AULA 1

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SEMIOLOGIA E 
SEMIOTÉCNICA II
Prof. MSc. Bruno Luna
Apresentação
BRUNO DE LUNA OLIVEIRA
 Enfermeiro especialista em Urgência e Emergência UFPE
 Mestre em Saúde Humana e Meio Ambiente/Biotecnologia UFPE
 Professor Adjunto B da Faculdade dos Guararapes
 Coordenador das Pós-graduações em Urgência, Emergência e UTI e em 
Saúde da Mulher com ênfase em GO do INESP
 Coordenador do Curso Técnico de Enfermagem - Centro Técnico Novo 
Horizonte/INESP
 Coordenador e Responsável Técnico do SAMU 192 Chã Grande-PE
Contrato de convivência
 Respeitar os colegas e o professor
 Saber trabalhar em equipe e respeitar as diferenças
 Cuidar do seu local de estudo (organização e limpeza)
 Evitar a entrada e saída da sala de aula, pois atrapalha o desenvolver dos trabalhos
 Manter os celulares desligados ou no modo “silencioso”
Métodos de Avaliação
 É preciso alcançar os objetivos para ser aprovado na disciplina
 Provas formais (80% ENADE + 20% livre)
 Participação nas aulas práticas
 Assiduidade 
 Participação nas discussões
 Entrega de atividades (no máximo 20% da nota)
Atenção: O professor não “dá” nota, o aluno é quem faz sua própria nota!
Normas para atividades no Laboratório
 Uso obrigatório do jaleco
 Uso obrigatório de calçados fechados
 Proibida entrada de alimentos no laboratório
 Manter a organização e a disciplina durante as atividades
 O descumprimento das normas acima impossibilitará a entrada do aluno no 
laboratório e, consequentemente, será atribuída falta na frequência.
O mercado de trabalho exigirá muito de vocês!
Horário de aulas
 AULA 1: 19:00-20:00h
 AULA 2: 20:00-21:00h
 AULA 3: 21:00-22:00h
 Obedecer o horário para um melhor aproveitamento da disciplina.
 Em casos de falta em razão de trabalho (plantão), apresentar escala de 
serviço assinada pelo RH da instituição à Coordenadora do Curso.
 Atestados médicos serão aceitos apenas com CID e assinatura legível do 
médico. Encaminhar à Coordenadora do Curso.
Cronograma simplificado
 INÍCIO DO SEMESTRE: 25/01
 AVALIAÇÃO DA U1: 04/04
 AVALIAÇÃO DA U2: 06/06
 AVALIAÇÃO DE 2ª CHAMADA: 17/06
 RECUPERAÇÃO: 27/06
PRONTUÁRIO E ANOTAÇÕES DE 
ENFERMAGEM
Prof. Bruno Luna
Conceito:
Os registros efetuados pela equipe de
enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar) têm a
finalidade essencial de fornecer informações
sobre a assistência prestada, assegurar a
comunicação entre os membros da equipe de
saúde e garantir a continuidade das informações
nas 24 horas, condição indispensável para a
compreensão do paciente de modo global.
Os registros realizados no prontuário do paciente
tornam-se um documento legal de defesa dos
profissionais, devendo, portanto, estar imbuídos
de autenticidade. Os mesmos refletem todo o
empenho e força de trabalho da equipe de
enfermagem, valorizando, assim, suas ações.
Todo documento particular para ser considerado
autêntico e válido, deverá estar legalmente
constituído, ou seja:
* Possuir assinatura do autor do registro e número
do Coren (Art. 68 do Código do Processo Civil)
* Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda,
borrão ou cancelamento, características que
poderão gerar desconsideração jurídica do
documento (Art. 86 do CPC).
Todas as declarações escritas e assinadas no
documento do paciente são consideradas
verdadeiras em relação a quem o assinou (Art. 368
do CPC), fator importante na defesa profissional
em processos judiciais e éticos.
Prontuário do paciente
É todo acervo documental padronizado, organizado e conciso,
referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por
todos os profissionais envolvidos na assistência. Para uma
assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de
acesso a informações:
*Corretas; 
*Organizadas;
*Seguras; 
*Completas; 
*Disponíveis.
Com o objetivo de:
*Atender às Legislações vigentes;
*Garantir a continuidade da assistência;
*Segurança do paciente;
*Segurança dos profissionais;
*Ensino e Pesquisa;
*Auditoria.
Aspectos legais dos Registros de Enfermagem 
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a
comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem
respaldo legal, pois constituem o único documento que
relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente.
Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações
éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente,
todo profissional de enfermagem que causar dano ao
paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o
dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de
possíveis acusações, poderá utilizar seus registros como
meio de prova.
Fundamentos legais das Anotações de Enfermagem: 
• Art. 5º, inciso X– Constituição Federal 
• Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que 
dispõe sobre o exercício da Enfermagem
• Resolução COFEN 311/07 – Código de Ética dos 
Profissionais de Enfermagem 
Anotações de enfermagem
A anotação é um instrumento de grande significado na
assistência de enfermagem e na sua continuidade,
tornando-se indispensável
A quantidade e principalmente a qualidade das
anotações de enfermagem, desperta em outros
profissionais da equipe multiprofissional o interesse e
necessidade de consultá-las.
Para a equipe médica, as anotações são meios valiosos
de informações, fornecem bases para direcionar a
terapêutica, os cuidados, a realização de novos
diagnósticos.
As anotações de enfermagem contribuem para a
identificação das alterações do estado e das
condições do paciente, favorecendo a detecção de
novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos
e, por fim, possibilita a comparação das respostas do
paciente aos cuidados prestados.
Normas para as anotações de enfermagem
1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e número do 
Coren ao final de cada registro. Não deixar espaços entre a anotação e 
a assinatura;
2- Anotar informações completas, de forma objetiva, para evitar a 
possibilidade de dupla interpretação: não usar termos que dêem 
conotação de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros);
3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observação em uma frase;
4- Anotar imediatamente após a prestação do cuidado, recebimento 
de informação ou observação de intercorrência;
5- Nunca rasurar a anotação por ter essa valor legal; no caso de 
engano, usar "digo", entre vírgulas. Não deixar linhas em branco ou 
espaços;
6- Não utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, já que a folha 
de anotação é individual;
7- Deixar claro na anotação se a observação foi feita pela pessoa que 
anota ou se é informação transmitida pelo paciente, familiar ou outro 
membro da equipe de saúde;
8- Evitar o uso de abreviaturas que impeçam a compreensão do que foi 
anotado;
Observação: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, 
desde que seu uso seja consagrado na instituição. 
Segundo Decisão do COREN
Artigo 1º - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra 
legível e sem rasuras.
Artigo 2º- Após o registro deve constar à identificação do 
autor constando nome, COREN.
Artigo 3º - O registro deve constar em impresso devidamente 
identificado com dados do cliente ou paciente, com data e 
hora.
Artigo 4º- O registro deve conter subsídios para permitir a 
continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem 
nas diferentes fases e para planejamento assistencial da 
equipe multiprofissional.
Artigo 5º- O registro deve permitir e favorecer elementos 
administrativos e clínicos para a auditoria em enfermagem.
Artigo 6º- O registro deve fazer parte do prontuário do cliente 
ou paciente e servir de fonte de dados para processo 
administrativo, legal, de ensino e pesquisa.
Artigo 7º - Os registrospodem ser do tipo:- manual (escrito à 
tinta e nunca a lápis) e eletrônico (de acordo com a 
legislação vigente).
 O que anotar
Informações subjetivas e objetivas, problemas/preocupações do cliente, 
sinais/sintomas, eventos ou mudanças significativas do estado de saúde, cuidados 
prestados, ação e efeito das intervenções de Enfermagem baseadas no plano de 
cuidados e respostas apresentadas.
 Quando anotar
Sempre que ações de assistência forem executadas, mantendo o planejamento de 
enfermagem atualizado.
 Onde anotar
Em impressos próprios, segundo modelo adotado pelo serviço de enfermagem da 
instituição.
 Como anotar
O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horário específico, 
com a identificação (nome, COREN) da pessoa que faz a anotação. Quando o 
registro for manual, deve ser feito com letra legível, sem rasuras. Na vigência de uma 
anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra digo e anotar imediatamente após 
o texto correto.
 Para que anotar
Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrências 
com o cliente a qualquer momento e reforçar a responsabilidade do profissional 
envolvido no processo de assistência de Enfermagem.
 Quem deve anotar
Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem.
Na admissão do paciente:
*Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
*Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de 
rodas, etc.);
*Presença de acompanhante ou responsável; *Condições de 
higiene;
*Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
*Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou 
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de acesso 
venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
* Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou 
informações coletadas de acordo com orientações.
Pré-operatório: 
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina 
institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais vitais, retirada e guarda 
de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos – acesso venoso, 
sondas, local de tricotomia, condições de pele, etc.); 
• Tempo de jejum; 
• Orientações prestadas; 
• Esvaziamento de bexiga 
• Administração de pré-anestésico; 
• Encaminhamento/transferência para o Centro Cirúrgico ; 
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, 
conforme prescrição ou rotina institucional 
Pós-operatório: 
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, 
grades no leito, etc.);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, 
náuseas, vômitos, tremores, hipotensão, etc.); 
• Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição 
ou rotina institucional; 
• Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou 
rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); 
• Orientações prestadas; 
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar
Transferência de unidade/setor:
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte; 
Procedimentos/cuidados realizados; 
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.
Alta:
Data e horário;
Condições de saída( deambulando, maca ou cadeira); 
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina 
institucional (mensuração de sinais vitais, retirada de cateter venoso, 
etc.); 
Orientações prestadas. 
Obs.: Importante o registro real do horário da saída do paciente e se saiu 
acompanhado. 
Óbito:
Assistência prestada durante a constatação; 
Data e horário; 
Identificação do médico que constatou; Comunicação do óbito ao setor 
responsável, conforme rotina institucional; 
Procedimentos pós-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do corpo 
(forma, local, etc.);
Comunicar CIHDOTT no caso de possível doador
Dieta: 
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para 
diabéticos, dieta por sonda); 
Aceitação da dieta (total ou parcial); 
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo 
gástrico); 
Dieta zero (cirurgia ou exames); 
Necessidade de auxílio ou não; 
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, 
náusea).
Diurese:
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em 
ml); 
Características (coloração, odor); 
Presença de anormalidades (hematúria, disúria, etc.); 
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de 
demora/ostomias urinárias)
Evacuação:
Episódios (nos respectivos horários); 
Quantidade (pequena, média, grande); 
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias); 
Características (coloração, odor, consistência, quantidade)
Queixas.
Mudança de decúbito: 
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda)
Medidas de proteção (uso de coxins, etc.);
Horário; 
Sinais e sintomas observados ( alterações cutâneas, etc.).
Higienização:
Tipo de banho;
Data e horário;
Tolerância e resistência do paciente; 
No leito, verificar a ocorrência de irritação da pele, alergia ao sabão, 
hiperemia nas proeminências ósseas, movimentação das articulações, 
aplicação de solução para prevenção de úlceras. Anotar os locais. 
Cuidados com couro cabeludo;
Higiene oral.
Curativo: 
Local da lesão; 
Data e horário e tamanho; 
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, 
quantidade, etc.); 
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de 
dreno, etc.); 
Material prescrito e utilizado. 
Dreno:
Local e tipo; 
Aspecto e quantidade de líquido drenado; 
Sinais e sintomas observados. 
Acesso venoso periférico: 
Local da inserção; 
Data e horário; 
Dispositivo utilizado; 
Motivos de troca ou retirada; 
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, 
hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). 
Dor: 
Localização e características; 
Intensidade (contínua ou intermitente); • Providências adotadas 
(comunicado à enfermeira, etc.).
Intercorrências:
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira,etc.);
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis 
a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o cuidado 
prestado de forma contínua. 
Administração de medicamentos:
Checar na prescrição o horário:
Caso não for feita determinada medicação, circular a mesma e 
anotar o motivo;
Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a
comprovação da aplicação de uma assistência baseada em
princípios técnicos científicos.
Principais diferenças entre Anotação e Evolução de Enf.:
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro
Referente ao momento Referente às 24hs
Dados pontuais Dados contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise
dos dados
Obrigado!