CUIDADO DE ENFERMAGEM A PACIENTES COM COMPLICAÇÕES TRAUMÁTICAS

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Prof.Francisco Grillo
1- Atendimento Inicial do Trauma;
2- Traumatismo Crânio Encefálico (TCE);
3- Traumatismo Raquimedular (TRM);
4- Trauma de Tórax;
Trauma
1.1.Definição
É uma lesão definida como 
comprometimento acidental ou intencional 
do corpo resultante da exposição aguda 
como:
 Energia térmica;
 Mecânica;
 Elétrica;
 Química
1.2.Mecanismo da lesão
 Ajuda explicar o tipo de lesão,prever o 
resultado eventual e identificar as 
combinações de lesões comuns;
 Prever que uma lesão pode existir em 
uma vitima de trauma,sem os sinais 
clássicos;
 O mecanismo da lesão está relacionado 
como o tipo de impacto que provocou a 
lesão e o tipo de resposta tecidual;
 O efeito da lesão também depende de 
fatores pessoais e ambientais,como 
idade,sexo,presença ou não de processos 
patológicos subjacentes e a região 
geográfica;
 A força de impacto pode ser penetrante 
ou não.
1.3.Tipos de lesão
 Lesão fechada;
 Lesão penetrante
Lesão Fechada
Os mecanismos da lesão fechada incluem:
 CVAM (colisão com veículos 
automotores);
 Quedas;
 Agressões;
 Esportes de contato.
As lesões por aceleração e 
desaceleração,são as causas mais 
comuns de trauma fechado.
Arma Branca
Uma ferida por arma branca ou 
empalação é uma lesão de baixa 
velocidade.Os principais determinantes 
são:
 Comprimento,largura e trajetória do 
objeto penetrante;
 Presença de órgãos vitais
1.4.Tratamento Pré-Hospitalar
O paciente vítima de trauma tem maior 
probabilidade de resultado positivo 
quando o cuidado definitivo é iniciado na 
primeira hora da lesão.
Hoje temos duas concepções a respeito 
do tratamento pré-hospitalar:
 “Ficar e atuar”;
 “Juntar e correr”
As orientações do ATLS (Suporte 
Avançado de Vida no Trauma),dizem que 
a ênfase da avaliação e do tratamento na 
fase pré-hospitalar deverá seguir os 
seguintes passos:
 Manutenção das vias aéreas e garantia 
da ventilação adequada;
 Controle do sangramento e prevenção do 
choque;
 Manutenção da imobilização da coluna 
vertebral e transporte imediato do 
paciente para instituição hospitalar.
Avaliação e Tratamento iniciais do 
paciente com trauma
Parâmetro Avaliação Intervenções
Via aérea 
(Airway)
Troca de ar;
Permeabilidade
 Levantamento da 
mandíbula;
Remoção de corpos 
estranhos;
Aspiração;
Via aérea oro ou 
nasofaringe;
Intubação;
Cricotireotomia
Parâmetro Avaliação Intervenções
Respiração
(Breathing)
Respirações 
(freqüência,profundidade,
esforço)
Coloração;
Murmúrio vesicular
Movimento e integridade 
da parede torácica;
Posição da traquéia
Oxigênio suplementar;
Ventilação com 
dispositivo de bolsa-
válvula (ambu);
Tratamento das 
condições com risco de 
morte (p.ex. pneumotórax 
hipertensivo
Parâmetro Avaliação Intervenções
Circulação
(Circulation)
Pulso,pressão arterial;
Enchimento capilar;
Sangramento externo 
óbvio;
Eletrocardiograma
 Controle da 
hemorragia:pressão
direta,elevação do 
membro;
Terapia intravenosa;
Tratamento das 
condições de risco de vida
(p. ex. tamponamento 
cardíaco)
Reanimação da PCR
Incapacidade
(Disabillity)
Exposição
(Exposure)
2.1.Introdução
O traumatismo crânio encefálico (TCE) é 
importante causa de morte e de 
deficiência física e mental, superado 
apenas pelo acidente vascular cerebral 
(AVC) como patologia neurológica com 
maior impacto na qualidade de vida.
Os principais determinantes das 
conseqüências do trauma no SNC são:
 A localização anatômica da lesão;
Capacidade limitada do encéfalo para 
realização do reparo funcional.
2.2.Epidemiologia
Cerca de 50% das mortes por trauma 
ocorrem devido a trauma cranioencefálico
(TCE),sendo que a cada 15 minutos ocorre 
um evento,e destes 1 doente morre a cada 
12 minutos.
Aproximadamente 60% das vitimas de TCE 
que sobrevivem têm seqüelas definitivas 
como déficit motor ou/ cognitivo,trazendo 
grande impacto socioeconômico.
2.3.Classificação
Os TCEs podem ser classificados em três 
tipos, de acordo com a natureza do 
ferimento do crânio:
2.3.1. Traumatismo craniano fechado;
2.3.2. Fratura com afundamento do crânio;
2.3.3. Fratura exposta do crânio. 
2.3.1. Traumatismo craniano fechado
É caracterizado por ausência de 
ferimentos no crânio ou, quando muito, 
fratura linear. Quando não há lesão 
estrutural macroscópica do encéfalo, o 
traumatismo craniano fechado é chamado 
de concussão. 
Concussão
É uma síndrome clínica,de alteração de 
consciência ,secundária ao trauma 
craniano que,em geral,acontece devido a 
uma alteração da cinética da 
cabeça(quando a cabeça se encontra em 
movimento e é subitamente detida por 
uma superfície rígida).
Contusão, laceração, hemorragias, e 
edema,podem acontecer nos 
traumatismos cranianos fechados com 
lesão do parênquima cerebral.
2.3.2. Fratura com afundamento do crânio
Caracterizam-se pela presença de 
fragmento ósseo fraturado e afundado, 
comprimindo e lesando o tecido cerebral 
adjacente. O prognóstico depende do 
grau da lesão provocada no tecido 
encefálico.
Contusões múltiplas 
envolvendo a 
superfície inferior dos 
lobos centrais,lobos 
temporais e 
cerebelo..
Contusões agudas 
estão presentes em 
ambos os lobos 
temporais,com áreas 
de hemorragia e 
rupturas.
2.3.3. Fratura exposta do crânio
Nos traumatismos cranianos abertos, com 
fratura exposta do crânio, ocorre 
laceração dos tecidos pericranianos e 
comunicação direta do couro cabeludo 
com a massa encefálica,através de 
fragmentos ósseos afundados ou 
estilhaçados. Este tipo de lesão é, em 
geral, grave e há grande possibilidade de 
complicações infecciosas intracranianas.
2.4.Fisiopatologia
2.4.1.Lesões Cutâneas e Fraturas
Os TCEs podem acometer a pele da 
cabeça, o crânio, ou o cérebro em 
qualquer combinação. As lesões cutâneas 
têm pouca morbidade por si só, mas em 
geral estão associadas a lesões do crânio 
e do tecido cerebral, além de poderem ser 
causa freqüente de hemorragia e 
infecção.
As fraturas do crânio podem ser:
 Convexidade do crânio
 Lineares;
 Deprimidas;
 Compostas
 Base do crânio
As fraturas da base também podem lesar os 
nervos cranianos, cujos os forames estão 
localizados.
As fraturas da base do crânio são as mais 
freqüentes e, como as fraturas lineares, 
são indicativas de que o TCE foi intenso. 
Elas podem levar:
 Fístulas liqüóricas, sendo fontes 
potenciais de meningite, abscesso, e 
outras infecções intracranianas;
 As fraturas da base também podem lesar 
os nervos cranianos.
Fraturas lineares 
São comuns e não requerem tratamento 
específico. O paciente com esse tipo de 
fratura deve ser cuidadosamente 
observado por 12 a 24 horas na fase 
aguda.
Principais cuidados:
Exames neurológicos devem ser feitos 
periodicamente neste período;
Deterioração do nível de consciência 
alterações ao exame físico podem ser 
indicativos da presença de hematoma 
intracraniano.
Fraturas deprimidas 
São o resultado de lesões provocadas por 
objetos de baixa velocidade. A tábua 
interna do crânio sofre maior dano do que 
a tábua externa. Essas fraturas podem 
determinar laceração da membrana de 
revestimento externa do cérebro ou do 
tecido cerebral. 
ATENÇÃO
O tratamento cirúrgico deve ser 
considerado, sobretudo se a depressão 
for maior que a espessura do osso do 
crânio.
Fraturas compostas
São caracterizadas pela laceração doosso. O tratamento é essencialmente o 
mesmo das fraturas simples, lineares:
Tratamento adequado das feridas 
cutâneas;
Com fechamento da laceração. 
2.4.2. Lesões Encefálicas
As lesões encefálicas podem ser 
classificadas em:
 Primárias;
 Secundárias. 
 As lesões primárias:
São o resultado do impacto, e geralmente 
estão presentes já no momento do 
acidente;
 As lesões secundárias:
São aquelas de curso progressivo, 
ocorrendo como 
conseqüência,hematoma, edema, 
isquemia ou hipóxia, podendo levar a 
lesões neurológicas tardias.
2.4.2. Tipos de Lesões Cerebrais
Concussão, é o traumatismo craniano 
fechado sem lesão estrutural 
macroscópica do encéfalo. Há alteração 
temporária da função cerebral, mais 
evidente logo após o traumatismo, 
tendendo a melhorar em 24 horas. 
Manifestações Clínicas:
Pode ser acompanhada por bradicardia;
 Hipotensão e Sudorese; 
 Perda de consciência, freqüente, mas não 
necessariamente;
Amnésia (esquecimento) do evento;
Letargia temporária;
 Irritabilidade e disfunção de memória.
Não tem curso fatal. A perda de consciência 
deve ser breve, sendo definida 
arbitrariamente, com duração inferior a 6 
horas.
Lesão axonal difusa, ocorre quando a 
perda de consciência é superior a 6 
horas. Caracteriza-se por estiramento dos 
neurônios em decorrência dos 
movimentos súbitos de aceleração e 
desaceleração. 
Pode ser dividida de acordo com a 
duração do coma e o prognóstico
depende da sua duração. Os comas mais 
prolongados podem estar associados a 
sinais focais ou edema, e têm prognóstico 
mais desfavorável. As lesões são 
microscópicas, e, em geral, afetam o 
corpo caloso e o tronco cerebral ou são 
difusas.
Tumefação cerebral, pode ser devida:
 Edema cerebral (aumento do teor de 
água extravascular);
 Ou por aumento da volemia do cérebro 
pela vasodilatação anormal.
A tumefação pode ser difusa ou focal.
Contusão cerebral, caracteriza-se por 
lesão estrutural do tecido encefálico e 
pode ser demonstrada pela tomografia 
computadorizada de crânio,como 
pequenas áreas de hemorragia. Não há 
lesão da pia-aracnóide (membranas mais 
internas de revestimento do cérebro). 
Edema cerebral é comum. As contusões, em 
geral, produzem alterações neurológicas que 
persistem por mais de 24 horas.
Manifestações Cínicas:
 Déficits neurológicos focais, como 
paralisias, transtornos da linguagem, 
alterações da memória e do afeto;
 Mais raramente, alterações visuais;
 Déficits neurológicos podem persistir como 
seqüelas.
Lacerações do tecido cerebral, em geral, 
ocorrem quando há fraturas, apesar de que 
movimentos bruscos de aceleração e 
desaceleração também podem levar a perda 
de substância encefálica. 
Laceração das meninges e dos vasos 
intracranianos acompanham esse tipo de 
lesão e, geralmente, levam a hemorragia 
intracraniana. Déficits neurológicos sempre 
estão presentes, e deixam seqüelas, apesar 
de ocorrer certa melhora com o tempo.
Hematoma epidural (localizado entre a 
calota craniana e a membrana mais 
externa de revestimento do cérebro), 
ocorre entre 1 a 3 % dos TCEs. São 
lesões associadas a fraturas que laceram
uma das artérias ou veias meníngeas. 
Manifestações Clínicas:
Em geral há perda da consciência logo 
após o trauma com recuperação após 
alguns minutos ou horas;
 Posteriormente, o paciente começa a 
ficar letárgico e ocorre deterioração 
neurológica, podendo haver herniação
cerebral se não tratado;
 Alterações pupilares e hemiparesia 
(dificuldade de movimento em um lado do 
corpo) contralateral ao local da lesão, 
associadas a alterações da consciência 
são os achados mais comuns ao exame 
físico. 
Cirurgia para drenagem do hematoma é o 
tratamento de escolha.
Hematoma subdural agudo (localizado entre 
as membranas que revestem o cérebro) é 
encontrado, freqüentemente, em pacientes 
que sofrem traumatismo decorrente de 
aceleração e desaceleração em altas 
velocidades. Pode ser simples e tem bom 
prognóstico quando não há lesão cerebral 
associada. 
Hematomas subdurais complicados são 
acompanhados de laceração do parênquima 
e dos vasos. 
Manifestações Clínicas:
 Coma;
 Diversos graus de alterações focais. 
O tratamento pode ser cirúrgico ou não, 
dependendo do tipo e da extensão das 
lesões.
Hematoma subdural crônico tem apresentação 
tardia, pelo menos 20 dias depois do trauma. É 
mais comum em crianças e em idosos. 
Alcoolismo, epilepsia, uso de anticoagulantes, 
diálise renal predispõem os pacientes a terem 
essa complicação. O quadro clínico é insidioso, 
caracterizado por confusão, distúrbios de 
memória, apatia e alteração de personalidade. 
Dor de cabeça é comum. O diagnóstico é feito 
através da tomografia computadorizada de crânio. 
Em geral, o tratamento é cirúrgico.
Manifestações Clínicas
O quadro clínico é insidioso, caracterizado 
por:
 Confusão;
 Distúrbios de memória;
 Apatia e alteração de personalidade;
 Cefaléia é comum. 
O diagnóstico é feito através da 
tomografia computadorizada de crânio. 
Em geral, o tratamento é cirúrgico.
2.5.Diagnóstico
 Exame físico detalhado;
 Histórico completo;
 Exames laboratoriais;
Radiografia de crânio nas incidências 
ântero-posterior e lateral. As fraturas da 
convexidade são geralmente bem 
visíveis, mas as fraturas da base podem 
ser vistas em menos de 10% dos casos;
 Tomografia Computadorizada de crânio 
pode demonstrar fraturas, hematomas 
intra e extra-cerebrais, áreas de contusão, 
edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de 
herniação cerebral;
 A angiografia cerebral é indicada para 
avaliar lesões vasculares no pescoço ou 
na base do crânio;
 A ressonância magnética permite verificar 
a presença de lesões de difícil 
visualização à tomografia 
computadorizada, como hematomas 
subdurais, além de definir melhor a 
presença de edema. Entretanto, é um 
exame prolongado, o que dificulta a sua 
realização de rotina em pacientes com 
TCE. 
3.1.Definição
É uma lesão traumática da medula
espinhal, que pode variar de leve
concussão ( recuperação rápida e
completa) a contusão, laceração
compressão da medula, até transecção
completa (tornando o indivíduo paralisado
abaixo do nível da lesão).
3.2.Epidemiologia
Importante problema de saúde pública em 
todo o mundo, pois seu tratamento é por 
toda a vida.
Com incidência maior em pessoas do 
sexo masculino jovem, com idade de 16 a 
30 anos, com ligeiro aumento entre 55 e 
60 anos.
3.3.Fisiopatologia
Flexão súbita durante hiper extensão ou 
rotação da coluna, geralmente devido a 
acidente de veículo, podendo resultar em 
contusão, distensão , dilatação ou 
esmagamento da coluna, e 
desalinhamento do canal vertebral. 
Há desenvolvimento de processo 
inflamatório, fragmentação da bainha de 
mielina,com absorção em várias semanas 
e reparação em até 2 anos. Com o passar 
dos anos ocorre retração local e fibrose.
3.4.Principais Causas
Traumatismo direto da medula é 
freqüentemente causado por ferimento de 
arma branca (FAB) ou por projétil de arma 
de fogo (FAF).
Traumatismo pode atingir qualquer nível 
da coluna, sendo mais freqüente na 5ª e 
6ª vértebras cervicais e 11ª e 12ª 
vértebras torácicas.
3.5. Tipos de lesão
São classificadas em:
Completa: quando as funções motora e 
sensitiva encontram-se interrompidas 
abaixo do nível do trauma;
Incompleta : quando existe função motora 
e/ou sensitiva preservada abaixo da 
lesão.
3.6.Quadro Clínico
Lesão brusca incompleta da medula: 
paralisia completa imediata ou diminuiçãoda sensibilidade abaixo da lesão com 
hipotonia e arreflexia, podendo ocorrer 
recuperação total ou parcial;
Concussão: hematomas transitórios 
abaixo do nível do impacto; 
3.6.Quadro Clínico
Secção completa, paralisia motora, 
sensitiva e autonômica ,abaixo do nível 
da lesão, que é irreversível .
Região cervical: tetraplegia; 
Região lombar: paraplegia
4.1. Introdução
As lesões torácicas são responsáveis por 
25% de todas as mortes relacionadas 
com o trauma e perdem apenas para as 
lesões do SNC, como a principal causa 
de morte por trauma.
Os acidentes com veículos automotores 
são responsáveis por aproximadamente 
70% das lesões torácicas.Um sétimo (1/7) 
de todas as mortes por lesão 
envolve,atualmente a violência.Um 
significativo número dessas mortes é por 
feridas penetrantes no tórax por arma de 
fogo ou branca.
4.2. Trauma Traqueobrônquico
4.2.1.Definição
Envolve lesões (fechadas ou penetrantes) 
nos seguintes órgãos:
 Traquéia;
 Brônquios;
 Esôfago;
 Vasos (artérias e veias).
ATENÇÃO
A lesão traqueobrônquica grave apresenta 
uma elevada taxa de mortalidade,sendo 
que os brônquios rompidos estão 
freqüentemente presentes em associação 
com as fraturas das costelas superiores e 
pneumotórax.
4.2.2.Manifestações Clínicas
 Dispnéia (ocasionalmente o único sinal);
 Hemoptise;
 Tosse e enfisema subcutâneo.
4.2.3.Diagnóstico
 Radiografia de tórax;
 Broncoscopia;
 Em um procedimento cirúrgico
4.2.4.Tratamento
As pequenas lesões podem ser tratadas 
de forma conservadora com ventilação 
mecânica liberada por um tubo oro e ou 
nasotraqueal.
4.2.5.Complicações
 Pneumonia a (curto prazo);
 Estenose traqueal (mais adiante)
4.2.6.Cuidado de Enfermagem
 Envolve avaliação da oxigenação e da 
troca gasosa,juntamente com o cuidado 
pulmonar apropriado;
 O médico durante os primeiros dias pode 
solicitar uma broncoscopia para visualizar 
o sítio de reparo e remoção efetiva de 
secreções;
4.3. Trauma de Tórax
4.3.1.Introdução
As fraturas torácicas comumente 
observadas nos pacientes vítimas de 
trauma são as de costelas,esternais e o 
tórax instável.
Estrutura fraturada Conseqüência
1ª e 2ª costelas Trauma de alto impacto e podem 
ocorrer outras lesões como de 
aorta,tórax e coluna cervical
3ª a 9ª costelas Comumente associado ao trauma 
fechado.Podem ocorrer lesões 
pulmonares,as lesões de costelas 
inferiores estão associadas ao fígado e 
outras estruturas abdominais
Esterno Estão associadas ao trauma fechado
Tórax Instável Envolve múltiplas fraturas 
costais,podendo ser 
anteriores,posteriores ou laterais e 
também há a presença de uma fratura 
do esterno.
ATENÇÃO
A estabilidade do tórax é rompida e o 
gradil costal não se movimenta mais em 
uníssono.
A área lesionada não responde à ação 
dos músculos respiratórios,em lugar 
disso,ela se move de acordo com 
alterações na pressão intrapleural.
Conseqüentemente
O movimento do segmento instável é 
paradoxal,daí o termo respiração paradoxal.
O segmento instável provoca uma diminuição 
da pressão negativa do tórax,diminuindo 
assim a ventilação e causando algum grau 
de hipóxia.
4.3.2.Tratamento
 Tratamento da via aérea;
 Controle da dor;
 Oxigenioterapia para manter saturação 
de oxigênio adequada;
 Observar também estruturas subjacentes 
e possível lesão;
 Imobilização da coluna cervical;
 Ventilação mecânica positiva.
4.4. Lesões do Espaço Pleural 
4.4.1. Definição
Pneumotórax : Coleção de ar intrapleural;
 Hemotórax : Coleção de sangue 
intrapleural;
 Hemopneumotórax : Coleção de ar e 
sangue e sangue intrapleural
4.4.2.Etiologia
As lesões do espaço pleural,(trauma 
fechado ou penetrante),são causadas 
pela ruptura de uma estrutura 
intratorácica,que permite que o ar ou 
sangue se acumule nas camadas 
pleurais,levando uma diminuição na 
pressão intratorácica negativa.
4.4.3.Complicações
Pneumotórax Hipertensivo;
Hemotórax Hipertensivo
Ambos são causadas pelo contínuo 
acúmulo de ar e sangue,gerando maior 
tensão.
4.4.4.Sinais clínicos
 Ansiedade;
 Taquipnéia;
 Oxigenação diminuída;
 Coloração da pele alterada;
 Sudorese.
4.4.5.Diagnóstico
 Radiografia de tórax, com trauma maior 
que 20%;
 Tomografia computadorizada,para lesões 
menores
4.4.6.Tratamento
 Oxigenioterapia
 Proteção das vias aéreas;
 Dreno de tórax de grosso calibre (40 F)
O mesmo de ser colocado:
 Quarto ou Quinto espaço intercostal na 
linha média axilar;
 Segundo espaço na linha clavicular 
média (Pneumotórax simples)
O objetivo do dreno é para drenar o ar e o 
sangue,reexpandindo o pulmão.
Hemotórax maciço
Definição: É definido como 1,5 a 4 litros 
de perda sangüínea intratorácica e 
realmente constitui uma lesão com risco 
de morte.
Etiologia: Freqüentemente é causado por 
lesões torácicas graves e a fonte do 
sangramento é um grande vaso 
sangüíneo sistêmico ou estrutura 
mediastinal.
Obs. Os pacientes geralmente chegam a 
Emergência em PCR ou em Choque 
Hipovolêmico
Tratamento: Inclui o tratamento para 
choque hipovolêmico:
 Dois acessos venosos de grande calibre;
 Reposição com cristalóides e colóides;
 Manter vias aéreas pérvias.
Pneumotórax Hipertensivo
Definição: É uma condição com risco de 
morte e requer reconhecimento imediato.
Etiologia: É causado pelo ar que penetra 
no espaço pleural e fica aprisionado sem 
saída.
Mecanismos: 
 Lesão primária do tórax;
 Lesão traqueobrônquica;
 Ventilação Mecânica
Conseqüências: Provoca uma 
compressão de uma ou mais estruturas 
intratorácicas e impede que elas 
funcionem de maneira adequada.
 Falha nas trocas gasosas;
 Retorno venoso comprometido;
 Débito cardíaco insuficiente
Sinais Clínicos : 
 Queda de saturação de oxigênio;
 Assimetria do tórax;
 Deslocamento da traquéia;
 Murmúrio vesicular diminuído;
 Sinais de débito cardíaco diminuído;
 Distensão das veias cervicais.
Tratamento: Requer a descompressão 
imediata do ar aprisionado.
 Introduz-se uma agulha de 14 ou 16 FR 
no espaço pleural,segundo ao quarto 
espaço intercostal anterior;
 Oxigênio suplementar é fornecido para o 
paciente antes da descompressão;
 Depois as agulhas deverão ser trocadas 
por drenos torácicos.
4.5. Contusão Pulmonar
4.5.1.Definição: É uma escoriação do 
parênquima pulmonar,freqüentemente 
causada por trauma fechado.
4.5.2.Etiologia: Pode não ser visto em uma 
radiografia de tórax inicial,prováveis 
causas:
 Fratura de escápula;
 Fratura de costela ou tórax instável
4.5.3.Fisiopatologia
A contusão pulmonar ocorre quando a 
rápida desaceleração,rompe as paredes 
celulares dos capilares,provocando 
hemorragia e o extravasamento do 
plasma e proteína para dentro dos 
espaços alveolares e 
intersticiais,resultando em atelectasia e 
hipoxemia. 
4.5.4.Manifestações Clínicas
 Dispnéia;
 Estertores,
 Hemoptise;
 Taquipnéia;
 Hipoxemia;
 Acidose respiratória crescentes
4.5.5.Tratamento
O tratamento é de suporte e necessita:
 Medições freqüentes de gasometria arterial 
e oximetria de pulso;
 Analgesia rigorosa,às vezes cateter 
epidural;
 Fisioterapia respiratória;
 Contusões graves necessitam de suporte 
ventilatório com pressão positiva;
 Monitorar débito cardíaco, PAM e débito 
urinário.
Referências Bibliográficas
1-SALLUN,ANA MARIA KALIL et al.].O 
Enfermeiro e as situações de 
emergência.2º edição.SãoPaulo:Atheneu,2010
2-MARTINS,HERLON SARAIVA et
al.].Emergências Clínicas,Abordagem 
Prática.6ª 
edição.Barueri,SP:Manole,2011