Terapia ANTIMICROBIANA

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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Tauany Milan Ribeiro Lacerda
CLASSIFICAÇÃO
Origem
(modo obtenção)
Espectro de 
ação
Mecanismo de ação Ação Biológica
Antibiótico
Sintetizado a partir 
de um 
microorganismo
EX: penicilina
Amplo espectro
Ativo contra diversos 
grupos
GRAM +, GRAM –, 
anaeróbios
Parede celular
Inibem a síntese do 
peptídeoglicano
Bacteriostático
Inibem o 
crescimento/reprodução
Utilizado em pacientes com 
Sistema Imunológico 
preservado
Infecções por bacterias GRAM –
que podem levar a choque 
endotóxico (LPS)
Membrana Plasmática
Interagem com os fosfolípideos = 
desorganização = aumento da 
permeabilidade e extravasamento
do conteúdo intracelular para o 
meio externo.
Quimioterápico
Obtido por síntese 
em laboratório
EX: sulfas
Curto espectro
Ativo contra grupos 
bacterianos 
específicos
EX: GRAM + 
(vancomicina) 
Conteúdo intracelular
•Inibem a síntese de ácidos 
núcleicos
•Inibem a síntese protéica
•Inibem a síntese de 
metabólitos essenciais
Bactericida
Mata a bacteria
Utilizado quando não dá para 
esperar resposta imunológica
Pacientes imunodeprimidos, 
neutropênicos, endocardite 
bacteriana (céls de defesa não 
alcançam)
RESISTÊNCIA BACTERIANA
 Intrínseca
 Bactéria é naturalmente resistente ao antibiótico
 EX: Klebsiella – resistente à ampicilina
 Adquirida
 Mutação cromossômica
Modificação genética durante a replicação bacteriana.
Não é tão comum
 Transferência de DNA
TRANSFERÊNCIA DE DNA
 1) Conjugação: bacteria A e B entram em contato através 
do pili sexual e uma bactéria passa informação para 
outra.
 2) Transdução: informação genética transferida por um 
bacteriófago (vírus)
 3) Transformação: bactéria doadora sofre lise. Material 
genético disperso no Meio - é integrado por uma bactéria 
receptora.
 4) Transposição: mecanismo de resistência causada por 
“transposons” – genes “saltadores” que transportam 
pedações de plasmídeos de uma bacteria a outra.
MECANISMO DE RESISTÊNCIA
 INATIVAÇÃO ENZIMÁTICA
 Produção de enzimas que inativam o antibiótico
 Constitutiva: fisiologicamente produzida pela bactéria
 Induzível: bacteria produz ao entrar em contato com o AB
 O que era sensível passa a ser resistente – não é erro de laboratório!
 ALTERAÇÃO DO SÍTIO DE LIGAÇÃO DO ANTIBIÓTICO (ALVO)
 Alteração do alvo. Não reconhecimento. Ex: proteína ligadora de 
penicilina (PLP)
 ALTERAÇÃO DA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA (PORINAS)
 Porina permite a entrada do AB no citoplasma. Contato com o AB 
fecha porinas, entra [AB] insuficientes para exercer o efeito.
 EFLUXO ATIVO (BOMBA DE EFLUXO)
 Proteínas transportadoras de AB. Do jeito que o AB entra, é 
excretado para fora da célula.
EFEITOS TÓXICOS E REAÇÕES ADVERSAS
 AMINOGLICOSÍDEO: NEFROtoxicidade e 
ototoxicidade
 TETRACICLINA: HEPATOtoxicidade
 CLINDAMICINA: colite pseudomembranosa
 CLORAFENICOL: depressão da medula óssea
ASSOCIAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS
 Busca
 Tratar infecções mistas
 Evitar a tolerância bacteriana
 Impedir a inativação do antibiótico por enzimas
Ex: amoxicilina + clavulamato. O clavulamato se liga a 
beta lactamase produzida por bacterias, deixando a 
amoxicilina exercer seu efeito.
Minimizar a toxicidade
Associação permite utilização de doses menores.
Se assim não fosse, seria ser danoso ao paciente.
ESCOLHA DO ANTIMICROBIANO
 SINERGISMO
 Uma droga ajuda a ação da outra
 Ex: PENICILINA (parede) + AMINOGLICOSÍDEOS (síntese 
protéica + ribossomos)
 ANTAGONISMO
 Uma droga inibe a ação da outra
 EX: PENICILINA (bactericida – atua durante a síntese de 
parede) + TETRACICLINA (bacteriostático – inibe a 
divisão bacteriana)
Bases para uma ANTIBIOTERAPIA DE SUCESSO
 Identificação e caracterização do patógeno
 Seleção da droga baseada nos locais de infecção e nas 
lesões
 Obtenção de [AB] mínimas efetivas por período suficiente
 Concentração Inibitória Mínima – CIM
 Seleção da 
 FREQUÊNCIA, 
 DOSAGEM, 
 VIA DE ADMINISTRAÇÃO e 
 TEMPO DE TRATAMENTO adequados
 Terapia de suporte: importante para pacientes debilitados
 Não utilizar AB contraindicados em pacientes com 
problemas específicos
PRINCIPAIS CAUSAS DE FALHA NA TERAPIA AB
 Diagnóstico incorreto
 Escolha da droga incorreta
 Resistência antimicrobiana
 Antibiótico insuficiente para múltiplos patógenos
 Associação de drogas incompatíveis
 Superinfecção por patógenos oportunistas resistentes
 Esquema terapêutico falho: sub ou super
 Permitem a sobrevida das bactérias mais resistentes
 Via de administração
 Tempo, intervalo entre as doses, dosagem insuficientes
 Efeitos colaterais
 Interação medicamentosa
USO DE ANTIBIÓTICOS : SEGUROS
GRAVIDEZ LACTAÇÃO
PENICILINAS (β lactâmico) PENICILINAS
CEFALOSPORINAS (β lactâmico)
CEFALOSPORINAS
ERITROMICINA
LINCOSAMINAS
ERITROMICINA (macrolídeos)
METRONIDAZOL
USO DE ANTIBIÓTICOS : CONTRAINDICADOS
GRAVIDEZ LACTAÇÃO
TETRACICLINA
Interfere na formação óssea CLORAFENICOL
CLORANFENICOL
Aplasia de medula óssea
TETRACICLINA
TRIMETOPRIMA
METRONIDAZOL
SULFAS
Kernicterus: encefalopatia tóxica
SULFAS
Kernicterus: encefalopatia tóxica
QUIMIOPROFILAXIA
 Prevenir a colonização ou infecção
 Profilaxia da meningite
 Próteses – predisposição a endocardites
Material da prótese cria superfície com possibilidade de 
formação de biofilme
 Cirurgias com risco de infecção
 Meningite – meningocócica
 Colonização do trato respiratório superior (mucosa 
nasal)
 Tratamento dos contatos próximos
 Transmissão para outras pessoas
 Desenvolvimento da meningite
SULFAS ou SULFONAMIDAS
Classificação:
Quimioterápicos: não tem origem em microorganismo
Bacteriostáticos: inibem o crescimento bacteriano
de Amplo Espectro:
• GRAM +
• algumas GRAM – : Enterobacteriaceae
•Atividade precária contra: Proteus indol-positivo e Klebsiella
•Não atua contra: Pseudomonas aeruginosa e Serratia spp.
• Parasitas: Chlamydia, Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum
SULFAS ou SULFONAMIDAS
 Estrutura análoga ao PABA (ácido para amino
benzóico)
 Precursor para síntese do ácido fólico
 Ácido fólico: precursor para síntese de DNA
Necessário para a reprodução celular
 Bactérias sintetizam ácido fólico para reprodução
 Precisam incorporar PABA para sintetizar ácido 
fólico
 Em humanos, adquirimos o folato pré-formado através 
da alimentação
MECANISMO DE AÇÃO
 Bactérias sintetizam ácido fólico para reprodução
 Precisam incorporar PABA para sintetizar ácido fólico
 Bactérias reconhecem as SULFAS como se fosse PABA
 reconhecimento pela enzima diidropteroato sintase
 Antagonista metabólico competitivo do ácido para 
amino benzóico 
 Análogo estrutural: bloqueia competitivamente a 
incorporação do PABA.
 Antimetabólitos do PABA
 Inibem a síntese do ácido fólico bacteriano e, 
conseqüentemente, do DNA.
MECANISMO DE RESISTÊNCIA
 Mutação ou plasmídios
 Alteração nas características físicas ou 
enzimáticas da enzima ou das enzimas que 
metabolizam o PABA
 Vias alternativas para a síntese de PABA
 Capacidade de eliminar ou inativar a 
sulfonamida
 Bacterias que utilizam o folato pré-formado não 
são inibidas pelas sulfonamidas.
SINERGISMO COM SULFAS
 Sulfas inibem a síntese do ácido fólico ao competir com o PABA
 Algumas cepas bacterianas começaram a fazer estoque de PABA até 70 vezes 
superior o normal
 Assim a bactéria conseguia se reproduzir mesmo na presença das SULFAS
 1968 – Introdução da Trimetoprima
 Ampliou o espectro e o uso pela potencialização do efeito 
antimicrobiano
 Não é uma sulfonamida
 SINERGISMO
 2 drogas inibem vias distintas da cadeia do ácido fólico, 
permitindo ampliar o espectro de ação.
 Sulfametoxazol + trimetoprima (Bactrim®, Septra®
 Sulfadiazina + trimetoprima
TRIMETOPRIMA-SULFAMETOXAZOL
 E. coli (exceto êntero-hemorrágica)
 Enterococos
 P. mirabilis
 Proteus spp. (algumas cepas).
 Klebsiella pneumoniae.
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
 Shigella spp. (resistente à ampicilina)
 Salmonela spp. (resistente a antibióticos)
 Salmonella typhi
 Gonorreia, febre tifóide, brucelose
 Nocardia
 Pneumocystis carinii: pneumonite grave pcts neoplasia hematológica 
e AIDS
 Prostatites: trimetoprima pode ser utilizada pura em pacientes 
alérgicos ao componente sulfonamida.
Classificação segundo a APLICAÇÃO TERAPÊUTICA
 Sulfas sistêmicas
 Sulfas intestinais (entéricas)
 Ação somente no lúmen.
 Ionização no meio aquoso do intestino: ficam retidas 
na luz do intestino.
 Sulfas tópicas: efeito local
 tópicas
 Oftálmicas
 Vaginais
SULFONAMIDAS SISTÊMICAS
 AÇÃO CURTA (meia vida 4 a 7 horas)
 Sulfamerazina
 Sulfatiazol
 Sulfisoxazol
 AÇÃO INTERMEDIÁRIA (10-12 horas)
 Sulfadiazina + trimetoprima (Triglobe®, Enterodina®)
 Sulfametoxazol + trimetoprima : Bactrin®, Trimaxazol®
 AÇÃO LONGA (35-40 horas)
 Pouco utilizada: meia-vida muito longa (+ 40h) e 
muito tóxica.
 Sulfadoxina
SULFONAMIDAS ENTÉRICAS
 Ativas no lúmen intestinal
 Sulfassalazina
 Sulfadiazina de prata
 Sulfacetamida
Mafenida
SULFONAMIDAS TÓPICAS
USOS TERAPÊUTICOS
 INFEÇÕES DO TRATO URINÁRIO
 ANTIBIOGRAMA obrigatório.
 Paciente adulto – escolha quinolona (não pode ser utilizado 
em crianças)
 INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR
 Em pacientes alérgicos à penicilina
 Hoje, a primeira escolha em IVAS é a penicilina, se paciente alérgico: 
2ª escolha; macrolídeos. Como 3ª opção: Sulfas
 SHIGELOSE E MENIGITE
 Somente se comprovado sensibilidade: ANTIBIOGRAMA
 Quase todas as cepas são resistentes.
 INFEÇÕES POR Plasmodium falciparum (malária)
 Somente em casos resistente à mefloquina
 Tratamento da malária: grupo de base: quinino.
 Sulfa é escolha se resistente: Sulfadoxina + pirimetamina
 INFEÇÕES POR Toxoplasma em pacientes com AIDS
 Toxoplasmose sintomática – tratamento de escolha
 Sulfadiazina + primetamina
 INFECÇÕES TÓPICAS OCULARES
 Não é escolha. 
 Escolha conjutivite bacteriana: 1ª tobramicina (Tobrex®). 2ª: quinolona, 
3ª cipro, 4ª clorafenicol, 5ª sulfa: SULFACETAMIDA.
 PACIENTES QUEIMADOS
 Profilaxia: sulfa tópica
 Mafenida ou Sulfadiazina de prata 1%
 INFEÇÕES POR Nocardia spp.
 Pacientes imunodeprimidos
 Sulfas + trimetoprima
 Terapia da COLITE ULCERATIVA e ENTERITES
 Na colite, o uso de sulfas se dá por sua ação 
ANTIINFLAMATÓRIAS e IMUNODEPRESSORAS.
 Conversão em aminosalicilato (ASA) – ação antiinflamatória
 Ação bacteriostática não influencia na escolha
 SULFASSALAZINA
 PNEUMONIA POR Pneumocystis carinii
 Infecção oportunista.
 Em pacientes imunodeprimidos.
OBSERVAÇÕES
 Atualmente as sulfas não são escolha para a 
população comum
 Bacterias resistentes à antimicrobioterapia
atual
Nestes casos a utilização de sulfas podem ser 
eficazes, já que por ficar longo tempo sem 
utilização, as bacterias perderam sua sensibilidade
REAÇÕES ADVERSAS
 Mais comum: fotossensibilidade
 Hipersensibilidade: erupções, febre 
medicamentosa, vasculite, fotossensibilidade
 Síndrome de Steve-Johnson: considerada grave. 
Febre, mal estar, eritema multiforme, ulcerações 
da mucosa da boca e genitália (acomete mais 
mulheres).
 Discrasias sanguíneas: tóxica para medula óssea
 leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia. 
 Anemia aplásica: raro
 Anemia hemolítica: pacientes com deficiência 
genética de 6-fosfato-desidrogenase eritrocitária. 
Mais suscetível em negros.
 Kernicterus: deposição de bilirrubina no SNC 
causando encefalopatia tóxica em recém-
nascidos.
 Sulfas: alta taxa de ligação com proteínas plasmáticas. 
Bilirrubina circula ligada a proteínas. 
 A presença das sulfas causa competição pelo sítios das 
proteínas – deslocando a bilirrubina.
 Bilirrubina livre (não ligada a proteínas) atravessa a barreira 
hematoencefálica, se depositando no SNC (gânglios da base e 
núcleos subtalâmicos.
 Quadro inflamatório. Pode levar a óbito.
Não indicada para gestantes de 1º e 3º trimestre – proíbe 
tudo
Não indicada para lactantes ou recém-nascidos.
 Danos renais:
 cristalúria (formação de cálculo renal)
Obstrução renal (sulfadiazina)
 Outros: náusea, vômitos, mal estar, zumbido, 
tontura.
 Interação medicamentosa: anticoagulantes, 
sulfonilureias, hipoglicemiantes e 
anticonvulsivantes da hidantoína.