processos de enfermagem - livro

Prévia do material em texto

PROCESSO DE ENFERMAGEM
Profa. MsC. VERA LÚCIA 
CECIM DOS SANTOS
BELÉM, 2018
PROCESSO DE ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM –
Sistematização – ato ou efeito de sistematizar
Sistematizar – Etmologia – do Grego systema = reunião,
grupo.
Tornar sistemático – ordenado,
Metódico.
Método – caminho para chegar a um fim. É o modo de
fazer.
Implica a adoção de um método
de ação.
 Então:
 Sistematização da assistência de Enfermagem
 Metodologia da Assistência de Enfermagem
 Processo de Enfermagem
 Não significam a mesma coisa, não são
sinônimos.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
A SAE – Organiza o trabalho profissional quanto ao
método pessoal e instrumentais tornando possível a
operacionalização do PE;
Sistematização da Assistência de Enfermagem
MAE – é o caminho, o modo de fazer, de conduzir o
processo, com a adoção do modo de pensar e um
determinado modo de fazer.
Metodologia da Assistência de Enfermagem
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PE (Processo de Enfermagem) – é o conjunto de ações
sistemáticas e inter-relacionadas que se executa,
segundo um determinado modo de fazer e por meio
de um determinado modo de pensar, em face de
necessidades humanas e sociais da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento do
processo saúde doença, que demandam o cuidado
profissional de Enfermagem.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Sistematização da 
Assistência de 
Enfermagem
Processo de 
Enfermagem
Procediment
os 
operacionais 
Padrão
Escalas de 
Serviço
Manuais de 
Cuidado
Rotinas
Normas
Planos de 
Cuidados
PROCESSO DE ENFERMAGEM
O Processo de Enfermagem envolve:
- Conhecimento sobre as respostas dos seres 
humanos em determinados momentos do processo 
saúde doença;
- Raciocínio lógico;
- Uso de novas e avançadas tecnologias introduzidas 
na área da saúde;
- Destreza Manual, Comunicação, relação 
interpessoal, empatia, emoção, solidariedade, 
sensibilidade e conhecimento ético.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Resolução 358/2009
Dispõe sobre a sistematização da Assistência de
Enfermagem e a Implementação do PE
PE
Orienta o cuidado 
Profissional de Enfermagem.
Documentação da Prática 
Profissional
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Processo de Enfermagem - Conceitos
PROCESSO DE ENFERMAGEM. Método sistemático,
dinâmico de prestação de cuidados humanizados,
orientado a manutenção dos melhores resultados.”
(ALVARO LEFREVE, Rosalinda 2005)
“Dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas, 
visando a assistência ao ser humano.”(HORTA, 1979)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM. CONCEITOS.
“Processo de enfermagem utiliza o método
científico na resolução de problemas de
enfermagem de forma lógica.” (CARRARO, 2001)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Processo de 
Enfermagem
Conhecimentos 
Técnicos 
Científicos e 
humanos
Melhora a 
qualidade da 
assistência de 
Enfermagem
Respaldo 
Científico. 
Segurança e 
Direcionamento
Autonomia 
e Satisfação 
Pessoal
Maior 
credibilidade 
Competência 
e Visibilidade
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Processo de Enfermagem. 
Histórico de 
Enfermagem
( Coleta de dados)
Planejamento 
Meta. Resultados 
Esperados.
Prescrição de 
Enfermagem
Avaliação 
Evolução
Definição. Fator 
relacionado. 
Característica Definidora
VANTAGENS DA APLICAÇÃO DO PE
Melhoria da qualidade da assistência de enfermagem
ao paciente/cliente/usuário;
Visão holística do paciente;
Respaldo legal;
Valorização da profissão como ciência do cuidado.
Pinto, (2007);
O PE produz resultados que são mensurados;
Ampliação de conhecimentos da enfermagem;
PROCESSO DE ENFERMAGEM
O sucesso e o insucesso do PE dependem: 
 Apoio e colaboração;
Interesse das chefias de Enfermagem;
Conhecimento das Teorias de Enfermagem.
Preparo rigoroso, constante e sistemático dos 
Enfermeiros.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Exigências da Implantação do PE
 Nas Instituições públicas e privadas;
 Resolução COFEN No. 272/2002;
Art. 1º - Ao Enfermeiro incumbe:
I - Privativamente:
A implantação, planejamento, organização, execução e
avaliação do processo de enfermagem, que compreende as
seguintes etapas:
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Consulta de Enfermagem.
Compreende o histórico (entrevista), exame físico,
diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem.
Artigo 2º - A implementação Processo de Enfermagem -
deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e
privada.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Lei 7498 25/6/1986 – LEP Enfermagem;
Art. 4º A programação de enfermagem inclui a
prescrição da assistência de enfermagem.
Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem, cabendo-lhe:
I - privativamente:
i) consulta de enfermagem;
j) prescrição da assistência de enfermagem;
PROCESSO DE ENFERMAGEM
 PBAC – Critérios de Avaliação Programa Brasileiro de 
Acreditação Hospitalar. 
 Resolução 358/2009
 Art. 1º O Processo de Enfermagem deve ser realizado,
de modo deliberado e sistemático, em todos os
ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o
cuidado profissional de Enfermagem.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Resolução 358/2009
Art. 3º O Processo de Enfermagem deve estar baseado
num suporte teórico que oriente a coleta de dados, o
estabelecimento de diagnósticos de enfermagem e o
planejamento das ações ou intervenções de
enfermagem; e que forneça a base para a avaliação
dos resultados de enfermagem alcançados.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Etapas do processo de enfermagem:
Abrange 5 fases
(NANDA, 2008; CARPENITO, 2007; LEFREVE, 1996)
1. ETAPA- Investigação: Coleta contínua, planejada e
sistematizada de informações de um indivíduo,
família ou comunidade, para monitoramento de
problemas e fatores de riscos.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
2. ETAPA- Diagnóstico: “È um julgamento clínico sobre a
resposta do individuo, família ou comunidade a
problemas de saúde reais ou potenciais e processos de
vida.” (NANDA, 2008).
3. ETAPA-Planejamento: Determinar prioridades
imediatas, estabelecer resultados esperados,
determinar as intervenções e a individualização do
plano de cuidados.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
ETAPAS DA SITEMATIZAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE
ENFERMAGEM
4. ETAPA- Implementação: Colocar o plano em ação e
verificar as respostas iniciais.
5. ETAPA-Avaliação: Verificar os alcance dos resultados
e define-se a tomada de decisão quanto ás
alterações podem ser feitas.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
“As etapas do processo de enfermagem são inter-
relacionadas, ocorrem ao mesmo tempo e, quando
desenvolvidas adequadamente, auxiliam o
desenvolvimento do julgamento clinico na enfermagem.”
(LEFREVE, 1996)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Histórico de Enfermagem: 1 etapa
“Também denominada de investigação, consiste na
coleta de dados continua, planejada e sistemática de
informações, por meio de um roteiro, para levantamento
de dados de um indivíduo, família e comunidade, afim de
monitorar evidências de problemas de saúde e fatores
que possam contribuir para os problemas de saúde”
(CARPENITO, 2007).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
COLETA DE DADOS
Provenientes da percepção do paciente de um problema
de saúde;
Das percepções e observações da família;
Do Enfermeiro; do relato de outros membros da equipe de
saúde;
E registros dos prontuários, como resultados de exames
laboratoriais e de imagem, terapêutica proposta, que
exigirão planejamento da assistência de enfermagem”
(POTTER, 2005)
“
PROCESSO DE ENFERMAGEM
COLETA DE DADOS
As informações obtidas serão originárias do
agrupamento de dados subjetivos (percepção dos
pacientes)
Ex: Relato verbal de dor pelo paciente;
Objetivos (constatações ou medidas realizadas pelo
enfermeiro).” (POTTER, 2005)
Ex: O paciente apresenta lesão na pele;PROCESSO DE ENFERMAGEM
Banco de dados - Entrevista, Exame físico e dados do
prontuário do paciente da investigação diagnóstica.
O enfermeiro deve:
1. Apresentar-se, explicar seu papel e de outros durante
a assistência;
2. Estabelecer relação terapêutica;
3. Inferir sobre problemas e inquietações;
4. Determinar objetivos e expectativas sobre o cuidado;
5. Aprofundar coleta de dados.
6. Ter visão de mundo da profissão, conhecimento,
habilidade técnica.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
“O instrumento de coleta de dados é determinado pela
cultura institucional do local utilizado, pelas necessidades
dos problemas encontrados.” (LEFREVE, 2005)
Registros devem ser completos, concisos e precisos,
portanto de responsabilidade exclusiva do enfermeiro.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Curso de Enfermagem
Sistematização da Assistência de Enfermagem.
Roteiro para coleta de dados
1. Identificação:
2. Necessidades de saúde (informante esposa):
3. História da doença atual (HTA) ou história da moléstia atual: 
4. História de saúde pregressa ou antecedentes mórbidos 
pessoais
5. História familiar (HF): 
6. Necessidades psicossociais: 
6.1. Autoconceito. Auto estima e auto imagem, Estresse e 
Adaptação, Amor e sexualidade, segurança.
Histórico de Enfermagem
7. Necessidades psico-espirituais. Fé, religião e Filosofia de vida.
8. Necessidades psico-biológicas:
8.1. Percepção dos órgãos dos sentidos: 
8.2. Cuidado corporal: 
8.3. Hábito de sono e repouso: 
8.4.Nutrição: 
8.5.Hidratação: 
8.6. Mecânica corporal/ motilidade / locomoção: 
8.7. Exercícios e atividades físicas
8.8. Integridade física/ cutâneo mucosa: 
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Histórico de Enfermagem
8.9. Eliminação urinária: 
8.10. Eliminação intestinal:
8.11. Terapêutica: 
8.12. Ambiente /abrigo: 
9.0. Percepções e Solicitações do paciente e família:
10. Exame físico:
10.1. Regulação neurológica: 
10.2. Hidratação corporal e regulação térmica: 
10.3. Cuidado corporal e integridade tegumentar: 
10.4. Hábitos alimentares: 
10.6. Oxigenação: 
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Histórico de Enfermagem
10.7.Regulação vascular: 
10.8.Regulação abdominal: 
Genitália: 
10.9. Regulação urinária: 
10. 10. Regulação intestinal: 
10.11. Extremidades: 
11. Exames complementares: 
12. Outras informações: 
PROCESSO DE ENFERMAGEM
2ª. Etapa do processo de Enfermagem – DIAGNÓSTICO 
DE ENFERMAGEM.
Padrão de Terminologia na Enfermagem
Início do século XX, tentativas para adoção de padrões
de terminologia na enfermagem;
Terminologia padronizada, constitui conteúdos
normatizados que incluam os termos, representam de
forma consistente os diagnósticos, intervenções e
resultados de enfermagem esperados e que estão ao
alcance da prática de enfermagem. (WESTRA, 2008)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Alguns dos sistemas de classificação são:
1. Diagnóstico de enfermagem (North American Nursing
Diagnosis Association-NANDA);
2. Classificação das intervenções de enfermagem
(Nursing Interventions Classification-NIC);
3. Classificação dos resultados de Enfermagem (Nursing
Outcomes Classification-NOC);
4. Classificação Internacional para a Prática de
Enfermagem – CIPE/CIPESC – 1989. Considerada uma
tecnologia de Informação.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Sistema OMAHA – Prática de Saúde Comunitária
PROCESSO DE ENFERMAGEM
TAXONOMIAS
1ª. publicação da NANDA – 1986. Taxonomia I, 2001, nova
estruturação para classificação dos diagnósticos,
denominado Taxonomia II, atualizada bienalmente.
Taxonomia II subdivide-se em 3 níveis denominados:
1. Domínios (esferas de atividades, estudo e interesse,
áreas de conhecimento).
2. Classes (subdivisão de um grupo maior; divisão de
pessoas ou coisas por qualidade, grau ou categorias).
3. Diagnósticos de enfermagem (julgamento clínico
sobre as respostas do indivíduo, da família ou
comunidade).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Agrega 13 domínios, 47 classes e 187 diagnósticos.
Classificação das intervenções de Enfermagem (NIC): 
desenvolvida em 1987 e continua em construção.
“ NIC é uma linguagem padronizada e abrangente dos 
tratamentos realizados pela enfermagem, apresenta 514 
intervenções e 12 mil atividades propostas, que garantem 
um cuidado individualizado.” (NANDA, 2008).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Classificação dos resultados de enfermagem (NOC):
“Desenvolvida desde 1991, é uma classificação
abrangente e padronizada de resultados da clientela,
influenciados pela execução de intervenções de
enfermagem, apresenta 330 resultados.”
(NANDA,2008).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
“ Descrevem o conjunto de sinais e sintomas que indicam
um problema de saúde real ou potencial, que podem ser
identificado e solucionado pelo enfermeiro.” (TAYLOR,
2007).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
TAXONOMIA I E II 
1° Taxonomia NANDA aprovada em 1986-1° classificação
organizada Com nove padrões de respostas humanas
(trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover,
perceber, conhecer, sentir) taxonomia I.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Compreendendo a estrutura :
Taxonomia II - NANDA desenvolvida em um sistema
multiaxial, para garantir a flexibilidade nos casos de
inclusões e modificações.
Um eixo é definido como “uma dimensão da resposta
humana que é levada em conta ao processo diagnóstico.”
PROCESSO DE ENFERMAGEM
EIXO 1 CONCEITO DIAGNÓSTICO
Eixo 2 Sujeito do diagnóstico (individuo,família e comunidade)
Eixo 3 Julgamento (Prejudicado , ineficaz)
Eixo 4 Localização (regiões do corpo)
Eixo 5 Idade(neonato ao idoso)
Eixo 6 Tempo (agudo, crônico, contínuo, intermitente)
Eixo 7 Situação do diagnóstico (risco , real de bem estar, de 
promoção a saúde.)
A Taxonomia NANDA se divide em 7 eixos. (Uma
dimensão da resposta humana, considerada no processo
diagnóstico.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Ex: Com a presença dos eixos 1 e 3.
- Nutrição desequilibrada: Mais que as necessidades 
corporais. 
(eixo 1 conceito diagnóstico –nutrição; eixo 3-julgamento 
- desequilibrada.)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Domínios Classes 
Promoção da saúde Consciência da saúde, controle da saúde.
Nutrição Ingestão, digestão, absorção, metabolismo, hidratação
Eliminação /troca Sistema urinário, gastrointestinal, tegumentar, respiratório.
Atividade/repouso Sono/repouso, atividade/exercício, equilíbrio de energia, resposta 
cardiovasculares/pulmonares, auto cuidado.
Percepção /cognição Atenção, orientação, sensação/percepção, cognição, comunicação
Auto percepção Auto conceito, auto estima, imagem corporal
Relacionamento de 
papel
Papéis de cuidador, relações familiares, desempenho de papel.
sexualidade Identidade sexual, função sexual, reprodução.
Enfrentamento e 
tolerância ao estresse 
Respostas pós trauma, de enfrentamento, estresse e neuro comportamental.
Princípios de vida Valores, crenças, coerência entre valores/crença/ação.
Segurança e proteção. Infecção, lesão física, violência, riscos ambientais, processos defensivos , termorregulação 
.
Conforto Conforto físico, ambiental e social.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
COMO ESTRUTURAR UM DIAGNÓSTICO
Definir um diagnóstico faz-se necessário:
“ A investigação e identificação de características
definidoras; a história e identificação de fatores
relacionados; e a escolha do título do diagnóstico.”
(NANDA, 2008)
1. Características definidoras:
“ Características definidoras - sinais, sintomas ou
manifestações do indivíduo, família ou comunidade,
que podem ser descritas como “evidenciadas por” ou
“caracterizadas por”. (TANNURE, 2008).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Características definidoras apoiam o título diagnóstico, e
quando agrupadas geram 4 tipos:
1. Diagnóstico com foco no problema (antes diagnóstico
real: Julgamento clinico apoiado porcaracterísticas
definidoras (manifestações, sinais e sintomas). Ex: Dor
aguda relacionado à incisão cirúrgica caracterizada por
relato verbal, expressão facial de dor.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
3. Diagnóstico de enfermagem de risco: descrever
respostas humanas as condições de saúde/processos
de vida que podem desenvolver em um individuo
vulnerável. Ex:Risco de integridade da pele prejudicada
relacionada á mobilização física e circulação
prejudicada.
4. Diagnóstico de enfermagem de promoção a saúde: É o
julgamento clinico do desejo da pessoa aumentar o
bem estar. Ex: controle eficaz do regime terapêutico
caracterizado pela verbalização do desejo de controlar
o tratamento da doença.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Os fatores relacionados:
(Etiologia, Causa) influenciam na resposta real ou
potencial do paciente ao problema de saúde e podem ser
modificados pela intervenções de enfermagem. Eles
contribuem para o diagnóstico de enfermagem do
paciente ou associando-se a ele. (NANDA, 2008)
Podem ser descritos como: “anteriores a”, “associados a”,
“relacionados a”, contextualizados às características
definidoras. (NANDA, 2008).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
“TITULO DO DIAGNÓSTICO
Termo ou expressão concisa que representa um padrão
de indícios relacionados. É o conceito diagnóstico
estabelece um nome para o diagnóstico”. (NANDA, 2008)
= Como utilizar a taxonomia II da NANDA:
Ao se determinarem as características definidoras
(sinais e sintomas), deve-se determinar em que domínio e
classe elas se encaixam.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Domínio 2 nutrição
Classe 1 Ingestão
Conceito 
diagnóstico
Risco de nutrição desequilibrada: 
mais do que as necessidades 
corporais
PROCESSO DE ENFERMAGEM
COMO REDIGIR UM DIAGNÓSTICO
Diagnóstico com foco no problema, considera-se 3 partes
-O problema de enfermagem + o fator relacionado + as
características definidoras.
-Volume excessivo de líquidos relacionado a ingestão
excessiva de sódio caracterizado por edema, ganho de
peso e dispnéia.
Diagnóstico de enfermagem de risco: 2 partes.
-O problema de enfermagem + o fator relacionado de
risco.
- Risco de infecção relacionado a incisão cirúrgica e cateter
venoso central em veia subclávia.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de Enfermagem de Promoção a Saúde: 2 
partes
-Julgamento clinico da motivação e do desejo de 
aumentar o bem estar + características definidoras.
-Disposição para nutrição melhorada caracterizada pelo 
consumo de alimento e líquidos adequados.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PREVINA ERROS
Não escrever o diagnóstico com uma linguagem legalmente
desaconselhável nas situações que o fator relacionado é
algo que possa causar o problema.
Incorreto Risco de quedas relacionado a falta de grades 
laterais na cama
correto Risco de queda relacionado a desorientação
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Não enunciar com termos médicos.
Não enuncie 2 problemas ao mesmo tempo:
Incorreto Insuficiência cardíaca congestiva 
relacionado ao débito cardíaco 
diminuído
correto Débito cardíaco diminuído relacionado á 
pós –carga alterada
Incorreto Troca de gases prejudicada relacionada á 
desobstrução ineficaz das vias aéreas
correto Troca de gazes prejudicada relacionadas ao 
desequilíbrio na ventilação perfusão.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
MODELO BIFOCAL NA PRÁTICA CLÍNICA
Diagnósticos de enfermagem abordam respostas dos
clientes, famílias e grupos às situações nas quais o
enfermeiro pode prescrever intervenções;
Problemas colaborativos descrevem certas complicações
fisiológicas que a enfermagem controla, utilizando tanto
intervenções prescritas pelo médico quanto por
enfermeiros.”(CARPENITO,2002)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Problemas colaborativos são rotulados: “complicações 
potenciais.”
Relacionamento entre as intervenções prescritas pelo 
enfermeiro e int. prescritas pelo médico.
Situação Problema colaborativo
Terapia 
anticoagula
nte 
Complicação potencial: hemorragia.
Pneumonia Complicação potencial: hipoxemia.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Intervenções 
prescritas pelo
enfermeiro
Diag. De 
enfermagem
Intervenções 
prescritas pelo 
médico.
Massagear 
levemente ás áreas 
vulneráveis
Risco para 
integridade da 
pele prejudicada 
relacionado á 
imobilidade 
secundária á 
fadiga. 
Geralmente não 
necessárias
Relacionamento entre as intervenções prescritas 
pelo enfermeiro e int. prescritas pelo médico.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Intervenções 
prescritas pelo
enfermeiro
Problemas colaborativos Intervenções 
prescritas pelo 
médico
Manter NP
Monitorar: 
hidratação,sinais 
vitais,ingestão/ 
eliminação , 
monitorar
eletrólitos.
Complicação potencial: 
desequilíbrio hidroe
letrolítico
Infusão venosa 
(tipo e quantidade)
Exames
laboratoriais
PROCESSO DE ENFERMAGEM
3° etapa do processo de enfermagem: 
Planejamento.
Planejamento da assistência, consiste em
estabelecer prioridades frente aos diagnósticos
identificados, fixar os resultados esperados, determinar
as intervenções de enfermagem e garantir o registro
adequado do plano de cuidados.”(CARPENITO-
MOYET,2007)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
O estabelecimento de prioridades depende do exercício
do pensamento crítico e pode ser dividido e 3
categorias:(CAPENITO,2007)
1. Problemas urgentes: são os problemas que
necessitam de intervenções imediatas.
Ex: sangramento no pós – operatório, oxigenação
inadequada devido obstrução de vias aéreas.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
2. Problemas ou riscos de problemas que devem constar
do plano de cuidados:
São os que devem ser controlados em ordem para
que o indivíduo obtenha melhora.
Ex: Episódios de dor, risco de quedas.
3. Problemas importantes, mas o tratamento pode ser
planejado para o futuro sem comprometimento do
futuro.
Ex: Orientação quanto redução de peso e tabagismo.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Resultados esperados determinam o que você espera
da assistência prestada ao paciente, com ênfase na
melhora ou benefício que ele recebeu com o cuidado
de enfermagem.”(CARPENITO,2007).
Problema de Enfermagem Diagnóstico de 
Enfermagem
Planejamento 
Resultados Esperados da 
assistência 
Paciente relata dor após 
queimadura
Dor Aguda relacionada a 
agente lesivo químico 
(ácido muriático) 
evidenciado por expressão 
facial de dor
Que o paciente apresente 
melhora da dor em 2 h 
após medicação analgésica 
prescrita
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA – RESULTADOS
ESPERADOS
Resultados centralizados no cliente.
Ex: O paciente manterá a pele livre de lesões e fatores de
riscos controlados.
Elaboração dos resultados focado no diagnóstico.
Ex: Risco de integridade da pele prejudicada.
Possibilidades de mensuração.
Ex: Prevenir fatores mecânicos de riscos para a pele.
Prazo determinado para sua obtenção
(até a alta, de forma contínua ,com data). Ex: até a alta.
E que sejam atingíveis.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Resultados determinados, Curto prazo determinam os
primeiros benefícios esperados das intervenções de
enfermagem; os de longo prazo, aqueles benefícios
esperados em um determinado momento de tempo,
depois da implantação do plano.”(ALVARO-
LEFEVRE,2005).
1. Curto prazo: Cliente deverá apresentar melhora da
dor de moderada para leve intensidade, em incisão
cirúrgica na região abdominal, no 1° dia de pós-
operatório.
2. Longo prazo: Cliente apresentará melhora da
integridade da pele em lesão na região do calcâneo
em 10 dias.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
4ª. ETAPA DO PROCESSO DE ENFERMAGEM: 
IMPLEMENTAÇÃO OU PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Consiste em colocar o planejamento em ação a partir
dos seguintes passos:
1. Estabelecer prioridades diárias;
2. Monitorar respostas ásintervenções;
3. Realizar as intervenções e fazer mudanças
necessárias;
4. Registrar, comunicar e receber informações.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Prescrições de enfermagem são ações realizadas na
etapa de implementação da assistência de enfermagem.
1. Ação, atividade, conduta, orientação ou
intervenção.”
2. “ Enfermeiro faz a tomada de
decisão”(SOUZA,2008);
3. “Roteiro diário que coordena a ação da equipe de
enfermagem ao atendimento das necessidades
básicas e específicas do ser humano.”(HORTA,1979).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Cuidados na redação de uma prescrição de 
enfermagem
1. Deve ser descrita com o verbo no infinitivo; (Realizar, 
Executar)
2. Estabelecer o que fazer, como fazer, quando fazer e 
em que local fazer;
3. Assinatura e número do COREN;
4. Realizar a prescrição em impresso próprio 
diariamente. (por 24h);
5. Não são prescritos cuidados de rotinas da unidade;
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Cuidados na redação de uma prescrição de 
enfermagem
7. Deve-se dar preferência em colocar horários 10 16
22 06 e não períodos M T N ;
8. Prescrição deverá ser modificada no caso de
intercorrências ou necessidades de uma nova conduta;
Alteração deve ser evoluída pertinente a situação;
10. As atividades das prescrições de enfermagem devem
ser cumpridas pela equipe;
11. Cuidado realizado deve ser checado e rubricado por
quem realizou.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Tannure e Gonçalves (2008). “ as prescrições devem ser
redigidas de maneira completa e clara, a fim de evitar
que quem a leia fique com dúvidas a respeito das
atividades a executar”.
incorreto Trocar curativo em úlcera de pressão após o banho.
correto Trocar curativo em úlcera de pressão em calcâneo D; irrigar 
lesão com SF 0,9 %, aplicar saf gel e manter curativo 
sacundário úmido.
incorreto Avaliar dor de 2/2 h
correto Avaliar e registrar dor quanto à característica,localização e 
intensidade de 2/2h.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Nome do cliente............................................. RG.............................leito....................
DATA Prescrição de 
Enfermagem 
Horários
MODELO DE INSTRUMENTO PARA PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
5º etapa do processo de enfermagem: 
Avaliação \ Evolução
Define a efetividade da assistência. Nesta fase
são avaliadas, por meio de raciocínio crítico, as
respostas dos pacientes e o alcance dos
resultados esperados. Registro após a avaliação”
(BAPTISTA,2008)
PROCESSO DE ENFERMAGEM
É atividade privativa do enfermeiro e sua execução 
deve atender às seguintes exigências:
1. Deve conter data e hora; realizada diariamente;
2. Realizar a entrevista e exame físico;
3. Consultar informações complementares (prescrições
de enfermagem e médicas, exames...);
4. Conteúdo mínimo de acordo com a especificidade
de cada unidade;
5. Deve conter a identificação de problemas novos, as
respostas dos pacientes aos cuidados e resolução
dos problemas;
PROCESSO DE ENFERMAGEM
6. Válida por 24h;
7. A evolução da alta deve conter: do registro das
condições do cliente na hora da alta e o resumo das
orientações fornecidas;
8. No caso de transferência de unidade deverá haver
registro das condições do cliente assim como também a
unidade que o recebe.
É atividade privativa do enfermeiro e sua execução deve 
atender às seguintes exigências:
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Anotações de enfermagem:
Presentes em todas a fases da SAE, fornecendo
subsídios para o planejamento da assistência, execução
dos cuidados, avaliação da assistência, para a execução
dos cuidados e para a avaliação da assistência prestada.”
Gonçalves,(2008).
“Registros ou anotações de enfermagem consistem na
forma de comunicação escrita de informações
pertinentes ao cliente e aos seus
cuidados.”(MATSUDA,2006).
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Histórico
E. C. S. 50 anos, procedente de Mosqueiro, chegou ao Hospital deambulando,
com ajuda acompanhada de sua irmã. Para tratamento ambulatorial, é portador
de mal de Parkinson e apresenta Retardo Mental. Doente há mais ou menos 10
anos de Parkinson, mas sua doença mental foi diagnosticada na infância, onde
tem problemas relacionados a aprendizagem cognitiva. Solteiro, não sabe ler,
nem escrever por limitações da doença mental. Trabalho há alguns anos atrás
como auxiliar de Pedreiro em construções domiciliares, deixou após o
aparecimento da doença de Parkinson. Mora em casa de alvenaria, com 10
cômodos, água encanada, esgoto, energia elétrica, resíduos recolhidos pela
prefeitura, é solteiro, a religião de sua família é católica. As informações sobre o
seu estado são fornecidas pela sua irmã. Pai falecido com doença
cardiopulmonar, infarto aos 40 anos, mãe com câncer de estomago, em relação
ao Parkinson, refere um caso de um tio por parte de mãe que apresentou a
patologia. Faz exames periódicos de saúde uma vez ao ano, teve as doenças da
quadra infantil, fez uma cirurgia de hérnia há alguns anos atrás.
Continuação do Histórico
Apresenta tremores nas mãos, dificuldade de deambulação, marcha para a frente, pode
cair com frequência, apresenta alterações posturais em virtude de problemas com o
equilíbrio, constantemente apresenta congelamento, com rigidez da musculatura,
impossibilitando seus movimentos. Refere depressão constante, dificuldade de urinar,
evacuar e deglutir, refere que se engasga facilmente durante a refeição, e apresenta
disartria e fala baixa. Ao exame físico, consciente, orientado no tempo e no espaço,
porem com algumas limitações de verbalização e linguagem em função da doença
mental, emagrecido, respiração espontânea, couro cabeludo com seborréia, e face com
eritema (barba), conduto auditivo sem alterações, acuidade visual, apresenta
lagrimejamento constante, apresenta protuberância óssea clavicular no ombro D, em
virtude de luxação da clavícula durante uma queda. Apresenta alterações dos
pododáctilos no pé D em função da atrofia pela doença. AC ; bulhas normofonéticas em
2 t, AP: murmúrios vesiculares presentes, AI: ruídos hidroaéreos presentes. PA 130 X 80
mmHg, T: 36,5° C, P: 76 bat.min., R: 20 mrm.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Problema 
de 
Enfermag
em
Domínio \
Classe
Diagnóstico de 
Enfermagem
Planejament
o\Resultados 
Esperados
Implementaçã
o (Prescrição 
de Enf.
Avaliação
Deambula 
com ajuda
D. 4 –
Atividade\
Repouso
Classe 2. 
Atividade 
e Exercício
C. 00088
Deambulação 
prejudicada 
relacionada a 
prejuízo 
musculoesquelé
tico 
evidenciada por 
capacidade 
prejudicada para 
percorrer as 
distâncias 
necessárias
Melhora do 
desempenho 
da Mecânica 
Corporal e 
prevenção de 
lesão 
musculoesqu
elética 
durante 24 h 
diária.
Ensinar o 
exercício de 
alongamento
10 16
Realizar 
Exercício para 
fortalecimento 
do equilíbrio
10 16
Supervisionar 
mobilidade
08 16 20 
Realizou 
caminhada 
supervisiona
da.
Realizou 
exercícios, 
apresentou 
satisfação 
após os 
movimentos.
Problema de 
Enfermagem
Domínio \
Classe
Diagnóstico 
de 
Enfermagem
Planejament
o\Resultados 
Esperados
Implementaç
ão 
(Prescrição 
de Enf.
Avaliação
Pode cair 
com 
frequência
D.11. 
Segurança e 
Proteção.
Classe 2. 
Lesão Física.
C. 00155
Risco de 
Quedas 
relacionado a 
equilíbrio 
prejudicado.
Que o 
paciente se 
locomova 
sem cair.
08 16 20 
Realizar 
acompanha
mento do 
paciente na 
deambulação
10 15 20
Supervisiona
r e ajudar na 
deambulação
10 15 20
Realizou 
caminhada 
supervisiona
da, 
expressou 
bem estar 
após a 
atividade. 
Processo de Enfermagem
Para adquirir conhecimento, é preciso estudar;
mas para adquirir sabedoria, é preciso 
observar.”
(Marilyn vos Savant
Não só Observar, mas Pensar,
refletir,e Agir.
Vera Cecim. 
Processo de Enfermagem
Obrigado!
Profa. MsC. Vera Lúcia Cecim
dos Santos
Fone: 91 980.146443. 21217980 
veracecim@yahoo.com.br