Patologia cervical na gestante adolescente

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Adolescência & Saúde volume 6 ■ nº 4 ■ outubro 2009
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ARTIGO ORIGINAL
Patologia cervical na gestante 
adolescente
HPV infection and development of genital lesions in pregnant adolescents
Karen Soto Perez Panisset1
Vera Lucia Mota da Fonseca2
1Médica do Serviço de Ginecologia do Hospital Universitário Clementino Fraga 
Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ); professora de pós-
graduação lato sensu em Videoendoscopia Ginecológica do Instituto Fernandes 
Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/FIOCRUZ).
2Chefe do Setor de Patologia do Trato Genital Inferior do HUCFF/UFRJ; mestra em 
Ginecologia pela UFRJ.
RESUMO
O papilomavírus humano (HPV) é uma fonte significante de morbidade e mortalidade em todo mundo. A infecção pelo HPV é uma 
das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) mais comuns em mulheres. Os fatores de risco primários para a aquisição do HPV 
são geralmente associados à atividade sexual. Evidências sugerem que o preservativo fornece alguma proteção contra a infecção e a 
progressão da doença, mas qualquer contato genital é suficiente para a transmissão. Ele é um vírus tão comum e transmissível, que 
ter apenas um parceiro sexual frequentemente resulta em infecção. As taxas de prevalência cumulativa são da ordem de 82% entre 
adolescentes de populações seletas. Quase todas as adolescentes sexualmente ativas e grávidas possuem alto risco de adquirir HPV. 
Infecção persistente dos genótipos de alto risco (tipos 16 e 18) é considerada necessária para o desenvolvimento do câncer de colo 
uterino, ao passo que a infecção pelos HPVs de baixo risco (tipos 6 e 11) se associa ao desenvolvimento dos condilomas genitais e a 
lesões genitais de baixo grau. A maioria das infecções é assintomática e eficientemente debelada pelo sistema imunológico. Do mes-
mo modo, tanto as lesões de baixo quanto as de alto grau causadas por HPV podem regredir nas adolescentes, gestantes adolescentes 
e adultas jovens. Os protocolos de tratamento permitem a observação de adolescentes, incluindo as grávidas, que desenvolvem 
lesões de baixo grau. Essa conduta é preferível à colposcopia imediata nessa população. Apesar disso, uma pequena porcentagem 
de gestantes adolescentes desenvolverá lesões intraepiteliais que podem progredir para câncer invasivo. As adolescentes, mesmo 
grávidas, devem receber educação apropriada sobre o HPV e os riscos associados à infecção. Elas devem ser encorajadas a obter 
acompanhamento ginecológico apropriado após o início da atividade sexual. Este artigo discute a infecção pelo HPV e o seu papel no 
desenvolvimento de lesões de baixo e alto graus, câncer cervical e condilomas genitais em adolescentes grávidas.
UNITERMOS
HPV; gestante adolescente
ABSTRACT
Human papillomavirus (HPV) is a significant source of morbidity and mortality worldwide. HPV is the most common sexually transmitted 
infection (STI) in female. The primary risk factors for acquiring HPV are generally associated with sexual activity. Evidence suggests that 
condoms provide some protection against infection and disease progression, but any genital contact is sufficient for HPV transmission. HPV is 
so common and transmissible that having just one sexual partner often results in infection. Cumulative prevalence rates are as high as 82% 
among adolescent women in select populations. As such, nearly all sexually active adolescents and pregnant adolescent are at high risk for 
acquiring HPV. Persistent infection with high-risk HPV types (types 16 or 18) is considered necessary for the development of cervical cancer, 
whereas infection with low-risk HPV types (types 6 or 11) is associated with the development of genital warts and other low-grade genital 
abnormalities. Most infections are asymptomatic and are efficiently cleared by the immune system. Similarly, both low- and high-grade 
lesions caused by HPV can regress in adolescent, pregnant adolescent and young adult women. Treatment guidelines allow for observation 
of adolescent women who develop low-grade lesions rather than immediate colposcopy. Nonetheless, a small percentage of pregnant 
adolescents will develop precancerous lesions that may progress to invasive cervical cancer. Adolescents and pregnant adolescents should 
be given appropriate education about HPV and the dangers associated with infection. Adolescents should also be encouraged to obtain 
appropriate gynecological care after initiating sexual activity. This article discusses HPV infection and the causal role that HPV plays in the 
development of low- and high-grade genital lesions, cervical cancer, and genital warts in pregnant adolescents.
KEy wORDS
HPV; pregnant adolescent
volume 6 ■ nº 4 ■ outubro 2009 Adolescência & Saúde
3� PATOLOGIA CERVICAL NA GESTANTE ADOLESCENTE Panisset & Fonseca
INTRODUÇÃO
A adolescência é um período complexo na 
vida do indivíduo e de sua família, cercado de mo-
dificações físicas e emocionais, que termina com a 
chamada maturidade reprodutiva(18). É um proces-
so dinâmico que não se restringe às transformações 
corporais com a aquisição de um corpo adulto, 
pois engloba também o desenvolvimento de novas 
habilidades cognitivas e de um novo papel social.
A atenção à saúde do adolescente deve con-
siderar a complexidade desse momento. Deve-se 
tentar antecipar-se às questões físicas e emocionais 
relacionadas com as novas experiências. Por outro 
lado, o comportamento de risco do adolescente 
envolve a exposição ao sexo desprotegido, com 
a possibilidade de gravidez não planejada e suas 
complicações. É exatamente nesse contexto, na 
gravidez na adolescência, que serão discutidas as 
principais afecções cervicais(13, 18).
MUDANÇAS HORMONAIS NA 
PUBERDADE
A puberdade descreve as mudanças fisiológi-
cas, morfológicas e de comportamento que ocorrem 
em uma criança, à medida que suas gônadas matu-
ram desde o estado infantil até o adulto, que afeta 
a maioria dos órgãos do corpo em ambos os sexos. 
Essas mudanças fisiológicas podem ser divi-
didas em dois grupos principais: de crescimento e 
hormonal. No contexto do estudo das principais 
afecções cervicais da gestante adolescente, pos-
suem maior relevância as mudanças hormonais 
que, por essa razão, serão detalhadas a seguir.
As mudanças hormonais da puberdade geram 
dois efeitos principais: amadurecimento do ovário e 
desenvolvimento das características sexuais secundá-
rias (mamas, pelos axilares e pubianos). Ambos con-
correm para a maturidade reprodutiva. É provável 
que esses eventos sejam iniciados pela maturação do 
hipotálamo e pelo início da secreção do hormônio de 
liberação das gonadotrofinas (GnRH). Entretanto, até 
o momento, não é possível determinar a sequência 
exata dos eventos que dão início a esse processo(6, 13).
COLO UTERINO
O colo uterino é a porção mais distal do úte-
ro, situando-se no fundo vaginal. É separado do 
corpo uterino na porção ístmica, onde se encontra 
o orifício interno. Possui um canal que comunica a 
cavidade uterina com a vagina e termina no orifício 
externo. O canal cervical é revestido por um epité-
lio colunar simples, com células ciliares produtoras 
de muco. Externamente, o colo é revestido por um 
epitélio escamoso, estratificado, composto de célu-
las basais, parabasais, intermediárias e superficiais.
A ectocérvice é a região externa do colo que 
se inicia no orifício externo, indo até os fundos de 
sacos vaginais. A endocérvice se estende do orifí-
cio externo até o orifício interno do colo. A junção 
escamocolunar (JEC) é a linha que se situa entre 
os dois epitélios que revestem o colo, escamoso 
e colunar. Ela pode estar tanto na ecto como na 
endocérvice, dependendo do status hormonal da 
mulher. Na infância e no período pós-menopausa, 
geralmente a JEC se encontra dentro do canal cer-
vical. No período de menacma, quando ocorre 
produção estrogênica, geralmente a JEC está ao 
nível do orifícioexterno ou fora dele(12).
Na adolescência, o colo normal, na maioria 
das vezes, apresenta uma ectopia com zona de 
transformação imatura. Na menacma, 20% das 
mulheres apresentarão o que chamamos de colo 
padrão, isto é, presença de epitélio escamoso ori-
ginal e colunar, com a JEC no orifício externo. É 
comum a presença de ectopia com zona de trans-
formação imatura ou madura, principalmente nas 
usuárias de contraceptivos hormonais.
COLPOCITOLOGIA/COLPOSCOPIA/
BIóPSIA
O tripé citologia/colposcopia/histologia de-
fine a localização das lesões cervicais, seu grau 
histológico, sua extensão em profundidade e sua 
ocupação glandular. A conduta terapêutica depen-
de totalmente dos resultados dessa avaliação. Os 
métodos que permitem o estudo histopatológico 
são preferidos.
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35Panisset & Fonseca PATOLOGIA CERVICAL NA GESTANTE ADOLESCENTE
CITOLOGIA
A colpocitologia fornece informações sobre a 
higidez ou o estado patológico do colo uterino. Ela 
é recomendada para todas as mulheres sexualmen-
te ativas, independente da idade(4, 5).
Na solicitação do exame, são necessários al-
guns cuidados. Devem constar idade da paciente, 
dados clínicos e epidemiológicos de importância, 
data da última menstruação, número de gestações, 
ou se é gestante, uso de dispositivo intrauterino 
(DIU), sangramento pós-menopausa e cirurgias 
ginecológicas anteriores. Alguns cuidados devem 
ser tomados para se efetuar uma coleta adequa-
da e confiável: não-utilização de duchas vaginais 
aproximadamente 48 horas antes do exame; abs-
tinência sexual nas 48 a 72 horas que precedem 
à coleta; não-utilização de cremes vaginais nos 
sete dias precedentes ao exame e não-utilização 
de qualquer espécie de lubrificante no espéculo. 
A coleta preconizada pode ser tríplice ou ape-
nas da ectocérvice e da endocérvice. O Manual 
do Ministério da Saúde (MS), Falando sobre o 
Câncer de Colo Uterino – 2002, recomenda ape-
nas a coleta de amostra da ectocérvice e endocér-
vice. Segundo o manual, o material contido no 
fundo de saco vaginal possui baixa qualidade para 
o diagnóstico oncótico. No entanto, muitos ser-
viços de excelência realizam a coleta tríplice (fun-
do de saco vaginal, ectocérvice e endocérvice).
Cabe aqui salientar que nas grávidas, incluin-
do as adolescentes, a coleta endocervical está indi-
cada. Entretanto, deve ser realizada de maneira cui-
dadosa, com correta explicação do procedimento 
e de sua importância. A paciente deve ser informa-
da de que um pequeno sangramento pode ocorrer 
após a coleta. Algumas situações a contraindicam, 
como os casos de ameaça de abortamento e pla-
centa prévia total. No pós-parto, é recomendável 
aguardar seis a oito semanas para que o colo uteri-
no readquira suas condições normais(3, 5, 8, 9).
O intervalo entre as coletas pode variar de um a 
três anos, com base na presença dos fatores de risco. A 
periodicidade do exame citológico recomendada pelo 
MS é de três anos após a obtenção de dois resultados 
negativos com intervalo de um ano. No entanto, nas 
mulheres em que tenha sido identificado algum fator 
de risco, como por exemplo, a infecção pelo vírus 
da imunodeficiência humana (HIV), o rastreamento 
pelo exame citopatológico deve ser anual(3, 8, 9, 11).
A detecção precoce do câncer do colo do úte-
ro em mulheres assintomáticas (rastreamento), por 
meio do exame citopatológico, permite a descoberta 
das lesões precursoras e da doença em estágios ini-
ciais, antes mesmo do aparecimento dos sintomas(4, 5).
COLPOSCOPIA
As orientações de tratamento em gestantes 
adolescentes admitem o acompanhamento de le-
sões de baixo grau antes de se indicar a colposco-
pia. Ela é formalmente indicada para as pacientes 
com lesão de alto grau(18).
COLPOSCOPIA E GRAVIDEZ
Na gestante, o epitélio cervical sofre profun-
das modificações decorrentes das alterações hor-
monais e metabólicas. Há proliferação intensa, prin-
cipalmente, das células da camada intermediária, 
com aumento do volume celular, com citoplasma 
rico em glicogênio, que se cora fortemente pelo 
iodo. Como resultado dessa proliferação, há maior 
necessidade de aporte sanguíneo, que confere 
uma vascularização superficial mais evidente. O 
epitélio colunar apresenta também hiperplasia e 
hipertrofia com metaplasia. É comum a presença 
de ectopia com congestão e sangramento fácil. 
No estroma ocorrem hipervascularização, edema 
e reação decidual. Tudo isso resulta em hipertrofia 
global do colo uterino com congestão ou cianose. 
A zona de transformação é aumentada em exten-
são, com vascularização superficial mais evidente, 
com vasos dilatados, calibre e ramificações regula-
res, normalmente com trajeto paralelo à superfície 
com orifícios glandulares às vezes hipertrofiados e 
volumosos cistos de Naboth(12).
Na gravidez, é difícil a gradação dos acha-
dos colposcópicos anormais, pois eles podem ser 
exacerbados mesmo na presença de lesão histoló-
gica de grau menor. Em geral, o quadro mais en-
contrado é de deciduose, isto é, aparecimento de 
modificações semelhantes àquelas que se verificam 
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36 PATOLOGIA CERVICAL NA GESTANTE ADOLESCENTE Panisset & Fonseca
fisiologicamente em nível de endométrio na gravi-
dez, no estroma do colo uterino. Essa reação apa-
rece em torno da 12a semana de gestação e tende 
a desaparecer um mês após o parto.
No puerpério, os fenômenos de hipertrofia e 
congestão regridem. No entanto, a avaliação não é fá-
cil, pois existe um estado distrófico difuso semelhante 
ao que ocorre na pós-menopausa. Assim, o momento 
ideal para se fazer um controle colposcópico é quando 
a mulher volta a apresentar ciclos menstruais regulares.
PAPILOMAVíRUS HUMANO
CONSIDERAçõES GERAIS
O HPV é o vírus de maior prevalência no 
aparelho genital, acarretando desde infecção ina-
parente até lesões grosseiras benignas e malignas. 
Sua presença é o principal fator de risco para o 
desenvolvimento de atipias na zona de transforma-
ção, responsável por 99% dos casos de câncer de 
colo. Trata-se de um parasita intracelular capaz de 
acelerar a velocidade das mitoses celulares, o que 
aumenta a chance de desenvolvimento de atipias.
EPIDEMIOLOGIA
A literatura revela que a incidência das infec-
ções pelo HPV vem aumentando significativamen-
te no mundo ocidental. É a infecção sexualmente 
transmitida mais comum do trato genital feminino. 
Não existem dúvidas de que, em alguns países, o 
aumento da promiscuidade sexual, a diminuição 
da idade da primeira relação sexual e a abolição 
do uso de camisinhas a favor da contracepção oral 
aumentam a frequência de infecção por esse vírus. 
Evidências sugerem que o uso do camisinha confe-
re alguma proteção contra infecção e a progressão 
da doença, mas qualquer contato genital é sufi-
ciente para sua transmissão(16).
As taxas de prevalência cumulativa da infecção 
são altas, chegando a atingir 82% das adolescentes 
em populações seletas. No Brasil, os dados estatísticos 
são escassos e não traduzem a verdadeira magnitude 
da infecção induzida pelo HPV. No entanto, confir-
mam a tendência mundial de avanço da virose(13, 18).
O vírus pode acometer pessoas de qualquer 
idade, mas é mais frequente na faixa compreendi-
da entre 20 e 40 anos, período de maior atividade 
sexual(13, 18).
SUBTIPOS DE HPV
Existem mais de 100 subtipos de HPV. Os 
subtipos 6 e 11 são os mais relacionados com os 
condilomas vulvares. Os subtipos 16 e 18 são res-
ponsáveis por aproximadamente 70% de todos os 
carcinomas cervicais, por serem os mais mitogêni-
cos. O tipo 16 é o mais prevalente e o mais fre-
quente entre os carcinomas de células escamosas. 
O tipo 18 é o responsável por 20% dos tumores de 
colo e o mais comum entre os adenocarcinomas. 
Os outros subtipos estão associados a infecçõestransitórias, que normalmente se resolvem em dois 
a cinco anos(14, 16).
VACINAS
Duas vacinas estão aprovadas no Brasil: a qua-
drivalente (HPVs tipos 6, 11, 16, 18) e a bivalente 
(tipos 16, 18).
Ambas as vacinas compõem-se de partícula 
semelhante ao vírus (VLP). Tais partículas ocas não 
contêm o DNA infectante do vírus, mas sim seu 
capsídeo viral, a proteína L1 do HPV sem poder in-
fectante. Essas VLPs são produzidas em um fungo 
(Saccharomyces cerevisiae). Cada tipo viral tem uma 
VLP correspondente para uso como vacina. Assim, 
uma vacina bivalente tem duas VLPs (16, 18), já 
uma vacina quadrivalente, quatro (6, 11, 16, 18)(10).
A via de administração de ambas as vacinas é 
intramuscular (IM) (0,5 ml). A vacina quadrivalente 
é administrada em três doses: data escolhida (1ª 
dose), 60 dias (2ª dose) e 180 dias (3ª dose) após a 
primeira. A vacina bivalente também é administra-
da em três doses: data escolhida (1ª dose), 30 dias 
(2ª dose) e 180 dias (3ª dose) após a primeira.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(ANVISA) aprovou a vacina quadrivalente para uso 
em meninas e mulheres com 9 a 26 anos e a biva-
lente para administração a meninas e mulheres na 
faixa etária de 9 a 25 anos.
Após administração de dose da vacina contra 
HPV por via IM, acontece uma enorme produção 
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de anticorpos circulantes no sangue periférico, 
que se mantêm em níveis elevados durante anos. 
Atualmente sabe-se que a proteção, após esquema 
vacinal completo (três doses), possui duração de mais 
de cinco anos. Ainda não está definido se haverá ne-
cessidade de uma quarta dose de reforço. Já existe um 
estudo em andamento, mas será necessário aguar-
dar seus resultados para uma resposta definitiva(10).
Não foram descritos efeitos colaterais graves. 
Os efeitos adversos mais descritos foram mal-estar 
tipo gripe e dor no local da injeção, porém de leve 
intensidade. 
Até a presente data, não há qualquer relato 
de dano para o feto caso a mulher engravide du-
rante esquema vacinal contra HPV. No entanto, é 
preciso aguardar mais evidências para evitar con-
clusões precipitadas. A maioria dos especialistas 
recomenda que uma mulher que queira engravi-
dar após administração das doses de vacina contra 
HPV espere, pelo menos, um mês depois da aplica-
ção da terceira dose. Caso ocorra gravidez entre os 
intervalos das doses, o médico deve ser avisado. 
É importante salientar que ambas as vacinas 
não fazem parte do calendário nacional de vacina-
ção em virtude de seu alto custo e que não substitui-
rão a citologia quanto ao impacto na saúde pública.
Até o momento, não é possível definir com 
certeza qual das vacinas apresenta o maior benefí-
cio para uso corrente na população brasileira.
FORMAS CLíNICAS
Após a exposição, o vírus coloniza todo o epi-
télio do trato genital inferior. Pode, então, existir 
ampla variação individual de manifestações clíni-
cas, que, provavelmente, são reguladas pela res-
posta imunológica local ou sistêmica do hospedei-
ro, além da presença ou ausência de cofatores.
A infecção pelo HPV pode ter diferentes evo-
luções(14):
• cura espontânea, com desaparecimento do vírus;
• persistência do vírus associada à citologia nor-
mal ou a alterações citopáticas discretas;
• alterações celulares transitórias que desapare-
cem espontaneamente;
• alterações celulares que, apesar de persistentes, 
não progridem;
• alterações celulares que evoluem para carcino-
ma in situ ou invasivo.
A infecção clínica consiste na presença de 
condilomas (verrugas), isto é, tumorações únicas e 
múltiplas, papilares ou micropapilares, com epitélio 
superficial queratinizado, que surgem preferencial-
mente nas áreas sem pelos. As localizações mais fre-
quentes são nos pequenos lábios, intróito vaginal. 
Entretanto, podem ocorrer também em regiões pi-
losas, onde são bem mais queratinizadas. A localiza-
ção no colo uterino é rara e deve fazer diagnóstico 
diferencial com carcinoma verrucoso do colo. Os 
condilomas genitais são mais comuns em pessoas 
sexualmente ativas, entre 20 e 24 anos, indepen-
dente do tipo de HPV. Esse período apresenta maior 
atividade sexual, gestações, utilizações de anovu-
latórios e riscos maiores de infecções genitais(1, 2).
A infecção subclínica corresponde à presen-
ça de lesão visualizada somente à colposcopia. Em 
geral, são lesões planas sem formações papilares 
ou micropapilares.
A infecção latente descreve a presença de 
vírus sem alterações morfológicas, ou seja, não 
ocorrem alterações citológicas, não são visíveis à 
colposcopia e, por fim, são diagnosticadas somen-
te por biologia molecular.
A infecção persistente é a que está relaciona-
da com maior possibilidade de transformação ma-
ligna. Ela são influenciada por: idade da paciente, 
HPV de alto risco, infecções por múltiplos tipos de 
HPV e deficiência imunológica(15).
A maioria das mulheres adquire o HPV nos 
primeiros anos de início da atividade sexual, fican-
do na forma latente, sem manifestações clínicas ou 
subclínicas. Uma minoria desenvolverá a lesão na 
forma subclínica ou de condiloma, ou seja, a maior 
parte apresentará uma infecção passageira. A mi-
noria exibirá infecção persistente, que poderá ficar 
anos sem manifestação. O tempo necessário para o 
surgimento de lesões não é conhecido(15).
HPV E GRAVIDEZ
Na mulher grávida ocorrem redução natural 
da imunocompetência e produção maior de hor-
mônios esteroides, o que leva à proliferação celular 
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38 PATOLOGIA CERVICAL NA GESTANTE ADOLESCENTE Panisset & Fonseca
intensa, principalmente nas camadas intermediárias 
e superficiais de epitélio escamoso, o que propicia 
um ambiente muito favorável à replicação viral.
É comum a formação de condilomas gigantes 
ou a rápida evolução para lesões neoplásicas de grau 
mais acentuado. No pós-parto ocorre o inverso, há re-
gressão espontânea na maioria das lesões verrucosas.
A associação HPV-HIV ocorre frequentemente 
e a recidiva das lesões é quase uma constante. Por 
essa razão é recomendável uma vigilância maior 
nessa população(12).
DIAGNóSTICO
As lesões exofíticas hiperplásicas são facilmen-
te identificadas à inspeção, porém recomenda-se a 
confirmação histológica. 
As lesões do epitélio escamoso da ectocérvice 
são menos óbvias e, em geral, surpreendidas em 
colpocitologia de rotina. Uma vez identificadas, 
na dependência do tipo de lesão, estão indicados 
acompanhamento citológico ou realização de col-
poscopia com biópsia da área alterada. 
No caso de condiloma acuminado do colo 
uterino, por mais típica que possa parecer a lesão, 
a confirmação histopatológica é recomendável.
Além dos exames colposcópico e histológico, 
é possível a realização de testes para identificação 
do subtipo viral a partir do seu DNA, na tentativa de 
estabelecer um prognóstico. No entanto, ainda não 
está claro o valor da tipagem viral na prática clínica(15).
TRATAMENTO
O objetivo principal do tratamento do HPV 
não é a erradicação do vírus, pois não estão dispo-
níveis drogas ou métodos capazes de alcançar esse 
objetivo. Até o momento, o objetivo do tratamento 
é a destruição da lesão que o vírus está causando. 
Sabe-se que a simples presença do vírus, sem 
ocasionar lesão, não necessita de tratamento. Por 
outro lado, boa parte das lesões, principalmen-
te condilomas pequenos e lesões de baixo grau, 
possui grande potencial de regressão espontânea.
No entanto, existem vários motivos para se 
pensar no tratamento do HPV(12, 17): 
• erradicação dos condilomas acuminados: é 
importante por questões estéticas, para evi-
tar infecções secundárias e prevenir possível 
malignidade. E mais, apesar de os condilomasestarem associados principalmente ao vírus de 
baixo risco (tipos 6 e 11), em 5% dos casos po-
dem estar associados também aos de alto risco;
• prevenção da evolução para malignidade;
• prevenção da transmissão vertical e redução da 
possibilidade de formação de condilomas gi-
gantes, que poderiam obstruir o parto vaginal. 
Os casos de condilomatose durante a gravidez 
aumentam significativamente a possibilidade 
de transmissão durante a passagem do canal 
de parto, que pode ocasionar a papilomatose 
juvenil recorrente; 
• prevenção da transmissão horizontal, pois a 
infecção pelo HPV é uma doença sexualmen-
te transmissível (DST) e a destruição das lesões 
clínicas e subclínicas diminui a possibilidade de 
transmissão a outros contatos.
Como em toda infecção, estão indicadas me-
didas gerais como higiene, recomendação do uso 
de preservativo nas relações sexuais, encaminha-
mento do parceiro para investigação e orientação, 
e tratamento das infecções secundárias.
Há três opções de tratamento: químico, ci-
rúrgico e uso de imunomoduladores. A escolha vai 
depender de número, gravidade e tamanho das le-
sões, disponibilidade de recursos, eficácia e efeitos 
adversos, estado imunológico da paciente, capaci-
dade técnica do médico e aceitação pela paciente.
Na gravidez, o tratamento consiste basicamen-
te no uso do ácido tricloroacético, que pode ser usa-
do com segurança nessas pacientes. Trata-se de uma 
substância cáustica que atua localmente e ocasiona 
desnaturação proteica tanto em tecido sadio quanto 
nos infectados pelo HPV. Deve ser aplicado cautelo-
samente, sob visão colposcópica e em casos selecio-
nados, com aplicadores de tamanho proporcional 
ao tamanho das lesões, evitando atingir as áreas sa-
dias. Utilizado principalmente em lesões pequenas, 
recentes, pouco queratinizadas, na concentração 
de 80% a 90%, não é absorvido e não apresenta 
efeitos sistêmicos, mas leva à ulceração local(12, 17).
A podofilina ou os antiblásticos são proscritos 
Adolescência & Saúde volume 6 ■ nº 4 ■ outubro 2009
3�Panisset & Fonseca PATOLOGIA CERVICAL NA GESTANTE ADOLESCENTE
na gravidez, pois são drogas comprovadamente 
teratogênicas.
A interrupção da gestação por via alta só está indi-
cada nos casos de condilomas gigantes, que obstruem 
o canal de parto, ou por problemas obstétricos outros. 
A cesárea não protege o recém-nascido da infecção, 
pois o vírus pode ser encontrado em líquido amnióti-
co, secreção da nasofaringe ou lavado gástrico de re-
cém-nascidos de parto cesáreo com bolsa íntegra(11).
NEOPLASIAS BENIGNAS CERVICAIS: 
DECIDUOSE
As neoplasias benignas do colo uterino po-
dem se apresentar de várias formas. Podem ser as-
sintomáticas ou exibir sinais como corrimento e até 
sangramento vaginal. Na gestante, merece desta-
que a deciduose, que é uma lesão tumor-símile(12).
Histologicamente, a diferenciação é feita pela 
ausência de atipias nucleares relevantes. Os pólipos 
que ocorrem na gestação podem também sofrer 
processo de decidualização.
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
As neoplasias intraepiteliais cervicais (NICs) 
consistem em lesões nas quais parte ou todo o epi-
télio é substituído por células com graus variados 
de atipias, que alteram a arquitetura do estroma 
sem romper a membrana basal e sem ocorrer 
invasão do estroma. São lesões precursoras do 
carcinoma invasor do colo uterino, isto é, lesões 
pré-neoplásicas que, se não abordadas adequada-
mente, podem evoluir para o câncer. Podem atingir 
tanto o epitélio escamoso quanto o glandular(7).
Infelizmente, não estão disponíveis informa-
ções sobre a prevalência das NICs nas gestantes 
adolescentes.
O diagnóstico definitivo da NIC é dado pela 
histologia. A suspeita inicial acontece por meio da 
citologia de Papanicolaou, utilizada como método 
de rastreamento. A mulher com citologia sugestiva 
de NIC deverá ser encaminhada a um serviço se-
cundário para ser submetida a colposcopia e bióp-
sia, quando necessária.
É consenso na literatura que a gravidez, por 
si, não influencia a evolução dessas neoplasias. O 
risco de progressão é mínimo e a possibilidade de 
regressão no pós-parto, significativa. Yost et al.(19) 
observaram 153 gestantes portadoras de NIC 2 e 
NIC 3 e verificaram que 69% tiveram regressão es-
pontânea no pós-parto, e nenhuma das pacientes 
apresentou progressão para lesões mais graves. 
Como já foi dito, é recomendado realizar o 
rastreamento citológico no primeiro trimestre. Caso 
haja necessidade de avaliação colposcópica, ela tam-
bém é mais bem realizada nesse período. A partir do 
segundo trimestre, a realização do exame colpos-
cópico torna-se mais difícil em decorrência das mu-
danças ocasionadas pela gravidez, como deciduo-
se, congestão, aumento da vascularização, invasão 
das paredes vaginais no campo visual e espessa-
mento do muco cervical por ação da progesterona. 
A biópsia é necessária na suspeita citológica e 
na presença de alterações colposcópicas. É segura 
e pode apresentar sangramento aumentado, que 
na maioria das vezes cessa apenas com compres-
são. Está indicada principalmente para confirmar 
ou afastar a possibilidade de invasão.
O objetivo principal no manuseio das lesões 
intraepiteliais na gestante é identificar casos raros 
de invasão ou microinvasão. A conduta é expectan-
te, com realização da citologia e colposcopia a cada 
três meses. A conduta final é determinada com ci-
tologia e colposcopia quatro a seis meses pós-par-
to. A conização, quando indicada, deve ser realiza-
da até a 20ª semana de gestação, em virtude dos 
índices de complicações como hemorragia, aborta-
mento espontâneo e trabalho de parto prematuro. 
A única indicação para conização durante a gesta-
ção é a suspeita diagnóstica de microinvasão(7, 12).
A presença de neoplasia intraepitelial de qual-
quer grau não é indicação para cesariana. Em ou-
tras palavras, é totalmente admissível o parto por 
via vaginal, e a indicação de cesariana é baseada 
somente em motivos obstétricos(7, 11, 12).
NEOPLASIA INVASIVA DO COLO 
UTERINO NA GESTANTE ADOLESCENTE
O câncer de colo uterino é definido pela al-
teração maligna no epitélio de revestimento que 
volume 6 ■ nº 4 ■ outubro 2009 Adolescência & Saúde
�0 PATOLOGIA CERVICAL NA GESTANTE ADOLESCENTE Panisset & Fonseca
rompe a camada basal em direção ao estroma. Esse 
processo é lento e evolutivo das NICs.
Os fatores de risco para o câncer invasivo do colo 
uterino estão relacionados com aqueles que aumen-
tam a incidência das NICs, a saber: HPV, tabagismo, 
múltiplos parceiros sexuais, início precoce da atividade 
sexual, DST prévia, imunodeficiência, entre outros.
Novamente, não estão disponíveis dados epi-
demiológicos sobre prevalência e incidência das ne-
oplasias invasivas do colo uterino na gestante ado-
lescente. Em geral, sua ocorrência nessa faixa etária é 
excepcional. O câncer invasivo do colo durante a ges-
tação é uma situação especial a ser considerada. Um 
achado citológico alterado nessa fase é indicação ab-
soluta de avaliação colposcópica para afastar doença 
invasiva, que encontra taxas de 0,05% nesse grupo.
O diagnóstico muitas vezes é difícil por se atri-
buírem à gestação os sangramentos que acometem 
a mulher nessa fase. O parto por via vaginal é total-
mente proscrito na doença invasiva devido à possi-
bilidade de sangramento abundante. O prognósti-
co da doença parece não se alterar com a gestação.
Extensão da doença, idade gestacional e desejo 
materno devem ser avaliados. A conduta terapêutica 
do câncer de colo uterino diagnosticado na gestação 
pode ser resumida conforme os seguintes estágios(12):
• IA 1: espera-se o parto ou a vitabilidade fetal 
com monitorização rigorosa. Após o parto, está 
indicada abordagem terapêutica definitiva;
• IA 2 e II A: o diagnóstico antes da maturidade 
fetal impõe a realizaçãode histerectomia tipo III 
mais linfadenectomia com útero cheio. No caso 
de feto viável, é realizada cesariana corporal, se-
guida de cirurgia de Wertheim-Meigs;
• II B a IV: antes da vitabilidade fetal, é indicada 
radioterapia. Pode-se aguardar o abortamen-
to espontâneo ou realizar esvaziamento ute-
rino, com a complementação do tratamento 
posteriormente. Com a vitabilidade fetal, 
impõe-se a cesariana corporal e, após quatro 
semanas, radioterapia. Pode ser utilizada qui-
mioterapia neoadjuvante com o objetivo de 
prevenir a progressão da doença e até mesmo 
a vitabilidade fetal.
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