ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CARDIOPATAS

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PACIENTES CARDIOPATAS:
Segundo RIBAS E ARMONIA (1997),
- Pacientes hipertensos, controlados (medicação) ou não, são mais sensíveis às
alterações cardiovasculares quando submetidos a tratamento odontológico
- Podem apresentar problemas durante os procedimentos clínicos
odontológicos, dentre estes a hipertensão arterial e a insuficiência cardíaca
● Hipertensão arterial:
- A pressão alta é um sinal de hipertensão, o que é definido como ter a pressão
sistólica de 140 mm de Hg ou mais, e a pressão diastólica de 90 mm de Hg ou
mais; ou quando o paciente fizer uso de medicação anti-hipertensiva (GLICK,
1998).
● Pressão arterial:
- O sangue leva para nossas células todo o combustível necessário para manter
a nossa vida: açúcar (glicose), oxigênio e hormônios
- Retira das células o lixo da combustão: ácidos, gás carbônico
- Para realizar este trabalho, o sangue precisa circular por todo o organismo
- O sangue sai do coração com bastante força (sístole) percorre as artérias e
volta para o coração trazido pelas veias
- Para que o sangue possa circular pelo corpo, é necessário que uma bomba (o
coração) faça força (pressão) para empurrar este sangue por dentro das
artérias
- Ao passar por dentro das artérias, o sangue encontra uma resistência (pressão)
provocada pelo atrito
- Quanto mais estreita é a artéria, maior é a resistência (pressão) à passagem do
sangue
- Pressão máxima/Sistólica: força do coração para bombear o sangue
- Pressão mínima/Diastólica: resistência que a artéria oferece à passagem do
sangue
- Pressão Máxima > Pressão Mínima
- Exemplo: pressão 12 por 8 - a pressão (força) exercida pelo coração para
empurrar o sangue pelas artérias é igual a 1200 milímetros de mercúrio (mmHg)
e que a pressão (resistência) que suas artérias estão oferecendo à passagem
do sangue é de 80mmHg
- A pressão arterial depende de:
> Largura/calibre da artéria: se a artéria for mais estreita, o atrito aumenta,
aumentando a pressão mínima; o coração terá que exercer mais força para empurrar
o sangue dentro da artéria, aumentando a pressão máxima;
- Hipertensão arterial: tem sua origem no estreitamento do calibre das artérias e
consequente aumento de pressão, o que obriga o coração a também aumentar
sua pressão para poder empurrar o sangue por dentro destas artérias
estreitadas;
- A pressão alta está se tornando uma doença das crianças, devido ao aumento
da ingesta de alimentos que contribuem para isso (sal, fast food, biscoitos, etc)
- A ansiedade/medo de dentista: está relacionado com a elevação do nível
pressórico - utilizar técnicas de manejo comportamental
- Depressão e altos níveis de estresse: também estão relacionados com o
aumento do nível pressórico
● Hipertensão arterial: aspectos de interesse ao tratamento em odontologia
- Cerca de 32% desses pacientes, não estão sabendo de sua hipertensão
- Menos de 50% fazem o controle correto
- Cerca de 1/3 dos hipertensos diagnosticados nunca tomaram a sua medicação
- Em torno de 1/3 tomam a medicação às vezes
- Apenas 1/3 tomam corretamente a sua medicação
- A hipertensão é muitas vezes assintomática
- Pode causar tonturas, turvação visual, epistaxes (sangramento espontâneo do
nariz), dores de cabeça, edemas maleolares (articulações)
- Em 90% das vezes é idiopática (sem ter um fator de risco recorrente) também
chamada essencial ou primária
- Pode ser secundária a doenças renais, endocrinopatias, doenças cerebrais,
gravidez e uso de anticoncepcionais orais
- Avaliação Odontológica:
> Classificar o paciente
> Determinar a gravidade
> Registro da PA
HIPERTENSÃO ARTERIAL LEVE (até 140/90mmHg)
BAIXO RISCO ALTO RISCO
Exames, ortodontia Extrações múltiplas
Dentística Cirurgia a retalho
Profilaxia Implantes
Extrações simples Dentes inclusos
Endodontia Cirurgia ortognática
Alto risco: sedativos ou tranquilizantes via oral antes do atendimento - cuidado com
efeitos sinérgicos em caso de já fazer uso de outra medicação
- Anestesia local:
> Agentes anestésicos vasoconstrictores ou com potencial arritmogênico: a
responsabilidade do uso deve ser dividida com o cardiologista
> O potencial arritmogênico é mínimo ao utilizar o anestésico com segurança,
realizando a técnica de forma correta
“Devido ao número crescente de pessoas que sofrem de cardiopatias, é de fundamental importância o
conhecimento das doenças coronarianas por parte do cirurgião dentista para proporcionar um
atendimento seguro a esses pacientes. O emprego rotineiro de anestésicos locais com vasoconstritores em
consultórios odontológicos requer cuidados e avaliação por parte do cirurgião-dentista, sendo indicado
para cardiopatas um máximo de dois tubetes de anestésico com vasoconstritor* (levar em consideração o
peso corporal do paciente). Dessa forma, sugere-se um contato entre o cirurgião-dentista e o cardiologista
do paciente, para perfeito conhecimento da cardiopatia e das medicações habituais, e que se tenha certeza
da compensação do paciente para a realização do tratamento odontológico. A capacitação do
cirurgião-dentista é algo imprescindível para uma prática segura, através da aferição dos sinais vitais de
todos os pacientes e anestesia efetiva para suprimir a dor (e evitar tensões maiores em pacientes com
disfunção cardiocirculatória), o que leva à proteção do paciente e preservação do seu bem-estar.”
- Hipertensão moderada: 160-170/ 105-115mmHg
> Não diagnosticada: encaminhamento ao cardiologista
> Diagnosticada: perguntar quando foi a última visita ao médico e solicitar
reavaliação médica
> Risco: sangramento abundante
> Risco infeccioso: edema, dor - remover agente estressor (dor e infecção são fatores
que alteram a PA)
> Intervenções cirúrgicas: uso de sedação complementar, preferir ambiente cirúrgico
- Hipertensão grave: 170-190/115-125 mmHg
> Fazer o básico!
> Exames, radiografias, modelos de estudo, escovações
> Encaminhamento ao médico para controle
> Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina, Diltiazem,Verapamil, etc) =
HIPERPLASIA GENGIVAL (controle da higiene bucal)
> Estratificação de risco
● Risco cardiovascular:
- Risco elétrico: arritmia
- Quem são os pacientes de risco: coronarianos e miocardiopatas
- Idosos maior de 70 anos
- Marcapasso
- Desfibrilador (subcutâneo): paciente usa no peito que dá choque quando o
paciente tem arritmia
- Doença de Chagas: 9 milhões de portadores e esta doença destroem as fibras
do miocárdio
- Marcapasso/ Desfibrilador:
> Interferência:
➔ Cauterizador
➔ Bombas ultrassônica e cureta ultrassônica magnética
> Não há interferência:
➔ Amalgamador
➔ Broca dentária
➔ Aparelho elétrico para teste de vitalidade
➔ Aparelho fotopolimerizador
➔ Raio X
● Infarto do Miocárdio:
- Ocorre quando a circulação de sangue para uma parte do coração é
interrompida, causando lesões no músculo cardíaco
- Até 6 meses após:
> Exame clínico, radiografias, OHB
> Dentística e profilaxia: adiar se possível, redução do estresse
> Cirurgias: adiar se possível, tratamento hospitalar de preferência
> Infecção odontológica sempre deve ser tratada
- 6 meses a 1 ano após:
> Exame clínico,radiografias, OHB
> Dentística e profilaxia: avaliar o risco, consultar o médico, redução do estresse
> Cirurgias: adiar se possível, tratamento hospitalar de preferência em casos de
instabilidade sistêmica
> Infecção odontológica sempre deve ser tratada
● Angina de esforço:
- Angina é uma dor ou desconforto no peito causada quando o músculo do
coração não recebe sangue rico em oxigênio suficiente.
- O paciente pode sentir como pressão ou aperto no peito.
- O desconforto também pode ocorrer em seus ombros, braços, pescoço,
mandíbula ou costas.
- Sedar (depende da sensibilidade do paciente e de como ele está se sentindo) e
evitar o uso de vasoconstrictores
- Evitar dor por meio de anestesia adequada (mepivacaína - ideal)
- Em pacientes gravemente enfermos os procedimentos devem ser hospitalares,
para pronto atendimento em casos de emergência
● Sopro cardíaco:
- Ruído que pode ser auscultado do peito durante um exame físico.
- Válvula cardíaca com o orifíciode passagem reduzido (estenose) ou quando ela
não fecha direito
- Um sopro no coração por si só não é uma doença, mas indica que tem algum
problema com a saúde do coração.
- Achado extremamente comum em crianças de qualquer idade, representando
frequentemente um fenômeno fisiológico sem significado patológico
- Sopro patológico decorrente de lesões estruturais cardíacas: prevenção de
endocardite bacteriana (2g de amoxicilina)
● Risco medicamentoso:
- Anticoagulante oral
- Antiagregante plaquetário: fazer boa prevenção não tem muito risco (aspirina,
triclopidina dipiridamol,clopidogel)
- Beta bloqueadores
- Antidepressivos
- Cocaína: se você faz epinefrina no paciente que cheirou coca nas últimas 24
horas = enfarte
1. Antiagregantes plaquetários
> Inibir a formação do trombo, sem interferir de forma significativa nos demais
segmentos da coagulação
> AAS
> Clopidogrel
> “Pacientes com terapia antiplaquetária dual apresentaram maior volume de
sangramento, mas isso pode ser controlado por meio de medidas hemostáticas locais.
Portanto, não há necessidade de parar qualquer medicamentos de terapia
antiplaquetária dual antes das extrações dentárias.”
2. Anticoagulantes orais
> Solicitar tempo de protrombina (RNI) - coagulograma completo
> 24 horas antes da intervenção
> RNI na faixa terapêutica de até 3,5 (normal 0,8-1,1) - pode ser atendido em ambiente
ambulatorial
> Reforçar a hemostasia com cuidados locais: espuma de fibrina, ácido tranexâmico
(fazer uma “pasta” com soro e comprimido)
> Suturas oclusivas: bordas bem aproximadas
> Adesivos biológicos e/ou antifibrinolíticos
> Melhor efeito medicamentoso e menor efeito colateral: não adianta solicitar exames
de coagulograma antes dos procedimentos
➔ Dabigatrana (Pradaxa) – trombina
➔ Rivaroxabana (Xarelto)
➔ Apixaban (Eliquis)
➔ Edoxaban (Lexiliana)
> Com base em evidências limitadas, o consenso geral parece ser: na maioria dos
pacientes que estão recebendo os novos anticoagulantes orais (dabigatrana,
rivaroxabana, apixabana ou edoxabana) e submetidos a intervenções dentárias (em
conjunto com medidas locais habituais para controle de sangramento), não é
necessária nenhuma alteração no regime anticoagulante.
> Não suspender as medicações: o risco da suspensão são maiores do que o uso;
> Em doentes considerados com maior risco de hemorragia (doentes com condições
comórbidas ou submetidos a procedimentos mais extensos associados a um maior
risco de hemorragia), de acordo com o médico:
➔ Adiar o momento de a dose diária do anticoagulante para após o
procedimento;
➔ Realizar o procedimento o mais tarde possível depois da dose do
anticoagulante;
➔ Interrupção da medicação por 24 a 48 horas.
● Cocaína:
- Potencializa o efeito da epinefrina em pacientes que usam 24 horas antes do
procedimento
- Coca: vasoconstrictor
● Cuidados:
- Transplantados: merece tratamento hospitalar
> Uso de cefotaxiona – antibiótico endovenoso de tratamento hospitalar
> Pacientes com procedimentos com risco de infecção: realizar em ambiente hospitalar
- Febre reumática: paciente com sequelas, infecções de repetição que podem ter
destruído as válvulas cardíacas
> Faz uso de antibiótico uma vez por mês
> Avaliar se há necessidade de fazer prevenção de endocardite
● Em relação aos pacientes:
- O dentista deve conhecer a história da doença coronariana do paciente e ser
capaz de reconhecer os sintomas durante o tratamento
- O paciente deve manter sua medicação habitual você não deve alterar
medicações
- Os profissionais dentistas devem estar treinados no suporte básico de vida e
seus consultórios adequadamente aparelhados. É de responsabilidade do
profissional o adequado atendimento;
- Ter no consultório:
> Oxigênio
> Vasodilatador coronário (isordil, surtrate)
> Aspirina
> Diazepínico ou morfina: injetável, 1,5 mg para retirar ansiedade
> Cânula de Guedel: usar no caso de pacientes que perdem a consciência e podem ter
como consequência a diminuição do fluxo de oxigênio (obliteração do fluxo de ar)