígado. Este processo resulta em maior expressão dos receptores de LDL nos hepatócitos e, portanto, em aumento na remoção das LDL do sangue e redução das concentrações plasmáticas de LDL-C. Essas drogas são utilizadas em associação com uma estatina. As resinas interferem na absorção das vitaminas lipossolúveis (A, D e K) e de certas drogas, como clorotiazida, digoxina e varfarina que por conseguinte devem ser ingeridas pelo menos uma hora antes ou 4-6 horas depois da resina. As resinas não devem ser usadas quando já houver hipertrigliceridemia pois elas agravam essa situação. As resinas são as únicas drogas permitidas para crianças e adolescentes que apresentam hipercolesterolemia resistente às medidas de restrição alimentar.
3) Fibratos
(clofibrato, bezafibrato, fenofibrato, genfibrosila, etofibrato e ciprofibrato) são fármacos derivados do ácido fíbrico. Não se conhece ainda seu mecanismo exato de ação. Eles estimulam a síntese de PPAR-alfa via ativação de um receptor nuclear de transcrição gênica (receptor PPAR - peroxisome proliferator activated receptor), a atividade de beta-oxidação de lípideos dos peroxisomas celulares. Estimulam a enzima lipase das lipoproteínas, destruindo os VLDL e libertando os lípidos para consumo nos músculos.
Os derivados de ácido fíbrico produzem um risco aumentado de sangramento quando administrados com um anticoagulante oral. Principais efeitos adversos dos fibratos: efeitos gastrintestinais, diminuição da libido, fraqueza muscular, distúrbios do sono, alteração nos níveis das enzimas hepáticas e creatinina.
4) Ácido nicotínico - Niacina, acipimox 
Inibe a atividade das lipases hormônio-sensíveis, diminuindo a liberação de ácidos graxos livres para o fígado e a síntese de VLDL; estimula a síntese e secreção de HDL e de apo A1, o que contribui para o aumento dos valores de HDL-colesterol. A administração é VO e a eliminação é urinária. A tolerância é baixa devido seus para-efeitos: rubor facial, prurido, arritmia atrial, dores abdominais, aumento das enzimas hepáticas, da glicemia e da uricemia e raramente acantose nigricans. É indicado na hipertrigliceridemia endógena, nas hiperlipidemias mistas e também na hipercolesterolemia isolada, como alternativa as vastatinas e fibratos.
5) Omega-3
Reduz a concentração plasmática de triglicerídeos, porém aumenta o colesterol, além de aumentar o tempo de sangramento.
6) Orlistat
O orlistat atua exclusivamente na luz intestinal ligando-se covalentemente aos sítios catalíticos das lípases gástrica e pancreática. Com a inibição da lípase, a lipólise do triglecerídeo dietético é substancialmente reduzida e, como conseqüência, cerca de 30% dos triglicerídeos ingeridos são excretados inalterados nas fezes.
7) inibidores da absorção de colesterol - Ezetimibe 
O ezetimibe diminui o tranmsporte de colesterol das micelas para os enterócitos através da inibição seletiva da captação de colesterol por uma proteína da borda em escova, denominada NPC1L1. Em concentrações terapêuticas, o ezetimibe diminui em cerca de 50% a absorção intestinal de colesterol, sem reduzir a absorção de triglicerídios ou de vitaminas lipossolúveis. O resultado final consiste na redução das concentrações plasmáticas de colesterol LDL. A redução da absorção de colesterol diminui o conteúdo de colesterol dos quilomicrons e, portanto, reduz o moviemnto do colesterol do intestino para o fígado. No interior do fígado, o colesterol derivado dos remanescentes de quilomicrons contribui para o colesterol acondicionado nas partículas de VLDL. Por conseguinte, a inibição da absorção de colesterol diminuia sua incorporação em VLDL e também diminui as concentrações plasmáticas de colesterol LDL. 
Além disso, o conteúdo hepático diminuído de colesterol leva à supra-regulação do receptor de LDL, que também contribui para o mecanismo de redução das LDL por inibidores da absorção de colesterol. O ezetimibe, em dose diária única, reduz as concetrações de colesterol LDL em cerca de 15 a 20%, além de diminuir as concentrações de triglicerídios em cerca de 8% e eleva em pequeno grau (cerca de 3%) o colesterol HDL. A associação do ezetimibe com uma estatina aumenta em 15% a eficácia da terapêutica farmacológica, em relação à administração somente de estatinas.
2. CASO CLÍNICO: 
A Senhora Joaquina Josefina de Vice e Versa, possuí 46 anos, é sua paciente há cerca de 1 ano e 9 meses. Assim como com o Sr. Josoaldo, neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas sem sucesso.
Ela porém é mais teimosa do que seu outro paciente e segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas odeia atividade física, tem aversão à academias e locais de caminhada. Como resultado disso, Dona Joaquina tem um IMC=35. 
Ela apresenta hipertrigliceridemia. Nas ultimas consultas de acompanhamento, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupadas com os níveis dos triglicérides, sempre entre 510 mg/dL e 560 mg/dL. 
Sobre a paciente: 
- Hipertensa: Não 
- Problemas renais e/ou hepáticos e biliares: Não 
- As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 - 90 mg/dL, e 
- Colesterol HDL por volta de 27- 30 mg/dL. 
- Colesterol total em media de 110 – 120 mg/dL 
1-Como você classifica o quadro clínico da Sra. Joaquina Josefina? 
hipertrigliceridemia isolada
2) Pensando nos riscos à saúde da paciente, qual a principal motivação para o tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Joaquina? Elenque os riscos à saúde desta paciente em sua atual situação.
Quando os níveis de triglicérides estão acima de 500mg/dl, como é o caso da Sra. Joaquina Josefina, a meta prioritária é o redução do risco de pancreatite.
3) Considerando as classes de medicamentos para o tratamento das dislipidemias (que você já descreveu para o paciente anterior), qual a classe destes medicamentos você escolheria para a Sra. Joaquina? 
Na hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia o ácido graxo ômega-3, isoladamente ou em associação com os outros fármacos.
4) Com base na classe escolhida, faça a prescrição completa de uma droga da mesma, para sua paciente 
Genfibrozil 600mg. Tomar 01 cp 30 minutos antes do café da manhã e 01 cp 30 minutos antes do jantar. Uso contínuo.
5) Qual é a meta do tratamento da Dona Joaquina? Considere riscos e valores lipídicos. 
Triglicérides < 150mg/dl e HDL ≥ 40mg/dl.
6) Mediantes suas escolhas, espera-se algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual? Fale sobre a função desta importante fração lipídica. 
Sim. Os fibratos aumentam os níveis plasmáticos de HDL entre 7 e 11%. O genfibrozil, mais especificamente, pode aumentar os níveis de HDL entre 5 e 30%.
7) Pensando cautelosamente, que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar? 
Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia e perturbação do sono. Os efeitos adversos mais raros, porém mais graves, são, de forma semelhante às estatinas, o aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil. Recomenda-se, por isso, evitar essa associação.
8) Caso você não consiga a redução dos triglicerídeos da Sra. Joaquina, você faria uma associação com outro fármaco? Você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique. 
Acho que o ácido nicotínico seria um boa opção, pois existem evidências fortes que ele pode ser usado em associação aos fibratos em casos de hipertrigliceridemia. A associação deve ser usada por cerca de um ano, pois o pleno perfil lipídico só é atingido após vários meses de tratamento.
10) Que benefícios adicionais o ácido nicotínico traria ao quadro da paciente? 
Considere agora que os exames iniciais da Sra. Joaquina eram outros: Triglicérides=387 mg/dL; Colesterol LDL=173 mg/dL; Colesterol HDL=41 mg/dL.
O ácido nicotínico reduz os níveis de triglicérides plasmáticos em 20-50%, e já foi provado que ele pode ser usado em associação aos fibratos em casos de hipertrigliceridemia.
11) Sua prescrição inicial se manteria? O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.
Eu iniciaria o tratamento com a estatina pois quando o nível de triglicérides está abaixo de 500mg/dl a meta principal é atingir níveis ótimos de LDL ou não-HDL colesterol.
12) Caso você tenha optado pela associação da questão anterior, quais seriam os riscos da mesma? Qual associação específica deveria ser evitada?
As estatinas e os fibratos têm um efeito adverso comum que é a rabdomiólise com elevação da CK total. Assim, a associação dessas duas classes de medicamentos deve ser feita com cautela e monitorização cuidadosa do CK total. A associação específica entre estatina e genfibrozil deve ser evitada pois já houve relatos de rabdomiólise com o uso destes dois medicamentos conjuntamente.