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<p>RESUMO DE</p><p>CIRURGIA DO TRAUMA</p><p>DANILO FERNANDO – ATM 21/2</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>1</p><p>Sumário</p><p>Epidemiologia do Trauma ................................................................................................. 2</p><p>Atendimento Inicial ao Politraumatizado ......................................................................... 5</p><p>Vias Aéreas ..................................................................................................................... 12</p><p>Choque ............................................................................................................................ 17</p><p>Trauma Torácico ............................................................................................................. 22</p><p>Trauma Abdominal ......................................................................................................... 32</p><p>Trauma da Transição Toracoabdominal ......................................................................... 41</p><p>Trauma de Face .............................................................................................................. 43</p><p>Trauma Cranioencefálico (TCE) ...................................................................................... 48</p><p>Trauma Raquimedular .................................................................................................... 54</p><p>Trauma Cervical .............................................................................................................. 59</p><p>Trauma Musculoesquelético .......................................................................................... 62</p><p>Trauma Vascular ............................................................................................................. 66</p><p>Queimaduras .................................................................................................................. 71</p><p>Trauma Pediátrico .......................................................................................................... 79</p><p>Trauma na Gestante ....................................................................................................... 85</p><p>Trauma no Idoso ............................................................................................................. 88</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>2</p><p>Epidemiologia do Trauma</p><p>Mortalidade no Brasil</p><p>• Expectativa de vida: homens (71,9 anos), mulheres (79,1 anos);</p><p>• Mortalidade infantil: 12,4/1.000.</p><p>• Mortalidade no Brasil (2019):</p><p> Neoplasias – 364.132;</p><p> Doenças cardiovasculares – 235.301;</p><p> Doenças respiratórias – 162.005;</p><p> Causas externas (trauma) – 142.800.</p><p>• Mortalidade relacionada ao trauma:</p><p> Principal causa de morte no Brasil entre 1 a 49 anos de idade;</p><p> Maior incidência em indivíduos do sexo masculino.</p><p>• Causas de óbito por trauma:</p><p> Agressões (homicídio);</p><p> Acidente de transporte (trânsito);</p><p> Quedas e suicídios.</p><p>• Trauma no Brasil (2017): 50 milhões de traumatismos/ano.</p><p> 1º mundo número absoluto de homicídios;</p><p> 5º mundo em acidentes de trânsito;</p><p> 2º mundo em acidentes de motocicleta.</p><p>*Importante: para cada morte há ±3 sequelas decorrentes do trauma.</p><p>• Anos de vida potencialmente perdidos: mortes abaixo de 65 anos.</p><p> Trauma (31%);</p><p> Câncer (16%);</p><p> Doenças cardiovasculares (12%).</p><p>Etnia</p><p>• Taxa geral de homicídio no Brasil: 30,5/100.000 habitantes.</p><p>• Negros: 40,2/100.000 habitantes;</p><p>• Não-negros: 16/100.000 habitantes.</p><p>*Observações: diferença de mortalidade entre negros e não-negros.</p><p>- Menor diferença em Sergipe (79 para não-negros e 70,5 para negros);</p><p>- Maior diferença em Alagoas (69,7 para negros e 4,1 para não-negros).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>3</p><p>Gênero</p><p>Mulheres (Violência Contra a Mulher)</p><p>• 5 espancamentos a cada 2 minutos (2010);</p><p>• 1 estupro a cada 11 minutos (2015);</p><p>• 1 feminicídio a cada 90 minutos (2013);</p><p>• 179 relatos de agressão por dia (2015);</p><p>• 13 homicídios femininos por dia (2013).</p><p>• 20% das mulheres já sofreram violência por serem mulheres;</p><p>• 2/3 vítimas de violência sexual ou doméstica;</p><p>• 80% pelo parceiro;</p><p>• 527 mil tentativas e estupros/ano (somente 10% são relatados aos órgãos públicos).</p><p>LGBTQIA+</p><p>• Em média em torno de 1 morte a cada 24 horas;</p><p> ±50% contra gays;</p><p> ±42% contra transexuais e travestis;</p><p> <3% contra lésbicas.</p><p>• Porcentagens indefinidas pela orientação sexual;</p><p>• Aumento nos últimos anos;</p><p>• Homofobia foi oficialmente criminalizada em junho de 2019 pelo STF;</p><p>• Carência de políticas públicas;</p><p>• Carência de atendimento especializado.</p><p>*Importante: expectativa de vida de transexuais é em torno de ±35 anos.</p><p>Causas Externas por Gênero</p><p>Drogas Psicoativas e Trauma</p><p>• Vítimas de agressão: 29%;</p><p>• Vítimas de homicídio: 42-48%;</p><p>• Homicidas: 59%;</p><p>• Vítimas de afogamento: 64%;</p><p>• Acidentes de trânsito: 45% das vítimas fatais.</p><p> Motoristas (59%), passageiros (14%), pedestres (12%), carro (46%), moto (38%);</p><p> 47% homens entre 16-34 anos (álcool, cocaína, anfetamina, cannabis).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>4</p><p>Custo do Trauma</p><p>• Morte (35%);</p><p>• Cuidados (20%);</p><p>• Produtividade (40%).</p><p>• Dados de 2019:</p><p> R$166,7 milhões (SUS);</p><p> Tratamento hospitalar + ambulatorial;</p><p> 20% da saúde suplementar.</p><p>Epidemiologia do Trauma na Prática</p><p>Curva Trimodal do Trauma</p><p>• Mortes imediatas (50%):</p><p>primeiros minutos;</p><p> Nem o melhor sistema de</p><p>atendimento consegue</p><p>melhorar esta parcela.</p><p>• Mortes precoces (30%):</p><p>1ª hora do pós-trauma – golden</p><p>hour (morte prevenível);</p><p>• Mortes tardias (20%):</p><p>dias a semanas do trauma.</p><p>*Importante: locais com sistema de trauma bem consolidado → curva bimodal.</p><p>- Redução das mortes precoces (segundo pico ausente/suprimido).</p><p>Mortalidade Por Causa</p><p>• Trauma cranioencefálico (40-50%);</p><p>• Hemorragia (30-35%): tórax (25%), abdome (12-15%);</p><p>• Falência de múltiplos órgãos.</p><p>Aplicações da Epidemiologia do Trauma</p><p>• Políticas de infraestrutura: diagnóstico de epidemia de alto custo, necessidade de</p><p>organização (regulamentar e implantar sistema de trauma – centros de trauma,</p><p>atendimento pré-hospitalar);</p><p>• Políticas de prevenção: focar nas causas frequentes, ação legislativa, ação social.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>5</p><p>Atendimento Inicial ao Politraumatizado</p><p>Avaliação Inicial</p><p>• Preparação;</p><p>• Triagem;</p><p>• Exame primário;</p><p>• Reanimação;</p><p>• Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação;</p><p>• Exame secundário;</p><p>• Medidas auxiliares ao exame secundário;</p><p>• Reavaliação e monitoração continuas após reanimação;</p><p>• Cuidados definitivos.</p><p>Preparação (Fase Pré-Hospitalar e Hospitalar)</p><p>Fase Pré-Hospitalar</p><p>• Segurança da cena (ex. sinalização da via pública);</p><p>• Solicitar socorro (ou delegar que alguém chame socorro);</p><p>• Cuidados em manter o ambiente seguro;</p><p>• Controle da hemorragia externa;</p><p>• Manutenção da via aérea;</p><p>• Imobilização do doente (colar cervical, prancha longa);</p><p>• Transporte imediato ao hospital apropriado mais próximo.</p><p>*Importante: não é preciso esperar a fase hospitalar para iniciar a reanimação por</p><p>fluidos, em caso de necessidade.</p><p>*Observação: zonas de trabalho na emergência.</p><p>Fase Hospitalar</p><p>• Planejamento antecipado à chegada do doente traumatizado;</p><p>• Sala de reanimação deve estar em temperatura ambiente, com equipamentos</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>48</p><p>Trauma Cranioencefálico (TCE)</p><p>• Sede frequente de traumas contusos e penetrantes;</p><p>• 10% dos pacientes morrem antes de chegar ao hospital;</p><p>• 80% dos pacientes apresentam lesões leves, 10% moderadas, 10% graves;</p><p>• 5-10% dos TCEs apresentam lesão raquimedular associado.</p><p>Classificação</p><p>• Primário: ocorre no momento do trauma;</p><p>• Secundário: causado pelo trauma primário, ocorre tardiamente (ex. lesão difusa).</p><p>Fisiopatologia</p><p>Pressão Intracraniana (PIC)</p><p>• Normal = 10mmHg;</p><p>• Ponto de descompensação no TCE = >20mmHg.</p><p>• Mecanismo de compensação da PIC:</p><p> Doutrina de Monro-Kellie;</p><p> Volume intracraniano deve</p><p>permanecer constante (“caixa fechada”);</p><p> Ponto de descompensação = aumento</p><p>do volume de massa → aumento da PIC</p><p>→ queda da pressão de perfusão (PCC);</p><p> PCC = PAM – PIC.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>49</p><p>• Importância de manter a PAM:</p><p> Pressão de perfusão <70mmHg: evolução desfavorável;</p><p> Pressão de perfusão <50mmHg = redução abrupta do fluxo sanguíneo cerebral.</p><p>• Fluxo sanguíneo cerebral (FSC):</p><p> Normal = 50mL/100g;</p><p> <20-25mL/100g = perda da atividade no EEG;</p><p> <5mL/100g = morte cerebral.</p><p>*Importante: deve-se manter o sangue oxigenado com pressão adequada mantendo a</p><p>perfusão do cérebro (“ABC do trauma”) e evitar o aumento da PIC.</p><p>Avaliação Primária</p><p>• ABCDE do trauma;</p><p> TCE encontra-se no item D (escala de coma de Glasgow, reação pupilar).</p><p>• Rebaixamento do sensório → indicação de via aérea definitiva.</p><p>• Escala de coma de Glasgow (ECG):</p><p> Máximo: 15 pontos;</p><p> Mínimo: 3 pontos.</p><p> ≤8 pontos = coma (90% dos casos com essa pontuação).</p><p>*Observação: hipertensão intracraniana.</p><p>- Tríade de Cushing (25% dos casos) – hipertensão, bradicardia, alteração do ritmo</p><p>respiratório (bradipneia ou ritmo de Cheyne-Stokes).</p><p>• Reação pupilar:</p><p> Correlação com a região acometida;</p><p> Doenças metabólicas não causam pupilas desiguais ou não reativas.</p><p>- Exceções: intoxicação por drogas anticolinérgicas (amitriptilina, biperideno) – causam</p><p>abolição da reação pupilar.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>50</p><p>Gravidade</p><p>TCE Leve (ECG de 13 a 15)</p><p>• 80% dos pacientes com TCE;</p><p>• 3% apresentam disfunção neurológica grave.</p><p>• Tomografia sem contraste (exame ideal):</p><p> ECG <15 em 2 horas após o trauma;</p><p> Suspeita de fratura aberta ou fechada;</p><p> Sinal de fratura da base do crânio;</p><p> Mais de 2 episódios de vômito;</p><p> Idade >65 anos (idosos);</p><p> Uso de anticoagulante;</p><p> Perda da consciência (>5 minutos);</p><p> Amnésia antes do impacto (>5 minutos);</p><p> Mecanismo de trauma de alto impacto.</p><p>*Observação: indisponibilidade de tomografia → observação por 12-24 horas.</p><p>Critérios que indicam observação ou internação</p><p>Indisponibilidade da tomografia Fraturas de crânio</p><p>TCE penetrante Rinorreia ou otorreia</p><p>Perda ou piora do nível de consciência Traumatismos significativos associados</p><p>Cefaleia de moderada a grave Falta de acompanhante confiável em casa</p><p>Intoxicação significativa por álcool/drogas Impossibilidade de retorno rápido ao hospital</p><p>TCE Moderado (ECG de 9 a 12)</p><p>• 10% vítimas de TCE;</p><p>• 10-20% apresentam piora neurológica (coma);</p><p>• Tomografia de crânio é imperativo nessa situação;</p><p>• 9% necessitará intervenção cirúrgica.</p><p>TCE Grave (ECG de 3 a 8)</p><p>• Incapacidade de obedecer ordens simples (mesmo após ABC);</p><p> Intubação orotraqueal precoce + ventilação a 100% O2;</p><p> Hiperventilação cautelosa – pCO₂ entre 25-35%;</p><p> Na vigência de hipotensão (PAS <100mmHg), investigar outras causas de</p><p>sangramento (lavado peritoneal diagnóstico, FAST etc.).</p><p>• Hipotensão aumenta mortalidade (60% vs. 27%);</p><p> Hipotensão + hipóxia possui mortalidade de 75%.</p><p>• Lesão cerebral é agravada por lesão secundária;</p><p>• Tomografia de crânio (repetidas).</p><p>*Importante¹: TCE grave + alteração de imagem (tomografia) → instalação de PIC.</p><p>*Importante²: TCE grave sem imagem sugestiva ou suspeita → instalação de PIC se</p><p>pressão arterial sistólica <90mmHg, >40 anos, postura anormal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>51</p><p>Lesões Específicas no TCE</p><p>Fraturas de Crânio</p><p>Calota</p><p>• Tipos de fraturas:</p><p> Lineares, estreladas, com afundamento, sem afundamento, fechada, exposta.</p><p>• Indicação cirúrgica:</p><p> Afundamento maior;</p><p> Sinais de hipertensão intracraniana;</p><p> Perda de líquido cerebrospinal;</p><p> Fraturas expostas.</p><p>Base do Crânio</p><p>• Principais sinais:</p><p> Sinal do guaxinim (equimose periorbital);</p><p> Equimose retroauricular ou do mastoide (sinal de Battle);</p><p> Fístula liquórica (rinorreia ou otorreia);</p><p> Hemotímpano;</p><p> Paralisia do NC VII (nervo facial).</p><p>• Alta suspeita clínica:</p><p> Contraindicação à sonda gástrica (e tubos) por via nasal;</p><p> Tomografia coronal;</p><p> Tratamento do TCE;</p><p> Tratamento ósseo conservador.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>52</p><p>Hematomas</p><p>Hematoma Extradural</p><p>• Sinônimos: epidural, peridural;</p><p>• Fora da dura-máter;</p><p>• 0,5% dos TCEs e 9% dos comatosos;</p><p>• Origem arterial (maioria);</p><p> Mais comum é a rotura da artéria meníngea média.</p><p>• Origem venosa (33% dos casos);</p><p> Rotura do seio parieto-occipital ou fossa posterior.</p><p>• Frequente intervalo lúcido entre o trauma e os</p><p>sintomas neurológicos;</p><p> Necessidade de observação clínica.</p><p>• Tomografia de crânio: lesão em “lente biconvexa”;</p><p>• Deve ter drenagem precoce.</p><p>Hematoma Subdural</p><p>• Mais comum (30% dos TCEs);</p><p>• Rotura do plexo venoso meníngeo (entre o córtex</p><p>cerebral e o seio venoso);</p><p>• Comum em pacientes com quedas repetidas,</p><p>principalmente etilistas e idosos (hematoma subdural</p><p>crônico – imagem escurecida na tomografia);</p><p>• Tomografia de crânio com lesão de forma côncava</p><p>“lua crescente”, revestindo e comprimindo os giros e</p><p>sulcos causando desvio ventricular e da linha média;</p><p>• Prognóstico pior do que o do hematoma extradural,</p><p>pela presença de lesão parenquimatosa grave mais</p><p>comumente associada;</p><p>• Tratamento cirúrgico (quando indicado, feito rapidamente).</p><p>Contusões e Hematomas Intracerebrais</p><p>• Lesões focais mais comuns;</p><p>• Frequentemente mais associadas ao hematoma subdural;</p><p>• Localizados preferencialmente nos lados frontal e temporal;</p><p>• Contusões com possível expansão e coalescência → hematoma intracerebral.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>53</p><p>Lesões Intracranianas Difusas</p><p>• Mais comuns que as lesões focais;</p><p>• Mecanismo – aceleração/desaceleração;</p><p>• Tipos de lesões: concussão leve, contusão cerebral clássica, lesão axonal difusa.</p><p>Ferimentos Penetrantes do Crânio</p><p>• Mesma abordagem do TCE;</p><p>• Tratamento cirúrgico com objetivo de retirar as lesões expansivas, prevenção de</p><p>infecção, hemostasia e reparo dural;</p><p>• Fatores de mau prognóstico: Glasgow <5, projéteis de alta velocidade, midríase fixa,</p><p>decerebração e decorticação, lesões cruzando a linha média.</p><p>Tratamento do TCE</p><p>• Evitar lesão secundária em um cérebro já lesado;</p><p>• Estabilidade da vítima: TCE grave → via aérea definitiva.</p><p>• Evitar desidratação e sobrecarga hídrica:</p><p> Solução salina isotônica ou Ringer lactato.</p><p>• Hiperventilação moderada:</p><p> Manter pCO₂ entre 25-35mmHg por período limitado.</p><p>- Diminuição da pCO2: vasoconstrição cerebral → redução do volume intracraniano;</p><p>- Aumento da pCO2: vasodilatação cerebral e aumento da PIC.</p><p>• Manitol: redução da PIC – evitar em pacientes hipotensos (agrava a hipovolemia).</p><p> Indicações: pacientes comatosos com pupilas normais que evoluem a dilatadas com</p><p>ou sem hemiparesia, ou pacientes com ambas pupilas dilatadas e não reativas e não</p><p>hipotensos (cada vez mais menos utilizado).</p><p>• Corticosteroides: não são recomendados no tratamento agudo do TCE;</p><p>• Barbitúricos: elevação da PIC refratária;</p><p>• Fenitoína: utilizada em ocasião de convulsões;</p><p>• Avaliação do neurocirurgião (tratamento cirúrgico → lesões de couro cabeludo,</p><p>fraturas com afundamento de crânio, lesões intracranianas de massa).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>54</p><p>Trauma Raquimedular</p><p>• Coluna cervical (55% dos casos);</p><p>• Torácica: transição toracolombar e lombossacra (15%);</p><p>• 25% dos traumas raquimedulares cursam com TCE associado;</p><p>• 5-10% dos TCEs apresentam trauma raquimedular associado.</p><p>*Importante: todo politraumatizado é portador de lesão raquimedular até que se</p><p>prove o contrário!</p><p>Avaliação Primária</p><p>• ABCDE do trauma;</p><p> Trauma raquimedular está, principalmente, no “A” (via aérea e coluna cervical);</p><p> Avaliação hemodinâmica – diferenciar choque hipovolêmico dos choques</p><p>neurogênicos e medular.</p><p>• Diagnóstico de trauma raquimedular é mais bem caracterizado no exame secundário.</p><p>• Choque neurogênico:</p><p> Fenômeno vasomotor – lesão das vias descendentes do sistema simpático;</p><p> Perda de tônus vasomotor e inervação simpática do coração;</p><p> Hipotensão e diminuição da frequência cardíaca;</p><p> Indicação de vasopressores.</p><p>• Choque medular:</p><p> Alteração neurológica transitória – raramente ultrapassa 24 horas;</p><p> Flacidez e perda aguda dos reflexos;</p><p> Perda das funções motoras e sensitivas abaixo da lesão;</p><p> Retorno dos reflexos com o tempo;</p><p>- Evolui para hiperreflexia.</p><p> Fase aguda não delimita o dano real;</p><p> Perda do reflexo bulbocavernoso (S2-S3): contração</p><p>reflexa do esfíncter anal (ou leve tração da sonda vesical)</p><p>ao pressionar a glande/clitóris.</p><p>- Normaliza após o término da fase de choque medular.</p><p>Avaliação Secundária</p><p>• Avaliação neurológica periférica;</p><p>• Avaliação radiológica;</p><p>• Manter o paciente imobilizado.</p><p>• Retirada do colar cervical:</p><p> Pacientes acordados, alerta, sem influência de drogas, neurologicamente normais,</p><p>sem outras lesões distrativas e sem dor no pescoço e na linha média;</p><p> “Regra canadense”: realização de radiografia mesmo quando assintomático,</p><p>quando a cinemática do trauma for considerada “mecanismo perigoso”;</p><p> Após exame de imagem em pacientes com alteração do nível de consciência ou com</p><p>mecanismos de trauma sugestivos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>55</p><p>Avaliação Neurológica</p><p>• Lesão medular completa:</p><p> Ausência de função motora ou sensitiva abaixo de um determinado nível medular;</p><p> Tetraplegia em lesões acima de T1 e paraplegia abaixo de T1.</p><p>• Lesão medular incompleta:</p><p> Permanência de certo grau de função sensitiva ou motora.</p><p>Nível Sensitivo</p><p>• Dermátomo mais baixo, com funções sensitivas normais.</p><p>• Dermátomos de importância semiológica:</p><p> T4 – mamilo;</p><p> T7 – processo xifoide;</p><p> T10 – cicatriz umbilical;</p><p> L1 – região inguinal.</p><p>Nível Motor</p><p>• Avaliação da força de músculos-chave:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>56</p><p>Trauma Raquimedular</p><p>Avaliação Radiológica</p><p>Indicação de Exame de Imagem</p><p>• Déficit neurológico;</p><p>• Intoxicação/etanol;</p><p>• Lesão extrema;</p><p>• Alteração de nível de consciência;</p><p>• Sensibilidade espinhal.</p><p>Radiografia</p><p>• Incidência lateral ou perfil (detecta 85% das lesões);</p><p> Deve abranger a base do crânio, as 7 vertebras</p><p>cervicais e a primeira torácica.</p><p>• Incidência transoral – suspeita de lesão de C1-C2.</p><p>Tomografia</p><p>• Exame de escolha para confirmar lesão;</p><p>• Paciente sintomático com radiografia normal.</p><p>Ressonância</p><p>• Mais demorado – somente em pacientes estáveis</p><p>hemodinamicamente;</p><p>• Melhor avaliação de partes moles;</p><p>• Pouco utilizado em fases iniciais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>57</p><p>Lesões Específicas Raquimedulares</p><p>Coluna Cervical</p><p>• Primeiras vértebras cervicais: atlas (C1) e áxis (C2);</p><p>• Áxis: processo odontoide – articula-se com o atlas.</p><p>• Fratura de Jefferson (C1):</p><p> Trauma por compressão axial;</p><p> 4 partes: anterior e posterior;</p><p> Pouca associação com lesão neural</p><p>devido ao canal medular largo;</p><p> Instabilidade = tratamento cirúrgico.</p><p>• Fratura do dente do áxis (C2):</p><p> Alta energia – cisalhamento (hiperflexão);</p><p> Radiografia transoral ou tomografia computadorizada.</p><p>*Importante: local mais comum de fratura de coluna cervical é em C5.</p><p>Coluna Toracolombar</p><p>• Maioria das fraturas do esqueleto axial;</p><p>• Mais comum na transição toracolombar (T11 a L2);</p><p>• Causas: acidentes (jovens), trauma de baixa energia (idosos, osteoporose – fraturas</p><p>patológicas);</p><p>• Radiografia de coluna, tomografia;</p><p>• Ressonância em casos de déficit neurológico (paciente estável).</p><p>• Fratura de Chance (“do cinto de segurança”):</p><p> Atrás dos elementos posteriores do corpo vertebral;</p><p> Lesão puramente óssea (sem componente neurológico);</p><p> Investigar lesões associadas (ex. duodeno, pâncreas etc.).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>58</p><p>Principais síndromes medulares relacionadas ao trauma.</p><p>Conduta Terapêutica</p><p>• Imobilização:</p><p> Colar cervical, apoio lateral, prancha longa.</p><p>• Corticosteroides:</p><p> Não há evidência de benefícios.</p><p>• Transferência:</p><p> Neurocirurgião;</p><p> Ortopedista.</p><p>• Tratamento cirúrgico:</p><p> Fraturas cervicais com déficit neurológico;</p><p> Luxações com déficit neurológico.</p><p>Síndromes Medulares</p><p>• Decorrentes de lesões medulares incompletas;</p><p>• Síndrome central da medula;</p><p>• Síndrome anterior da medula;</p><p>• Síndrome de Brown-Séquard.</p><p>Síndrome Central da Medula</p><p>• Idosos submetidos a mecanismos de hiperextensão por</p><p>comprometimento vascular da medula;</p><p>• Desproporção de força motora do membros superiores e</p><p>inferiores – perda maior em membros superiores;</p><p>• Ocorre lesão por hiperextensão;</p><p>• Perda sensorial variável;</p><p>• Recuperação sequencial (caudocefálica): membros</p><p>inferiores → função vesical → membros superiores → mãos;</p><p>• Prognóstico melhor que lesões incompletas (ex. secção medular).</p><p>Síndrome Anterior da Medula</p><p>• Paraplegia e dissociação da perda sensorial;</p><p>• Perda de sensibilidade a dor e temperatura;</p><p>• Função da coluna posterior é preservada (propriocepção,</p><p>vibração e pressão);</p><p>• Infarto da medula (território da artéria espinhal anterior);</p><p>• Pior prognóstico entre as lesões incompletas.</p><p>Síndrome de Brown-Séquard (Hemissecção Medular)</p><p>• Situação rara;</p><p>• Comprometimento motor ipsilateral;</p><p>• Perda de sensibilidade contralateral;</p><p>• Costuma ocorrer certo grau de recuperação;</p><p>• Bom prognóstico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>59</p><p>Trauma Cervical</p><p>• Mortalidade de 7-18%;</p><p>• Trauma fechado (associado a lesões maxilofaciais, de cabeça ou de tórax);</p><p>• Trauma penetrante (ex. transfixação do músculo platisma).</p><p>• Cervical: concentração de estruturas vitais.</p><p> Sistema cardiovascular: carótida, jugular;</p><p> Sistema respiratório: traqueia, laringe;</p><p> Sistema digestório: esôfago;</p><p> Sistema endócrino: tireoide;</p><p> Sistema nervoso central.</p><p>Divisão da Cervical</p><p>• Anatômica: dividido pelo esternocleidomastoideo em triângulos</p><p>anterior e posterior.</p><p> Triângulo anterior: borda inferior da mandíbula, linha média e</p><p>borda anterior</p><p>do esternocleidomastoideo;</p><p> Triângulo posterior: borda posterior do esternocleidomastoideo,</p><p>clavícula e borda anterior do músculo trapézio.</p><p>*Observação: triângulo escaleno.</p><p>- Plexo braquial, artéria subclávia (artéria vertebral – primeiro ramo).</p><p>b) Cirúrgica: 3 zonas.</p><p>*Importante: cervicotomia (zona II) – incisão ao longo da borda anterior do músculo</p><p>esternocleidomastoideo no lado da lesão.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>60</p><p>Avaliação Primária</p><p>• ABCDE do trauma.</p><p> Trauma cervical encontra-se, principalmente, no “A”;</p><p> Reposição volêmica (suspeita de lesões vasculares);</p><p> Lesões associadas, choque neurogênico.</p><p>*Importante: exploração digital cervical não é indicada.</p><p>• Vias aéreas:</p><p> Lesão direta de traqueia e laringe;</p><p> Hematomas em expansão;</p><p> Sangramento na via aérea;</p><p> Enfisema subcutâneo.</p><p>• Trauma de laringe:</p><p> Tríade: fratura palpável, enfisema subcutâneo, rouquidão;</p><p> Indicação de traqueostomia (não realizar cricotireoidostomia).</p><p>• Sinais e sintomas de lesões cervicais:</p><p>Tratamento</p><p>• Depende da estabilidade hemodinâmica e sinais de violação do trato aéreo digestivo.</p><p>• Princípios de tratamento:</p><p> Duas condutas aceitas: tratamento cirúrgico mandatório, exploração seletiva.</p><p>a) Tratamento cirúrgico obrigatório:</p><p> Exploração negativa: 35-67%.</p><p>b) Exploração seletiva:</p><p> Paciente estável.</p><p> Exames complementares;</p><p> Exploração negativa: 10-20%.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>61</p><p>Tratamento Não Operatório</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Cervicotomia exploradora.</p><p>• Vias de acesso:</p><p> Incisão na borda anterior do esternocleidomastoideo;</p><p> Acesso a zona III: deslocamento da mandíbula;</p><p> Acesso a zona I: prolongada para esternotomia ou toracotomia.</p><p>Lesões Traqueais</p><p>• Suturas simples com pontos separados: anastomoses;</p><p>• Traqueostomia protetora para as vias aéreas.</p><p>Lesões Vasculares</p><p>• Lesões venosas podem causar grandes hematomas;</p><p> Veia jugular pode ser ligada em ferimento unilateral.</p><p>• Lesões arteriais (carótidas envolvidas em 13% dos traumas cervicais).</p><p> Carótida externa pode ser ligada;</p><p> Reparo da carótida depende da extensão da lesão.</p><p>Lesão de Esôfago</p><p>• Reparo depende do tempo de evolução;</p><p>• <12 horas = reparação primária;</p><p> Realizar sonda nasoenteral no intraoperatório – aporte nutricional pós-operatório.</p><p>• >12 horas = esofagostomia cervical + ampla drenagem.</p><p>*Importante: esofagograma baritado + endoscopia.</p><p>- Boa acurácia para lesões esofágicas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>62</p><p>Trauma Musculoesquelético</p><p>• Lesão musculoesquelética está presente em 85% dos politraumatizados;</p><p> Podem não ser identificadas na avaliação primária;</p><p> Podem cursar com síndrome do compartimento;</p><p> Alterações do sensório dificultam o diagnóstico;</p><p> Fraturas pélvicas e ossos longos → perda volêmica.</p><p>• Raramente leva a óbito, porém frequentemente deixam sequelas;</p><p>• Costumam estar associadas com outras lesões.</p><p>Avaliação Primária</p><p>• ABCDE do trauma;</p><p>• Fratura de ossos longos (tíbia, fêmur) com suspeita de embolia gordurosa;</p><p> Hipóxia e/ou sintomas neurológicos;</p><p> Rash cutâneo, hemorragia conjuntival, petéquias.</p><p>• Hemorragia de extremidade → compressão local;</p><p>• Fratura de fêmur e úmero podem cursar com sangramento importante – manejo</p><p>inicial com redução e imobilização adequadas.</p><p>Avaliação Secundária</p><p>• Lesões externas, deformidades, sangramentos;</p><p> Fratura: perda da continuidade óssea;</p><p> Luxação: perda da congruência articular, passível de redução.</p><p>• Integridade osteomuscular;</p><p>• Integridade articular (ativa e passiva);</p><p>• Circulação arterial.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>63</p><p>Princípios de Tratamento</p><p>• Lesões osteomusculares devem ser imobilizadas antes de transportadas;</p><p>• Curativos e imobilizações (avaliação secundária) antes da radiografia;</p><p>• Relação do fluxo arterial com o alinhamento das deformidades.</p><p>Fraturas Expostas</p><p>• Osso ou hematoma fraturário se comunica com o meio externo;</p><p>• Antibioticoprofilaxia e antitetânico na sala de emergência (atendimento inicial);</p><p>• Avaliação da perfusão distal.</p><p>• Classificação de Gustilo e Anderson:</p><p>*Importante: lesões grau III independentemente do tamanho da ferida.</p><p>- Ambientes contaminados;</p><p>- Lesão grave de partes moles;</p><p>- Fratura por arma de fogo;</p><p>- Atraso no tratamento por 12 horas.</p><p>• Tratamento cirúrgico:</p><p> Mais precoce possível;</p><p> Até 8 horas: limpeza cirúrgica, desbridamento e irrigação com soro</p><p>fisiológico 0,9% (10-20 litros), estabilização e uso de fixadores externos;</p><p> Caso necessário, nova abordagem;</p><p> Conversão para osteossíntese o mais precoce possível;</p><p>- Hastes intramedulares, placas, parafusos etc.</p><p> Complicações: infecção, compartimental etc.</p><p>• Antibioticoterapia:</p><p>*Importante: contaminação por água parada ou solo rural (ATLS 10th).</p><p>- Piperacilina + tazobactam em 6 horas – 3,775g (<100kg) ou 4,5g (>100kg).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>64</p><p>Lesões de Extremidades que Implicam Risco de Óbito</p><p>Fratura de Bacia</p><p>• <5% dos traumas contusos – mortalidade 15-25%;</p><p>• Mecanismos: acidentes automobilísticos, quedas de altura, atropelamentos;</p><p> Lesões abdominais, pélvicas, torácicas e cranioencefálico associadas.</p><p>• Fratura de bacia → hemorragia vultosa (hematoma retroperitoneal);</p><p>• Necessidade de observar sangramento intraperitoneal – LPD ou FAST;</p><p>• Radiografia de bacia faz parte do exame primário.</p><p>*Importante: complicação mais grave e comum da fratura de pelve é a hemorragia</p><p>retroperitoneal.</p><p>Sinais Clínicos Sugestivos</p><p>• Dor pélvica;</p><p>• Discrepância de comprimento de membros inferiores;</p><p>• Rotação externa de um membros.</p><p>Tratamento de Fratura Pélvica</p><p>• Sangramento – choque “C”;</p><p>• Reposição hemodinâmica;</p><p>• Fixação inicial da pelve – lençol;</p><p>• Excluir sangramento intraperitoneal.</p><p> Presença de sangramento → laparotomia, fixação da fratura;</p><p> Exclusão de sangramento → fixação.</p><p>• Ausência de melhora após a fixação → arteriografia (diagnóstica e terapêutica).</p><p>Hemorragia Arterial Grave</p><p>• Ferimentos penetrantes;</p><p>• Traumas fechados com fraturas ou luxações;</p><p>• Presença de sangramento externo, ausência de pulsos distais à lesão com</p><p>extremidade fria e pálida e hematomas em expansão;</p><p>• Hemorragia externa → compressão e reposição volêmica com cristaloides.</p><p> Pinças hemostáticas – não recomendadas;</p><p> Torniquete são a exceção (amputação traumática) – em condições especiais pode</p><p>ser utilizado por até uma hora.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>65</p><p>Síndrome Compartimental</p><p>• Edema muscular;</p><p>• Pressão no compartimento ósseo-facial do músculo aumenta a ponto de impedir o</p><p>retorno venoso → isquemia e necrose;</p><p>• Associação com fratura de tíbia e antebraço, lesões imobilizadas com curativos ou</p><p>aparelhos gessados apertados, lesões com esmagamento importante.</p><p> Locais mais acometidos: panturrilhas, antebraço, pé, mão, região glútea e coxa.</p><p>• Retardo do tratamento pode levar a mioglobinúria.</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Dor intensa (primeiro sintoma);</p><p>• Parestesia;</p><p>• Diminuição da sensibilidade ou perda de função do membro envolvido;</p><p>• Edema tenso da região comprometida;</p><p>• Déficit motor ou paralisia dos músculos envolvidos (sinais</p><p>tardios);</p><p>• Contratura isquêmica de Volkmann (estágio final).</p><p>Tratamento</p><p>• Fasciotomia até 2 horas após o trauma;</p><p>• Hidratação – diurese osmótica (manitol);</p><p>• Alcalinização da urina.</p><p>Rabdomiólise por Esmagamento</p><p>• Lesão muscular → mioglobina;</p><p>• Eliminação renal → mioglobinúria;</p><p>• Hipercalcemia, hipercalemia (possibilidade de arritmias), hiperfosfatemia, acidose</p><p>metabólica;</p><p>• Tratamento análogo ao da síndrome de compartimento.</p><p>Complicações da Rabdomiólise</p><p>• Coagulação intravascular disseminada (CIVD);</p><p>• Injúria renal aguda;</p><p>• Síndrome compartimental.</p><p>Amputação Traumática</p><p>• Avaliação inicial do politraumatizado ABCDE;</p><p>• Possibilidade de reimplante em até 6 horas da perda do membro;</p><p>• Possibilidade de torniquete como medida extrema;</p><p>• Acondicionamento do segmento amputado.</p><p>• Transporte do segmento avulsionado:</p><p> Se possível, limpeza com soro fisiológico 0,9%;</p><p> Transporte em gelo;</p><p> Proteção do segmento com saco plástico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>66</p><p>Trauma Vascular</p><p>• Geralmente associado a outras lesões;</p><p>• Incidência aumentada devido ao aumento das lesões por arma de fogo e à melhora</p><p>do serviço pré-hospitalar.</p><p>• Causas:</p><p>a) Trauma penetrante (90%):</p><p> Arma branca possui melhor prognóstico.</p><p>b) Trauma contuso:</p><p> Associado a fraturas.</p><p>• Classificação das lesões pelo mecanismo de trauma:</p><p>Avaliação Primária</p><p>• ABCDE do trauma.</p><p> Trauma vascular encontra-se principalmente no “C”.</p><p>• Vias aéreas: lesão comprimindo via aérea?</p><p>• Ventilação: lesão vascular torácica (ex. aorta torácica)?</p><p>• Circulação:</p><p> Reposição da volemia;</p><p> Cessar o sangramento;</p><p> Compressão externa;</p><p> Torniquete: amputação traumática ou</p><p>hemorragia fora do controle – máximo 1 hora.</p><p>*Importante¹: a maioria dos elementos propedêuticos presentes no trauma vascular é</p><p>encontrando durante o exame secundário.</p><p>*Importante²: exames complementares não são necessários em sangramentos</p><p>maciços, hematomas pulsáteis, hematomas expansivos, sintomas isquêmicos agudos,</p><p>cirurgia indicada por outro motivo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>67</p><p>Avaliação Secundária</p><p>• Elementos propedêuticos no exame secundário:</p><p>• Síndrome tumoral:</p><p> Hematomas pulsáteis ou expansivos – pseudoaneurisma (massa pulsátil com</p><p>comprometimento do retorno venoso, ou fístula arteriovenosa – frêmito à palpação);</p><p> Raramente compromete o retorno venoso.</p><p>• Síndrome hemorrágica:</p><p> Solução de continuidade da luz do vaso → extravasamento de sangue para os</p><p>tecidos vizinhos, cavidades abdominal e torácica e para o meio exterior;</p><p> Sangue arterial: saída em jato, acompanha a sístole, vermelho-rutilante;</p><p>- Pode cursar com manifestações de choque hipovolêmico (palidez, sudorese,</p><p>frialdade, veias colabadas, taquicardia e hipotensão arterial).</p><p> Sangue venoso: perda contínua, vermelho-escuro.</p><p>*Importante: indicação de exploração imediata.</p><p>- Sangramento pulsátil;</p><p>- Hematoma expansível;</p><p>- Frêmito palpável/sopro;</p><p>- Isquemia de extremidade (6 P’s).</p><p>Manejo</p><p>• Pacientes hemodinamicamente estáveis:</p><p> Sem sangramento ativo;</p><p> Sem sinais de isquemia aguda;</p><p> Conduta: exames complementares.</p><p>• Exames complementares: Ecodoppler, arteriografia, flebografia, angiotomografia.</p><p> Trauma vascular exclusivo → arteriografia (diagnóstica e terapêutica).</p><p>• Pacientes hemodinamicamente instáveis:</p><p> Indicação cirúrgica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>68</p><p>Princípios Técnicos</p><p>• Controle do sangramento (princípio mais importante);</p><p>• Prevenir isquemia com reparo rápido;</p><p>• Diagnóstico preciso previne complicações tardias – fístula arteriovenosa,</p><p>pseudoaneurisma.</p><p>Princípios Cirúrgicos</p><p>• Controle e exposição do local lesado;</p><p> Inicialmente controle proximal e distal;</p><p> Acesso posterior do sítio da lesão.</p><p>• Acesso ao sítio da lesão (ex. torácico, abdominal etc.).</p><p>• Manejo cirúrgico:</p><p> Ressecção com anastomose terminoterminal;</p><p> Ressecção com interposição de enxerto: mais utilizada</p><p>devido as lesões maiores por ferimentos de arma de fogo.</p><p>- Veia safena invertida;</p><p>- Enxertos sintéticos (PTFE ou Dacron®).</p><p> Shunts intraluminais temporários (até 6 horas).</p><p>*Importante: artéria femoral superficial e poplítea não devem ser ligadas devido à</p><p>ausência de circulação colateral → by-pass ou rafia.</p><p>- Shunt para controle de danos (instabilidade).</p><p>Síndromes Vasculares Específicas</p><p>Cervicais</p><p>• Oclusão completa da carótida: hemiplegia aguda, afasia;</p><p>• Carótida comum e carótida interna: deve ser sempre reparada;</p><p>• Carótida externa: pode ser ligada.</p><p>• Veia jugular interna: preferencialmente reparo;</p><p>• Veia jugular externa: pode ser ligada.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>69</p><p>Torácica</p><p>• Lesões graves e de elevada mortalidade;</p><p>• 10% dos pacientes chegam com vida ao hospital;</p><p>• Lesão da aorta é a mais comum (ligamento arterial);</p><p>• Suspeita na avaliação primária (radiografia de tórax).</p><p> Confirmação com arteriografia (exame secundário) – padrão ouro;</p><p> Tomografia helicoidal também é útil no diagnóstico definitivo.</p><p>Abdominais</p><p>• Podem causar quadros de difícil resolução (ex. artéria mesentérica superior, veia</p><p>cava retro-hepática);</p><p>• Grande importância: hematoma retroperitoneal.</p><p>• Divisão em zonas abdominais:</p><p>• Acesso ao retroperitônio:</p><p>a) Lado direito:</p><p> Manobra de Cattell e manobra de Kocher.</p><p>b) Lado esquerdo:</p><p> Manobra de Mattox.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>70</p><p>Extremidades</p><p>• Trauma penetrante ou contuso (fraturas);</p><p>• Estabilidade do paciente;</p><p>• Diagnóstico clínico, radiológico;</p><p>• Alinhamento de fraturas;</p><p>• Hemorragia externa – compressão e torniquete (exceção).</p><p>*Importante: exames complementares não são necessários em sangramentos maciços,</p><p>hematomas pulsáteis, hematomas expansivos, sintomas isquêmicos agudos, cirurgia</p><p>indicada por outro motivo.</p><p>• Reparo cirúrgico:</p><p> Sutura primária;</p><p> Próteses;</p><p> Shunts temporários.</p><p>Síndrome do Compartimento</p><p>• Dor intensa;</p><p>• Estiramento do compartimento;</p><p>• Pulsos ausentes em fases tardias;</p><p>• Medida do compartimento >35mmHg.</p><p>• Rabdomiólise:</p><p> Lesão muscular: mioglobina;</p><p> Eliminação renal: mioglobinúria;</p><p> Hipercalcemia, hipercalemia (possibilidade de arritmias), hiperfosfatemia;</p><p> Acidose metabólica.</p><p>• Manejo:</p><p> Fasciotomia até 2 horas após o trauma;</p><p> Hidratação – diurese osmótica (manitol);</p><p> Alcalinização da urina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>71</p><p>Queimaduras</p><p>• Grande frequência;</p><p>• Mais comum nos extremos de idade;</p><p>• Perda de integridade fisiológica da pele (permeabilidade capilar, metabólica,</p><p>imunológica) → distúrbio hidroeletrolítico, desnutrição e risco de infecção;</p><p>• Agentes físicos, químicos, radiação e eletricidade.</p><p>Classificação das Queimaduras</p><p>Anatomia da Pele</p><p>• Epiderme: origem ectodérmica.</p><p> Camada mais superficial, mais fina e desprovida de vasos sanguíneos;</p><p> Possui capacidade de regeneração.</p><p>• Derme: origem mesodérmica.</p><p> Camada de tecido conjuntivo, rica em mucopolissacarídeos, colágeno, fibras</p><p>elásticas e fibras reticulares (acomoda os vasos, nervos e anexos epidérmicos);</p><p> Derme está aderida a epiderme através da membrana basal.</p><p>Graus</p><p>de Queimadura</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>72</p><p>Segundo Grau</p><p>• ATLS divide as queimaduras de 2º grau em superficiais e profundas.</p><p>Terceiro Grau</p><p>• Queimadura da espessura total da pele;</p><p> Atinge até a gordura subcutânea.</p><p>• Aparência coriácea (de couro);</p><p> Lesão ressecada e de leito brancacento;</p><p> Pode haver coloração marrom ou carbonizada.</p><p>• Ausência de dor ao toque superficial (lesão</p><p>anestésica/hipoanestésica), com dor perilesional;</p><p>• Risco de síndrome compartimental.</p><p>Quarto Grau</p><p>• Classificação não contemplada pelo ATLS;</p><p> Classificação presente no Sabiston.</p><p>• Lesão de queimadura em tecidos profundos,</p><p>através da pele e gordura subcutânea até</p><p>músculos e ossos subjacentes;</p><p>• Características semelhantes às lesões por</p><p>queimadura elétrica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>73</p><p>Fisiopatologia das Lesões Térmicas</p><p>Efeitos Locais da Área Queimada</p><p>Efeitos Sistêmicos</p><p>• Aumento da permeabilidade capilar;</p><p>• Extravasamento de plasma para o extracelular;</p><p>• Edema em ±36 horas;</p><p>• Hipovolemia;</p><p>• Vasoconstrição;</p><p>• Hemoconcentração e aumento da viscosidade sanguínea;</p><p>• Aumento da frequência cardíaca;</p><p>• Liberação de histamina, serotonina, prostaglandinas, cininas;</p><p>• Diminuição da pressão oncótica intravascular;</p><p>• Aumento da pressão coloidal extravascular;</p><p>• Desnutrição e diminuição da meia-vida de células vermelhas.</p><p>Alterações Hemodinâmicas</p><p>• Liberação de substâncias vasoativas;</p><p>• Perda de líquidos e proteínas para o extravascular → hipotensão;</p><p> Risco de choque hipovolêmico (realizar rápida reposição hídrica);</p><p> Oligúria → injúria renal aguda.</p><p>• Presença de edema (36-48 horas pós-queimadura);</p><p>• Diminuição de débito cardíaco (proporcional ao tamanho da queimadura).</p><p>*Importante: queimadura de 3º grau >15% SCQ → anemia hemolítica por lesão</p><p>térmica (em 24-48 horas) com risco de hemoglobinúria.</p><p>Alterações Hematológicas</p><p>• Perda de plasma inicial;</p><p>• Perda da massa eritrocitária (8-12% ao dia – proporcional ao trauma);</p><p>• Desvio do metabolismo proteico → menor produção de hemácias e maior produção</p><p>de fibras para cicatrização.</p><p>Alterações Endócrinas</p><p>• Padrão endócrino catabólico (no início): elevados níveis de glucagon, cortisol e</p><p>catecolaminas, e níveis diminuídos de insulina e triiodotironina (T3);</p><p>• Após hidratação: inversão e início de anabolismo.</p><p>*Importante: queimadura de 3º grau possui a maior taxa de catabolismo proteico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>74</p><p>Alterações Gastrintestinais</p><p>• Íleo paralítico: >25% de área queimada;</p><p> Retorno da peristalse entre o 3-5º dia.</p><p>• Úlceras de Curling: secundárias à isquemia focal do duodeno e estomago.</p><p> Profilaxia com protetor gástrico (devido ao risco de hemorragia digestiva).</p><p>Alterações Imunológicas</p><p>• Principal causa de morte em queimados = infecções;</p><p>• Perda da barreira natural da pele;</p><p>• Presença de tecido necrótico favorece a colonização por microrganismos;</p><p>• Depressão imunológica (celular e humoral).</p><p>Avaliação Primária</p><p>• Gravidade está associada ao tempo de exposição e pela temperatura;</p><p>• Fontes de queimadura: calor, químico, elétrico;</p><p>• Considerar a possibilidade de inalação (ex. locais fechados);</p><p>• Lesões associadas (ex. explosões, quedas).</p><p>*Importante: queimado (2-3º graus) = politraumatizado.</p><p>Vias Aéreas e Proteção da Coluna Cervical</p><p>• Hipóxia: causa mais frequente de morte no incêndio (50% das vítimas).</p><p>• Intoxicação por monóxido de carbono (CO):</p><p> Formação de carboxiemoglobina (HbCO) – afinidade 200x maior que o oxigênio;</p><p> Cefaleia, náusea, vômito, acidose, sonolência;</p><p> Oximetria de pulso não é confiável;</p><p> Administração de O₂ a 100% em alto fluxo – reduzir a HbCO para <20%.</p><p>• Lesão térmica das vias aéreas superiores:</p><p> Relacionadas à queimadura da face e do tórax;</p><p> Lesão por inalação;</p><p> Obstrução pode ocorrer nas primeiras 2-4 horas;</p><p> Observar sinais de lesão por inalação (queimaduras de cílios e face, estridor,</p><p>roncos, queimaduras de vibrissas nasais);</p><p> Escarro carbonáceo → intubação precoce (sempre na suspeita, antes que o</p><p>paciente desenvolva edema progressivo com obstrução completa da via aérea).</p><p>• Lesão de via aérea baixa:</p><p> Inalação em ambientes fechados;</p><p> Pneumonia química, semelhante a SRDA → processo inflamatório irritativo;</p><p> Fechamento dos bronquíolos e atelectasia – intubação precoce;</p><p> Lesão grave = necessidade de ventilação mecânica >96 horas;</p><p> Radiografia de tórax (inicial difuso, infiltrados intersticiais nas 24-48h);</p><p> Manter oxigenação e limpeza de via aérea;</p><p> Antibioticoterapia profilática e corticoides não possuem evidência de eficácia;</p><p> Diagnóstico definitivo com broncoscopia, cintilografia de ventilação com Xe133.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>75</p><p>Ventilação</p><p>• Vítimas de explosão:</p><p> Pneumotórax (simples, hipertensivo e aberto).</p><p>• Queimaduras circunferenciais no tórax e abdome:</p><p> Queimaduras de 3º grau;</p><p> Limitação constritiva → “carapaça” que impede a</p><p>incursão respiratória;</p><p> Manejo com escarotomia (duas incisões bilaterais</p><p>na linha axilar anterior para liberação torácica –</p><p>incisão horizontal em “H” se não forem suficientes).</p><p>Circulação</p><p>• Queimadura = perda de proteção da pele e perda de líquido para o terceiro espaço;</p><p>• Reposição volêmica mais agressiva – 2 acessos calibrosos periféricos;</p><p>• Importante saber a extensão da área queimada;</p><p> Desconsiderar áreas de queimaduras de 1º grau;</p><p> Queimaduras de espessura parcial (2º grau) com SCQ >20% e total (3º grau).</p><p>• Regra dos “9” (Wallace): estimativa da superfície corpórea queimada (SCQ).</p><p>1%</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>76</p><p>Fórmula de Parkland (Reposição Volêmica)</p><p>• 2-4mL de solução cristaloide isotônica aquecida x peso (kg) x SCQ;</p><p>• 24 horas – metade nas primeiras 8h da queimadura e demais nas 16h seguintes.</p><p> Exemplo: SCQ de 40% ocorrida há 3 horas → primeira metade em 5 horas.</p><p>*Importante: débito urinário (avalia a eficácia da reposição volêmica).</p><p>• Lactentes e crianças pequenas devem ter uma reposição mais intensa.</p><p> Mais suscetíveis à desidratação pela sua relação de superfície-volume;</p><p> Deve-se realizar uma infusão de manutenção com solução contendo glicose.</p><p>*Exemplos:</p><p>- Criança com 8kg: 100mL x 8 kg = 800mL;</p><p>- Criança com 18kg: 1000mL + (50mL x 8 kg) = 1.400mL;</p><p>- Criança com 28kg: 1500mL + (20mL x 8 kg) = 1.660mL.</p><p>Neurológico</p><p>• Confusão mental: perda de líquido? hipotensão?</p><p>• Explosões ou lesões elétricas: TCE?</p><p>• Avaliação neurológica: Glasgow, pupilas;</p><p>• Estabilidade hemodinâmica: previne lesão secundária.</p><p>Exposição e Prevenção de Hipotermia</p><p>• Calcular a área queimada;</p><p>• Classificar o grau de queimadura;</p><p>• Remoção de roupas e agentes térmicos;</p><p>• Resfriamento com água fria: apenas em lesões pequenas;</p><p> Contraindicado para SCQ >10% devido ao risco de hipotermia.</p><p>• Envolver a vítima com toalhas secas;</p><p>• Queimaduras elétricas – remover a vítima da fonte de energia;</p><p> Suspeita: presença de áreas de entrada e saída de corrente.</p><p>• Queimadura química – irrigação exaustiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>77</p><p>Tratamentos Específicos</p><p>Antibioticoterapia</p><p>• Principal causa de morte é a infecção;</p><p>• Remoção precoce das escaras e cobertura com</p><p>enxertos de pele;</p><p>• Grandes queimados → falta de áreas doadoras → recomendação de antimicrobianos</p><p>tópicos (ex. sulfadiazina de prata) em grandes queimados (avaliação secundária);</p><p>• Administrar toxoide tetânico em todos os pacientes;</p><p>• Antibioticoprofilaxia oral é contraindicada.</p><p>Excisão e Enxertia de Pele</p><p>• Após estabilização;</p><p>• Desbridamento do tecido queimado inviável;</p><p>• Padrão-ouro: excisão tangencial do tecido queimado e cobertura cutânea imediata.</p><p>Nutrição</p><p>• Estado catabólico:</p><p> Elevada necessidade proteica;</p><p> Suporte nutricional precoce;</p><p> Via enteral (preferencial): menor incidência de complicações, manutenção do</p><p>trofismo intestinal, diminuição da translocação bacteriana.</p><p>• Fórmula de Curreri e Luterman (1978):</p><p>• Sondas:</p><p> Nasogástrica: íleo paralítico (20% dos pacientes queimados);</p><p> Nasojejunal (risco de broncoaspiração – infusão pós-pilórica): politrauma, UTI.</p><p>• Profilaxia com protetor gástrico:</p><p> Úlceras de Curling (comuns em pacientes queimados).</p><p>- Risco de hemorragia digestiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>78</p><p>Tipos Específicos de Queimaduras</p><p>Queimaduras Elétricas</p><p>• Alta voltagem: porta de entrada e saída;</p><p>• Dano muscular → síndrome compartimental → mioglobinúria → dano renal;</p><p>• Arritmias transitórias (raro);</p><p>• Hiper-hidratação: cristaloide 4mL/kg/%SCQ;</p><p>• Diurese osmótica com manitol;</p><p>• Alcalinização da urina;</p><p>• Fasciotomia (síndrome compartimental).</p><p>*Importante: fasciotomia é diferente de escarotomia.</p><p>- Fasciotomia = síndrome do compartimento;</p><p>- Escarotomia = pele (queimadura superficial – “carapaça”).</p><p>*Observação: resistência à corrente elétrica.</p><p>- Ossos e gordura > tendões > pele > músculos > vasos > nervos.</p><p>Queimaduras Químicas</p><p>• Ácidos, álcalis, fenol ou fósforo;</p><p> Ácidos: dor, ulceração e necrose;</p><p> Álcalis (mais comuns): mais profundas, necrose de liquefação e coagulação.</p><p>• Geralmente mais profundas do que parecem;</p><p>• Tratamento com lavagem abundante.</p><p>Transferência Para o Centro De Queimados</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>79</p><p>Trauma Pediátrico</p><p>• Principal causa de óbito entre 1-15 anos são as lesões externas (trauma);</p><p>• Traumas fechados (ex. quedas e acidentes automobilísticos) – 90% dos traumas;</p><p>• Queimaduras, afogamentos, maus-tratos.</p><p>• Mecanismo das principais lesões:</p><p>Diferença da Criança com Relação ao Adulto</p><p>Característica Efeito Pós-Trauma</p><p>Menor massa corpórea Maior energia transmitida – maiores lesões</p><p>Maior superfície corpórea/peso Perda mais rápida de calor</p><p>Esqueleto mais flexível Maior energia para causar fraturas</p><p>Estado psicológico</p><p>Maior estresse, menor colaboração, dificuldade de</p><p>comunicação</p><p>Menor volume sanguíneo Menor tolerância à hipovolemia</p><p>Maior exigência metabólica Resposta metabólica ao trauma exacerbada</p><p>Fases de crescimento Possibilidade de lesões interferirem no crescimento</p><p>Propensão à aerofagia Maior risco de aspiração e distensão gástrica</p><p>Menor diâmetro de via aérea</p><p>Maior risco de obstrução, maior dificuldade de</p><p>intubação</p><p>Sistema imune imaturo Maior risco de infecção pós-esplenectomia</p><p>Suturas cranianas incompletas Resposta diferente nos TCE graves</p><p>• Sinais vitais no paciente pediátrico:</p><p>• Régua de Broselow:</p><p> Determinação estimada do peso corpóreo;</p><p> Sinais vitais conforme o peso estimado;</p><p> Dosagem das principais medicações.</p><p>*Observação: o ideal é sempre avaliar sem</p><p>que a criança dobre os joelhos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>80</p><p>Especificidades do Tratamento Inicial da Criança</p><p>• Escore de traumatismo pediátrico (PTS):</p><p> Escore varia de -6 a +12;</p><p> Escore <9 (5-10% dos traumas) = maior risco de óbito.</p><p>Vias Aéreas</p><p>• Manter alinhamento com coxim sobre os ombros;</p><p>• Laringe mais alta e anterior;</p><p>• Aspirar, retirar corpos estranhos, posicionar;</p><p>• Oxigênio suplementar;</p><p>• Cânula de Guedel (deve ser introduzida</p><p>diretamente na orofaringe, e não voltada para o</p><p>palato devido à fragilidade da região na criança).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>81</p><p>• Via aérea definitiva:</p><p> TCE grave, insuficiência respiratória, incapacidade de manter a via aérea pérvia,</p><p>hipovolemia significativa com rebaixamento do sensório e necessidade de cirurgia;</p><p> Criança possui anel cricoide estreitado – dispensa cuff;</p><p> Tamanho da cânula (diâmetro da narina, diâmetro do quinto dedo da mão).</p><p>• Intubação mediada por drogas:</p><p>a) Atropina:</p><p> 0,1-0,5mg em menores de 1 ano;</p><p> Manutenção da frequência cardíaca e sedação.</p><p>b) Succinilcolina:</p><p> 2mg/kg em crianças <10kg;</p><p> 1mg/kg em >10kg.</p><p>c) Etomidato:</p><p> 0,1mg/kg em paciente hipovolêmicos (ou midazolam 0,1mg/kg);</p><p> 0,3mg/kg em pacientes normovolêmicos.</p><p>• Considerações sobre intubação, via aérea cirúrgica e dispositivos supraglóticos:</p><p>a) Intubação nasotraqueal: contraindicada <12 anos – risco de lesão de partes moles;</p><p>b) Cricotireoidostomia cirúrgica: contraindicada <12 anos – risco de estenose;</p><p>c) Máscara laríngea: existe versão infantil;</p><p>d) Tubo esofagotraqueal: contraindicada <14 anos.</p><p>Ventilação</p><p>• Frequência respiratória:</p><p> Recém-nascido (60irpm), lactente (40irpm) – diminui com a idade.</p><p>Trauma Torácico na Criança</p><p>• Hipoventilação – causa de óbito;</p><p>• 10% dos traumas comprometem o tórax;</p><p>• Trauma fechado (maioria);</p><p>• Necessidade de drenagem – drenos de menor diâmetro.</p><p> Drenagem deve ser feita no 2ºEIC na linha hemiclavicular (5ºEIC em adultos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>82</p><p>Cristaloide em bolus sem</p><p>resposta → 10-20mL/kg de</p><p>“reposição hemostática”</p><p>Circulação</p><p>• Reserva fisiológica aumentada: sinais vitais mantidos mesmo em gravidade;</p><p>• Sinais de choque após 25% de perda.</p><p>• Perda volêmica na população pediátrica:</p><p>• Acesso para reposição volêmica:</p><p> Punção periférica com 2 acessos calibrosos;</p><p> Punção femoral possui risco de trombose;</p><p> Infusão intraóssea (<6 anos) – após 2 tentativas de punção periférica.</p><p>- Terço proximal da tíbia, abaixo da tuberosidade;</p><p>- Segmento distal do fêmur;</p><p>- Não deve ser realizada distalmente à fratura.</p><p>• Reposição volêmica:</p><p> Volume sanguíneo – 80mL/kg.</p><p>a) Cristaloides:</p><p> 20mL/kg em bolus;</p><p> Repetição em 3 vezes – 60mg/kg.</p><p>b) “Reposição hemostática”:</p><p> Concentrado de hemácias – 10mL/kg;</p><p> Plasma – 10mL/kg;</p><p> Plaquetas.</p><p>c) Débito urinário: avaliação da resposta volêmica.</p><p> 1mL/kg – maiores de 1 ano;</p><p> 2mL/kg – menores de 1 ano.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>83</p><p>Trauma Abdominal na Criança</p><p>• Sonda nasogástrica (orogástrica no lactante);</p><p> Deve ser realizada em toda criança → descompressão do estômago.</p><p>• Sonda vesical (<15kg – sem balonete);</p><p>• Lavado peritoneal diagnóstico ou FAST;</p><p>• Possibilidade de tratamento não operatório (TNO).</p><p> Vísceras maciças, ausência de peritonite, estabilidade hemodinâmica,</p><p>acompanhamento com tomografia e monitorização.</p><p>• Lesões mais comuns em crianças que em adultos:</p><p>Estado Neurológico</p><p>• Escala de coma de Glasgow: crianças que falam e comunicam.</p><p> TCE grave (ECG <8) exige tomografia de crânio;</p><p> TCE moderado → tomografia de crânio ou observação de 6 horas.</p><p>• Resposta verbal modificada (<4 anos):</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>84</p><p>Trauma de Crânio</p><p>• Convulsões são comuns – maioria autolimitada;</p><p>• Menor tendência a lesões focais;</p><p>• Hipertensão intracraniana com maior frequência;</p><p>• Lactentes (suturas abertas – comporta maior volume): risco de choque;</p><p>• Toleram mais lesão expansiva (fontanela aberta e suturas não consolidadas).</p><p>*Importante: lesão grave.</p><p>- Abaulamento de fontanela ou diástase da linha de sutura.</p><p>Lesão Raquimedular</p><p>• Ligamentos mais flexíveis;</p><p>• Pseudoluxações são mais comuns;</p><p>• Pseudoluxação em <7 anos → deslocamento anterior de</p><p>cervical a nível de C2-C3 (40% dos casos).</p><p>Fraturas</p><p>• Diagnóstico mais difícil;</p><p>• Fratura em “galho verde”.</p><p>Síndrome da Criança Espancada (Síndrome de Caffey)</p><p>• Discrepância entre história e gravidade das lesões;</p><p>• Longo intervalo entre agressão e busca ao atendimento;</p><p>• Pais com respostas evasivas;</p><p>• Traumas repetidos, atendidos em diferentes emergências;</p><p>• Hemorragia retiniana;</p><p>• Queimaduras de 2º e 3º graus em áreas não usuais;</p><p>• Evidências de lesões repetidas (cicatrizes);</p><p>• Trauma genital ou perianal;</p><p>• Lesões bizarras, como mordeduras e queimadura de cigarro;</p><p>• Hematomas subdurais múltiplos;</p><p>• Lesões periorais;</p><p>• Fraturas em ossos longos em crianças <3 anos.</p><p>Exposição e Prevenção de Hipotermia</p><p>• Termorregulação;</p><p>• Maior superfície corpórea e pele mais fina;</p><p>• Manter a criança aquecida.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>85</p><p>Trauma na Gestante</p><p>• Qualquer mulher em idade fértil pode estar grávida;</p><p>• Prioridade é a mesma que nos demais indivíduos;</p><p>• Integridade do feto: depende da estabilidade da mãe.</p><p>Alterações Anatômicas</p><p>Alterações Anatômicas</p><p>• Evolução do útero na gravidez:</p><p> Intrapélvico até a 12º semana;</p><p> Cicatriz umbilical na 20º semana;</p><p> Rebordo costal na 34-36º semana.</p><p>• Aumento uterino:</p><p> Aumento do volume amniótico → risco de embolia.</p><p>• Distensão dos vasos placentários:</p><p> Aumento da sensibilidade a catecolaminas.</p><p>Alterações Fisiológicas</p><p>Sistemas Alterações Repercussões no Trauma</p><p>Circulatório</p><p>Aumento do volume plasmático</p><p>Aumento do débito cardíaco e queda</p><p>da pressão arterial</p><p>Compressão de veia cava pelo útero</p><p>Anemia fisiológica</p><p>Alterações da interpretação</p><p>do estado de choque</p><p>Possível diminuição do</p><p>retorno venoso</p><p>Leucocitose (15.000)</p><p>Respiratório</p><p>Diminuição do volume residual e</p><p>aumento do volume/minuto</p><p>Hipocapnia (PaCO₂ = 30mmHg) é</p><p>habitual em gestação adiantada.</p><p>PaCO₂ = 35-40 pode indicar falência</p><p>Maior consumo de oxigênio</p><p>Gastrintestinal</p><p>Retardo no esvaziamento gástrico e</p><p>êmese gravídica</p><p>Maior risco de vômitos e</p><p>aspiração</p><p>Urinário</p><p>Aumento da filtração glomerular e</p><p>fluxo plasmático renal</p><p>--</p><p>Endócrino</p><p>Aumento da hipófise podendo levar a</p><p>necrose anterior e insuficiência em</p><p>estados de hipovolemia</p><p>--</p><p>Musculoesquelético</p><p>Alargamento da sínfise púbica</p><p>Embebição das articulações</p><p>pélvicas/hipertensão do sistema</p><p>venoso pélvico</p><p>Interpretação de imagens no</p><p>trauma pélvico</p><p>Maior gravidade de</p><p>sangramento nas lesões de</p><p>bacia</p><p>Neurológico</p><p>Eclâmpsia (convulsões, hipertensão,</p><p>proteinúria)</p><p>Diagnóstico diferencial com</p><p>TCE</p><p>Hematológico</p><p>Mães Rh negativo, com fetos Rh</p><p>positivo, 0,01mL de sangue fetal</p><p>sensibiliza a gestante</p><p>Recebimento de</p><p>imunoglobulina Rh em toda</p><p>gestante Rh negativo, a</p><p>menos que o trauma seja</p><p>distante do útero</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>86</p><p>Mecanismos de Trauma</p><p>• Semelhante ao restante da população;</p><p>• Violência doméstica;</p><p>• Cinto de segurança abdominal.</p><p>*Importante: trauma penetrante.</p><p>- Útero protege as vísceras abdominais;</p><p>- Lesão uterina = prognóstico fetal desfavorável.</p><p>Avaliação Materna</p><p>Avaliação Primária</p><p>• Vias aéreas com coluna cervical e ventilação análogas à não-gravidas.</p><p> Cuidado com drenagem de tórax – EIC mais elevado para evitar iatrogenia.</p><p>• Circulação:</p><p> Decúbito lateral esquerdo à 15º (evitar compressão da veia cava pelo útero);</p><p> Deslocamento manual do útero para a esquerda;</p><p> Lavado peritoneal (incisão supraumbilical).</p><p> FAST.</p><p>• Neurológico:</p><p> Escala de coma de Glasgow.</p><p> TCE, eclâmpsia.</p><p>*Importante: gravidez não contraindica radiografia.</p><p>Avaliação Secundária</p><p>• Mesmos princípios que a população em geral;</p><p>• Lesão uterina: rara, mas possível;</p><p>• Sangramento vaginal (descolamento de placenta?);</p><p>• Líquido vaginal com pH >4,5 = indicativo de líquido amniótico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>87</p><p>Avaliação Fetal</p><p>• Principais causas de morte fetal:</p><p> Choque materno com óbito;</p><p> Descolamento de placenta.</p><p>*Importante: viabilidade fetal depende do ABC materno.</p><p>• Internação obrigatória:</p><p> Sangramento vaginal;</p><p> Irritabilidade uterina;</p><p> Perda de líquido amniótico (pH >4,5 na vagina);</p><p> Dor abdominal;</p><p> Indícios de hipovolemia;</p><p> Sinais de sofrimento fetal.</p><p>*Importante¹: há risco fetal mesmo em traumatismos maternos aparentemente leves.</p><p>*Importante²: batimentos cardíacos fetais são um indicador sensível do estado</p><p>volêmico materno, bem como da viabilidade fetal.</p><p>Manejo Definitivo</p><p>• Consulta obstétrica (sempre).</p><p>• Cesariana post mortem?</p><p> Algum resultado caso a cesárea seja feita após 4-5 minutos;</p><p> Fetos >20 semanas.</p><p>• Isoimunização.</p><p> Gestantes Rh negativo;</p><p> Trauma abdominal ou adjacente ao abdome.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>88</p><p>Trauma no Idoso</p><p>• Idosos: >65 anos;</p><p>• Aumento do envelhecimento da população → maior possibilidade de trauma;</p><p> Trauma de menor energia cinética;</p><p>- Quedas da própria altura (80%).</p><p> Atropelamento (10%);</p><p> Queda de ônibus, acidentes de trânsito, tentativa de suicídio.</p><p>• Predomínio no sexo feminino;</p><p>• Doenças associadas (ex. hipertensão arterial sistêmica);</p><p>• Uso de medicamentos (ex. betabloqueadores, anticoagulantes etc.);</p><p>• Diminuição da reserva fisiológica.</p><p>Aspectos Fisiológicos do Envelhecimento</p><p>Sistema Cardiovascular</p><p>• Menor débito cardíaco;</p><p>• Menor volume de líquido corpóreo;</p><p>• Menor perfusão periférica;</p><p>• Menor resposta a estímulos neuroendócrinos → menor resposta ao trauma;</p><p>• Ação de medicamentos ou marca-passo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>89</p><p>Sistema Respiratório</p><p>• Aumento da rigidez pulmonar;</p><p>• Aumento do espaço morto;</p><p>• Maior chance de broncoaspiração (reflexo comprometido);</p><p>• Menor complacência pulmonar;</p><p>• Menor elasticidade torácica;</p><p>• Comorbidades respiratórias (ex. DPOC).</p><p>Sistema Geniturinário</p><p>• Diminuição da taxa de filtração glomerular;</p><p>• Diminuição do clearance de creatinina.</p><p>Sistema Digestivo</p><p>• Menor motilidade gastrintestinal;</p><p>• Maior possibilidade de translocação bacteriana;</p><p>• Maior possibilidade de íleo paralítico.</p><p>Sistema Imunológico</p><p>• Redução da síntese de anticorpos;</p><p>• Diminuição do número de linfócitos;</p><p>• Desafio no controle das infecções.</p><p>Sistema Nervoso</p><p>• Maior atrofia cerebral;</p><p>• Redução da acuidade visual e auditiva;</p><p>• Desenvolvimento de complicações (delirium).</p><p>Mecanismos de Trauma</p><p>Quedas</p><p>• Risco aumenta com a idade;</p><p>• Mecanismo mais comum no idoso;</p><p>• Causa mais comum de TCE em idosos;</p><p> Responsável por metade das mortes.</p><p>• Fraturas ósseas → perda de qualidade de vida.</p><p>Acidentes de Trânsito</p><p>• Maioria durante o dia e nos finais de semana;</p><p>• Diminuição dos reflexos de reação, alterações visuais, limitação cervical, limitação</p><p>auditiva e decréscimo cognitivo.</p><p>Queimaduras</p><p>• Mais graves em idosos do que em indivíduos mais jovens;</p><p>• Baixa reserva fisiológica;</p><p>• Pele delgada;</p><p>• Tempo de reação diminuído, acuidade audiovisual reduzida, limitação do movimento</p><p>(ex. dificuldade para se retirar de um ambiente de incêndio).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>90</p><p>Peculiaridades no Atendimento do Idoso</p><p>• ABCDE padrão do trauma;</p><p>• Menor tempo entre trauma e atendimento;</p><p>• Conceito de “agressividade” nas condutas;</p><p> IOT precoce;</p><p> Reposição volêmica parcimoniosa (devido a reserva diminuída).</p><p>• Uso de anticoagulantes e de antiagregantes plaquetários prévios?</p><p> Reversão com antídotos, plasma fresco congelado, vitamina K etc.</p><p>• Monitorização da resposta hemodinâmica;</p><p>• Indicação de tomografia de crânio precoce;</p><p>• Cuidados com hipotermia;</p><p>• Possibilidade de comorbidades e do uso de medicamentos.</p><p>Atendimento Primário</p><p>Via Aérea</p><p>• Dentaduras podem causar obstrução;</p><p>• Limitação de mobilidade cervical (ex. artrose e síndromes medulares);</p><p>• Sequência de intubação: doses reduzidas em 20-40% (depressão cardiovascular).</p><p>Respiração</p><p>• Maior risco de falência respiratória;</p><p>• Doença pulmonar pré-existente pode dificultar o diagnóstico.</p><p>• Trauma de tórax:</p><p> Alterações de complacência pulmonar;</p><p> Rigidez da parede torácica;</p><p> Maior possibilidade de falha na respiração.</p><p>*Importante: idosos podem fraturar costelas com trauma de baixa energia cinética –</p><p>quanto maior o número de costelas fraturadas, maior o risco de mortalidade.</p><p>Circulação</p><p>• Considerar a possibilidade de os idosos terem hipertensão;</p><p>• Hipotensão: pressão sistólica <110mmHg em >65 anos (recentes estudos);</p><p>• Falência circulatória deve ser assumida como sangramento;</p><p>• Necessidade de monitorização (doença cardiovascular).</p><p>*Importante: hipovolemia tem as mesmas causas de outros grupos etários – fratura</p><p>pélvica e queda da própria altura também são etiologias.</p><p>- >60 anos = aumento da incidência de osteoporose;</p><p>- >60 anos = risco de mortalidade por fraturas pélvicas >4x do que pacientes jovens.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>91</p><p>Neurológico</p><p>• Avaliar uso de anticoagulação e antiagregantes plaquetários;</p><p>• Dura-máter mais aderente ao crânio (maior risco de hematoma extradural);</p><p>• Maior risco de hemorragia;</p><p>• Terapêutica de reversão de anticoagulação (plasma fresco, vitamina K);</p><p>• Tomografia precoce (devido à idade e uso de antiagregantes).</p><p> Diferenciação de hematoma crônico vs. agudo.</p><p>Exposição e Prevenção a Hipotermia</p><p>• Perda de tecido subcutâneo;</p><p>• Deficiências nutricionais;</p><p>• Condições médicas crônicas;</p><p>• Uso de medicamentos;</p><p>• Avaliação rápida;</p><p>• Dentro das possibilidades, remoção de colar cervical e prancha rígida.</p><p>Comorbidades e Uso de Medicamentos</p><p>• Betabloqueadores;</p><p>• Anticoagulantes e antiagregantes plaquetários;</p><p>• Outros medicamentos;</p><p>• Marca-passo.</p><p>Maus-Tratos aos Idosos</p><p>• Lesões físicas (padrões habituais);</p><p>• Agressões sexuais;</p><p>• Agressões psicológicas;</p><p>• Negligência;</p><p>• Exploração financeira;</p><p>• Violação dos direitos.</p><p>*Importante: sinais sugestivos de maus-tratos.</p><p>- Higiene inadequada e desidratação, contusões na face interna dos braços, múltiplos</p><p>hematomas, abrasões, equimoses periorbitárias, lesões orais, padrões de alopecia não</p><p>habituais, fraturas não tratadas, hematomas em vários estágios de evolução,</p><p>queimaduras por contato etc.</p><p>Epidemiologia do Trauma</p><p>Mortalidade no Brasil</p><p>Etnia</p><p>Gênero</p><p>Mulheres (Violência Contra a Mulher)</p><p>LGBTQIA+</p><p>Causas Externas por Gênero</p><p>Drogas Psicoativas e Trauma</p><p>Custo do Trauma</p><p>Epidemiologia do Trauma na Prática</p><p>Curva Trimodal do Trauma</p><p>Mortalidade Por Causa</p><p>Aplicações da Epidemiologia do Trauma</p><p>Atendimento Inicial ao Politraumatizado</p><p>Avaliação Inicial</p><p>Preparação (Fase Pré-Hospitalar e Hospitalar)</p><p>Fase Pré-Hospitalar</p><p>Fase Hospitalar</p><p>Triagem</p><p>Avaliação Primária</p><p>Hemorragia Exsanguinante (Hemorragia Grave)</p><p>Via Aérea e Coluna Cervical</p><p>Ventilação e Respiração</p><p>Circulação</p><p>Disfunção Neurológica</p><p>Exposição e Controle do Ambiente</p><p>Medidas Auxiliares na Avaliação Primária</p><p>Radiografia</p><p>Diagnósticos na Avaliação Primária (Lesões com Risco Imediato de Morte)</p><p>Lesões com Risco Iminente de Morte</p><p>Reanimação</p><p>Avaliação Secundária</p><p>Medidas Auxiliares na Avaliação Secundária</p><p>Reavaliação</p><p>Tratamento Definitivo</p><p>Vias Aéreas</p><p>Avaliação da Via Aérea</p><p>Via Aérea em Queimados</p><p>Manejo da Via Aérea</p><p>Máscaras Faciais</p><p>Dispositivos de Via Aérea</p><p>Via Aérea Definitiva (Não-Cirúrgica e Cirúrgica)</p><p>Indicações</p><p>Intubação Orotraqueal</p><p>Intubação Nasotraqueal</p><p>Contraindicações</p><p>Cricotireoidostomia (Via Aérea Cirúrgica)</p><p>Vias Aéreas Alternativas</p><p>Máscara Laríngea</p><p>Cricotireoidostomia por Punção</p><p>Tubo Traqueoesofágico (Combitube®)</p><p>Choque</p><p>Fisiopatologia</p><p>Choques Não-Hemorrágicos</p><p>Marcadores Clínicos do Estado de Choque</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Diagnóstico</p><p>Classificação do Choque</p><p>Avaliação Inicial</p><p>Tratamento do Choque Hemorrágico</p><p>Hipotensão Permissiva</p><p>Resposta à Reposição Volêmica</p><p>Avaliação Invasiva</p><p>Problemas no Atendimento de Pacientes com Choque</p><p>Trauma Torácico</p><p>Avaliação Primária</p><p>Lesões com Risco Imediato de Morte</p><p>Pneumotórax Hipertensivo</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Pneumotórax Aberto (ou Lesão Torácica Aspirativa/”Soprante”)</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Tratamento</p><p>Hemotórax Maciço</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Tratamento</p><p>Lesão da Árvore Traqueobrônquica</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Lesões Diagnosticadas no Exame Secundário</p><p>Pneumotórax Simples</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Tratamento</p><p>Hemotórax</p><p>Contusão Pulmonar e Tórax Instável</p><p>Sinais Clínicos de Contusão Pulmonar</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Contusão Cardíaca</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Manejo</p><p>Laceração de Aorta</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Ruptura Traumática do Diafragma</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Diagnóstico e Manejo</p><p>Ferimentos Transfixantes do Mediastino</p><p>Outras Lesões Torácicas</p><p>Toracotomia de Reanimação</p><p>Trauma Abdominal</p><p>Mecanismos de Trauma</p><p>Avaliação Inicial</p><p>Exames Diagnósticos</p><p>Radiografia</p><p>Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)</p><p>FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)</p><p>Tomografia</p><p>Indicações de Cirurgia</p><p>Cirurgia de Controle de Danos</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>Principais Lesões Traumáticas do Abdome</p><p>Baço</p><p>Fígado</p><p>Pâncreas e Vias Biliares</p><p>Estômago, Duodeno, Intestino Delgado e Cólon</p><p>Retroperitônio</p><p>Rim</p><p>Via Urinária</p><p>Tratamento Não-Operatório (TNO)</p><p>Trauma da Transição Toracoabdominal</p><p>Etiologia do Trauma Toracoabdominal</p><p>Avaliação Primária</p><p>Condutas</p><p>Paciente Hemodinamicamente Estável</p><p>Paciente Hemodinamicamente Instável</p><p>Abordagem Cirúrgica das Hérnias Diafragmáticas</p><p>Trauma de Face</p><p>Epidemiologia</p><p>Pediatria</p><p>ABCDE do Trauma</p><p>Via Aérea</p><p>Insuficiência Respiratória</p><p>Respiração</p><p>Fratura de Base de Crânio</p><p>Circulação</p><p>Hemorragia</p><p>Fratura Nasal</p><p>Quadro Clínico</p><p>Manejo</p><p>Fratura de Frontonasoetmoidal</p><p>Fratura do Complexo Órbito-Zigomático-Maxilar</p><p>Quadro Clínico</p><p>Fratura de Mandíbula</p><p>Quadro Clínico</p><p>Fratura de Côndilo Mandibular</p><p>Fratura de Órbita</p><p>Quadro Clínico</p><p>Fratura de Frontal</p><p>Fraturas da Face Média (LeFort)</p><p>LeFort I</p><p>LeFort II</p><p>LeFort III</p><p>Trauma Cranioencefálico (TCE)</p><p>Classificação</p><p>Fisiopatologia</p><p>Pressão Intracraniana (PIC)</p><p>Avaliação Primária</p><p>Gravidade</p><p>TCE Leve (ECG de 13 a 15)</p><p>TCE Moderado (ECG de 9 a 12)</p><p>TCE Grave (ECG de 3 a 8)</p><p>Lesões Específicas no TCE</p><p>Fraturas de Crânio</p><p>Calota</p><p>Base do Crânio</p><p>Hematomas</p><p>Hematoma Extradural</p><p>Hematoma Subdural</p><p>Contusões e Hematomas Intracerebrais</p><p>Lesões Intracranianas Difusas</p><p>Ferimentos Penetrantes</p><p>do Crânio</p><p>Tratamento do TCE</p><p>Trauma Raquimedular</p><p>Avaliação Primária</p><p>Avaliação Secundária</p><p>Avaliação Neurológica</p><p>Nível Sensitivo</p><p>Nível Motor</p><p>Trauma Raquimedular</p><p>Avaliação Radiológica</p><p>Indicação de Exame de Imagem</p><p>Radiografia</p><p>Tomografia</p><p>Ressonância</p><p>Lesões Específicas Raquimedulares</p><p>Coluna Cervical</p><p>Coluna Toracolombar</p><p>Conduta Terapêutica</p><p>Síndromes Medulares</p><p>Síndrome Central da Medula</p><p>Síndrome Anterior da Medula</p><p>Síndrome de Brown-Séquard (Hemissecção Medular)</p><p>Trauma Cervical</p><p>Divisão da Cervical</p><p>Avaliação Primária</p><p>Tratamento</p><p>Tratamento Não Operatório</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>Lesões Traqueais</p><p>Lesões Vasculares</p><p>Lesão de Esôfago</p><p>Trauma Musculoesquelético</p><p>Avaliação Primária</p><p>Avaliação Secundária</p><p>Princípios de Tratamento</p><p>Fraturas Expostas</p><p>Lesões de Extremidades que Implicam Risco de Óbito</p><p>Fratura de Bacia</p><p>Sinais Clínicos Sugestivos</p><p>Tratamento de Fratura Pélvica</p><p>Hemorragia Arterial Grave</p><p>Síndrome Compartimental</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Tratamento</p><p>Rabdomiólise por Esmagamento</p><p>Complicações da Rabdomiólise</p><p>Amputação Traumática</p><p>Trauma Vascular</p><p>Avaliação Primária</p><p>Avaliação Secundária</p><p>Manejo</p><p>Princípios Técnicos</p><p>Princípios Cirúrgicos</p><p>Síndromes Vasculares Específicas</p><p>Cervicais</p><p>Torácica</p><p>Abdominais</p><p>Extremidades</p><p>Síndrome do Compartimento</p><p>Queimaduras</p><p>Classificação das Queimaduras</p><p>Anatomia da Pele</p><p>Graus de Queimadura</p><p>Segundo Grau</p><p>Terceiro Grau</p><p>Quarto Grau</p><p>Fisiopatologia das Lesões Térmicas</p><p>Efeitos Locais da Área Queimada</p><p>Efeitos Sistêmicos</p><p>Alterações Hemodinâmicas</p><p>Alterações Hematológicas</p><p>Alterações Endócrinas</p><p>Alterações Gastrintestinais</p><p>Alterações Imunológicas</p><p>Avaliação Primária</p><p>Vias Aéreas e Proteção da Coluna Cervical</p><p>Ventilação</p><p>Circulação</p><p>Fórmula de Parkland (Reposição Volêmica)</p><p>Neurológico</p><p>Exposição e Prevenção de Hipotermia</p><p>Tratamentos Específicos</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Excisão e Enxertia de Pele</p><p>Nutrição</p><p>Tipos Específicos de Queimaduras</p><p>Queimaduras Elétricas</p><p>Queimaduras Químicas</p><p>Transferência Para o Centro De Queimados</p><p>Trauma Pediátrico</p><p>Diferença da Criança com Relação ao Adulto</p><p>Especificidades do Tratamento Inicial da Criança</p><p>Vias Aéreas</p><p>Ventilação</p><p>Trauma Torácico na Criança</p><p>Circulação</p><p>Trauma Abdominal na Criança</p><p>Estado Neurológico</p><p>Trauma de Crânio</p><p>Lesão Raquimedular</p><p>Fraturas</p><p>Síndrome da Criança Espancada (Síndrome de Caffey)</p><p>Exposição e Prevenção de Hipotermia</p><p>Trauma na Gestante</p><p>Alterações Anatômicas</p><p>Alterações Anatômicas</p><p>Alterações Fisiológicas</p><p>Mecanismos de Trauma</p><p>Avaliação Materna</p><p>Avaliação Primária</p><p>Avaliação Secundária</p><p>Avaliação Fetal</p><p>Manejo Definitivo</p><p>Trauma no Idoso</p><p>Aspectos Fisiológicos do Envelhecimento</p><p>Sistema Cardiovascular</p><p>Sistema Respiratório</p><p>Sistema Geniturinário</p><p>Sistema Digestivo</p><p>Sistema Imunológico</p><p>Sistema Nervoso</p><p>Mecanismos de Trauma</p><p>Quedas</p><p>Acidentes de Trânsito</p><p>Queimaduras</p><p>Peculiaridades no Atendimento do Idoso</p><p>Atendimento Primário</p><p>Via Aérea</p><p>Respiração</p><p>Circulação</p><p>Neurológico</p><p>Exposição e Prevenção a Hipotermia</p><p>Comorbidades e Uso de Medicamentos</p><p>Maus-Tratos aos Idosos</p><p>disponíveis testados e soluções para reanimação aquecidas;</p><p>• Profissionais com EPIs.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>6</p><p>Qualquer alteração → categoria</p><p>“vermelha” → controle imediato de</p><p>condições de alto risco de morte –</p><p>hemorragia ou obstrução de vias aéreas.</p><p>Triagem</p><p>• Ordem do tratamento baseado no ABC (via aérea com proteção cervical, respiração,</p><p>circulação com controle hemorrágico);</p><p> Outros fatores: gravidade do trauma, chance de vida, disponibilidade de recursos.</p><p>• Central de regulação (direcionamento dos pacientes).</p><p>• Desastre vs. catástrofe:</p><p>a) Desastre: múltiplas vítimas e recursos hospitalares inferiores à demanda.</p><p> Vítimas não excedem a capacidade hospitalar → atendimento dos mais graves.</p><p>b) Catástrofe: desastre + intempéries da natureza ou humanas.</p><p> Vítimas excedem a capacidade hospitalar → atendimento daqueles com maior</p><p>chance de vida.</p><p>• Triagem START (Simple Triage and Rapid Treatment): parâmetros clínicos –</p><p>capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência.</p><p> Vermelho: apresentam risco imediato de vida – respiração somente após manobras</p><p>de abertura de vias aéreas ou taquipneia (FR ≥30irpm).</p><p>- Necessitam de algum tratamento médico antes do transporte ao hospital, que deve</p><p>ser rápido e diretamente para o setor cirúrgico.</p><p> Amarelo: não apresentam risco de vida imediato, mas necessitam de algum</p><p>tratamento local enquanto aguardam o transporte para o hospital.</p><p> Verde: vítimas com capacidade de deambular, não necessitam de tratamento</p><p>médico ou transporte imediato, possuindo apenas lesões sem risco de vida.</p><p> Preto: óbito ou não possuem chances de sobreviver (não apresentam esforço</p><p>respiratório mesmo após manobras simples de abertura das vias aéreas).</p><p>• “RPM – 30/2/obedece a ordens”.</p><p> R (respiração): <30irpm;</p><p> P (perfusão): <2 segundos;</p><p> M (mental): status mental é adequado</p><p>se o paciente consegue obedecer comandos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>7</p><p>Avaliação Primária</p><p>*Importante: ABCDE para XABCDE (atualização PHTLS).</p><p>- X – hemorragia exsanguinante (controle de sangramento externo grave);</p><p>- A – controle das vias aéreas e coluna cervical;</p><p>- B – respiração e ventilação;</p><p>- C – circulação com controle de hemorragia;</p><p>- D – exame neurológico sumário;</p><p>- E – exposição com controle de hipotermia (cobertores aquecidos, fluidos aquecidos).</p><p>Hemorragia Exsanguinante (Hemorragia Grave)</p><p>• Contenção de hemorragia externa grave;</p><p>• Hemorragias graves são a principal causa de morte no trauma (apesar da obstrução</p><p>de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo).</p><p>Via Aérea e Coluna Cervical</p><p>• Proteção cervical (primeira medida) e assegurar permeabilidade da via aérea;</p><p>• Identificação de sinais de obstrução, aspiração e inspeção para a presença de corpos</p><p>estranhos e fraturas faciais que podem resultar em obstrução da via aérea;</p><p>• Evitar movimentação excessiva da coluna cervical → colar cervical;</p><p> Proteção/estabilização com colar cervical + prancha longa (rígida);</p><p> Colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, sem abuso</p><p>de álcool e/ou drogas e com exame neurológico dentro da normalidade.</p><p>- Pacientes fora dessas condições devem realizar radiografia cervical com incidência</p><p>lateral, incluindo a transição de C7 e T1 (fazem parte da avaliação secundária).</p><p>• Realizar manobras de permeabilidade da via aérea, que incluem a manobra de</p><p>elevação do mento ou de tração da mandíbula.</p><p>*Observação: é pouco provável que a obstrução da via</p><p>aérea represente um risco imediato em pacientes que</p><p>conseguem comunicar-se verbalmente.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>8</p><p>Armadilhas ameaçadoras à vida</p><p>- Pneumotórax hipertensivo: desvio de traqueia com ou sem</p><p>turgência de jugular (toracocentese – agulha calibrosa no 5ºEIC na</p><p>linha axilar média/anterior ou mini toracotomia);</p><p>- Pneumotórax aberto: lesão com diâmetro superior ao do</p><p>brônquio fonte (ferida aspirativa) – fazer curativo de 3 pontas;</p><p>- Hemotórax maciço: macicez à percussão – drenagem do tórax</p><p>no 5-6º EIC sobre a linha axilar anterior ou média em selo d´água;</p><p>- Lesão da árvore traqueobrônquica: passar o tubo pela lesão.</p><p>Ventilação e Respiração</p><p>• Ausculta (fluxo de gás nos pulmões);</p><p>• Inspeção e palpação (presença de lesões na parede torácica?);</p><p>• Monitoramento com oxímetro de pulso.</p><p>Circulação</p><p>• Acesso venoso: realização após estabilização da via aérea.</p><p> Reposição volêmica com 1000mL de ringer lactato aquecido a 39ºC (infusões >1L</p><p>podem diluir fatores de coagulação, piorar a hemorragia e aumentar a mortalidade);</p><p> Na ausência de acesso periférico, recomenda-se a punção de acessos venosos</p><p>profundos calibrosos (veia femoral, jugular interna ou subclávia).</p><p>• Volume sanguíneo e débito cardíaco:</p><p> Identificação e parada da hemorragia;</p><p> Descartar pneumotórax hipertensivo como causa de choque;</p><p> Suspeitar de choque por hipovolemia.</p><p>• Hemorragia: externa e/ou interna.</p><p> Externa: compressão direta sobre o ferimento, torniquete (extremidades);</p><p> Interna: tórax, abdome, retroperitônio, bacia e ossos longos.</p><p>- Descompressão do tórax, compressão da pelve, imobilizadores, cirurgia.</p><p>• Choque hipovolêmico:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>9</p><p>Armadilha ameaçadora à vida</p><p>- Tamponamento cardíaco: turgência jugular + bulhas</p><p>cardíacas abafadas + pulso paradoxal = tríade de Beck.</p><p>Pericardiocentese com agulha longa de peridural no</p><p>espaço xifocostal dirigida para o ombro esquerdo.</p><p>• Resposta à reposição volêmica:</p><p> Débito urinário;</p><p> Nível de consciência;</p><p> Perfusão periférica;</p><p> Valores do lactato;</p><p> Déficit de bases.</p><p>Disfunção Neurológica</p><p>• Avaliação rápida do sistema nervoso central:</p><p> Reação pupilar, escala de coma de Glasgow.</p><p>*Observação: hipoglicemia, álcool, narcóticos e outras drogas também podem alterar</p><p>o nível de consciência do paciente – até que se prove o contrário, as mudanças no</p><p>nível de consciência resultam de lesões no sistema nervoso central.</p><p>*Importante: Glasgow com avaliação da reatividade pupular (Glasgow-rt).</p><p>• Classificação do trauma crânio encefálico e conduta:</p><p>a) Leve (Glasgow 13-15): observação;</p><p>b) Moderado (Glasgow 9-12): tomografia, observação;</p><p>c) Grave (Glasgow 3-8): tomografia, via aérea definitiva, controle da PIC.</p><p>• Impedir a lesão secundária:</p><p> Manter ABC;</p><p> Manter a pressão de perfusão maior que a PIC (pressão intracerebral).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>10</p><p>Devem ser identificadas</p><p>durante a avaliação primária!</p><p>(RISCO DE MORTE IMEDIATA)</p><p>Sem risco de morte</p><p>imediata – podem ser</p><p>diagnosticados na</p><p>avaliação secundária.</p><p>Exposição e Controle do Ambiente</p><p>• Despir o paciente;</p><p>• Avaliação do dorso, períneo e extremidades;</p><p>• Prevenção da hipotermia (ex. cobertores, manta térmica).</p><p>Medidas Auxiliares na Avaliação Primária</p><p>• Eletrocardiograma;</p><p>• Oximetria de pulso;</p><p>• Capnografia e gasometria arterial;</p><p>• Sondagem nasogástrica e urinária (avaliação do débito urinário);</p><p> Contraindicação de sonda nasogástrica: fratura de base de crânio;</p><p> Contraindicação de sonda urinária: sangue no meato uretral, equimose de períneo.</p><p>• Radiografias anteroposteriores de tórax e pelve;</p><p>• FAST e E-FAST;</p><p>• Lavado peritoneal diagnóstico (menos utilizado devido ao advento do FAST).</p><p>Radiografia</p><p>• Tórax anteroposterior;</p><p>• Pelve anteroposterior.</p><p>*Importante¹: radiografias de coluna cervical não fazem parte da avaliação primária.</p><p>*Importante²: gestantes não têm contraindicação à realização de exames radiográficos</p><p>em um contexto de trauma.</p><p>Diagnósticos na Avaliação Primária (Lesões com Risco Imediato de Morte)</p><p>• Obstrução de via aérea;</p><p>• Pneumotórax hipertensivo;</p><p>• Pneumotórax aberto;</p><p>• Hemotórax maciço;</p><p>• Tamponamento cardíaco;</p><p>• Lesão da árvore traqueobrônquica.</p><p>Lesões com Risco Iminente de Morte</p><p>• Pneumotórax simples;</p><p>• Hemotórax;</p><p>• Contusão pulmonar;</p><p>• Tórax instável;</p><p>• Contusão cardíaca;</p><p>• Rotura traumática de aorta;</p><p>• Ferimento transfixante do mediastino;</p><p>• Rotura traumática do diafragma;</p><p>• Enfisema subcutâneo;</p><p>• Asfixia traumática;</p><p>• Ruptura esofágica;</p><p>• Fraturas ósseas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>11</p><p>Reanimação</p><p>• Acesso às vias aéreas;</p><p>• Ventilação adequada;</p><p>• Infusão de fluidos no combate a hipovolemia e ao choque;</p><p>• Sequência ABC;</p><p>• Exames auxiliares.</p><p>*Importante: avaliação primária tem que ser interrompida temporariamente para que</p><p>o processo de reanimação ocorra.</p><p>- Ringer lactato a 39ºC aquecido (1000mL) – veias periféricas;</p><p>- Coleta de exames e reserva de sangue;</p><p>- Reposição sanguínea (depende do grau de choque);</p><p>- Reposição de plasma e plaquetas;</p><p>- Ácido tranexâmico – 1g EV nas primeiras 3 horas (idealmente nos 10min iniciais).</p><p>Avaliação Secundária</p><p>• Não deve iniciar até que a avaliação primária seja</p><p>concluída (ABCDE);</p><p>• Paciente estável ou tendendo a estabilização;</p><p>• História “ampla” e exame físico completo de cada</p><p>região corpórea;</p><p>• Reavaliação de todos os sinais vitais;</p><p>• Investigação do mecanismo do trauma.</p><p>Medidas Auxiliares na Avaliação Secundária</p><p>• Radiografia de coluna e extremidades;</p><p>• Tomografia de crânio, tórax, abdome e coluna;</p><p>• Urografia excretora e arteriografia;</p><p>• Angiografia;</p><p>• Ecografia transesofágica;</p><p>• Broncoscopia;</p><p>• Esofagoscopia;</p><p>• Videolaparoscopia diagnóstica em pacientes com trauma penetrantes abdominais.</p><p>Reavaliação</p><p>• Sinais vitais, gasometria;</p><p>• Débito urinário: adulto (0,5mL/kg/h), crianças >1 ano (1mL/kg/h);</p><p>• Alívio da dor: opiáceos, ansiolíticos EV.</p><p>Tratamento Definitivo</p><p>• Após a identificação das lesões, da resolução dos problemas e dos resultados</p><p>laboratoriais e de exames complementares;</p><p>• Transferência de cuidados (depende do estado fisiológico do paciente, lesão</p><p>anatômica, mecanismos de lesão, doenças concomitantes e outros fatores que podem</p><p>alterar o prognóstico).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>12</p><p>Aspiração com aspirador de ponta rígida.</p><p>Vias Aéreas</p><p>• Via aérea pérvia é uma prioridade;</p><p>• Principal causa de morte é a oferta inadequada de oxigênio;</p><p>• Proteção da coluna cervical (primeira etapa).</p><p>Avaliação da Via Aérea</p><p>• Todo politraumatizado merece oxigênio suplementar.</p><p>• Via aérea pérvia (ex. paciente que falou ou chorou):</p><p> Oferta de oxigênio por meio de máscara a 10-12L/min;</p><p> Medida auxiliar: oximetria de pulso.</p><p>• Via aérea obstruída (avaliação):</p><p>• Causas comuns de impedimento ao fluxo aéreo:</p><p> Queda da base da língua com fechamento da hipofaringe (causa mais comum);</p><p> Corpos estranhos (remoção com pinça);</p><p> Sangue;</p><p> Secreção.</p><p>*Observação: coma (Glasgow ≤8) = queda de base da língua → obstrução da via aérea.</p><p>*Importante: manobras para queda de base de língua – “chin lift” OU “jaw trust” (esta</p><p>pode ser mais segura porque não tem risco de extensão excessiva da cervical).</p><p>Via Aérea em Queimados</p><p>• Lesão por inalação é sinônimo de via aérea definitiva;</p><p>• Queimadura de face;</p><p>• Chamuscamento de vibrissas nasais;</p><p>• Chamuscamento de cílios;</p><p>• Escarro carbonáceo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>13</p><p>Manejo da Via Aérea</p><p>Máscaras Faciais</p><p>• Máscara facial simples:</p><p> Capaz de fornecer até 60% de FiO2;</p><p> Sistema de alto fluxo de pode ser ajustado com 6-15L de O2.</p><p>• Máscara facial com reservatório de oxigênio:</p><p> Capaz de fornecer até 90-100% de FiO2;</p><p> Necessita de alto fluxo de O2 (10-15L/min).</p><p>*Observação: contexto de pandemia de covid-19.</p><p>- Bolsa máscara reinalante em sistema fechado;</p><p>- Reservatório com filtro de barreira.</p><p>Dispositivos de Via Aérea</p><p>• Cânula orofaríngea (Guedel):</p><p> Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a</p><p>permeabilidade da via aérea;</p><p> Afasta a língua da parede posterior da faringe – permite deixar a via aérea pérvia.</p><p>• Cânula nasofaríngea:</p><p> Usado em pacientes com alteração do nível de consciência para manter a</p><p>permeabilidade da via aérea;</p><p> Pacientes com trismo, mordedura, trauma maxilofacial.</p><p>Via Aérea Definitiva (Não-Cirúrgica e Cirúrgica)</p><p>• Presença de um dispositivo com balonete insuflado na traqueia, devidamente fixado,</p><p>conectado a uma fonte de oxigênio.</p><p>Indicações</p><p>• Apneia/parada cardiorrespiratória;</p><p>• Proteção de vias aéreas por vômitos e sangue;</p><p>• TCE com Glasgow <8;</p><p>• Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical em expansão</p><p>ou retrofaríngeo, estridor e lesões térmicas;</p><p>• Fraturas maxilofaciais graves;</p><p>• Convulsão persistente;</p><p>• Incapacidade de manter oxigenação com máscara de O₂;</p><p>• Necessidade de ventilação – paralisia neuromuscular, movimentos respiratórios</p><p>inadequados.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>14</p><p>Intubação Orotraqueal</p><p>• Confirmação do correto posicionamento da cânula;</p><p>• Método de escolha em via aérea definitiva;</p><p>• Melhor método de confirmação – dosagem do CO₂ expirado (capnógrafo);</p><p>• Fixação da sonda.</p><p>• Intubação em sequência rápida:</p><p> Pacientes que têm o tempo de jejum incerto, considerados “estômago cheio”;</p><p> Pré-oxigenação com fornecimento de oxigênio a 100% (3-5 minutos);</p><p> Comprimir a cartilagem cricoide (manobra de Sellick);</p><p> Hipnóticos (etomidato ou midazolam – evitar fentanil em pacientes chocados →</p><p>piora da hipotensão) + relaxante muscular de ação ultrarrápida (succinilcolina).</p><p> Intubação orotraqueal – insuflar o cuff e checar;</p><p> Interromper a compressão da cricoide e ventilar.</p><p>Intubação Nasotraqueal</p><p>Contraindicações</p><p>• Apneia;</p><p>• Fratura de base de crânio;</p><p>• Edema de glote;</p><p>• Trauma maxilofacial extensa;</p><p>• Pacientes com indicação de via aérea cirúrgica.</p><p>*Importante: achados sugestivos de base de crânio.</p><p>- Sinal do guaxinim;</p><p>- Sinal de Battle (equimose retroauricular),</p><p>- Rinoliquorreia, otoliquorreia;</p><p>- Sinal do duplo halo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>15</p><p>Cricotireoidostomia (Via Aérea Cirúrgica)</p><p>• Ligamento cricotireoideo: ponto de punção na cricotireoidostomia.</p><p>• Garante ventilação por no máximo 24-72 horas, sendo indicado posteriormente uma</p><p>via aérea cirúrgica definitiva (ex. traqueostomia);</p><p>• Cricotireoidostomia cirúrgica está contraindicada em crianças <12 anos;</p><p>• Em suspeita de obstrução completa, diminuir o fluxo de oxigênio (±6L/min).</p><p>• Indicações:</p><p> Abordagem alternativa – impossibilidade de IOT;</p><p>- Hemorragia profusa;</p><p>- Trauma maxilofacial extenso;</p><p>- Edema de glote ou distorção da anatomia cervical;</p><p>- Fatores que impossibilitam a visualização ou transposição da laringe.</p><p> Atendimento inicial ao traumatizado.</p><p>*Importante: cricotireoidostomia vs. traqueostomia.</p><p>- Traqueostomia é diferente de cricotireoidostomia;</p><p>-</p><p>Traqueostomia não faz parte do atendimento inicial do politraumatizado;</p><p>- Exceção em que a traqueostomia é preferível → trauma de laringe (cursa com</p><p>rouquidão, enfisema subcutâneo, massa palpável).</p><p>∟É proibido fazer traqueostomia por punção em vítimas de trauma.</p><p>• Complicações:</p><p> Sangramento;</p><p> Deslocamento da cânula;</p><p> Ruptura pulmonar/pneumotórax.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>16</p><p>Vias Aéreas Alternativas</p><p>• Não possuem balonete insuflado na traqueia – risco de broncoaspiração;</p><p>• Utilizados na “correria” – necessidade imediata de oxigênio;</p><p>• Tipos de via aérea alternativa: máscara laríngea, tubo laríngeo, tubo esofágico</p><p>multilumen, cricotireoidostomia por punção.</p><p>Máscara Laríngea</p><p>• Dispositivo supraglótico para ventilação pulmonar – realizado às cegas;</p><p> Pode ser útil quando há falha na ventilação com a bolsa válvula máscara.</p><p>• Tubo na porção proximal e um balonete com máscara na porção distal;</p><p>• Permite ventilação adequada por algum tempo mas não fornece proteção contra</p><p>broncoaspiração.</p><p>Cricotireoidostomia por Punção</p><p>• Indicado para todas as idades;</p><p>• Punção na sobre o ligamento cricotireoideo;</p><p>• Medida provisória de oxigenação (máximo 40 minutos devido a hipercapnia);</p><p>• Relação inspiração/expiração 1:4.</p><p>Tubo Traqueoesofágico (Combitube®)</p><p>• Dispositivo invasivo de via aérea com 2 lumens e</p><p>2 balonetes, realizado às cegas, desenhado para casos de</p><p>via aérea difícil (sem laringoscopia);</p><p> 1º balonete proximal: na orofaringe;</p><p> 2º balonete distal: no esôfago (oclui parcialmente).</p><p>• Insuflação dos balonetes fazem o ancoramento do tubo,</p><p>permitindo a ventilação com proteção parcial da via aérea</p><p>e menor risco de aspiração.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>17</p><p>Choque</p><p>• Má perfusão tecidual;</p><p>• Liberação deficiente de O₂ para a mitocôndria;</p><p>• Aumento do metabolismo anaeróbico;</p><p>• Aumento da produção de ácido lático;</p><p>• Morte celular → insuficiência orgânica.</p><p>• Mecanismos:</p><p> Depleção do volume vascular (hipovolêmico);</p><p> Compressão do coração e grandes vasos (restritivo);</p><p> Falha da bomba (cardiogênico);</p><p> Falha na distribuição sanguínea (distributivo).</p><p>- Perda do controle autonômico (neurogênico);</p><p>- Resposta inflamatória sistêmica grave por infecção (séptico).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Desequilíbrio orgânico grave → pressão sanguínea e débito cardíaco insuficientes</p><p>para manter a pressão periférica;</p><p>• Desequilíbrio não grave → mecanismos de compensação para manter a perfusão</p><p>tecidual (até 20% da volemia = compensação);</p><p>• Choque compensado: perfusões cerebral e miocárdica preservadas.</p><p> Órgãos menos críticos hipoperfundidos.</p><p>• Politraumatizado:</p><p> Choque hipovolêmico (choque mais comum no trauma);</p><p> Tentativa de manter o débito cardíaco;</p><p> Vasoconstrição periférica;</p><p> Taquicardia;</p><p> Sangramento persistente.</p><p>- Diminuição da pressão de pulso;</p><p>- Hipotensão;</p><p>- Morte celular.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>18</p><p>Choques Não-Hemorrágicos</p><p>• Cardiogênico:</p><p> Perda da função de bomba;</p><p> Diminuição do volume sistólico, IAM, ICC.</p><p>• Obstrutivo e condições que simulam choque:</p><p> Tamponamento cardíaco;</p><p> Pneumotórax hipertensivo;</p><p> Reflexo vagal.</p><p>• Neurogênico:</p><p> Lesão medular – perda do tônus simpático;</p><p> Perda de resistência vascular periférica;</p><p> Hipotensão sem taquicardia (ou com bradicardia).</p><p>• Séptico:</p><p> Raro no politraumatizado.</p><p>Marcadores Clínicos do Estado de Choque</p><p>• Hipotensão:</p><p> Pouco sensível (porém específico) de choque;</p><p> PAS <90 mmHg = choque;</p><p> Hipotensão postural: queda de 10mmHg >30 segundos ao adquirir posição supina.</p><p>• Pressão diferencial (pressão de pulso):</p><p> Diferença entre a sistólica e diastólica <20mmHg → choque.</p><p>• Taquicardia/bradicardia e taquipneia:</p><p> Taquicardia: manifestação evidente (atletas, marca-passo, medicamentos);</p><p> Taquipneia: compensação da acidose.</p><p>• Hipoperfusão cutânea:</p><p> Descarga adrenérgica e vasoconstrição.</p><p>• Alteração do nível de consciência:</p><p> Fluxo cerebral inadequado → distúrbios do sensório (sensível, porém não</p><p>específico);</p><p> Politraumatizados – álcool, drogas podem confundir.</p><p>• Oligúria:</p><p> Mais sensível e específico dos sinais de choque.</p><p>• Isquemia miocárdica:</p><p> Choque – sinais ECG de isquemia – problemas primários ou secundários.</p><p>• Acidose metabólica:</p><p> Aumento da frequência respiratória e redução do excesso de base.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>19</p><p>Sinais Clínicos</p><p>Diagnóstico</p><p>• Taquicardia e vasoconstrição;</p><p>• Pele fria e diaforética;</p><p>• Redução do débito urinário;</p><p>• Taquipneia;</p><p>• Alteração dos níveis de consciência;</p><p> Perda >40% da volemia.</p><p>• Frequência cardíaca considerada taquicardia.</p><p>Classificação do Choque</p><p>*Importante¹: classe IV = reposição maciça (10CH em 24h ou >4CH em 1h).</p><p>*Importante²: ácido tranexâmico 1g nas primeiras 3 horas no choque hipovolêmico.</p><p>*Importante³: concentrado de hemácias – indicação com perda estimada >30%.</p><p>- Transfusão na regra: “1 : 1 : 1” (1 CH : 1 PFC : 1 CP);</p><p>- Choque classe III – sangue tipo específico com prova cruzada;</p><p>- Choque classe IV – sangue O Rh negativo e hemoderivados.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>20</p><p>Avaliação Inicial</p><p>• Politraumatizado – choque hipovolêmico;</p><p>• Permeabilidade de via aérea – ventilação adequada;</p><p>• Exame físico – sinais vitais.</p><p>• Identificação do sangramento:</p><p> Tórax, abdome ou pelve;</p><p> Radiografia de tórax/pelve;</p><p> FAST;</p><p> Lavado peritoneal diagnóstico (LPD).</p><p>Tratamento do Choque Hemorrágico</p><p>• Reposição volêmica com cristaloides – 1000mL de ringer lactato aquecido (39ºC);</p><p>• 2 acessos venosos periféricos – mínimo nº18;</p><p>• Tipagem sanguínea e exames laboratoriais;</p><p>• Monitorização;</p><p>• Monitorização da diurese – adultos (0,5mL/kg/h), crianças (1mL/kg/h).</p><p>• Sangramento externo:</p><p> Realizar compressão;</p><p> Torniquete é exceção (amputação traumática).</p><p>- Em condições especiais por até uma hora.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>21</p><p>Hipotensão Permissiva</p><p>• Reposição contínua não substitui o controle da hemorragia;</p><p>• Reposição maciça antes do controle da hemorragia: reverte vasoconstrição, desaloja</p><p>trombos, aumenta o sangramento;</p><p>• Retardo da reposiç��o agressiva até controle da hemorragia;</p><p>• Pressão arterial sistólica até 90mmHg;</p><p>• Permite avaliar, investigar e manejar o local de sangramento.</p><p>*Importante: contraindicada em TCE (única contraindicação absoluta).</p><p>Resposta à Reposição Volêmica</p><p>Avaliação Invasiva</p><p>• Monitorização da pressão venosa central:</p><p>Problemas no Atendimento de Pacientes com Choque</p><p>• Idade: alterações fisiológicas do idoso, diferentes respostas, atitude mais agressiva;</p><p>• Atletas: volume sanguíneo aumentado, débito cardíaco aumentado, frequência</p><p>cardíaca baixa;</p><p>• Hipovolemia fisiológica;</p><p>• Medicamentos e marca-passo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>22</p><p>Trauma Torácico</p><p>• 20-25% das mortes no trauma;</p><p>• Resolução do problema em 85% das vezes do atendimento inicial;</p><p>• Necessidade de toracotomia em ±15%.</p><p>Avaliação Primária</p><p>• ABCDE do trauma;</p><p> Controle adequado da via aérea;</p><p> Suporte ventilatório;</p><p> Descompressão torácica;</p><p> Drenagem de tórax.</p><p>• Cinemática do trauma;</p><p>• Medidas complementares: oxímetro, radiografia de tórax anteroposterior.</p><p>*Importante: todo politraumatizado merece oxigênio suplementar.</p><p>Lesões com Risco Imediato de Morte</p><p>Pneumotórax Hipertensivo</p><p>• Acumulo de ar sob pressão no espaço pleural;</p><p>• Colapso do pulmão afetado e deslocamento das estruturas mediastinais;</p><p>• Distorção dos vasos da base do coração (ex. veias cava superior e inferior);</p><p> Redução do venoso → diminuição da pré-carga e da pós-carga.</p><p>• Colapso ventilatório (atelectasia do pulmão acometido);</p><p>• Choque (redução importante do retorno venoso).</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Ausência ou redução do murmúrio vesicular;</p><p>• Redução/ausência de expansibilidade no hemotórax</p><p>acometido – pode haver hiperinsuflação;</p><p>• Timpanismo à percussão;</p><p>• Hipóxia, taquipneia, taquicardia, hipotensão;</p><p>• Turgência jugular;</p><p>• Desvio de traqueia contralateralmente ao pneumotórax.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>23</p><p>Diagnóstico</p><p>• Essencialmente clínico;</p><p>• Não retardar o tratamento para realizar exames complementares (risco de morte).</p><p>Tratamento</p><p>• Abordagem inicial:</p><p> Descompressão torácica digital ou toracocentese com agulha no 5º EIC (entre a</p><p>linha axilar anterior e a média);</p><p> Alívio da pressão intratorácica → pneumotórax simples.</p><p>• Tratamento definitivo:</p><p> Drenagem torácica tubular em selo d’agua.</p><p>*Importante: drenagem deve ser feita logo em seguida do alívio da pressão</p><p>intratorácica – depois realizar radiografia de tórax para controle de dreno.</p><p>• Falha na expansão pulmonar após drenagem:</p><p> Pneumotórax residual;</p><p> Considerar mau posicionamento do dreno, dreno fechado, fístula brônquica,</p><p>fenestra no subcutâneo ou não inserida;</p><p> Manejo: segundo dreno, aspiração intermitente.</p><p>Pneumotórax Aberto (ou Lesão Torácica Aspirativa/”Soprante”)</p><p>• Condição secundária à uma perfuração torácica grande;</p><p>• Diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traqueia;</p><p>• Ar entra pela perfuração e preenche a cavidade torácica → insuficiência respiratória.</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Lesão na parede torácica ≥2/3 do diâmetro da traqueia;</p><p>• Redução do murmúrio vesicular;</p><p>• Redução da expansibilidade torácica;</p><p>• Hipertimpanismo;</p><p>• Taquipneia;</p><p>• Hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>24</p><p>Indicações de toracotomia de emergência no hemotórax traumático:</p><p>- Saída de volume >1500mL no momento da drenagem;</p><p>- Saída de volume <1500mL com perda contínua em volume ≥200ml/h por 2-4 horas.</p><p>Outras indicações de toracotomia de emergência no trauma:</p><p>- Tamponamento cardíaco;</p><p>- Lesão de árvore traqueobrônquica;</p><p>- Rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular;</p><p>- Rotura ou perfuração esofágica.</p><p>Tratamento</p><p>• Imediato/inicial:</p><p> Curativo de três pontas: curativo feito com material</p><p>impermeável (plástico estéril ou gaze vaselinada),</p><p>colocado sobre a lesão e fixado somente em três pontos;</p><p> Funciona como válvula → sai ar na expiração, porém</p><p>não entra ar na inspiração.</p><p>• Tratamento definitivo:</p><p> Drenagem sob selo d'água e reparo da lesão torácica;</p><p> Dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da lesão.</p><p>Hemotórax Maciço</p><p>• Presença de sangue na cavidade pleural >1500ml ou >1/3 do volume total do tórax;</p><p>• Laceração pulmonar, lesão de grandes vasos, vasos intercostais ou mamária interna.</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Murmúrio vesicular reduzido no lado acometido;</p><p>• Macicez à percussão;</p><p>• Sinais de choque hipovolêmico podem estar presentes;</p><p>• Sinais de insuficiência respiratória;</p><p>• Expansibilidade torácica reduzida;</p><p>• Ausência de turgência jugular.</p><p>*Observação: pneumotórax hipertensivo é um importante diagnóstico diferencial.</p><p>- Pneumotórax hipertensivo: timpanismo à percussão e presença de turgência jugular;</p><p>- Hemotórax maciço: macicez à percussão e ausência de turgência jugular.</p><p>Tratamento</p><p>• Inicial:</p><p> Drenagem torácica fechada em selo d’agua (independentemente do volume).</p><p>• Toracotomia:</p><p> >1500ml no momento da drenagem;</p><p> Perda contínua em volume ≥200ml/h durante 2-4 horas.</p><p>*Observação: possibilidade de autotransfusão com o sangue acumulado na pleura.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>25</p><p>Lesão da Árvore Traqueobrônquica</p><p>• Tipo incomum de lesão;</p><p> Lesão de traqueia – maioria morre na cena do trauma;</p><p> Pacientes que conseguem chegar ao hospital – mortalidade associada à</p><p>incapacidade de estabelecer controle adequado da via aérea.</p><p>• Trauma contuso;</p><p>• Associa-se a outras lesões (ex. pneumotórax hipertensivos, hemotórax);</p><p>• Após drenagem → grande vazamento de ar e ausência de expansão do pulmão.</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Hemoptise;</p><p>• Enfisema subcutâneo extenso;</p><p>• Sintomas de insuficiência respiratória;</p><p>• Pneumotórax (que pode ser hipertensivo).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Alta suspeição clínica;</p><p>• Confirmação com broncoscopia.</p><p>Tratamento</p><p>• Conduta conservadora:</p><p> Lesões menores de 1/3 do diâmetro da traqueia.</p><p>• Medidas iniciais:</p><p> Passagem de um segundo dreno de tórax (otimização da expansão pulmonar);</p><p> Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com insuflação do cuff distal à lesão.</p><p>• Tratamento definitivo:</p><p> Toracotomia.</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>• Restrição do enchimento cardíaco secundária ao acúmulo de sangue no saco</p><p>pericárdico (estrutura fibrosa e pouco distensível);</p><p>• Restrição do enchimento atrial → choque por redução da pré-carga;</p><p>• Mais comum em traumas penetrantes;</p><p>• Cavidade mais lesada é o ventrículo direito (mais anteriorizado).</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Tríade de Beck:</p><p> Hipofonese de bulhas cardíacas;</p><p> Turgência jugular;</p><p> Hipotensão.</p><p>• Pulso paradoxal (queda da pressão arterial >10mmHg na inspiração espontânea);</p><p>• Sinal de Kussmaul – aumento da pressão venosa na inspiração profunda.</p><p>*Importante: pneumotórax hipertensivo pode mimetizar os sintomas do</p><p>tamponamento cardíaco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>26</p><p>Diagnóstico</p><p>• FAST: acurácia de até 95%.</p><p>Tratamento</p><p>• Toracotomia de emergência ou esternotomia;</p><p>• Pericardiocentese (ou Punção de Marfan): medida terapêutica de exceção nos casos</p><p>de tamponamento – deve ser aplicada apenas diante da impossibilidade de realização</p><p>de toracotomia ou esternotomia de urgência.</p><p>Lesões Diagnosticadas no Exame Secundário</p><p>Pneumotórax Simples</p><p>• Aprisionamento de ar na cavidade pleural (entre as pleuras visceral e parietal);</p><p>• Secundário a trauma penetrante ou contuso;</p><p>• Laceração do parênquima com extravasamento de ar para a cavidade pleural.</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Dor torácica;</p><p>• Redução do murmúrio vesicular;</p><p>• Diminuição da expansibilidade torácica;</p><p>• Timpanismo à percussão;</p><p>• Hipóxia.</p><p>*Importante: intensidade dos sinais varia de acordo com a extensão do pneumotórax –</p><p>pneumotórax simples pequeno pode passar despercebido na avaliação primária.</p><p>Tratamento</p><p>• Drenagem torácica: tratamento universalmente aceito (ATLS).</p><p>• Tratamento conservador:</p><p> Paciente assintomático;</p><p> Pneumotórax pequeno.;</p><p> Sem proposta de ventilação por pressão positiva;</p><p> Sem proposta de transporte aéreo subatmosférico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>27</p><p>Hemotórax</p><p>• Laceração pulmonar;</p><p>• Ruptura de vaso intercostal ou artéria mamária;</p><p>• Fratura luxação da coluna torácica;</p><p>• 85% tem resolução com drenagem pleural.</p><p>• Volumes:</p><p> Hemotórax pequeno:</p><p>300-500 mL;</p><p> Hemotórax médio: 500-1500 mL;</p><p> Hemotórax maciço: >1500 mL;</p><p> Radiografia de tórax detecta hemotórax a partir de 200mL.</p><p>• Tratamento:</p><p> Drenagem torácica fechada em selo d’agua (independentemente do volume).</p><p>Contusão Pulmonar e Tórax Instável</p><p>• Tórax instável:</p><p> Fratura de ≥2 arcos costais consecutivos em 2 pontos diferentes em cada arco;</p><p>- Arcos costais mais acometidos são os intermediários (quarto ao nono).</p><p> Respiração paradoxal (patognomônica de tórax instável): protrusão do segmento</p><p>fraturado à expiração e intrusão durante a inspiração.</p><p>• Contusão pulmonar:</p><p> Lesão mais comum – consequência direta do trauma;</p><p> Consequência direta do trauma sobre o parênquima pulmonar propriamente dito;</p><p>- Gravidade da contusão associa-se ao grau de dano pulmonar.</p><p> Lesão → edema do parênquima → trocas gasosas insuficientes e hipoxemia;</p><p> Adultos = fraturas de arcos costais;</p><p> Crianças = hipoxemia grave sem fratura de arcos costais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>28</p><p>Sinais Clínicos de Contusão Pulmonar</p><p>• Estigmas de trauma torácico;</p><p>• Hipoxemia;</p><p>• Movimentação reduzida da caixa torácica (dor secundária ao trauma);</p><p>• Sinais de fratura de arcos costais (ex. crepitação).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico (pode ser auxiliado por radiografia ou tomografia);</p><p>• Imagem: opacificação irregular e não lobar do parênquima pulmonar.</p><p>Tratamento</p><p>• Tratamento da contusão pulmonar e do tórax instável são os mesmos;</p><p>• Suporte ventilatório (oxigenioterapia e ventilação não invasiva);</p><p> Saturação <90% – considerar intubação orotraqueal.</p><p>• Analgesia potente – bloqueio intercostal, se necessário;</p><p>• Evitar hiper-hidratação (risco de piora de edema e hipoxemia);</p><p>• Fisioterapia respiratória de início precoce.</p><p>*Importante: a fixação de arcos costais não é uma medida prevista para o</p><p>tratamento de fratura de costela ou tórax instável.</p><p>Contusão Cardíaca</p><p>• Secundária a um impacto de alta energia sobre a região anterior do tórax;</p><p>• Varia de arritmia cardíaca à isquemia do miocárdio e choque refratário;</p><p> Ruptura de câmara → tamponamento;</p><p> Fratura de esterno → lesões valvulares.</p><p>• Cavidade mais lesada é o ventrículo direito (mais anteriorizado).</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Extrassístoles;</p><p>• Alterações do segmento ST;</p><p>• Taquicardia sinusal;</p><p>• Fibrilação atrial;</p><p>• Bloqueios de condução.</p><p>Manejo</p><p>• Monitorização eletrocardiográfica por ≥24 horas;</p><p>• Maioria – nenhum tratamento específico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>29</p><p>Laceração de Aorta</p><p>• Uma das maiores causas de morte imediata no trauma;</p><p>• Lesão aórtica incompleta (preservação da túnica adventícia da artéria) – evita que</p><p>o paciente sangre até a morte (temporariamente);</p><p>• Traumatismos de alta energia com desaceleração abrupta (ex. quedas de grandes</p><p>alturas ou colisões automobilísticas);</p><p>• Porção descendente próximo ao ligamento arterioso.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Suspeita em casos de cinemática de alta energia com desaceleração súbita;</p><p>• Tomografia computadorizada de tórax com contraste (sensibilidade e especificidade</p><p>próximas a 100% para o diagnóstico de lesão aórtica).</p><p>• Radiografia do tórax (avaliação primária):</p><p> Alargamento de mediastino (achado mais comum);</p><p> Obliteração do botão aórtico;</p><p> Desvio de traqueia para a direita e/ou depressão do brônquio fonte esquerdo ou</p><p>elevação do brônquio fonte direito;</p><p> Presença de hemorragia extrapleural apical e/ou hemotórax à esquerda;</p><p> Presença de fratura de 1-2º arcos costais ou escápula (trauma de alta energia).</p><p>Tratamento</p><p>• Abordagem inicial:</p><p> Analgésicos e betabloqueadores (esmolol);</p><p> FC <80bpm e PAM ±60-70mmHg – diminuem o risco de ruptura.</p><p>• Cirurgia:</p><p> Tratamento endovascular – reparo da lesão.</p><p>Ruptura Traumática do Diafragma</p><p>• Traumas penetrantes;</p><p>• Lesões mais exuberantes em traumas contusos (pode estar associado a hérnia</p><p>diafragmática traumática aguda relacionada à rotura diafragmática);</p><p> Traumas automobilísticos com intrusão do volante ou com desaceleração rápida</p><p>são aqueles que mais se associam à ruptura diafragmática contusa.</p><p>• Mais comum à esquerda (fígado como protetor à direita?).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>30</p><p>Sinais Clínicos</p><p>• Dor abdominal (geralmente epigástrica);</p><p>• Dor referida em ombro;</p><p>• Falta de ar;</p><p>• Vômitos;</p><p>• Disfagia.</p><p>Diagnóstico e Manejo</p><p>• Videolaparoscopia: método de escolha (diagnóstico e tratamento).</p><p> Necessita de estabilidade clínica;</p><p> Laparotomia em caso de instabilidade clínica.</p><p>• Radiografia de tórax:</p><p> Sensibilidade de ±50%;</p><p> Borramento do seio costofrênico;</p><p> Elevação da cúpula diafragmática;</p><p> Presença de vísceras ou da sonda nasogástrica na topografia do hemitórax</p><p>acometido (nos casos de hérnia diafragmática traumática).</p><p>Ferimentos Transfixantes do Mediastino</p><p>• Alto potencial de gravidade (mortalidade de 20%);</p><p>• Grande complexidade;</p><p>• Necessário classificar a gravidade.</p><p>• Pacientes estáveis:</p><p> Exames diagnósticos conforme necessidade.</p><p>• Pacientes instáveis (50% das admissões):</p><p> Drenagem torácica bilateral;</p><p> Não estabilização pós-drenagem → toracotomia e/ou laparotomia.</p><p>Outras Lesões Torácicas</p><p>• Asfixia traumática (síndrome do esmagamento): pletora, petéquias, edema cerebral;</p><p>• Ruptura esofágica por contusão: raro, efluente suspeito na drenagem pleural,</p><p>tratamento cirúrgico;</p><p>• Fraturas de costela, esterno e escápula: lesões associadas, contusão pulmonar.</p><p> Costelas proximais (grandes vasos), costelas médias (pulmão e pleura), costelas</p><p>inferiores (lesões abdominais).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>31</p><p>Indicações de toracotomia de emergência no hemotórax traumático:</p><p>- Saída de volume >1500mL no momento da drenagem;</p><p>- Saída de volume <1500mL com perda contínua em volume ≥200ml/h por 2-4 horas.</p><p>Outras indicações de toracotomia de emergência no trauma:</p><p>- Tamponamento cardíaco;</p><p>- Lesão de árvore traqueobrônquica;</p><p>- Rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular;</p><p>- Rotura ou perfuração esofágica.</p><p>Toracotomia de Reanimação</p><p>• Manobra que pode ser realizada na sala de trauma e está indicada em alguns casos</p><p>de parada cardiorrespiratória traumática.</p><p> Vítimas de trauma inconscientes e sem pulso;</p><p> Atividade elétrica sem pulso, fibrilação ventricular e assistolia associadas ao trauma.</p><p>• Toracotomia anterolateral esquerda.</p><p>• Causas comuns de parada cardiorrespiratória traumática:</p><p> Hipoxemia grave;</p><p> Pneumotórax hipertensivo;</p><p> Hipovolemia;</p><p> Tamponamento cardíaco;</p><p> Contusão miocárdica grave.</p><p>• Contraindicações em ferimentos penetrantes:</p><p> Paciente sem pulso ou pressão arterial inaudível na cena do trauma;</p><p> Assistolia na ausência de tamponamento pericárdico;</p><p> Ausência de pulso superior a 15 minutos;</p><p> Lesões extensas, incompatíveis com a vida.</p><p>• Contraindicações em ferimentos contusos:</p><p> Ausência de pulso ou tempo de reanimação pré-hospitalar superior a 15 minutos;</p><p> Paciente sem pulso e em assistolia na cena do trauma;</p><p> Lesões extensas, incompatíveis com a vida.</p><p>*Importante: toracotomia de emergência é diferente de toracotomia de reanimação!</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>32</p><p>Trauma Abdominal</p><p>• Sede frequente de traumas contusos e penetrantes;</p><p>• Diversos limites anatômicos;</p><p>• Compartimentos: cavidade abdominal/retroperitônio, cavidade pélvica.</p><p>Mecanismos de Trauma</p><p>• Trauma contuso/fechado:</p><p> Compressão, esmagamento, cisalhamento, desaceleração;</p><p> 60% dos casos ocorrem por acidentes automobilísticos;</p><p> Vísceras parenquimatosas com maior frequência – baço (40-55%), fígado (35-45%).</p><p>• Trauma penetrante:</p><p> Projéteis de arma de fogo (intestino delgado), ferimento por arma branca (fígado);</p><p> Fígado (30-40%);</p><p> Intestino delgado (30-50%);</p><p> Estômago (20%).</p><p>*Importante: penetração da cavidade peritoneal = laparotomia.</p><p>- Laparotomia → FAF abdominal, instabilidade hemodinâmica, evisceração, irritação</p><p>peritoneal, hematêmese ou sangramento retal.</p><p>Avaliação Inicial</p><p>• ABCDE do trauma;</p><p> Abdome está, principalmente, no item C (circulação – choque);</p><p> Avaliação hemodinâmica (instabilidade → lavado peritoneal diagnóstico, FAST).</p><p>• Exame abdominal: ruídos hidroaéreos, pneumoperitônio (hipertimpanismo e/ou</p><p>sinal de Jobert positivo), sinais de peritonite;</p><p>• Medidas complementares: sonda vesical (toque retal), sonda gástrica (diminui risco</p><p>de aspiração e possibilita verificação de sangramento digestivo).</p><p> Sonda gástrica está contraindicada em trauma de base de crânio, e sonda vesical na</p><p>vigência de sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou equimose perineal.</p><p>*Observação: sinais e sintomas no trauma abdominal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>33</p><p>Exames Diagnósticos</p><p>Radiografia</p><p>• Radiografia de abdome:</p><p> Paciente estável – exame secundário;</p><p> Pneumoperitônio;</p><p> Trajeto de projéteis.</p><p>• Radiografia contrastada:</p><p> Urografia excretora;</p><p> Uretrocistografia (trauma pélvico).</p><p>- Realizado antes da sondagem vesical em pacientes com suspeita de trauma uretral.</p><p>Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)</p><p>• Incisão infraumbilical;</p><p>• Incisão supraumbilical (grávidas/trauma pélvico);</p><p>• Infusão de 10mL/kg de soro (crianças) ou 1000mL (adultos);</p><p>• Elevada sensibilidade para hemorragia intraperitoneal (desvantagem é ser invasivo).</p><p>• Indicações:</p><p> Paciente instável;</p><p> Trauma multissistêmico;</p><p> Alteração do nível de consciência ou modificação da sensibilidade (lesão medular).</p><p>• LPD positivo:</p><p> >10mL de sangue que não coagula;</p><p> Conteúdo gastrintestinal (ex. fezes, bile);</p><p> Bactérias pelo Gram;</p><p> >100.000 hemácias/mL³;</p><p> >500 leucócitos/mL³;</p><p> Amilase >175mg/dL.</p><p>• Contraindicação absoluta:</p><p> Laparotomia já indicada.</p><p>• Contraindicações relativas:</p><p> Cirurgia prévia;</p><p> Obesidade;</p><p> Coagulopatia;</p><p> Gravidez.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>34</p><p>FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)</p><p>• Pode ser feito em paciente instável hemodinamicamente;</p><p>• Avaliação de sangue em cavidades;</p><p>• Faz parte do exame primário (assim como o LPD).</p><p>Tomografia</p><p>• Exame secundário;</p><p>• Específico e não invasivo;</p><p>• Limitações em lesões gastrintestinais, diafragmáticas e pancreáticas;</p><p>• Pacientes hemodinamicamente estáveis (sem indicação de laparotomia de urgência);</p><p>• Contraindicações: instabilidade hemodinâmica, alergia ao contraste, não</p><p>colaboração do paciente, demora.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>35</p><p>Indicações de Cirurgia</p><p>• 50-60% vítimas de traumas penetrantes;</p><p>• Pacientes com hipotensão, peritonite ou evisceração não necessitam de exames</p><p>complementares para a indicação de cirurgia.</p><p>• Pacientes assintomáticos (dúvida diagnóstica):</p><p> Exame físico seriado (acurácia de 94%);</p><p> LPD (acurácia de 90%).</p><p>*Importante: ferimento por projetil de arma de fogo tangencial ao abdome →</p><p>laparoscopia (avaliação de penetração na cavidade abdominal).</p><p>Cirurgia de Controle de Danos</p><p>• Repercussões clínicas de gravidade (hipotermia, acidose metabólica, coagulopatia);</p><p>• Alta chance de óbito pela falência metabólica;</p><p>• Controle da hemorragia e prevenção da contaminação;</p><p>• Recuperação em UTI e reoperação programada (48-72 horas).</p><p>*Importante: tríade letal do trauma.</p><p>- Hipotermia, acidose metabólica, coagulopatia.</p><p>• Indicações clássicas à cirurgia:</p><p> pH <7,2;</p><p> Hipotermia (temperatura axilar <32ºC);</p><p> Transfusões múltiplas >10UI de concentrado de hemácias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>36</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>• Acesso xifopúbico;</p><p>• Empacotamento dos 4 quadrantes;</p><p>• Acesso ao retroperitônio (manobras de Cattell e Mattox);</p><p> Cattell: descolamento do cólon descendente do retroperitônio;</p><p> Mattox: descolamento do cólon ascendente do retroperitônio.</p><p>• Exame rápido da cavidade abdominal e retroperitoneal;</p><p>• Evita anastomoses, próteses, shunts – realiza somente o indispensável.</p><p>• Avaliação das lesões abdominais:</p><p> Baço: esplenectomia;</p><p> Fígado: garroteamento do pedículo hepático (manobra de Pringle) – diferencia</p><p>sangramento intra-hepático (cessa à manobra) do extra-hepático (persiste à manobra);</p><p> Múltiplas lesões em alças: ressecção de todo o segmento</p><p>acometido (uso de grampeadores mecânicos);</p><p> Grandes vasos: manejo com suturas primárias.</p><p>• Fechamento da parede:</p><p> Deve ser rápido;</p><p> Necessidade de reintervenção;</p><p> Síndrome do compartimento;</p><p> Peritoniostomia – bolsa de Bogotá (facilita a reabordagem</p><p>cirúrgica e previne a síndrome compartimental abdominal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>37</p><p>Pacientes passíveis de</p><p>tratamento clínico,</p><p>desde que monitorados</p><p>e excluído peritonite.</p><p>Tratamento cirúrgico</p><p>Tratamento</p><p>cirúrgico</p><p>Principais Lesões Traumáticas do Abdome</p><p>Baço</p><p>• Trauma abdominal penetrante → tratamento cirúrgico;</p><p>• Trauma abdominal contuso: paciente estável ou paciente instável.</p><p> Estabilidade → tomografia para quantificar e qualificar a lesão esplênica (ex. rotura</p><p>de baço em 2 tempos – crescimento gradual com posterior rompimento);</p><p> Instabilidade → laparotomia.</p><p>• Classificação das lesões esplênicas:</p><p>Fígado</p><p>• Classificação das lesões hepáticas:</p><p>*Importante: hemobilia (icterícia, dor abdominal e hematêmese – tríade de Sandblom)</p><p>→ embolização por arteriografia (método diagnóstico e terapêutico).</p><p>• Na maioria das vezes as lesões param de sangrar espontaneamente;</p><p>• Várias manobras cirúrgicas hemostáticas: manobra de Pringle, suturas, balão,</p><p>tampões de peritônio, ressecções segmentares etc.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>38</p><p>Pâncreas e Vias Biliares</p><p>• Cauda do pâncreas (lesão mais benigna, facilmente drenável);</p><p>• Cabeça pancreática e via biliar principal são lesões complicadas;</p><p> Drenagem externa e reconstrução em segundo tempo.</p><p>• Amilasemia não guarda relação com a extensão do trauma (pode estar normal);</p><p>• CPRE somente em pacientes estáveis;</p><p>• Cirurgia de Whipple não é recomendada na cirurgia do trauma (tempo cirúrgico</p><p>prolongado + morbidade do procedimento + gravidade do trauma em si).</p><p>• Classificação das lesões pancreáticas:</p><p>Estômago, Duodeno, Intestino Delgado e Cólon</p><p>• Estômago: rafias – gastrectomias;</p><p>• Duodeno (segunda porção): centro ativador de enzimas proteolíticas (problema!).</p><p> Rafias = risco de deiscência;</p><p> Cirurgia de Vaughan: exclusão duodenal.</p><p>• Intestino delgado:</p><p> Contusão abdominal + vísceras sólidas na tomografia com líquido livre presente +</p><p>dor abdominal difusa → lesão de delgado;</p><p> Lesões até 50% do diâmetro → suturas;</p><p> Diversas lesões</p><p> Andar médio é o mais protegido;</p><p> Nariz (40%);</p><p> Mandíbula (30%) – fratura de côndilo é a mais comum (queda com queixo no chão);</p><p> Zigomático (19%);</p><p> Órbita (8%).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>44</p><p>ABCDE do Trauma</p><p>Via Aérea</p><p>Insuficiência Respiratória</p><p>• Tração manual da língua ou da mandíbula;</p><p>• Limpeza manual ou por aspiração da boca e orofaringe;</p><p>• Revisar corpos estranhos (comum no acidente automobilístico);</p><p>• Nas lesões faciais a intubação nasotraqueal está contraindicada.</p><p> Realiza-se um acesso definitivo cirúrgico → cricotireoidostomia.</p><p>Respiração</p><p>Fratura de Base de Crânio</p><p>• Sondagem orotraqueal.</p><p>• Achados sugestivos de base de crânio:</p><p> Sinal do guaxinim;</p><p> Sinal de Battle (equimose retroauricular),</p><p> Rinoliquorreia, otoliquorreia;</p><p> Sinal do duplo halo.</p><p>Circulação</p><p>Hemorragia</p><p>• Compressão (não clampear às cegas pelo risco de lesão de partes moles – facial);</p><p>• Tamponamento nasal;</p><p>• Ligadura de carótida está contraindicada (risco de embolização).</p><p>Fratura Nasal</p><p>• Fratura mais comum no trauma facial.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Equimose palpebral, edema e congestão nasal, crepitação à palpação, epistaxe;</p><p> Em crianças pode não haver crepitação, mas há mais edema e hematoma septal.</p><p>• Desvio ou afundamento do dorso nasal;</p><p>• Diplopia e telecanto (aumento da distância intercantal – sugere a presença de uma</p><p>fratura naso-órbito-etmoidal com lesão no ligamento cantal medial e/ou aparelho</p><p>lacrimal) – secundários à fratura naso-órbito-etmoidal;</p><p>• Anosmia, anormalidades visuais e tontura.</p><p>*Importante: fraturas da lâmina cribriforme do etmoide frequentemente são causa de</p><p>fístula liquórica e pneumoencéfalo, além de favorecerem meningite bacteriana.</p><p>Manejo</p><p>• Avaliação <6 horas após a lesão (isoladas e não complicadas) – redução imediata;</p><p> Alguns otorrinolaringologistas preferem esperar de 3-7 dias (regressão do edema).</p><p>• Não se deve postergar a cirurgia devido ao risco de deformidades permanentes.</p><p>*Importante: hematoma septal estão associados à necrose se deixados sem</p><p>tratamento → drenagem logo que possível + profilaxia com antibiótico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>45</p><p>Fratura de Frontonasoetmoidal</p><p>• Afundamento de toda a base do crânio (não confundir com simples lesão de nariz);</p><p> Fratura que não é diagnosticada por radiografia simples → tomografia.</p><p> Sangramento importante.</p><p>• Abordagem coronal ou por craniotomia;</p><p>• Deve ser corrigida em <5-10 dias devido a impossibilidade de redução posterior</p><p>(osteotomia tem piores resultados que a redução imediata).</p><p>Fratura do Complexo Órbito-Zigomático-Maxilar</p><p>• Segunda fratura mais comum no trauma facial;</p><p>• Há, pelo menos, 4 pontos fraturados, sendo necessária a fixação em pelo menos 3</p><p>pontos (miniplaca no pilar e microplacas nos demais);</p><p>• Sempre que possível, a correção deve ser imediata.</p><p>*Importante: fratura do zigomático.</p><p>- Costuma relacionar-se à fratura de outros ossos da face;</p><p>- Dor e diminuição da mobilidade da mandíbula;</p><p>- Depressão observável e palpável na região do tragus.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hemorragia subconjuntival e equimose periorbital;</p><p>• Degraus palpáveis no sulco superolateral da órbita, inferior da órbita e vestibular</p><p>superior, má posição do globo e/ou diplopia;</p><p>• Distúrbios sensitivos na região do nervo infraorbital (também há alteração sensitiva</p><p>do mesmo nervo no trauma de maxila e de assoalho de órbita);</p><p>• Enfisema dentro da órbita ou tecidos moles sobrejacentes da bochecha;</p><p>• Trismo (limitação da abertura da boca).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>46</p><p>Fratura de Mandíbula</p><p>• Terceira fratura mais comum no trauma facial;</p><p> Osso bastante exposto (topografia, anatomia e projeção anterior corporal);</p><p> Mandíbula é o único osso móvel da face e tem importante função na mastigação,</p><p>deglutição, fonação e estética facial.</p><p>• Locais mais acometidos são ângulo, côndilo e o corpo;</p><p>• Manejo com redução e fixação dos fragmentos ósseos.</p><p>*Importante: fratura de mandíbula é um dos poucos cenários em que a radiografia</p><p>panorâmica fornece dados relevantes.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor e edema durante a manipulação mandibular, mobilidade atípica e crepitação;</p><p>• Distúrbios neurossensoriais do nervo alveolar inferior;</p><p>• Mudança na forma do arco mandibular, perdas dentárias;</p><p>• Lacerações, hematomas e equimoses (região de assoalho bucal).</p><p>Fratura de Côndilo Mandibular</p><p>• Ocorre associada à fratura mandibular em 30% dos casos;</p><p>• Desconforto e edema na região pré-auricular, desvio do queixo à abertura da boca,</p><p>disfunção de ATM e oclusão dentária anterior;</p><p>• Nem sempre é manejo cirúrgico (em crianças, faixa etária em que essa lesão é mais</p><p>comum, a cirurgia raramente é indicada);</p><p>• Acesso extraoral endoscópico (diminui risco de lesão do facial).</p><p>Fratura de Órbita</p><p>• Paredes medial e inferior (assoalho) da</p><p>órbita são finas (locais mais comuns);</p><p> Parede medial é a mais frágil.</p><p>• Parede lateral (processo frontal do</p><p>zigomático, asa maior do esfenoide e parte</p><p>do osso frontal) é a mais forte e mais</p><p>espessa, apesar de ser exposta e vulnerável</p><p>ao traumatismo direto;</p><p>• Manejo cirúrgico em <5-10 dias devido ao</p><p>risco de atrofia muscular secundária à lesão.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Dor, edema e equimose periorbitária;</p><p>• Enoftalmia (olho afundado devido à fratura do assoalho orbital);</p><p>• Aprisionamento muscular extraocular com distopia orbital (incapacidade de mover o</p><p>olho adequadamente);</p><p>• Parestesia em hemiface (aprisionamento do nervo infraorbitário);</p><p>• Exoftalmia (hematoma retrobulbar).</p><p>*Importante: na fratura de assoalho de órbita ocorre encarceramento do músculo</p><p>reto, que leva a incapacidade de olhar para cima.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>47</p><p>Fratura de Frontal</p><p>• Osso menos acometido no trauma facial (mais resistente);</p><p> Fraturas do terço superior da face são mais raras.</p><p>• Traumatismo de grande impacto (geralmente com TCE associado).</p><p> Fratura de maior gravidade;</p><p> Hipoestesia supratroclear, epistaxe e rinoliquorragia (laceração da dura);</p><p> Abaulamento frontal, edema ou hematoma subgaleal.</p><p>• Fratura do ducto nasofrontal é diagnosticado pelo azul de metileno;</p><p>• Fraturas lineares não precisam de tratamento cirúrgico;</p><p>• Abordagem cirúrgica supraciliar coronal.</p><p>Fraturas da Face Média (LeFort)</p><p>LeFort I</p><p>• Envolvem uma fratura transversal através da maxila acima das raízes dos dentes;</p><p> Fraturas de Guérin ou disjunções dentoalveolares ou fraturas transversas;</p><p> Separam os processos alveolares, os dentes e o palato do resto do crânio.</p><p>• Lesões unilaterais ou bilaterais;</p><p>• Geralmente há edema, epistaxe e equimose no sulco gengivobucal superior.</p><p>LeFort II</p><p>• Tipicamente bilaterais e em formato de pirâmide (fraturas piramidais);</p><p>• Estendem-se superiormente na face média para incluir o osso nasal, a maxila, os</p><p>ossos lacrimais e o assoalho orbital;</p><p>• Fratura é supranasal – separa os ossos nasal e maxilar do osso frontal e da órbita.</p><p>LeFort III</p><p>• Disjunção craniofacial – descontinuidade entre o crânio e a face (fraturas naso-</p><p>órbito-etmoidal, do zigomático e da maxila);</p><p> Fratura envolve o zigomático (diferença do LeFort II).</p><p>• Estendem-se por todos os ossos inferiores até a base do esfenoide e são</p><p>frequentemente associadas a um vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR);</p><p>• Está associada à fratura de lâmina crivosa.</p><p> Liquorreia, anosmia, lesão de vias lacrimais.</p>do Crânio Tratamento do TCE Trauma Raquimedular Avaliação Primária Avaliação Secundária Avaliação Neurológica Nível Sensitivo Nível Motor Trauma Raquimedular Avaliação Radiológica Indicação de Exame de Imagem Radiografia Tomografia Ressonância Lesões Específicas Raquimedulares Coluna Cervical Coluna Toracolombar Conduta Terapêutica Síndromes Medulares Síndrome Central da Medula Síndrome Anterior da Medula Síndrome de Brown-Séquard (Hemissecção Medular) Trauma Cervical Divisão da Cervical Avaliação Primária Tratamento Tratamento Não Operatório Tratamento Cirúrgico Lesões Traqueais Lesões Vasculares Lesão de Esôfago Trauma Musculoesquelético Avaliação Primária Avaliação Secundária Princípios de Tratamento Fraturas Expostas Lesões de Extremidades que Implicam Risco de Óbito Fratura de Bacia Sinais Clínicos Sugestivos Tratamento de Fratura Pélvica Hemorragia Arterial Grave Síndrome Compartimental Sinais Clínicos Tratamento Rabdomiólise por Esmagamento Complicações da Rabdomiólise Amputação Traumática Trauma Vascular Avaliação Primária Avaliação Secundária Manejo Princípios Técnicos Princípios Cirúrgicos Síndromes Vasculares Específicas Cervicais Torácica Abdominais Extremidades Síndrome do Compartimento Queimaduras Classificação das Queimaduras Anatomia da Pele Graus de Queimadura Segundo Grau Terceiro Grau Quarto Grau Fisiopatologia das Lesões Térmicas Efeitos Locais da Área Queimada Efeitos Sistêmicos Alterações Hemodinâmicas Alterações Hematológicas Alterações Endócrinas Alterações Gastrintestinais Alterações Imunológicas Avaliação Primária Vias Aéreas e Proteção da Coluna Cervical Ventilação Circulação Fórmula de Parkland (Reposição Volêmica) Neurológico Exposição e Prevenção de Hipotermia Tratamentos Específicos Antibioticoterapia Excisão e Enxertia de Pele Nutrição Tipos Específicos de Queimaduras Queimaduras Elétricas Queimaduras Químicas Transferência Para o Centro De Queimados Trauma Pediátrico Diferença da Criança com Relação ao Adulto Especificidades do Tratamento Inicial da Criança Vias Aéreas Ventilação Trauma Torácico na Criança Circulação Trauma Abdominal na Criança Estado Neurológico Trauma de Crânio Lesão Raquimedular Fraturas Síndrome da Criança Espancada (Síndrome de Caffey) Exposição e Prevenção de Hipotermia Trauma na Gestante Alterações Anatômicas Alterações Anatômicas Alterações Fisiológicas Mecanismos de Trauma Avaliação Materna Avaliação Primária Avaliação Secundária Avaliação Fetal Manejo Definitivo Trauma no Idoso Aspectos Fisiológicos do Envelhecimento Sistema Cardiovascular Sistema Respiratório Sistema Geniturinário Sistema Digestivo Sistema Imunológico Sistema Nervoso Mecanismos de Trauma Quedas Acidentes de Trânsito Queimaduras Peculiaridades no Atendimento do Idoso Atendimento Primário Via Aérea Respiração Circulação Neurológico Exposição e Prevenção a Hipotermia Comorbidades e Uso de Medicamentos Maus-Tratos aos Idosos
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