NCA hepatopatias e vesícula biliar

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TERAPIA NUTRICIONAL
NAS 
HEPATOPATIAS
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As hepatopatias ocasionam alterações no metabolismo intermediário dos macro e micronutrientes, relacionadas ao grau de comprometimento funcional do fígado, afetando o equilíbrio dos processos anabólicos e catabólicos.
 Exemplos:
Nutrientes	Alteração		 Consequências
CH		resistência à insulina intolerância à glicose ; hipoglicemia
  glucagon e cortisol neoglicogênese
				 	  lactato ; produção de energia
Lipídios	 lipogênese hepática esteatose hepática
	  sínt. Lipoprot.;  oxid hep.
  lipólise periférica hiperlipemia, cetose
	  oxidação periférica AG
	 secreção sais biliares 	 esteatorréira,  absorç vit. lipossol.
Proteínas	 síntese ptn plasmática 	 hipoprotrombinemia=hemorragia
	  liberação AACR-músculo	 hipoalbuminemia = edema
	  captação/metabolismo AACA  concentração de amônia 
  ciclo da uréia
Vit. Lipossolúveis (ADEK):  ingestão e absorção, armazenamento e ativação hepática, ocasionando lesão de pele,  risco fratura,  risco hemorragias
Outros: anemia macrocítica (folato e B12), dermatites, anemia ferropriva,  sist. Imunológico, etc…
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Anorexia, náuseas vômitos
Restrição alimentar inadequada
Má absorção
(esteatorréia)
Toxicidade alcoólica
Alterações metabólicas
Alterações neurológicas
Hemorragias (melena e hematêmese)
Uso de laxantes (esterilização da flora intestinal )
Saciedade precoce (ascite)
DESNUTRIÇÃO 
 20 e 60%
CUIDADO NUTRICIONAL
Melena = fezes pastosas, de cor escura, cheiro fétido. Sinal de hemorragia digestiva
Hematêmese = presença de sangue eliminado através de vômitos
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Nível de assistência = secundário e terciário
Objetivos 
manter ou recuperar estado nutricional 
favorecer a ingestão alimentar e o aproveitamento dos nutrientes 
oferecer substratos energéticos e protéicos suficientes para atender a demanda metabólica, preservar reservas corporais e funções fisiológicas sem precipitar encefalopatia. 
 
Encefalopatia= uma das manifestações clínicas da insuficiência hepática aguda ou crônica. É uma alteração 
neropsíquica de origem metabólica.
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Avaliação nutricional
Avaliação dietética
Inquérito de 24 horas – ingestão de álcool, ptn e vitaminas – nível de consciência?
OBS: Pacientes com doença hep. Crônica, principalmente de etiologia alcoólica, apresentam ingestão dietética inadequada, alteração dos indicadores antropométricos, bioquímicos, clínicos que evidenciam prejuízo nutricional.
Avaliação do exame físico
Condição da musculatura e reserva gordurosa subcutânea (Avaliar perda da gordura ou atrofia de gordura subcutânea, examinando face, abdomen)
Dermatites (sinal de deficiência nutricional por carência de zinco ou ácidos graxos essenciais)
Edema, ascite
 
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Avaliação subjetiva global – nível de consciência?
Permite boa correlação com perda de massa muscular e gordura subcutânea em cirróticos. Associada ao exame clínico detalhado é considerado um bom método de avaliação nutricional, apresentando concordância de 77% quando comparado com a antropometria.
Avaliação antropométrica 
Peso e IMC – não fidedignos - edema ou ascite
DCT , DCSE, CB e CMB - < interferência em casos de edema periférico
    
Gordura massa magra
subcutânea 
Circunferência abdominal – ascite = recomenda-se medir periodicamente, além do peso, para acompanhar progressão ou remissão da ascite
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Avaliação bioquímica
síntese protéica hepática – analisar com cautela = pois pode refletir o grau de disfunção hepática e não necessariamente o estado nutricional .
Balanço nitrogenado – adequação da conduta = em pacientes hospitalizados o BN pode ser empregado para avaliar a adequação da TN e o grau de retenção nitrogenada. É determinado pela diferença entre o N ingerido e o N excretado. Este, pode ser determinado por meio da concentração de uréia urinária de 24hs acrescido da estimativa da perda de N fecal.
Impedância bioelétrica
Não recomendada em casos de edema e ascite
Acompanha evolução da massa celular corpórea = para acompanhar a resposta à TN. Identifica risco de mortalidade para pacientes que serão submetidos a transplante hepático.
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Dietoterapia
Via de administração 
VO – consistência - dieta geral, branda e se necessário pastosa VO + NE
NE
NE + NPT
NPT
Administração fracionada em pequenos volumes (VO) e contínua (NE)
oferta constante de substratos energéticos
ascite =  saciedade
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Características nutricionais
Energia desequilíbrio =  gasto +  ingestão =  NET
OBS : Em casos de edema e ascite utilizar peso usual ou ideal 
OBS: O álcool possui alto valor energético (7kcal/g), mas são consideradas vazias. Quando a ingestão alcoólica supera 25 a 50% das calorias totais diárias, a utilização do etanol como substrato pode não ser eficiente porque o excesso de calorias ingeridas como álcool não pode ser estocado. Desta forma, ocorre desvios metabólicos para priorização da detoxicação do etanol com perda energética significativa. A substituição crônica da ingestão alimentar normal pelo etanol frequentemente está associada à perda de peso e desnutrição.
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RECOMENDAÇÕES PARA DETERMINAÇÃO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS 
Os AACR ( leucina, isoleucina, valina) não são metabolizados no fígado. São metabolizados nos tec. periféricos para neoglicogênese. Com o fígado prejudicado, são consumidos como fonte de energia. Inibem a penetração dos AACA na barreira hematopoiética
Os AACA (tirosina, fenilalanina, triptofano)- geralmente estão na doença hepática avançada. Não metabolizados pelo fígado, atravessam a barreira hematoencefálica levando à alterações neurológicas (agem como falsos neurotransmissores).
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Encefalopatia hepática (EH)
* grau I – 40 g ptn animal + alimentos ricos em AACR
 grau II – 20 a 40 g ptn animal + alimentos ricos em AACR
 grau III – vegetariana restrita 
 grau IV – NE rica em AACR ou NPT com AACR
Recomendação para seleção de alimentos para encefalopatia hepática
EXCLUÍDOS				SUBSTITUTOS
Leite de vaca e derivados			 Frutas, hortaliças e cereais 
Gema de ovo				 Leguminosas
Carne bovina				 Leite e extrato de soja, tofu
Carne suína				 Proteína texturizada de soja 
Aves					 Leite cabra e derivados 
					 Peixe 
					 Miúdos de carneiro
Grau I – falta de concentração, irritabilidade, depressão, tremores, falta de coordenação e apraxia; (desordem neurológica que se caracteriza por provocar uma perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos ) Grau II - sonolência, raciocínio lentificado, inversão do sono, fala lentificada, flapping (tremor); Grau III – amnésia, confusão, desorientação, reflexos hipoativos, rigidez muscular; Grau IV - estupor, pupilas dilatadas, postura de descerebração, ausência de resposta aos estímulos e coma. 
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Vitaminas
Dieta variada -  oferta vitamínica
Na vigência de  ingestão ou absorção  suplementar
Vit A 								
Vit D						Complexo B	
Vit K 		IM				 		VO
Vit E						Vitamina C
Vit B12
OBS – atentar para as doses diárias máximas recomendadas (UL)
Minerais 
Ferro – suplementar somente em casos de anemia ferropriva ou hemorragias
Cálcio e fósforo – oferecer  RDA para sexo e idade (1,5 g via suplemento)
Oligoelementos
Deficiência de Zn Cu e Se – pode-se sugerir suplementação 
Obs – atentar para as doses máximas recomendadas (UL)
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Eletrólitos
Sódio – restrição moderada à severa – 2000 a 500 mg Na /dia - edema
 Sódio dos alimentos + 1 a 2 g de sal /dia ou isento de sal de cozinha
Potássio – comum a hipocalemia (diuréticos) - repor
Fibras
Verduras, frutas, leguminosas, farelos, módulos – esvaziamento intestinal (esvaziandoo intestino de produtos nitrogenados, inclusive a amônia). 
Água 
Acompanhar oferta energética = 1 ml de água / kcal administrada
Restrição hídrica (500 a 1500 ml/dia) se edema e hiponatremia ( sódio)
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TRATAMENTO NUTRICIONAL NAS DOENÇAS VESICULARES
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Objetivo
Estabelecer o bom estado nutricional – promoção da perda de peso
Proporcionar “repouso” biliar
Nível de assistência – secundário
Avaliação nutricional
Dietética
Investigar hábitos alimentares geradores de obesidade
Antropométrica - obesidade
IMC e histórico de peso PH x PA
Circunferência abdominal 
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Características da dieta
Consistência – depende da gravidade e da sintomatologia do paciente
Fracionamento – 5 a 6 ref ao dia 
Energia 
20 a 25 Kcal/ kg/ dia – perda de peso
25 a 30 Kcal/ kg/ dia – manutenção 
Evitar a perda de peso acelerada  formação de cálculos
Proteínas – manutenção das reservas
Normoproteíca 0,8 a 1,0 g/kg/dia se não houver inflamação ou infecção
Hiperprotéica 1,0 a 1,25 g/ kg/ dia se houver inflamação ou infecção 
Hidratos de carbono – fonte importante de energia
Normoglicídica – 50 a 60 % VET
Preferencialmente HC complexos - fermentação dos HC simples (o paciente já tem como sintoma a flatulência)
Lipídios – má absorção e “repouso” biliar ( o estímulo contrátil da vesícula e dos condutos biliares)
Hipolipídica - < 25% VET ou 0,6 a 0,8 g gordura/ kg/ dia
Hipocolesterolêmica – < 200 mg/ dia
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Fibras – 25 a 30 g/ dia
Preferencialmente insolúvel -  trânsito intestinal
Evitar alimentos que pioram a flatulência
Brócolis, couve-flor, repolho, nabo, cebola, pimentão, rabanete, pepino, batata doce, leguminosas (feijão, lentilha, grão de bico etc), frutos do mar, melão, abacate, melancia, frutas oleaginosas, bebidas gaseificadas, doces concentrados etc
Vitaminas e minerais
Dietas hipogordurosas (< 25% VET)  suplementação Vit ADEK
Não abusar de alimentos ricos em Cu (está presente na formação da bile) – nozes, frutos do mar, chocolate, brócolis, feijões, farelo de trigo 
Água – reposição principalmente em casos de vômitos e diarréia
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Recomendações gerais
Respeitar a tolerância individual
Excluir ou restringir ao máximo a gordura de adição (óleo, azeite, margarina, manteiga, maionese, gordura vegetal, banha de porco, creme de leite etc)
Preparar alimentos grelhados, cozidos ou assados
Excluir ou evitar frituras (imersão em óleo)
Retirar camada de gordura ou peles das carnes
Excluir ou evitar frios e embutidos (presunto, salame, copa, mortadela, salsicha, linguiça, patês etc)
Excluir ou evitar leite integral e queijos amarelos
Excluir ou evitar doces com recheios, cremes, sorvetes de massa, chantilly, chocolate, coco etc
Preferir frutas frescas ou compotas ou em calda e picolés de frutas
Evitar molhos a base de maionese, leite, creme de leite e queijos
Preferir molho de tomate fresco
Excluir ou evitar frutas e sementes oleaginosas (amendoim, castanhas, nozes, amêndoas, abacate, azeitonas etc)
Excluir ou evitar álcool 
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CRISE AGUDA = ocorre quando há obstrução por cálculo biliar 
Dieta isenta de alimentos fontes de gordura ( 40g ao dia)
Dieta líquida ou semilíquida hipogordurosa
A nutrição enteral jejunal ou parenteral pode ser necessária
Após a crise dietas de prova (chá com adoçante ou açucar a 5%, no máximo) líquida com gordura leve com gordura  branda sem gordura  branda com gordura
 Após a cirurgia recomenda-se dieta hipogordurosa por meses ( 6 meses)= para que seja evitada uma reinfecção ou para cessar a inflamação )
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Exercício:
1- Paciente, sexo masculino, 31 anos, portador de cirrose hepática alcoólica. Refere que há 3 meses tem crises frequentes de dores nos quadris e joelhos. Nega queixa respiratória e urinária.
Exame físico: REG (Regular Estado Geral), hipocorado +++, afebril, eupnéico, desidratado +.
Exames: hemoglobina – 9,2 g/dL (12 – 16g/dL)
 hematócrito – 26% (42 – 54%)
 leucócitos – 14500/mm3 (4500 – 10000/mm3)
 AST (TGO) – 381 U/L (5 – 40 U/L) – aspartato aminotransaminase
 ALT (TGP) – 153 U/L ( 5 - 35 U/L) – alanina aminotransferase
Av. Antropométrica: E= 166 cm, P = 53 kg
1- Calcule o IMC, VET, macronutrientes
2- Conduta nutricional 
3– Dê um exemplo de cardápio para 1 dia.
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