Osteorradionecrose: Revisão de Literatura

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Osteorradionecrose: Revisão de Literatura 
 
Fontana, T. L. S1 Borsato, L.A2. 
1- Pós-graduando do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imageologia da 
Universidade Tuiuti do Paraná (CURITIBA,PR). 
2- Profª MSc Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imageologia 
da Universidade Tuiuti do Paraná (CURITIBA,PR). 
3- E-mail: tiagofontana@ymail.com 
RESUMO 
A Osteorradionecrose é uma complicação da radioterapia, que acomete pacientes com câncer de 
cabeça e pescoço. A radioterapia é uma modalidade terapêutica para o tratamento loco - regional do 
câncer que atinge as células neoplásicas, como também as células normais que se encontram na 
região adjacente ao tumor. As principais complicações do uso da radioterapia em cabeça e pescoço 
são as mucosites, candidíase, disgeusia, cáries, necrose de tecidos moles e xerostomia; dentre elas 
uma das mais graves e temidas, é sem duvida a osteorradionecrose. Este trabalho tem por objetivo, 
através de revisão de literatura, descrever as definições de osteorradionecrose assim como suas 
incidências no Brasil, sua fisiopatologia, fatores predisponentes de risco, prevenção e seu 
tratamento. 
PALAVRA CHAVE: Osteorradionecrose; radioterapia 
ABSTRACT 
Osteoradionecrosis is a complication of radiotherapy, which affects patients with head and neck 
cancer. Radiation therapy is a therapy in the treatment modality - region of cancer afflicting the 
neoplastic cells, but also normal cells that are in the region adjacent to the tumor. The main 
complications of the use of radiotherapy in head and neck are mucositis, candidiasis, dysgeusia, 
caries, necrosis of soft tissues and xerostomia, among them one of the most serious and feared, is 
undoubtedly the osteoradionecrosis. This paper aims, through literature review, describing the 
settings of osteoradionecrosis as well as its impact in Brazil, its pathophysiology, predisposing risk 
factors, prevention and treatment. 
KEYWORDS: Osteoradionecrosis, radiotherapy. 
 
INTRODUÇÃO 
A osteorradionecrose (ORN) é uma severa 
complicação da radioterapia em pacientes 
portadores de câncer de cabeça e pescoço. 
Dependendo da localização e extensão da 
lesão osteorradionecrótica pode trazer 
sintomas como dor, odor fétido, disgeusia, 
1 
 
disestesia ou anestesia, trismo, dificuldade de 
mastigação, deglutição e fonação, formação 
de fístula, fratura patológica e infecção local 
ou sistêmica. A incidência de ORN varia de 
2% a 2.7% e muitos fatores predisponentes 
têm sido identificados, como local anatômico 
inicial do tumor, dose de radiação, técnica de 
radiação usada e estado da dentição, mas a 
etiologia ainda não está clara. (GOMES et al., 
2007) 
As principais complicações do uso da 
radioterapia são as mucosites, candidíase, 
disgeusia, cáries, necrose de tecidos moles e 
xerostomia; dentre elas uma das mais graves e 
temidas, é sem duvida a osteorradionecrose. 
Apesar de um melhor controle dos fatores de 
risco, visto atualmente com maior atenção aos 
cuidados de higiene oral e de saúde dentária, e 
dos avanços modernos dos métodos de 
radioterapia, a osteorradionecrose permanece 
como realidade nos nossos dias. (JHONNY et 
al., 2010) 
Este trabalho tem por objetivo, através de 
revisão de literatura, descrever as definições 
de osteorradionecrose assim como suas 
incidências no Brasil, sua fisiopatologia, 
fatores predisponentes de risco, prevenção e 
seu tratamento. 
REVISÃO DE LITERATURA 
DFINICÃO DE OSTEORRADIONECROSE 
Para Marx (1983) a ORN pode ser 
considerada como uma necrose isquêmica, 
com infecção superficial do osso exposto 
caracterizado por hipocelularidade, hipóxia, 
hipovascularização. 
Para Wong; Wood; Mclean (1997) a ORN é 
uma cicatrização lenta associada a necrose de 
tecidos moles e na ausência de tecidos moles. 
Pode estar ou não infectadas, dar ou não 
origem a fraturas patológicas. 
Segundo Monteiro; Barreiro; Medeiros (2005) 
a osteorradionecrose é uma perda da 
vitalidade óssea devido à radiação sofrida, 
originando a perda da integridade da mucosa 
e expondo o osso lesado. 
A exata definição de osteorradionecrose ainda 
não é um consenso, sendo um fator 
complicador. Trata-se de uma doença em que 
o osso irradiado torna-se desvitalizado, e 
exposto através da perda de da integridade da 
pele e da mucosa, persistindo sem 
cicatrização por um período mínimo de três 
meses. (JHONNY et al., 2010) 
INCIDÊNCIAS 
No Brasil as estimativas de câncer para ano de 
2006 de 472.050 casos novos, sendo que 
destes, 13.470 envolve a região de cabeça e 
pescoço. A cirurgia e/ou radioterapia (RT) 
são, isolados ou associadamente, os métodos 
terapêuticos aplicáveis ao câncer e boca. Em 
relação a gênero, encontramos maior relação 
de acometimento para os homens de 3: 1. 
(ROCHA et al., 2008). 
De acordo com o Instituto Nacional do 
Câncer (INCA), o câncer bucal foi o sétimo 
tipo de tumor maligno mais freqüente e o 
nono em mortalidade para ambos os sexos. 
Sendo colocado em 3º lugar entre os homens 
e 4º lugar entre as mulheres, conforme os 
dados de estimativas e incidências de 
mortalidade para o ano de 2003 no Brasil. 
A osteorradionecrose é uma das complicações 
mais severas da radioterapia, com incidência 
mais pronunciada em idosos (10 a 37%), 
ocorrendo sete vezes mais na mandíbula que 
na maxila, devido a sua alta densidade óssea e 
menor vascularização. (SALAZAR et al., 
2008). 
Para Curi; Kowalski (2003) apesar dos 
avanços tecnológicos em aparelhos de 
2 
 
radioterapia e da melhoria das técnicas 
cirúrgicas, a incidência de osteorradionecrose 
não tem diminuído nas últimas décadas. 
Dependendo da instituição analisada, a 
incidência de osteorradionecrose tem variado 
de 1% a 40% de casos. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A radioterapia é uma modalidade Terapêutica 
para o tratamento loco - regional do câncer 
que atinge as células neoplásicas, como 
também as células normais que se encontram 
na região adjacente ao tumor. Quando essa 
região se da na região de cabeça e pescoço, 
produz reações reversíveis e irreversíveis 
dependentes da fonte, do campo e das doses 
de radiação, ocorrendo principalmente na 
mucosa, nas glândulas salivares, nas 
estruturas de suporte dental e nos dentes. São 
classificadas em agudas (mucosite ou 
estomatite) e crônicas (xerostomia, cárie de 
radiação, trismo, alterações no paladar, 
dermatite necrose de tecidos moles e 
osteorradionecrose. (SANTOS et al., 2010) 
A Radiação reduz o potencial de 
vascularização dos tecidos. As conseqüentes 
condições hipovascular e hipóxia colocam em 
risco a atividade celular, formação de 
colágeno e capacidade curativa da ferida. 
Com os vasos alterados, o fluxo sanguíneo 
diminui, bem como os nutrientes e as células 
de defesa. Sem nutrientes e sem defesa todas 
as estruturas dos ossos dos maxilares e 
mandibulares sofrem degeneração. Outros 
efeitos da radiação incluem diminuição da 
atividade osteoblástica e osteocística, fibrose 
dos espaços medulares e fibrose periostal. 
(GRIMALDI et al., 2005) 
 
FATORES DE RISCO 
Os fatores predisponentes comumente 
relacionados a ORN da mandíbula inclui 
higiene bucal pobre, doença periodontal, 
abscesso dento – alveolar, cáries extensas, 
local anatômico do tumor, doses crescentes de 
radioterapia, e cirurgia dento alveolar durante 
a radioterapia ou no período pós-operatório. 
Hábitos que irritam a mucosa bucal, tais como 
o uso de álcool e tabaco, podem, também, 
aumentar o risco de ORN. Estimulação 
traumática com extração dentaria ou irritação 
por prótese resultando em exposição óssea 
possa, também, aumentar o risco a doença. 
Assim em indivíduos desdentados estão ainda 
em risco em desenvolver ORN, embora este 
risco seja, significantemente, menor do que 
em indivíduos dentados. (GRIMALDIet al., 
2005) 
Diversos fatores estão associados ao 
surgimento da ORN, sendo alguns deles 
relacionados ao tratamento oncológico, (tipo e 
duração do tratamento, dose e campo de 
radiação dose e campo de radiação), ao 
paciente (extração dentária, durante e após 
radioterapia, má higiene oral, doenças 
periodontais, estado nutricional, idade) e ao 
tumor (localização e estádio da doença). A 
dose de radiação representa um dos mais 
importantes fatores de risco para 
osteorradionecrose, sendo que quanto maior a 
dose maior o risco. A maioria dos casos da 
doença ocorre em doses maiores do que 60 
Gy, e existem poucos relatos de casos após 
doses menores que 50 Gy. A localização e 
estádio do tumor são importantes fatores de 
risco para a doença, sendo que os tumores de 
amígdalas, laringe, assoalho de boca, 
orofaringe, e aqueles tumores com estádios 
mais avançados foram associados a maior 
risco de osteorradionecrose. Os mais 
importantes fatores de risco; doença 
periodontal e extração dental. (JHONNY et 
al., 2010) 
3 
 
PREVENÇÃO 
Cardoso et al. (2005), em seu estudo seguiu o 
seguinte protocolo; Solução de gluconato de 
clorexidine 0,2%, 3 vezes ao dia até o inicio 
da RT quando foi substituídas por outras 
soluções. Ao mesmo tempo, orientações 
gerais de higienização foram demonstradas, 
como técnicas de escovação. A partir dessa 
adequação bucal inicial passamos para os 
procedimentos cirúrgicos. As exéreses foram 
realizadas, com antecedência mínima de 15 
dias, com rigor de técnica, visando menor 
trauma a estrutura óssea, que envolve o 
elemento dental, bem como no tecido 
gengival. Concomitante foi realizado a 
remoção de cálculos salivares supra e sub 
gengivais, através de raspagem coronária e 
polimento radicular. Após esse procedimento 
realizou aplicação de flúor gel neutro. Que 
possibilita a diminuição de sensibilidade na 
área tratada. Por fim, realizou-se o tratamento 
dos elementos dentais com cárie, em que s 
procedeu a remoção do tecido cariado, 
limpeza da cavidade com solução de 
clorexidine a 0,2%, isolamento relativo com 
rolete de algodão, e preenchimento da 
cavidade com ionômero de vidro e polimento. 
A prevenção é a palavra de ordem no paciente 
irradiado, cuja avaliação do estado dentário e 
periodontal são muito importantes para a 
definição da conduta pré radioterápica. Na 
presença de dentes em ótimo estado de 
conservação, sem dúvida a primeira iniciativa 
é mantê-los, por outro lado, quando os dentes 
se encontram em mau estado, a extração é 
mandatária, sendo que as exodontias devem 
ser realizadas no mínimo de duas semanas 
antes do tratamento radioterápico. Entretanto, 
outras variáveis devem ser consideradas, 
como a motivação do paciente e as condições 
físicas e sociais, as quais determinariam à 
extração total, apesar da presença de ótimos 
dentes. É válido lembrar ainda, que o risco da 
osteorradionecrose persiste por toda vida do 
paciente. (SALAZAR et al., 2008) 
TRATAMENTO 
O tratamento da ORN, ainda, é um desafio 
para o clínico. Atualmente, parece consenso 
que a ORN deve ser manipulada, 
inicialmente, de maneira conservadora, por 
intermédio de debridamento e limpeza das 
feridas cirúrgicas com soluções 
antimicrobianas, por antibiótico terapia e 
cirurgias de pequenos portes 
(Sequestrectomia). (GRIMALDI et al., 2005) 
O tratamento conservador inclui irrigação 
local (com soluções salinas, clorexidine, 
peróxido de hidrogênio ou iodopovidona), 
curetagem da lesão, eliminação de pequenos 
seqüestros, com ou sem a utilização de 
oxigenação hiperbárica. A eliminação de 
hábitos como o tabaco e álcool, eliminação de 
próteses traumáticas, uso de medidas de 
higiene e colutórios anti-sépticos várias vezes 
por dia, uso de analgésicos, fazem parte da 
terapêutica conservadora. A antibiótico 
terapia é outra medida conservadora utilizada 
quase por rotina no tratamento das ORN, 
nomeadamente a clindamicina, 
ciprofloxacina, penicilinas, metronidazol ou 
doxicilina. A utilização das tetraciclinas tem 
sido particular interesse pela sua excelente 
fixação ósseo. Outras abordagens terapêuticas 
incluem a utilização de pentoxifilina-tocoferol 
e terapia com ultrason. (MONTEIRO; 
BARREIRA; MEDEIROS; 2005) 
A ORN se apresenta clinicamente como dor 
persistente a exposição óssea crônica, 
podendo levar a não união óssea, fraturas 
patológicas e fístulas oro cutâneas. O 
principal impacto nesses pacientes é em 
relação a suas funções vitais de digestão, 
respiração e fala. Um dos sinais precoces da 
4 
 
ORN é a dor e ela deve ser considerada em 
pacientes que são considerados de risco. A 
progressão do problema pode levar a 
ulceração e fratura patológica da mandíbula, 
mas a presença dessas condições não é 
necessária para o diagnóstico da ORN. A 
mandíbula é o principal sítio acometido pela 
patologia, podendo ser a diferença entre seu 
suprimento sanguíneo e sua estrutura 
anatômica que a faz ser mais acometida que a 
maxila. (J.MARTINS, HILGENBERG, 
KEIM, 2008) 
Aproximadamente metade dos pacientes que 
apresentam ORN necessita de ressecção 
cirúrgica. O primeiro passo é o debridamento 
cirúrgico, sendo que todos os tecidos 
desvitalizados devem ser ressecados e o 
suprimento sanguíneo aos tecidos restantes 
deve ser otimizado. Contudo a quantidade de 
tecido ósseo a ser ressecada é uma decisão do 
cirurgião, que deve levar em conta a 
vitalidade do osso remanescente. (JHONNY 
et al., 2010) 
DISCUSSÃO 
Marx (1983) a ORN pode ser considerada 
como uma necrose isquêmica. Para Wong; 
Wood; Mclean (1997) ORN é uma 
cicatrização lenta associada a necrose de 
tecidos. Monteiro; Barreiro; Medeiros (2005) 
osteorradionecrose é uma, perda da vitalidade 
óssea devido à radiação sofrida. 
Para Jhonny et al. (2010) A maioria dos casos 
da doença ocorre em doses maiores do que 60 
Gy. Já Grimaldi et al. (2005) diz que á ORN 
da mandíbula está relacionada à, higiene 
bucal pobre, doença periodontal, abscesso 
dento – alveolar, caries extensas, local 
anatômico do tumor, doses crescentes de 
radioterapia, e cirurgia dento alveolar durante 
a radioterapia ou no período pós-operatório. 
Para Salazar et al.(2008) dentes em ótimo 
estado de conservação, sem dúvida a primeira 
iniciativa é mantê-los, por outro lado, quando 
os dentes se encontram em mau estado, a 
extração é mandatária, sendo que as 
exodontias devem ser realizadas no mínimo 
de duas semanas antes do tratamento 
radioterápico. Já Cardoso et al. (2005), segue 
um protocolo. Solução de gluconato de 
clorexidine 0,2 a 3 vezes ao dia até o inicio da 
RT, orientações gerais de higienização, 
adequação bucal e por último procedimentos 
cirúrgicos. As exéreses realizadas, com 
antecedência mínima de 15 dias, com rigor de 
técnica, visando menor trauma a estrutura 
óssea. Remoção de cálculos salivares supra e 
sub gengivais e aplicação de flúor gel neutro. 
ORN deve ser manipulada, inicialmente, de 
maneira conservadora, por intermédio de 
debridamento e limpeza das feridas cirúrgicas 
com soluções antimicrobianas, por antibiótico 
terapia e cirurgias de pequenos 
porte(Sequestrectomia). (GRIMALDI et al., 
2005). Para Jhonny et al. (2010) O primeiro 
passo é o debridamento cirúrgico, sendo que 
todos os tecidos desvitalizados devem ser 
ressecados e o suprimento sanguíneo aos 
tecidos restantes deve ser otimizado. 
CONCLUSÃO 
De acordo com essa revisão de literatura, 
osteorradionecrose é uma severa complicação 
da radioterapia de cabeça e pescoço, e seu 
tratamento ainda é um desafio, devido a 
redução do potencial de vascularização dos 
tecidos. A melhor forma de se evitar a doença 
é através da orientação prevenção e remoção 
dos fatores de risco. 
 
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