Pacientes com Necessidades Especiais- Resumo completo

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Júnior Teixeira – PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
PACIENTES ESPECIAIS
Terminologia
Handicapped
Excepcionais
Portadores de deficiencia
Portadores de necessidades especiais
Pessoa com deficiencia
Terminologia Utilizada
A partir da constituicao federao- Art. s 203- 208- 227- 244, eh uma pessoa portadora de deficiência
Convencao de Guatemala
Homologada pelo governo brasileiro, através do decreto n3956/01, pessoa com necessidade especial
Alguns dados (IBGE) apontam que aproximadamente 24,5 milhoes de pessoas, ou 14%da população geral, apresentam algum tipo de incapacidade ou deficiência
ODONTOLOGIA PARA PACIENTES ESPECIAIS
Não eh um conjunto de técnicas e conhecimentos das estruturas bucais
Eh preciso praticar a teitegracao do individuo a sociedade e evitar seu isolamento
TIPOS DE DEFICIENCIA
Para facilitar o entendimento e troca de informações entre profissionais, as deficiências foram classificadas, como:
1. Deficiência física
seqüela de paralisia cerebral (PC), acidente, vascular encefálico (AVE), miastenia gravis (MG); 
2. Distúrbios comportamentais
autismo, bulimia, anorexia, medo, timidez, agressividade
3. Condições e doenças sistêmicas
gravidez, pacientes irradiados em região de cabeça e pescoço, pacientes transplantados, pacientes imunossuprimidos, diabetes mellitus, cardiopatias, doenças hematológicas, transtornos convulsivos, insuficiência renal crônica, doenças auto-imunes
4. Deficiência mental
comprometimento intelectual devido a fatores pré-natais, perinatais e pós-natais, de origem genética, ambiental ou desconhecida; 
5. Distúrbios sensoriais de comunicações
Deficiência auditiva e visual; 
6. Transtornos psiquiátricos
depressão, esquizofrenia, fobias, transtorno obsessivo-compulsivo, neurose, psicose
7. Doenças infectocontagiosas
Pacientes soropositivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites virais, tuberculose; 
8. Síndromes e deformidades craniofaciais 
Síndrome de Down, entre outras.
9. Condicoes Sistemicas
Irradiados de cabeça e pescoço
Transplantados de órgãos
Imunossuprimidos por medicamentos
MANEJO ODONTOLOGICO DO PACIENTE ESPECIAL
Paciente
Revisão de historia medica
Anamnese dirigida para assuntos relevados
Identificação de medicamentos sendo usados
Ou que forma usam
Examine o paciente avaliando sinais e sintomas de doença, assim, como a avaliação de sinais vitais
Reveja/ obtenha exames recentes
Contato com o medico caso o paciente esteja descompensado, sem diagnostico preciso ou não tenha informações suficientes sobre sua condição
POSSIVEIS PROBLEMAS DE INTERESSE DO PACIENTE ESPECIAL
A
Antibióticos
Esta tomando antibiótico?
Sera necessário profilaxia ou terapia?
Analgésicos
Esta tomando algum analgésico ou AINEs?
Sera necessário o uso?
Anestesia
Problemas relacionados ao uso de vasocontritores?
Alergias
Apresenta alergia a algum medicamento usado ou possivelmente prescrito?
Ansiedade
Sera necessário o uso de ansiolíticos?
B
Sangrameto
Normal/ hemorrágico?
Pressão arterial
Esta controlada? Existe a possibilidade de aumentar ou diminuir durante o tratamento?
C
Cadeira
O paciente suporta a posição supina?
Pode haver alterações em função da mudança brusca da posição?
D
Drogas
Existe alguma interação, efeito adverso ou alergia que pode ser associada aos medicamentos que o paciente faz uso ou sera prescrito?
Dispositivos
O paciente apresenta algum dispositivo proteticoou terapêutico que requer consederacoes especificas?
Próteses ortopédicas, válvula cardíaca artificial ou marcapasso
E
Equipamentos
Existe algum problema na utilização de equipamentos odontológicos?
Como por exemplo, bisturi elétrico, localizador apical, raio x, ultrassom
A monitoração sera necessária?
Emergencia
Existe alguma situação de emergência que pode ser prevenida?
F	
Acompanhamento clinico
O acompanhamento pos- operatório eh indicado?
Sera necessário intervenção?
A Associacao americana de Anestesiologia, a fins de classificar os pacientes sistemicamente comprometidos, os classifica em
ASA 1
Paciente hígido, sem nenhum problema medico.
Não necessita de atendimento especial
ASA 2
Paciente com leve alteração sistêmica, compensado
Não necessita de cuidados especiais
ASA 3
Pacientes com alterações sistêmicas severas, compensados.
Necessitam de atendimento especial
ASA 4
Paciente com alteração sistêmica severa, corre risco de vida
ASA 5
Paciente moribundo, sem expectativa de vida nas próximas 24 horas
ASA6
Pacientes com morte cerebral e/ ou doadores de órgãos
Ateh o ASA 3 podemos atender no consultório
ASA 4 atender em ambiente hospitalar
ATENDIMENTO ODONTOLOGICO AO CARDIOPATA
Anamnese
Serve não somente para o CD chegar ao diagnostico clinico, mas também conhecer o perfil de saúde do paciente, que estará sob sua responsabilidade profissional
Avaliar o risco/ beneficio do atendimento de urgência e eletivo
Atenção aos medicamentos prescritos pelo medico e dentista
Cuidados odontológicos
Consultas breves e rápidas
Controle adequado de dor e ansiedade
Paciente com risco de endocardite bacteriana, instituir a profilaxia antibiótica
Risco/ beneficio do uso da epinefrina
Valores de RNI ate 3 são seguros para procedimentos cruentos (usando medidas locais de hemostasia)
 DOENCAS CARDIVASCULARES DE INTERESSE ODONTOLOGICO
Hipertensao
Doencas cardiacas isquemicas (angina e infarto)
Insuficiência cardíaca congestiva
VALORES SECRETADOS PELA MEDULA ADRENAL
	
	Adrenalina (Ug/Min)
	Noradrenalina
	Adulto normal
	7
	1,5
	Adulto estressado
	280
	56
	Um tubete com epinefrina 1: 50.000
	<1*
	
POSSO USAR EPINEFRINA EM PACIENTES COM ALTERACOES CARDIOVASCULARES?
Concentração máxima de epinefrina que pode ser administrada com segurança em pacientes com doença cardiovascular controlada
0,04mg por sessão de atendimento.
Cuidados redobrados para técnicas anestésicas, por causa de injeção intravascular, por que se for no vaso, 1 tubete de anestesia pode fazer um malzao para o paciente
	CLASSIFICACAO DA HIPERTENSAO
	PRESSAO ARTERIAL SISTOLICA
	PRESSAO ARTERIAL DIASTOLICA
	Ótima
	<120
	<80
	Pre- hipertensão
	<130- 139
	<85-89
	Hipertensão estagio 1
	140- 159
	90-99
	Hipertensão estagio 2
	160- 179
	100-109
	H estagio 3/ crise hipertensiva
	>180
	>110
O paciente em crise hipertensiva ou em estagio 3, já vai ser considerado uma emergência medica. Isso significa que esse paciente esta em risco eminente de morte. Frente esse paciente, sabendo de farmacologia podemos utilizar métodos farmacológicos para melhorar esse paciente, porem, eu a gente não faz o tratamento hipertensivo, soh usa fármacos para manter a vida do paciente, muitos autores são contra, mas tudo necessário para salvar a vida do paciente pode ser feito
Um paciente chegou para fazer uma extração, e por medo, ele chegou com a pressão 180/110, ele pede um captopril para fazer a cirurgia, neste caso não podemos receitar o remédio, apenas se correr risco de morte esse paciente temos que encaminhar para um medico ( ligar para o SAMU vir buscar o paciente,, pois se liberar o paciente sem acompanhamento, e ele passar mal em algum lugar, a responsabilidade cai sobre o CD)
De maneira geral, tratamentos eletivos, a gente pode fazer ate o estagio 1 de hipertensão. Então paciente chega no consultório com 158 por 95, e vai fazer uma extração de dente eletiva, ele pode fazer essa extração, desde que se limite o estresse e limite a utilização de anestesia com vaso constritor. A cirurgia deve ser rápida, o menos cruenta possível.
Em urgência, URGENCIA, até o estágio 2 a gente ainda pode atender no consultório, controlando a ansiedade e controlando o uso de vaso constritor.
Paciente em estagio 2, tem que ir para o hospital, para tomar algum medicamento com o objetivo de diminuir pelo menos um pouco essa pressão, para que se possa realizar algum procedimento. Consideramos esse paciente como um ASA IV.
HIPERTENCAOARTERIAL
Definicao
Elevação persistente da pressal arterial
Ideal:
Sistólica <120mmHg
Diastólica <80mmHg
Hipertensao
Sistólica >140mmHg
Diastolica > 90mmHg
Ela dobra o risco de doenças cardiovasculares 
	Classificação da HAS
	Sistolica
	Diastolica
	OTIMA
	<120
	<80
	PRE- HIPERTENSIVO
	<130- 139
	<85- 89
	HIPERTENCAO ESTAGIO 1
	140- 159
	90- 99
	ESTAGIO 2
	160- 179
	100- 109
	ESTAGIO 3 OU CRISE HIPERTENSIVA
	>180
	>110
HIPERTENCAO PRIMARIA
Sem causa conhecida, também conhecida como idiopática
HIPERTENCAO SECUNDARIA
Hipertencao por causa de alterações renais, endocrinológicas, e uso de certos medicamentos e drogas.
TRATAMENTO ODONTOLOGICO AO HIPERTENSO
Intervenções cirúrgicas invasivas não devem ser realizadas no consultório em pacientes com estagio 2 de hipertensão
Obs: em pacientes com hipertensão não controlada a cirurgia dental pode ser acompanhada de sangramento abundante
Urgência odontológica: apenas se a pressão estiver abaixo de 180/110
Acima de 180/110: procedimentos odontológicos contra indicados
Sintomático (cefaleia, alterações visual, sangramento nasal ou gengival espontâneo, dificuldade respiratória
Emergência medica !!! (SAMU)
Muitos pacientes têm sua PA reduzida após a simples anestesia local.
A pressão arterial pode ser de fato uma bomba relógio.
O uso de vasoconstritor não eh contraindicado, desde que a gente use em pouco volume
Lidocaína 2% c/ epinefrina (1:100.000 ou 1:200.000)
Pequenos volumes
Aspiração previa
Volume máximo: 2 tubetes (1:100.000 ou 4 de 1:200.000)
Procedimentos que não exigem hemostasia (3 tubetes máximos)
Prilocaina 3% c/ felipressina (0,03UI) ou mepivacaina 3% s/ vaso
Diabéticos, gestantes entram tudo nessa mesma ordem
Prescrição medicamentosa: evitar AINEs
HIPOTENSAO ORTOSTATICA
	Você ta la na academia, bombando, fazendo leg press, com 300kg, dae vc termina de fazer o exercício e levanta duma vez, vai ficar tonto. Isso porque o sangue estava todo no musculo, então vai faltar sangue no cérebro, e voce tende a ficar com a vista preta.
	Para evitar, quando estiver atendendo um paciente hipertenso, você senta o paciente na cadeira um pouco antes de pedir para ele levantar.
DOENCAS CARDIACAS ISQUEMICAS OU DENCA ARTERIAL CORONARIAS (DAC)
	
O coração, apesar de bombear sangue par ao corpo todo, o musculo cardíaco, por ter essa função tao importante, não eh tao irrigado assim, o sangue que irriga ele são as artérias e veias coronárias, e não o sangue dentro dele
Quando você tem obstrução das artérias ou veias coronárias, você tem um infarto cardíaco, que eh quando você impede a chegada de sangue no tecido.
Essa doença tem um fator muito importante, que eh o acumulo de placa de gordura dentro das veias e artérias (ateroma), que se acumula da própria circulação. Quando você come comida gordurosa, ela eh absorvida, passada pelo fígado, se transforma em colesterol e depois vira um rolao todo la que não tem importância de eu fala. Ela se acumula nas paredes dos vasos, podendo, desde não causar nada, ou diminuir a luz do vaso, como também pode acumular na parede do vaso e obliterar a parede do vaso, fazendo com que ele tenha a menor capacidade de circular sangue, ela pode endurecer o vaso, impedindo sua vasodilatação, ou ainda pode formar trombos, que sera visto como corpo estranho, dae quando o sangue passa e não encontra endotélio ( gordura) a tendência do nosso sangue eh fazer uma reação hemostática local (agregação de plaqueta e formação de tampão de plaquetario ) quando isso se forma eh chamado de embolo, esse embolo pode obliterar esse vaso, se fechar essa artéria no coração, dae faz um enfarto cardíaco, se fo a artéria que vai pro pulmão, vai causar uma embolia pulmonar, e se for no cérebro, vai ter um acidente vascular cerebral.
Essa doença eh praticamente sempre causada por placas de gordura, e acontece duma hora pra outra (o sinal), porem, antes disso o paciente apresenta sinais e sintomas da doença cardíaca sistêmica que eh a angina.
Aquela dor que a gente tem quando ta correndo, perto da barriga, que a gente fala que o baco esta doendo, também conhecida como dor de viado, kk, não eh a dor de viado ou de baco, mais eh a angina, eh o coração pedindo um tempo pra dar uma acalmada, essa eh a dor que o paciente pre infartado esta.
Essa dor no peito, que eh o sintoma mais clássico da doencia cardíaca isquêmica, vai para o braço esquerdo, tórax e em alguns casos ela eh irradiada, indefinida, difusa e pode dar dor cervical, mandibular e dor na ATM.
Etiologia
Obstrução gradual das artérias coronárias (ateroma)
Quando transitória
Angina de peito (estável e instável)
Necrose de parte do coração: infarto do miocárdio 
Paciente que tem angina ou risco para DAC, o tratamento básico eh:
 tomar medicamentos que impedem a agregação de gordura nas artérias (estatinas) 
alteração de dieta
para diminuir o deposito de gordura nas artérias
utilização de medicamentos para diminuir a formação do coagulo dentro do ateroma, por isso muitas vezes o paciente toma a aspirina
colocação de stend na artéria que pode ter calcificação.
Cirurgia de revascularização
Ponte safena
Tratamento medico
Medicamentos vasodilatadores (isordil)
Stands
Cirurgias de revascularização (ponte safena, ponte mamaria)
Antiagregantes plaquetarios e anticoagulantes
Tratamento odontológico para doença cardíaca isquêmica
Controle adequado de dor e ansiedade
Esse cara se ficar nervoso vai liberar 280 Ug de adrenalina por minuto, e isso vai dar problema
Se você injetar meio tubete na veia, ele vai ter problema serio
Restrição de vasoconstritores e evitar AINEs
Pode usar, mais no jeito correto
O anti-inflamatório age com o anti-hipertensivo e com, a varfaria, deslocando a proteína que a varfarina está ligada, pode dar hemorragia
Monitoração da pressão arterial
Avaliar a pressão antes da cirurgia, depois da anestesia, e acompanhando o tempo todo para ir reaferindo a pressão durante o atendimento.
4- 6 semanas pos- infarto eh o período mias critico
Por que, como teve necrose, tem que esperar a vascularização voltar ao normal.
Pode ter endoarterite, que eh a artéria ficar inflamada ou infeccionada.
Se puder evitar atender o paciente nesse primeiro mês pos infarto, eh interessante, ainda mais por que nesse mês esta sendo ajustada as doses dos medicamentos controlados do paciente.
Mais eu disse evitar e não , não atender.
Contato medico
Tempo de recuperação e o risco de cada paciente varia de situação para situação
Profilaxia vasodilatadora (quando em uso desses medicamentos)
Profilaxia antibiótica para endoarterite (primeiros 30 dias após a colocação do stents)
Depois que passou o primeiro mês, não precisa mais da profilaxia antibiótica
Uso de antiagregantes plaquetarios e anticoagulantes podem trazer o risco de hemorragia 
Então, esses cuidados com esse tipo de pacientes são importantes.
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA	
DEFINICAO: Redução na capidade de ejecao do coração
Etiologia: hipertensão persistente, doenças valvares, doenças cardíacas isquêmicas, doença de chagas etc.
A hipertensão persistente vai causar uma hipertrofia do ventrículo esquerdo, que causa a dificuldade do coração em bombear o sangue
As doenças de válvulas (relacionadas a endocardite bacteriana são as principais ) se essa válvula não fecha direito na hora que o coração contrai, e o sangue arterial e venoso se misturam, o coração perde forca, e causa a insuficiência cardíaca.
Sinais e sintomas: dispneia, distensão das grandes veias do pescoço, edema de quadril e pés, limitação de atividades físicas
As veias do pescoço distendem por que o coração não consegue bombear o sangue para os tecidos, então vai se acumular no leito vascular, causando essa distensão
Edema de quadril e pés acontece por que falta retorno venoso, então começa a acumular sangue, principalmente nas extremidades.
Cuidados odontológicos:
ICC estáveis ou instáveis
Estável: eh aquela que eh tratada, e normalmente o grupo de medicamentos são os cardiotônicos( digoccina), medicamento de baixo nível terapêutico que aumenta o nível de contrações
Instável: ela acontece principalmente em pacientes recém infartados, no qual o paciente tem limitação, principalmente por causa de coágulos no coração, além da angina, ela também atrapalha a capacidade de bombeamento do coração.
Avaliação medica previa (fatores complicadores- doenças valvares, infarto, hipertensão
Cadeira em posição semi- inclinada (dificuldade respiratória)
Quando a gente trabalha em posição supina, o paciente vai ter dificuldade respiratória, isso por causa da dificuldade pulmonar, por causa da dispneia.... quando o paciente fica deitado por muito tempo, ele vai ter dificuldade respiratória
Possibilidade de alteração na distribuição, metabolização e excreção de medicamentos
Isso eh muito importante, as vezes quando tem problema na distribuição de sangue, também temos problemas com a distribuição do medicamento pelo o organismo.... por que imagina, você toma um remédio sabendo que uma certa quantia de sangue passa pelo coração para os tecidos por minutos, os remédios são preparados para isso, mais dae quando o cara tem essa insuficiencia, o sangue vai passar mais demoradamente pelo coração, vai passar menos sanguem por minuto, então, dose que são consideradas terapêuticas para pacientes normais, podem causar superdosagem nesse tipo de paciente.
A insuficiência cardíaca congestiva eh um paciente que já apresenta outras doenças de base, ele não eh assim, eu tenho insuficiência e ponto... NAAAO, ele eh um paciente no caso, infartado, e esse infarto gerou a insuficiência cardíaca congestiva
Se o coração perder a capacidade, entre aspas, de bombeamento, começa a ter acumulo de sangue em tecidos que não deveriam ter acumulo d sangue. Então esse sangue que era pra ser distribuído com forca, distribuído pelos tecidos, ele não consegue chegar nas regiões periféricas, e o sangue vai ficar muitas vezes preso num tecido.
Obs: ver na net por que o coração hipertrofiado não eh bom...
ARRITIMIAS CARDIACAS
Definição: alteração no ritmo cardíaco
Atinge grande parcela da população, podendo ter implicações clinicas variadas (avaliação medica indispensável)
Sinais e sintomas: palpitações, fadiga, sincope e até parada cardíaca
Tratamento: medicamentoso (bloqueadores de canais de cálcio que estão relacionados a condução do impulso nervoso, então eles tentam modular a condução do nódulo sinoatrial, mais esses medicamentos podem gerar quadros de hiperplasia gengival), cirurgia e instalação de desfibrilador e marca-passo
As arritmias podem ser bem simples, que nem precisam de tratamentos (grande parte da população tem) que nem geram implicações maiores; mais as arritmias têm implicações clinicas bem variadas, e o paciente pode ter sinais e sintomas variados também, alguns tipos, levam os pacientes até ao desmaio
Cuidados odontológicos
Indagar o paciente quanto as suas atividades diárias se não houver limitações seguir o mesmo cuidado do paciente portador de ICC ou DAC
Ou seja, se tem arritmia, perguntar se já tomou anestesia, se já fez vários outros procedimentos, pode fazer o tratamento numa boa.
Evite epinefrina: bloqueio atrioventricular, arritmias severas, arritmias assintomáticas e supraventricular
Evitar principalmente em casos de arritmias mais graves, é uma das principais contraindicações da epinefrina, pois ela age em beta 1 que aumenta forca e velocidade de contração.
Portadores de marca passo: bisturi elétrico, localizador apical e estimulador elétrico transcutaneo não recomendado (ultrassom pode ser usado)
Bradicardia sinusal com FC < 40 bpm: Emergência medica (SAMU)
Taquicardia sinusal com > (aumento) FC com ritmo irregular não faça nada (aguarde melhora, caso necessário, chame o serviço de emergência)
Uma normal eh 80, ateh 100 da pra considerar, mais se tiver a cima de 100, com ritmo irregular, a gente não faz nada, nada, nada... 
Taquicardia sinusal com > FC com ritmo regular. Se perdurar acima de 2- 3 min: estimulo vagal.
O nervo vago ele faz o estimulo parassimpático, para fazer ess estimulo, a gente estimula o nervo vago estimulando a artéria carótida, pedindo para o paciente tomar agua bem gelada, ou fazer o paciente vomitar.
DOENCAS VALVARES
Coração possui 4 valvas: aórtica, pulmonar e duas atrioventriculares (direita e esquerda)
Etiologia: distúrbios congênitos e adquiridos
Todas as válvas podem apresentar anormalidades, principalmente a estenose (incapacidade de se abrir totalmente) e a insuficiência ou regurgitação (incapacidade de se fechar totalmente)
Implicações clinicas: insuficiência cardíaca, sincope (< súbita do fluxo sanguíneo cerebral) e risco de endocardite baquiteriana.
Se uma das valvas não abrir totalmente, vai sobrar sangue no átrio, e se ela não fechar totalmente, na hora que o ventrículo comprimir, vai vazar sangue
Quando começa a ter algum problema na válvula, começa a formar um turbilhão de sangue naquela região, vai virar um ‘’’jato de sangue’’ que vai lesionar o endotélio, isso vai fazer uma agregação plaquetaria, formação de coagulo e começa a sequencia, por isso que pode ter endocardite, atigamente a bactéria não conseguia ficar, agora tem esse coagulo formado onde a bactéria pode colonizar.
ENDOCARDITE BACTERIANA
Eh uma infecção seria das válvulas cardíacas ou das superfícies do coração, que pode inclusive levar o paciente a morte
MANIFESTACOES CLINICAS
O período médio de incubação é de 5 a 7 dias
Sinais e sintomas aparecem em média depois de 2 semanas: febre baixa, sopro cardíaco, dores nas articulações, fadiga, sudorese e perda de peso.
INDICACOES DE PROFILAIA ANTIBIOTICA- ENDOCARDITE
	CONDICOES DE ALTO RISCO
	
	Válvulas cardíacas protéticas
	condutos pulmonares sistêmicos construídos cirurgicamente
	Endocardite bacteriana previa
	Doencas cardíacas congênitas cianóticas complexas
	CONDICOES DE RISCOS MODERADO
	
	Maioria das malformações cardíacas congênitas
	Cardiomiopatia hipertrófica
	Disfunção valvar adquirida
	Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ ou espessamento dos folhetos valvares
PROTOCOLOS PARA CONTROLE DA INFECCAO EM ODONTOLOGICA
	Protocolo padrão
	Amoxicilina
	Alergicos a penicilina
	Adultos- 2g
Crianças- 50 mg/ kg
Via oral, 1h antes do procedimento
	Clindamicina 
	
	Adultos- 600mg
Crianças- 20 mg/ kg
Via oral, 1h antes do procedimento
Ou azitromicina ou claritromicina
TRATAMENTO ODONTOLOGICO EM PACIENTES QUE UTILIZAM TERAPIA ANTIAGREGANTE OU ANTICOAGULANTE
Hemostasia sanguínea
A perda de sangue pelo organismo eh vista como uma ameaça,, sendo assim, o organismo faz de tudo para conter essa perda de sangue, a isso damos o nome de hemostasia.
As plaquetas quem são as resposaveis
Recebe influencia de varias substancias existentes no plasma e no tecido
A hemostasia eh dividida em
Primaria
Ocorre a vasoconstricao, tornando menor o fluxo sanguíneo, as plaquetas se agregam num local que tem sangramento, formando um tampão
Secundaria
Envolve varias reações enzimáticas , comencando com a formação da tomboplastina (fatores do plasma, das plaquetas ou do tecido)
Conversão da protrombina em trombina, que transforma o fibrinogênio em fibrina, e esta forma uma rede de filamentos.
A fibrina fica presa na extremidade lesada, e com isso vai se formando um tampão, chamado de trombo, que obtrui o vaso lesado e estanca o sangramento
Terciaria 
ocorre a fibrinolise, ou seja, a dissolução da fibrina pelo fluxo sanguíneo
As 4 etapas resumidas de hemostasia resumidamente são
vasocontricao: menor fluxo e pressão dentro do vaso
bloqueio temporário por plaquetas tampão
coagulação para vedar o local do reparo
fibrolise que eh a remocao do coagulo
O que limita a coagulação?
Inibição de plaquetas
Inibição da cascata de coagulação e produção de fibrina
Em condições normais, as plaquenas não aderem ao endotélio, porem, após lesões vasculares são capazes de responder rapidamente as propriedades trombogênicas ds células endoteliais para que ocorraa formaçãodo trombo plaquetario.
ADESAO PLAQUETARIA
Estimulada pela lesão do endotélio do vaso, que expõe o colágeno subedotelial as plaquetas circulantes
AGREGACAO PLAQUETARIA
Parace depender do aumento da liberação de cálcio citoplasmático plaquetario mediado por 3 processos
Liberação de ADP
Liberação de A2 (TXA)
Estimulacao das plaquetas por fatores extrínsecos: AD (eritrócitos) fator de ativação plaquetario
COAGULACAO
Exposicao de fator tecidual
Cascata de coagulação formação de trombina fibrinogênio fibrina
CASCATA DE COAGULACAO
Serie de reações protetoras:
Fator de coagulação sofre protolise tornando- se uma protease atia
Proteínas participam ddois processos diferentes elacionados
Via instrinseca
eh inicada pelo contato do sangue com a superfícies de cargas elétricas negativas, tal como o colágeno subenditelial (todos os fatores necessários estao no snague)
Via extrínseca
Componentes do fluido tissular
Eh iniciada pelo fator tecidual, que eh uma lipoproteína presenta nas células endoteliais
Via final
Comum para ambas ativações do fator X e termina com a formação de fibrina
Curiosidade: esse fator X eh aquele negocio que expliquei antes, na hora da conversão da protrombina e trombina, esse fator X que faz isso, converte fator II (protrombina), em fator IIa (trobina).
Se tiver pouca hemostasia, leva para um sangramento excessivo
Se tiver muita hemostasia, vai formar trombos/ coágulos sanguíneos, e este vai se aderir a parede de um vaso não danificado, e pode fazer o bloqueio do vaso
PACIENTES QUE FAZEM USO DE ANTIAGREGANTES/ ANTICOAGULANTES
Prevencao de trombo- embolismo venoso (TVE)
Acidente vascular cerebral
Trombose (membros, principalmente inferiores)
Embolia pulmonar
Cardiopatias
Fibrilação arterial
Doenças isquêmicas coronárias
Próteses valvares
Tratamento odontológico
A terapia pode aumentar o tempo de sangramento e provocar hemorragias
A interrupção da terapia pode gerar trombo embolismo venoso
Os dentistas não tem autonomia e competência para alterarem a terapia instituída pelo medico
Exames para avaliação da hemostasia
Coagulograma
Tempo de sangramento, Tempo de coagulação, e prova de laco
Contagem de plaquetas
TP (extrinsica) e TTA (instrinceca)
RNI (Tp paciente/ TP normal)
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Antiagregantes plaquetarios
Acido acetilsalicílico
Clopidogrel
Dipiridamol
Agentes fibrinolíticos
Estreptoquinose
Alteplase
Duteplase
Anticoagulantes orais
Compostos cumarinicos (varfarina)
COMPOSTOS INDANDIONICOS
Anticoagulantes injetáveis
Heparina sódica
Inibidores de trombina (mais recente)
CUIDADOS GERAIS ODONTOLOGICOS
Identificação do problema primário 
Por que o paciente faz o uso de terapa antiagregante/ anticoagulante
Avaliar a extensão do procedimento cirúrgico/ grau de sangramento
De maneira geral, pacientes que fazem uso de antiagregantes tem tempo de sangramento maiores, mas medidaslocais de hemostasia bastam para conter o sangramento
Pacientes em uso de anticoagulantes orais devem ser monitorados quanto aos valores de RNI e apresentam maior risco de hemorragias trans e pos operatórias
Interações medicamentosas
Em alguns casos, o tratamento odontológico devera ser realizado em ambiente hospitalar
INTERACOES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos de uso odontológicos que podem potencializar os efeitos da varfarina e aumentar o RNI com risco de hemorragia
Analgésicos e anti inflamatórios: AAS, paracetamol, AINEs e corticosteroides
MAIS POR QUE NÃO PODE DAR AINES
Os AINEs possuem alto grau de ligações com as proteínas plasmáticas, e competem com a varfarina por essa ligação, deslocando- a e potencializando seus efeitos- com anticoagulantes plaquetarios no caso (varfarina)
Também inibem as sínteses de tromboxanos das plaquetas, o que diminui a agregação plaquetaria, isso com os antiagregantes plaquetarios
NÃO USAR COM PARACETAMOL
Também potencializa o efeito da varfarina, pois o paracetamol interfera no sistema de enzimas hepáticas que metabolizam a varfarina, aumentando sua concentração plasmática 
Antibióticos: metronidazol, eritromicina, cefalosporina, azitromicina, tetraciclinas e cipraflorxina
Aumentam o efeito da varfarina 
O ponto chave, eh uma dose única de antibióticas, que não ira acarretar em maiores implicaccoes
No caso de doses continuas, avaliar o RNI após 2- 3 dias
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO ODONTOLOGICO EM PACIENTES QUE USAM ANTICOAGULANTES
Continuidade da terapia anticoagulante
Quando o RNI for <3,5 não eh necessário alterar a dosagem ou suspender o uso do antiagregante caso no caso de procedimentos cirúrgicos mais simples
Quando o RNI dor maior ou igual a 3,5 e um procedimento cirúrgico mais compleo esta no planejamento, eh imprescindível a troca de informações com o medico, para se avaliar o risco/ beneficio da alteração da terapia anticoagulante
Nas cirurgias eletivas de pacientes com baixo risco de tromboembolismo venoso eh possível o medico suspender ou substituir a varfarina pela heparina sodica, a 4 ou 5 dias antes do procedimento cirúrgico, mantendo a profilaxia antibiótica com a heparina nas primeiras 24 horas do período pos operatório, para depois retornar ao uso da varfarina
USO DE ANTIBIOTICO
Em pacientes portadores de próteses valvares cardíacas ou de outras condições d risco para endocardite bacterina, o emprego de um única dose profilática de amoxicilina ou clindamicina não requer alterações na terapia anticoagulante
Pacientes que requerem mais de uma dose de antibióticos devem ter o RNI avaliado após 2- 3 dias
Se possível, evitar o uso de metronidazol e da eritromicina
CUIDADOS PRE- OPERATORIOS
Obter informações sobre o estado geral de saúde do paciente
Avaliar histórico medico completo, para saber se a condição esta estável
Avaliar a presença de cormobidades como doenças hepáticas ou renal, distúrbios da medula óssea, etc...
Em pacientes que apresentam RNIs estáveis, eh aceitável que o RNI seva avbaliado 72 horas antes das cirurgias bucais. Caso contrario, o RNI deve ser avaliado no mesmo dia da intervenção
Se possível, agendar as cirurgias para o período da manha
Nas urgenciias odontológicas, quando a expectativa eh de que a intervenção poderá gerar sangremanto excessivo, o atendimento devera ser realizado em ambiente hospitalar
MEDIDAS TRANS OPERATORIAS
Empregar soluções anestésicas local com vasoconstritor
Evitar os bloqueios regionais
Na mandíbula, preferir técnica infiltrativa ou intraóssea com articaina
Evitar traumatismos físicos desnecessários
Restringir a instrumentação periodontal e cirurgias de acesso para areas menores
Quando houver indicação para exodontias múltiplas, realiza- las em varias sessões
As suturas devem ser oclusais
Aplicar pressão no alvéolo por meio de compressas de gaze por uns 15 a 30 minutos
OBS: nos cuidadoos pre- operatórios, alguns autores dizem que em pacientes estáveis, o RNI pode ser dos últimos 15 dias (dependendo do procedimento). Nas medidas transoperatórias dependendo do grau de hemostasia, bloqueios anestésicos podem causar hematomas e hemorragias
MEDIDAS LOCAIS DE HEMOSTASIA
Compressa de gaze
Sutura compressiva
Esponja de gelatina liofilizada
Selantes de fibrina
Antifibrinoliticos (tópicos)
Acido tranexomico 
Bochecho com colutorios- 10ml 3 a 4 vezes ao dia
comprimidos macerados e dissolvidos em soro fisiológico sobre a ferida
CUIDADOS POS OPERATORIOS
Considerar o uso de esponjas hemostáticas de gelatina liofilizada completamente reabsorvível pelo organismo
Prescrever soluções de acido tramexano 4,8% para a realização de bochechos por um período de 48 horas
Remover as suturas nao reabsorvíveis em 4 a 7 dias
Para controle de dor pos operatória, não prescrever aspirina (AAS) e nem AINEs
Optar pela dipirona
Considerar o uso de corticosteroides em dose uica após troca de informações com o medico
Não prescrever ou aplicar medicamentos pela via intramuscular
Pelo risco de hemorragias e formação de equimoses ou hematomas
Manutenção da higiene oral
Dieta liquida e fria por 48 horas
Não realizar bochechos,apenas enxagues
CARTA DE ENCAMINHAMENTO
Eh uma troca de informações entre os profissionais da saúde, não eh uma autorização de tratamento, cada profissional sabe das suas limitações
Definir para quem eh a carta
Ginecologista, cardiologista etc...
‘’ encaminho o senhor Lucifer DellDeablo para a avaliação cardiológica...’’
Definir qual eh o problema
Odontologico
Medico
Junior Teixeira- Cirurgia dentista
CRO: 311.600
Com localização no endereço talz
Telefone talz
Encaminho Lucifer DellDeablo para avaliação cardiológica, pois precisa passar um uma cirurgia odontológica simples, onde sera utilizado anestesia local (lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000). O paciente apresenta 190/ 110 mmHg de pressão cardíaca, e afirma não tomar controladamente seus remédios anti- hipertensivos.
	Necessito de informações sobre o risco de endocardite bacteriana, pois o procedimento vai causar uma bacteremia transitória, sendo este um risco para a endocardite.
	Necessito também de considerações sobre o risco cirúrgico.
	
	Desde já, agradeço.
																								Dourados, 04 de abril de 2016
												Juninho Teixeira
Juninho Teixeira
Cirurgiao dentista
CRO 311.600