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DOCENTE: Suelen Santos SALVADOR-BA 2017 - 2 CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DISCIPLINA: Ensino clínico VII – Alta complexidade CURSO: Enfermagem O que é trauma? É todo agravo provocado por força ou agente externo. “acontecimentos não previstos e indesejáveis que, de forma mais ou menos violenta, atingem indivíduos neles envolvidos, produzindo-lhes alguma forma de lesão ou dano”. Um evento nocivo que acontece quando a liberação de formas específicas de energia física ou quando há barreiras ao fluxo normal de energia. “Lesão – compromentimento não intencional ou intencional do corpo resultante de exposição aguda a energia térmica, mecânica, elétrica ou química ou decorrente de falta de oxigênio”. Lesões traumáticas Politrauma - é o indivíduo que apresenta mais de uma lesão decorrente de trauma, em diferentes seguimentos corporais. Trauma- acidente com veículos automotores, intoxicação, queda, afogamento, incêndios e queimaduras. Epidemiologia Trauma doença do século - 3º grupo causa de morte nos EUA No Brasil é o 2 º grupo causa de mortes – Mortes por causas externas. Epidemiologia Distribuição trimodal de óbitos: 1º pico - segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). 2º pico - minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas). 3º pico - dias a semanas do trauma. ATLS 2012 Mecanismo da lesão Pode ajudar a explicar o tipo de lesão; Prever o resultado eventual; I dentificar as combinações de lesões comuns Força deforma os tecidos além da capacidade. Força do impacto penetrante Força do impacto não penetrante Lesão penetrante – Força de impacto em uma área pequena Trauma fechado – Energia distribuída sobre uma área grande Força= massa x aceleração Tipos de trauma Lesão fechada - Geralmente é resultante do impacto do corpo contra uma superfície, ou de um processo de desaceleração intensa e rápida. Ex: Acidente automobilístico e motociclístico, atropelamento, queda, agressão física e esporte de contato; • Lesões com maior risco de morte; • Menos evidente; • Diagnóstico pode ser mais difícil. Tipos de trauma - fechado Combinações de forças: Aceleração – aumento na velocidade de um objeto em movimento Desaceleração – diminuição na velocidade de um objeto em movimento; Cisalhamento – deslizamento da estrutura de um plano sobre o outro; Esmagamento – pressão contínua é aplicada em uma região do corpo; Resistência compressiva – resistir às forças de compressão ou pressão para dentro Tipos de trauma - fechado Avaliação da cinemática do trauma 1. Avaliar aspectos de cada tipo de trauma. OBSERVAÇÕES: COLISÕES AUTOMOBILÍSTICAS: Avaliar aspectos gerais: • Como se apresenta o local? • Número de veículos? • Tipo de veículo? • Número de pacientes envolvidos? • Adultos? Crianças? • Quem atingiu o que? • Direção do impacto? Avaliação da cinemática do trauma 1. Avaliar aspectos de cada tipo de trauma. •Houve frenagem? • Velocidade aproximada? • Pacientes utilizavam dispositivos de segurança? Airbag acionado? Capacete? • Ocupantes foram ejetados? Colidiram com algo? • Estragos no carro? Avaliação da cinemática do trauma Lesões esperadas: • fratura de coluna cervical; • tórax instável anterior; • contusão miocárdica; • pneumotórax; • secção de aorta; • lesão de baço ou fígado; • fratura ou luxação de quadril e/ou de joelho e tornozelo; • ejeção. IMPACTO FRONTAL Avaliação da cinemática do trauma Lesões esperadas: • fratura de clávicula; • fratura de costelas; • contusão pulmonar; • pneumotórax; • compressão de órgãos sólidos; • entorse contralateral do pescoço; • fratura de coluna cervical; • fratura de pelve ou acetábulo IMPACTO LATERAL Avaliação da cinemática do trauma Lesões esperadas: • lesão de coluna por hiperextensão (chicote). IMPACTO TRASEIRO Avaliação da cinemática do trauma Lesões esperadas: • lesões variadas derivadas dos diferentes impactos sofridos; • lesões de órgãos internos mesmo com uso de restritores de segurança; • ejeção CAPOTAMENTO Avaliação da cinemática do trauma Avaliar: 3 impactos no adulto: contra MMII e quadril; tronco contra o capô; paciente contra o chão; peso e altura do paciente em relação à altura do veículo. Lesões esperadas: • traumatismo craniano; • traumatismo raquimedular; • lesões torácicas e abdominais; • fraturas das extremidades inferiores; • ejeção. ATROPELAMENTO Avaliação da cinemática do trauma Lesões esperadas: • traumatismo craniano; • traumatismo raquimedular; • lesão de MMII; • lesões torácicas e abdominais; • fraturas das extremidades inferiores COLISÕES DE MOTOCICLETA Avaliação da cinemática do trauma 2. Queda 1. Avaliar aspectos gerais: • estimar a altura da queda, superfície sobre a qual o paciente caiu e qual a primeira parte do corpo que entrou em contato com a superfície; • alturas superiores a 3x a altura do paciente são graves. Avaliação da cinemática do trauma 2. Queda 2. Lesões esperadas: • síndrome de Don Juan: quando as primeiras partes a atingirem o solo forem os pés (lesão de calcâneos, tornozelos, tíbias, fíbulas, joelhos, ossos longos e quadril); • traumatismo craniano; • lesões torácicas e abdominais. • se o paciente cair para a frente sobre as mãos espalmadas: Fratura de extremidades superiores. • se cair de cabeça: Traumatismo raquimedular. Tipos de trauma Trauma aberto ou penetrante- É produzida uma cavidade permanente pela passagem de um objeto através do corpo; a gravidade esta relacionada com as estruturas comprometidas Ex: PAF (Perfuração por arma de fogo ), PAB (perfuração por arma branca) O mecanismo da lesão é causado pela energia criada e dissipada pelo objeto penetrante. Tipos de trauma Trauma por arma de fogo - A forma da perfuração varia de acordo com a distância e a inclinação da trajetória do projétil expelido por arma de fogo Tipos de trauma Trauma por arma branca – Lesão de baixa velocidade. Os determinantes da lesão são o comprimento, a largura e a trajetória do objeto penetrante bem como a presença de órgãos vitais nas áreas . Avaliação da cinemática do trauma 3. Ferimentos penetrantes Avaliar aspectos gerais: • tipo de objeto: Alta energia (fusis e metralhadoras), média energia (revolveres e rifles) e baixa energia (faca e picador de gelo); • distância do agressor; • arma foi removida? Órgãos próximos?; • local do ferimento (único ou múltiplo?); • características dos ferimentos externos. Avaliação da cinemática do trauma 4. Suspeitar de traumatismo grave • Em quedas >1,5 vezes a altura do paciente; • Atropelamento; • Colisões com veículos a mais de 30 Km/hora; • Ejeção do paciente; • Morte de um ocupante de veículo acidentado; • Danos graves ao veiculo; • Capotamentos; • Ferimentos penetrantes de cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve e coxa. Quais os objetivos? 1. Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa; 2. Reanimar e estabilizar o doente segundo prioridades; 3. Determinar se as necessidades do doente excedem os recursos da instituição e/ou a capacidade do profissional; 4. Providenciar a transferência inter-hospitalar ou intra-hospitalar do doente, de forma apropriada; 5. Garantir que o doente receba o melhor atendimento possível e que o nível de atendimento não piore em nenhum momento durante a avaliação, a reanimação ou a transferência. Quando suspeitar? Em toda abordagem de pacientes com suspeita de trauma ou em situação ignorada (ondenão é possível excluir a possibilidade de trauma). Tratamento pré hospitalar O paciente vítima de trauma tem maior probabilidade de resultado positivo quando o cuidado definitivo é iniciado dentro da primeira hora da lesão. “Ficar e atuar” “Juntar e correr” ATLS – Suporte avançado para trauma Via aérea – garantia de ventilação adequada- controle do sangramento e prevenção do choque – manutenção da imobilização da coluna cervical - transporte Conduta Sistematização do atendimento ao politrauma - ATLS Conduta – Avaliação primária 1. Garantir a segurança do local Conduta 2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar verificação da respiração. CONSIDERAR TRM EM TODO TRAUMATIZADO Conduta 2. Avaliar a responsividade (chamar o paciente) e executar simultaneamente a estabilização manual da coluna cervical e iniciar verificação da respiração. Conduta 3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea • manter as vias aéreas pérvias através de manobras de abertura das vias aéreas para o trauma, retirar secreções e corpo(s) estranho(s) da cavidade oral Conduta 3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea MANOBRA DE TRAÇÃO DA MANDIBULA Conduta 3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea • considerar o uso de cânula oro ou nasofaríngea; Conduta 3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea • oximetria e O2 por máscara facial, 10 a 12 l/min, se SatO2 < 94%; • manter estabilização manualmente a cabeça com alinhamento neutro da coluna cervical; • colocar o colar cervical assim que possível; • avaliar as indicações de via aérea definitiva; VIA AÉREA PERMEÁVEL NÃO SIGNIFICA BOA VENTILAÇÃO Conduta 3. Avaliar as vias aéreas – permeabilidade da via aérea Conduta 4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação • avaliar o posicionamento da traqueia e presença ou não de turgência jugular; • expor o tórax e avaliar a ventilação; PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO TAMPONAMENTO CARDÍACO Conduta 4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação • avaliar a simetria na expansão torácica; • observar presença de sinais de esforço respiratório ou uso de musculatura acessória; • avaliar a presença de lesões abertas e/ou fechadas no tórax; • no paciente com ventilação anormal, realizar a palpação de todo o tórax; • realizar ausculta torácica; Conduta 4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação • considerar a necessidade de ventilação assistida através de BVM com reservatório, caso a frequência respiratória seja inferior a 8 ipm, ou não mantenha ventilação ou oxigenação adequadas; • avaliar as indicações de via aérea definitiva. Conduta 4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação Lesão por cinto de segurança Lesão no dorso Conduta 4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação Ferimento de entrada Ferimento de saída PNEUMOTORAX ABERTO Conduta 4) Avaliar a presença de boa respiração e oxigenação PNEUMOTORAX ABERTO Conduta 5) Avaliar a circulação • controlar sangramentos externos com compressão direta da lesão e/ou torniquete (conforme indicado); • avaliar o estado circulatório: - avaliar o reenchimento capilar (normal até 2 segundos); - avaliar características da pele (temperatura, umidade e coloração) Conduta 5) Avaliar a circulação • avaliar pulso central e radial: - Pulso radial ausente e pulso central presente - Pulso radial ausente e pulso central ausente CHOQUE PCR Conduta 6) Avaliar o estado neurológico • AVDI e/ ou Escala de Coma de Glasgow; • Pupilas Conduta 6) Avaliar o estado neurológico Conduta 6) Avaliar o estado neurológico nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente ) pupilas tamanho e reação; rebaixamento diminuição oxigenação lesão cerebral ou choque hipovolêmico Conduta 6) Avaliar o estado neurológico Atenção para fraturas. Sinais de fratura de base de crânio Conduta 6) Avaliar o estado neurológico Atenção para fraturas. Sinais de fratura de base de crânio Conduta 7) Expor com prevenção e controle da hipotermia • cortar as vestes do paciente sem movimentação excessiva e somente das partes necessárias; • proteger o paciente da hipotermia com auxílio de manta aluminizada; • utilizar outras medidas para prevenir a hipotermia. Conduta 7) Expor com prevenção e controle da hipotermia Conduta 8) Realizar contato com a Regulação Médica para definição do encaminhamento e/ou unidade de saúde de destino UNIDADE DE SAÚDE MAIS PRÓXIMA OU IDEAL? Escala revisada de trauma - RTS ECG Respirações /min Valores : 0- 12 Escala revisada de trauma - RTS Sobre a decisão da triagem RTS = 12 Parâmetros próximos da normalidade. Discretas alterações fisiológicas 99,5% de probabilidade de sobreviver HOSPITAL SECUNDÁRIO Escala revisada de trauma - RTS Sobre a decisão da triagem RTS = 11 Moderadas alterações fisiológicas 96,9% de probabilidade de sobreviver Alta sensibilidade à vitimas com lesões fechadas e com parâmetros em compensação HOSPITAL SECUNDÁRIO? HOSPITAL TERCIÁRIO? Escala revisada de trauma - RTS Sobre a decisão da triagem RTS = < 10 Importantes alterações fisiológicas mais de 10 % de probabilidade de morrer; Alta especificidades à vitimas com lesões graves HOSPITAL TERCIÁRIO Conduta – Avaliação secundária 1. Sinais vitais e entrevista SAMPLA Sinais Vitais – respiração, pulso, pressão arterial e pele – Reavaliação contínua. Entrevista - S ( sintomas? Queixa principal? - A (Alergia? Problema ou doença atual?) - M (Medicamentos e/ ou tratamentos em uso?) - P (Passado médico/ gravidez?) - L (ingeriu líquidos e/ ou alimentos ingeridos? Ultima refeição?) - A (Ambiente e eventos ? Conduta – Avaliação secundária 2. Avaliação complementar oximetria de pulso; glicemia capilar ; Controle rigoroso dos sinais vitais; Reavaliação contínua Conduta – Avaliação secundária 3. Exame da cabeça aos pés, frente e dorso Objetivo específico: localizar ferimentos, sangramentos, afundamentos, desvios, hematomas, alterações na cor da pele ou mucosas, assimetrias, instabilidades, alterações de motricidade e sensibilidade. Propedêuticas a serem utilizadas: Inspeção seguida de palpação, ausculta e percussão O TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio, comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos, resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional . MENON et al., 2010. Avaliações e tratamentos de lesões específicas Traumatismo crânioencefálico - TCE ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Principais causas de TCE - acidentes em via pública, as agressões físicas, as quedas e lesão por arma de fogo. Classificação TCE Lesão primária Iniciam no momento do trauma, estão ligados a forma e a intensidade de energia recebida. Impacto e inércia Quantidade de energia aplicada Impacto Inércia Aceleração e desaceleração brusca ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Lesão secundária Iniciam logo após o trauma, após o efeito inercial e/ou do impacto. Agravam as lesões iniciais e geram edema. Avaliações e tratamentos de lesões específicas ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA Lesão difusa Acometem o encéfalo como todo. ETIOLOGIAE FISIOPATOLOGIA Lesão focal Composto por hematomas, intra ou extra cerebrais; ou áreas isquêmicas delimitadas. Avaliações e tratamentos de lesões específicas Traumatismo crânio encefálico - fechado Compressão A cabeça é a primeira a receber o impacto e a troca de energia; A continuidade do movimento do tronco então comprime a cabeça – a troca de energia inicial ocorre no couro cabeludo e no crânio; O crânio pode ser comprimido e fraturado, empurrando as partes ósseas fraturadas do crânio em direção ao cérebro. Avaliações e tratamentos de lesões específicas Cisalhamento Após o crânio interromper seu movimento para frente, o cérebro continua a se movimentar adiante, fazendo pressão contra o crânio intacto ou fraturado. Manifestações clínicas Sensação de mal estar Coma irreversível Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma pescoço A coluna cervical é uma estrutura flexível; A hiperextensão ou hiperflexão do pescoço – fratura ou luxação de uma ou mais vértebras; Fraturas potenciais, compressão da medula espinhal TRM – Interrupção dos impulsos dos neurônios Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma pescoço Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma torácico Responsável por 25% de todas as mortes; Trauma traqueobrônquico – fratura de costelas superiores e pneumotórax; Fratura de tórax – fratura de costela, esternais e o tórax instável; Lesão do espaço pleural – Hemotórax e pneumotórax hipertensivo; Contusão pulmonar – Rompimento das paredes celulares dos capilares – hemorragia e extravasamento de plasma e proteína para dentro do espaço alveolar e intersticial; Sinais – dispneia, hemoptise, tosse e enfisema subcutâneo. Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma torácico Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma torácico Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma torácico Dor torácica; Abaulamento do hemitórax afetado; Hipertimpanismo Ausência ou diminuição dos MV Dispneia; Taquipneia; Desvio de traqueia; Distenção das julgulares Avaliações e tratamentos de lesões específicas Tratamento inicial Tratamento definitivo Sêlo d'água ou válvula de drenagem unidirecional, tipo Heimlich Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma torácico - cardíacas Lesões cardíacas fechadas – ruptura de parede cardíaca, ruptura de valvular, dissecção da artéria coronária; Lesões cardíacas penetrantes – Hemorragia e choque; Tamponamento cardíaco - Sangue acumulado no pericárdio comprime o coração e impede o enchimento. Sinais – Pressão arterial diminuída, sons cardíacos abafados Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma torácico - cardíacas Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma abdominal Contribuem com 13% a 15% das mortes Traumas fechados – fraturas das cápsulas e parêquimas dos órgãos sólidos; Órgãos sólidos propício a sangramentos, órgãos oco libem o conteúdo dento da cavidade abdominal. Avaliações e tratamentos de lesões específicas Trauma abdominal Avaliações e tratamentos de lesões específicas Lesões musculoesqueléticas Apesar de incapacitante e com alto índices de sequelas não são consideradas lesões com risco de morte. Atenção para ossos longos e instabilidade da pelve Complicações do trauma múltiplo Choque hipovolêmico; Infecção e choque séptico; Síndrome da angustia respiratória aguda; Síndrome da disfunção de múltiplos órgãos. Diagnósticos de enfermagem • Capacidade adaptativa intracraniana diminuída Intervenção – controle rigoroso da PIC e monitoramento das alterações das ondas • Déficit no autocuidado relacionado aos déficits sensório motores secundário à lesão encefálica; • Mobilidade física prejudicada; • Processos familiares interrompidos; • Risco para infecção; • Risco para nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais; • Risco para lesão relacionada à capacidade prejudicada de controlar os movimentos e aos déficits sensório motores. Afogamento O processo de passar pelo comprometimento respiratório a partir da submersão/imersão de líquidos; A vítima pode viver ou morrer depois desse processo; O processo de afogamento começa com o comprometimento respiratório quando as vias aéreas da pessoa vão para baixo da superfície da água ou quando a água respinga sobre o rosto. Mecanismo da lesão Crise de pânico Imersão/submersão Retenção respiratória Falta de ar Aumento de atividade física Esforço respiratório reflexo Água laringe/faringe Laringoespasmo Primeiro passo do sufocamento e hipóxia cerebral Perda da consciência Afogamento – Predicadores de sobrevivência 1. Atendimento básico e avançado precoce; 2. Quanto maior a duração da submersão, maior o risco de morte ou comprometimento neurológico grave depois da alta hospitalar 0 a 5 minutos – 10% 6 a 10 minutos - 56 % 11 a 25 minutos – 88% Maior que 25 minutos – 100 % 3. Sinais de lesão do tronco cerebral prediz morte ou comprometimento e déficit neurológico grave. Afogamento – conduta 1. Prevenir lesões ao paciente e aos socorristas; 2. Iniciar imediatamente os planos de extração da água e transporte; 3. Conduzir um resgate seguro na água; 4. Devido a hipoxia, avalie os ABCs e não CAB; 5. Reverter a hipóxia e a acidose inicialmente com cinco ventilações de resgate, seguido de 30 compressões torácicas e continue com duas ventilações disso (30:2); Afogamento – conduta 6. RCP somente com compressão torácica não é aconselhável em afogados; 7. Restaure ou mantenha estabilidade cardiovascular; 8. Previna maior perda de calor e inicie os esforços de reaquecimento de pacientes hipotérmico Referências MENON, D. K. et al. Position statement: definition of traumatic brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, Philadelphia, v. 91, n. 11, p. 1637-1640, 2010 BRASIL, Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Traumatismo Cranioencefálico 2015. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_pessoa_tr aumatisco_cranioencefalico.pdf ANDRADE, Almir Ferreira de et al. Mecanismos de lesão cerebral no traumatismo cranioencefálico. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 55, n. 1, p. 75-81, 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n1/v55n1a20.pdf RODRIGUES, Thiago Pereira et al. Bases fisiopatológicas do traumatismo crânioencefálico e insuficiência hipofisária pós-traumática. Biosaúde, v. 10, n. 2, p. 129-146, 2016. Disponível: http://www.uel.br/ccb/patologia/portal/pages/arquivos/Biosaude%20v%2010%20200 8/BS_v10_n2_DF_41.pdf GAUDÊNCIO, Talita Guerra; LEÃO, G. de M. A epidemiologia do traumatismo crânio- encefálico: um levantamento bibliográfico no Brasil. Rev Neurocienc, v. 21, n. 3, p. 427-34, 2013. Disponível: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2013/RN2103/revisao/814revisao.pdf referências NETO, Célio Diniz Machado et al. Epidemiologia do traumatismo cranioencefálico no Brasil. CONESF, edição especial, p. 386-403, 2016. Disponível em: http://temasemsaude.com/wp-content/uploads/2016/11/conesf16.pdf CARPENITO-MOYET, Lynda Jual. Diagnósticos de enfermagem. Trat. Regina Garcez, v. 10, 2009. MORTON, Patricia Gonce; FONTAINE, Dorrie K. Cuidados críticos de enfermagem. Guanabara Koogan, 2007. PHTLS - Atendimento pré hospitalar ao traumatizado 8ª edição
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