Cânceres em Mulheres - Colo de Útero e Mama

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Cânceres em Mulheres: Colo de Útero e Mama
O câncer é o principal problema de saúde pública no mundo e já está entre as quatro principais causas de morte prematura (antes dos 70 anos de idade – antes da expectativa de vida) na maioria dos países.
A incidência e a mortalidade por câncer vêm aumentando no mundo, em parte pelo envelhecimento, pelo crescimento populacional, como também pela mudança na distribuição e na prevalência dos fatores de risco de câncer, especialmente aos fatores associados ao desenvolvimento socioeconômico.
Isto quer dizer que existe uma transição dos principais tipos de câncer observados nos países em desenvolvimento: há declínio dos tipos de câncer associadas a infecções e aumento daqueles associados à melhoria das condições socioeconômicas com incorporação de hábitos e atitudes associadas à urbanização (sedentarismo, alimentação inadequada, entre outros).
Em mulheres, o câncer de mama é o campeão de novos casos, com 66.280 (29,7%). Posteriormente cânceres de cólon e reto (9,2%) e colo de útero (7,5%). Tanto para homens quanto para mulheres, o câncer de pele é o campeão com maior incidência. E depois disso trabalhamos as denominações comuns de cada sexo.
Em mulheres, o número de óbitos por cânceres de mama corresponde a 17.572 (16,4%). Posteriormente o câncer de colo de útero com uma incidência de 6.526 (6,1%) – segundo o Sistema de Informação sobre Mortalidade, pelo Ministério da Saúde e pelo INCA.
É muito importante entender a epidemiologia da doença, como ela vem acontecendo para conseguir entender como precisamos trabalhar de forma sistemática como profissionais da saúde.
No Brasil, a estimativa para cada ano do triênio 2020-2022, aponta que ocorrerão 625 mil casos novos de câncer (450 mil, excluindo os casos de câncer de pele não melanoma – o campeão de incidência tanto para homens, quanto para mulheres).
O câncer de pele não melanoma será o mais incidente (177 mil), seguido pelos cânceres de mama e próstata (66 mil cada), cólon e reto (41 mil), pulmão (30 mil) e estômago (21 mil).
Há uma taxa de sub-registro para esses cânceres que estima 685 mil casos novos de modo geral.
Nas mulheres serão os principais: os cânceres de mama (29,7%), cólon e reto (9,2%), colo do útero (7,4%), pulmão (5,6%) e tireóide (5,4%). O câncer de pele não melanoma representará 29,5% em mulheres. Continua sendo o primeiro em incidência tanto na população masculina quanto feminina.
A distribuição da incidência por região geográfica mostra que a região sudeste concentra mais de 60% da incidência, seguida pelas regiões nordeste (27,8%) e sul (23,4%). Existe, entretanto, grande variação na magnitude e nos tipos de câncer entre as diferentes regiões do Brasil. Nas regiões sul e sudeste, o padrão da incidência mostra que predominam os cânceres de próstata e mama feminina, bem como o de pulmão e de intestino.
Câncer de Mama
Para o Brasil, estima-se que 66.280 casos novos de câncer de mama, para cada ano entre 2020 e 2022. Esse valor corresponde a um risco estimado de 61,61 casos novos a cada 100.000 mulheres. O risco estimado para a região sudeste é de 81,06 por 100 mil habitantes, demonstrando ser um câncer de alta prevalência na população.
ANATOMIA DA MAMA HUMANA
A mama feminina é um corpo glandular que repousa sobre a parede do tórax; está envolta pela fáscia, recoberto por pele, se estende até axila, onde se faz o prolongamento axilar.
A pele se diferencia em sua porção central chamada de aréola (região escurecida) e também na papila (mamilo) que é complexo areolopapilar.
A mama, além de ser uma composição do corpo feminino, representa uma questão muito importante ligada à feminilidade. Precisamos entender como as mulheres lidam na mastectomia parcial ou total, entender essa condição psicológica que acompanha as mulheres. 
	Muitos cânceres podem estar localizados nos lobos mamários.
É importante entender que as mesmas não são do mesmo tamanho, havendo uma discreta assimetria entre elas – uma pode ser maior que a outra. Existem situações variáveis: idade, lactação, gestação, obesidade e período menstrual.
Anatomicamente, as mamas dividem-se em quadrantes superiores (lateral e medial), inferiores (lateral e medial) e região central. A divisão em quadrantes é importante para localização e correlação dos achados de exame clínico e de imagem.
O câncer de mama é uma doença resultante da multiplicação de células anormais da mama, que forma um tumor com potencial de invadir outros órgãos (metastáticos).
Há vários tipos de câncer de mama: alguns se desenvolvem rapidamente e outros mais lentamente. A maioria dos casos tem boa resposta ao tratamento, principalmente quando diagnosticado e tratado no início.
Possui uma característica muito peculiar que é a heterogeneidade patológica: observada por variáveis manifestações clínicas e morfológicas, velocidade diferente, genes diferentes e consequente resposta terapêutica e adesão diferentes.
Vale ressaltar que os homens também podem ser acometidos pela doença, sendo que a incidência é baixa, em torno de 1%.
Alterações genéticas podem ser hereditárias ou adquiridas por exposição a fatores ambientais ou fisiológicos. O processo de carcinogênese é lento (anos) - até a proliferação celular – tumor palpável.
Fases: (1) na iniciação os genes sofrem ação de fatores cancerígenos; (2) na promoção agentes oncopromotores atuam na célula já alterada; (3) na progressão ocorre multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
LESÕES PRECURSORAS DO CARCINOMA MAMÁRIO
- Início: células epiteliais (revestem ductos mamários no interior da mama); 
- Velocidade: depende da influência hormonal do estrogênio/progesterona. Elas ganham velocidade a partir da ação hormonal, se multiplicam e desenvolvem dentro da mama.
Nesse desenvolvimento podem ser classificadas de 2 maneiras: 
1. Não invasivo (in situ): não se estende para além do ducto, lóbulo ou ponto de origem;
2. Invasivo (infiltrativo): potencial de metástase porque ele “caminha” para outras áreas do corpo.
É importante dizer que os carcinomas mais frequentes são os ductais ou lobulares (INCA, 2020). O tipo mais comum das lesões precursoras do carcinoma mamário é o carcinoma ductal invasivo.
Carcinoma é um tumor maligno no tecido epitelial infiltrativo, ou seja, pode causar metástase. A doença se inicia nos ductos, causa o rompimento da parede, atinge o tecido adiposo mamário, vai se propagando lentamente para linfonodos axilares (por isso é importante a palpação axilar).
O câncer de mama é relativamente raro antes dos 35 anos, porém acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após 50 anos. As estatísticas indicam aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. 
FATORES DE RISCO
Endócrinos – Hormonais
-Primeira menstruação (menarca) antes dos 12 anos;
-Não ter tido filhos;
-Primeira gravidez após os 30 anos;
-Não ter amamentado (a amamentação é fator protetivo);
-Parar de menstruar (menopausa) após os 55 anos;
-Ter feito reposição hormonal pós-menopausa, principalmente por mais de 5 anos.
Relacionados ao comportamento ou ambiente (modificáveis):
- Obesidade e sobrepeso, principalmente após a menopausa; 
- Sedentarismo (não praticar exercícios); 
- Consumo de bebida alcoólica; 
- Exposição frequente a radiações ionizantes (radioterapia e em exames de imagem como raio X, mamografia e tomografia computadorizadas); 
- Tabagismo: estudos ainda não evidenciam por completo que esse fator seja de risco relacionado ao câncer de mama especificamente. Mas mesmo assim a orientação é que o tabagismo seja cessado. 
Fatores genéticos / hereditários (não-modificáveis):
- Mutações genéticas transmitidas na família, especialmente nos genes BRCA1 e BRCA2; 
- Histórico de laços consanguíneos, principalmente em mulheres jovens; histórico de câncer de ovário ou de câncer de mama em homens.
ESTROGÊNIO RECEPTOR
Alguns estudos apontam que a agressividade dos tumores se deve ao fato de estarem relacionados ao estrogênio receptor positivo ou negativo. Lá nas nossas célulastemos esses estrogênios, que estão diretamente relacionado aos hormônios. As variações morfológicas também estão relacionadas ao estrogênio receptor, como por exemplo, os carcinomas medulares se ligam a estrogênio receptor negativo e os carcinomas tubulares e lobulares à estrogênio receptor positivo.
- Carcinomas medulares: pode-se dizer ainda que eles estão associados às mutações no gene BRCA1 e são mais frequentes em populações de baixo risco, como as mulheres japonesas;
- Carcinomas tubulares e lobulares: têm associação com as mutações do gene BRCA2 e são mais comuns em populações de alto risco como os Estados Unidos e o Brasil.
DETECÇÃO
As estratégias incluem o diagnóstico precoce, ou seja, a entrada de forma espontânea dessa mulher na unidade de saúde, a abordagem de mulheres com sinais e/ou sintomas iniciais da doença.
O rastreamento é através da aplicação de teste ou exame de uma população sem sinais e sintomas sugestivos de câncer de mama, com objetivo de identificar alterações sugestivas de câncer, a partir daí, encaminhar as mulheres com resultados anormais para investigação diagnóstica.
Atenção quando se fala em exames: não significa que todo mundo precisa fazer exames fora de sua faixa etária. Para uma detecção eficaz do câncer de mama é importante que as medidas de diagnóstico precoce e de rastreamento estejam sendo desenvolvidas de modo favorável pelos profissionais de saúde.
SINTOMAS/MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
São considerados sinais sintomas suspeitos de câncer de mama e de referência urgente para confirmação diagnóstica:
- Qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos, principalmente – nas mais novas precisamos investigar, e sempre associar ao ciclo menstrual que faz alterações nas mulheres, podendo ser um processo transitório e não de fato um nódulo instalado ali naquela mulher, por isso a importância da anamnese e exame físico adequado; 
- Nódulo mamário mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais um ciclo menstrual; 
- Nódulo mamário de consistência endurecida e fixa ou que vem aumentando de tamanho, em mulheres adultas de qualquer idade;
- Descarga papilar sanguinolenta unilateral;
- Lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos;
- Homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral;
- Presença de linfadenopatia axilar;
- Aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com aspecto de casca de laranja;
- Retração mamilar;
- Mudança no formato do mamilo.
ESTÁGIOS DA DOENÇA
AUTO EXAME
A orientação é que a mulher observe e palpe suas mamas sempre que se sentir confortável para tal (seja no banho, no momento da troca de roupa ou em outras situações do cotidiano), sem necessidade de aprender uma técnica de autoexame ou de seguir uma periodicidade regular e fixa, valorizando a descoberta casual de pequenas alterações mamárias suspeitas.
É necessário que a mulher seja estimulada a procurar esclarecimento médico, em qualquer idade, sempre que perceber alguma alteração suspeita em suas mamas. O sistema de saúde precisa adequar-se para acolher, informar e realizar os exames diagnósticos em tempo oportuno.
Prioridade na marcação de exames deve ser dada às mulheres sintomáticas, que já apresentam lesão palpável na mama ou outro sinal de alerta. A estratégia do diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos de apresentação avançada de câncer de mama.
Lesões menores que 2cm de diâmetro apresentam prognóstico favorável.
DETECÇÃO PRECOCE
Consiste na observação e palpação das mamas. Atualmente as orientações do INCA não ficam restritas a um período exato do mês conforme proposto desde os anos 1980. Mas sabendo que no 15º dia após a menstruação tem a área de exatidão, mas quando orientado assim a mulher pode esquecer, então é importante que estejam sempre se conhecendo. 
Mamografia é um exame de rotina a partir dos 50 anos até os 69 a cada dois anos, ou em idade inferior quando os benefícios forem superiores aos riscos. A mamografia diagnóstica pode ser solicitada em qualquer idade, a critério do médico. Anterior aos 50 anos, não se costuma fazer pedido desse exame para as usuárias quando não apresentam lesões suspeitas, porque tem uma exposição as radiações ionizantes que favorece ainda mais o aparecimento dos canceres. 
PREVENÇÃO
Não é totalmente possível em função da multiplicidade de fatores relacionados ao surgimento da doença e ao fato de vários deles não serem modificáveis.
Baseia-se no controle dos fatores de risco e no estímulo aos fatores protetores, especificamente aqueles considerados modificáveis.
Estima-se que por meio da alimentação, nutrição e atividade física é possível reduzir em até 28% o risco da mulher desenvolver câncer de mama.
Controlar o peso corporal e evitar a obesidade, reduzir o consumo de bebidas alcoólicas são recomendações básicas para prevenir o câncer de mama. A amamentação também é considerada um fator protetor.
A terapia de reposição hormonal TRH, quando estritamente indicada, deve ser feita sob rigoroso controle médico e pelo mínimo de tempo necessário.
	O êxito das ações de rastreamento depende dos seguintes pilares:
- Informar e mobilizar a população e a sociedade civil organizada;
- Alcançar a meta de cobertura da população-alvo;
- Garantir acesso ao diagnóstico e tratamento oportuno em tempo assim que necessário;
- Garantir a qualidade das ações;
- Monitorar e gerenciar continuamente as ações, receber o cuidado de modo longitudinal dentro da rede de saúde.
MÉTODOS DE IMAGEM
- Mamografia;
- Ultrassonografia;
- Ressonância.
Recomendações quanto às intervenções avaliadas para a detecção precoce do câncer de mama: Para o rastreamento:
- Nas mulheres menores de 50 anos, o Ministério da Saúde - MS se recomenda contra o rastreamento por mamografia;
- De 50 a 69 anos o MS recomenda o rastreamento com mamografia favorável;
- De 70 anos ou mais o MS se recomenda contra o rastreamento por mamografia.
-A mamografia é o único exame cuja aplicação em programas de rastreamento apresenta eficácia comprovada na redução da mortalidade do câncer de mama, em mulheres de 50 a 69 anos de idade, com uma rotina de realização do exame a cada dois anos.
-A ultrassonografia é a mais importante dos métodos de imagem na investigação e diagnóstico de alterações mamárias suspeitas.
As vantagens em relação a mamografia: ausência do uso de radiação ionizante e o fato de sua acuidade diagnóstica não depender da densidade mamária.
-A ressonância das mamas é considerada o método de imagem com maior sensibilidade para detecção de lesões mamárias, e tem capacidade de detectar uma possível angiogênese pelo aumento da captação de contraste. Ao contrário da mamografia, a ressonância não usa radiação ionizante e a sua acuidade não é prejudicada pela densidade mamária.
O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento do câncer de mama com ressonância em mulheres com risco padrão de desenvolvimento desse câncer, seja isoladamente, seja como complemento à mamografia.
Recomendação contrária forte: quando os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios.
LINHA DE CUIDADO NO CÂNCER DE MAMA
Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se não diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama se elevam muito, provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados – o que impede um prognóstico favorável da doença.
Palpação da axila para ver as questões de linfadenopatia axilar.
Útero
O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino situado no abdômen inferior, por trás da bexiga e na frente do reto. É dividido em corpo e colo, sendo essa última parte a porção inferior do útero que se localiza dentro do canal vaginal (entrada do útero).
Este órgão pode ser acometido pelos cânceres de corpo e colo uterinos.
Câncer de Corpo Uterino
Esse câncer pode se iniciar em diferentes partes do órgão. O tipo mais comum se origina no endométrio (revestimento interno do útero) e é chamado de câncer de endométrio.
O sarcoma uterino é umaforma menos comum de câncer uterino que se origina na musculatura e no tecido de sustentação do órgão.
O câncer uterino pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais comum em mulheres que já se encontram na menopausa.
Estimativa: 6.540 novos casos (INCA, 2020). Número de mortes: 1.743 (Atlas de Mortalidade por Câncer, 2018).
FATORES PREDISPONENTES
O risco de desenvolvimento de câncer de corpo do útero aumenta em mulheres com mais de 50 anos. Alguns motivos:
- Predisposição genética; 
- Excesso de gordura corporal: promove aumento nos níveis de estrogênio biodisponível que, quando não contrabalanceados pela progesterona, aumentam a atividade mitótica do tecido endometrial e, portanto, promovem a carcinogênese; 
- Diabetes mellitus; 
- Dietas com elevada carga glicêmica: alimentação exagerada com ultraprocessados favorece a predisposição à obesidade e consequentemente o câncer;
- Hiperplasia endometrial;
- Ovulação deficitária; 
- Uso de radiação anterior para tratamento de tumores de ovário; 
- Uso de estrogênio para reposição hormonal após a entrada na menopausa;
- Menarca precoce;
- Menopausa tardia; 
- Nuliparidade; 
- Síndrome de ovário policístico; 
- Síndrome de Lynch: acontece por alteração genética autossômica. É uma síndrome que também acomete o intestino promovendo câncer de colón e de reto. Também se associa a um possível desenvolvimento de câncer de corpo uterino.
SINAIS E SINTOMAS
Sangramento vaginal em mulheres que já entraram na menopausa; dor pélvica; fadiga; anorexia; perda de peso.
PREVENÇÃO
Alguns fatores são considerados de proteção para o câncer endometrial, como engravidar, prática de atividade física e manutenção do peso corporal saudável.
Câncer de Colo Uterino
O câncer de colo de útero, também chamado de câncer cervical, é causado pela infecção persistente por alguns tipos do Papilomavírus Humano - HPV (chamados de tipos oncogênicos).
A infecção genital por esse vírus é muito frequente (por conta de relações sexuais desprotegidas) e não causa doença na maioria das vezes. Em alguns casos ocorrem alterações celulares que podem evoluir para o câncer. Essas alterações são descobertas facilmente no exame Papanicolau e são curáveis quase que na totalidade dos casos.
É o terceiro tumor maligno mais frequente na população feminina, ficando atrás do câncer de mama e do colorretal, e a quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil.
ESTRUTURA ANATÔMICA E HISTOLÓGICA DO COLO UTERINO
- Parte interna: canal cervical ou endocérvice, revestido por uma camada única de células cilíndricas produtores de muco, chamadas de epitélio colunar simples. 
- Parte externa: mantém contato com a vagina é chamada de ectocérvice, revestido por um tecido de várias camadas de células planas, chamadas de epitélio escamoso estratificado. 
- Junção escamocolunar (JEC): encontra-se entre os dois epitélios, é uma linha que pode estar tanto na ecto como na endocérvice, dependendo da situação hormonal da mulher. Na infância e no período pós-menopausa a JEC situa-se dentro do canal cervical (normalidade). No período da menacme (fase reprodutiva da mulher), geralmente a JEC situa-se no nível do orifício externo ou para fora desse, quando ela está muito para fora, há um processo inflamatório e não necessariamente patológico, chamado de ectopia ou eversão.
A ectopia cervical caracteriza-se pela presença de epitélio colunar na ectocérvice, ou seja, aquele epitélio lá de dentro – da endocérvice, veio e ficou muito externo na ectocérvice, sendo observado frequentemente em adolescentes e adultos jovens – mulheres com vida sexual ativa.
Embora seja de natureza benigna, a presença de ectopia pode favorecer a instalação de algumas doenças sexualmente transmissíveis (porque quando temos uma ectopia, temos um processo inflamatório serve como “porta” de entrada ali do colo do útero, não necessariamente patológico mas favorece, porque tem uma zona de transformação/transição tecidual que favorecem doenças sexualmente transmissíveis), como as originadas a partir da infecção pela Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o Papilomavírus humano (HPV).
Então, define-se como ectopia a presença de epitélio colunar, incluindo glândulas e estroma, na ectocérvice. 
O controle do câncer do colo do útero é hoje uma prioridade da agenda de saúde do país e integra o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, lançado pelo Ministério da Saúde, em 2011. 
De 2020-2022: 16.590 casos novos, com um risco estimado de 15,43 casos a cada 100 mil mulheres. Região sudeste ocupa a quarta posição – 12,01/100 mil. Em termos de mortalidade, no Brasil, em 2017, ocorreram 6.385 óbitos, e a taxa de mortalidade bruta por câncer do colo do útero foi de 6,17/100 mil.
PATOLOGIA 
O câncer do colo do outro é caracterizado pela replicação desordenada do epitélio de revestimento do órgão, comprometendo o tecido subjacente (estroma) e pode invadir estruturas e órgãos contíguos ou a distância (metástase).
O câncer do colo do útero tem sua origem principal na junção escamo colunar (JEC), tanto do epitélio escamoso como do epitélio colunar.
São reconhecidas duas principais categorias de carcinomas invasores da cérvice:
- Carcinoma epidermóide: ocorre nas células escamosas e representa cerca de 80% dos casos – o mais comum; 
- Adenocarcinoma: representa cerca de 10-20% dos casos, demonstrando aumento crescente da incidência em mulheres mais jovens, talvez pelo uso indiscriminado de contraceptivo hormonal. Acomete o epitélio glandular.
A detecção precoce é muito importante. E a prevenção é ainda mais importante. 
Os epitélios da endocérvice e da ectocérvice se comunicam e o epitélio da endocervice avança a partir da JEC em direção ao óstio externo do colo. 
Isso confere 3 aspectos:
-Um epitélio de maior proteção, é mais resistente
-Tira a função muco secretora e a ação dos cílios do epitélio colunar, podendo desenvolver neoplasias
Com a metaplasia escamosa tem-se a possibilidade de desenvolver neoplasias, pois altera a configuração celular de como se acontece as secreções dentro do útero, culminando na formação de uma nova JEC: a zona de transformação, a JEC patológica. É na zona de transformação que ocorrem 90% das lesões precursoras ou malignas do colo do útero.
A detecção e o tratamento das lesões precursoras (neoplasias intraepiteliais cervicais – NIC) devem ser considerados como metas prioritárias para a redução da incidência do câncer do colo do útero. Nos estágios iniciais do câncer, os tratamentos conservadores, como a conização ou traquelectomia radical com linfadenectomia por via laparoscópica, devem ser considerados a partir das NICs.
Para lesões invasoras pequenas menores do que 2 cm, devem ser consideradas as cirurgias menos radicais, evitando assim as complicações e morbidades provocadas por cirurgias mais radicais.
Para os estágios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA, os informes científicos, no momento, orientam para o tratamento quimioterápico combinado com a radioterapia (RXT). Nos casos mais avançados que muitas das vezes não se encontra no momento de cirurgias, casos mais bruscos, podendo levar ao óbito.
 
Na imagem abaixo: Displasia = disfunção. Displasia leve: NIC I; displasia moderada: NIC II; Displasia severa/carcinoma in situ: NIC III; carcinoma escamoso invasivo (adere mucosas).
CISTO DE NABOTH
Pequeno cisto que se forma na superfície do colo do útero pela obstrução das glândulas de Naboth ali localizadas. Essas glândulas mucosas podem ficar cheias de secreção devido ao bloqueio no ducto, que ocorre pela proliferação de células semelhantes às da pele, em virtude da infecção do colo uterino.
Cisto de Naboth circulado em amarelo.
Esses cistos ocorrem mais em mulheres em idade reprodutiva, sobretudo naquelas que já foram mães. Ocasionalmente, a mulher não apresenta sintomas e o diagnóstico é feito no exame ginecológico de rotina.
Em alguns casos raros pode ser necessário fazer um exame colposcópico para que se distingam os cistosde Naboth de outras lesões cervicais de outros tipos.
FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER DE COLO UTERINO
- Infecções persistentes por subtipos oncogênicos do vírus Papilomavírus Humano (HPV), especialmente os tipos 16 e 18, responsáveis por cerca de 70% dos cânceres cervicais; 
- Tabagismo;
- Início sexual precoce; 
- Multiplicidade de parceiros sexuais; 
- Multiparidade e o uso de contraceptivos orais são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo de útero;
- Idade: a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A infecção pelo HPV (principal forma de desenvolvimento do câncer de colo uterino) apresenta-se na maioria das vezes de forma assintomática – por isso é importante o acompanhamento ambulatorial e a periodicidade das consultas ginecológicas - , com lesões subclínicas (inaparentes) visíveis apenas após aplicação de reagentes, como o ácido acético e a solução de Lugol, e por meio de técnicas de magnificação (colposcopia).
As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou exofíticas, sendo também conhecidas como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo.
As localizações mais frequentes das lesões (antecedem o câncer - manifestações) são: a vulva, o períneo, a região perianal, a vagina e o colo do útero. Menos comumente podem estar presentes em áreas extragenitais como conjuntiva, mucosa nasal, oral e laríngea. Dependendo do tamanho e localização anatômica, as lesões podem ser dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas.
As lesões precursoras do câncer de colo uterino são assintomáticas e podem ser detectadas por meio da realização periódica do exame citopatológico e confirmadas pela colposcopia e exame histopatológico.
No estágio invasor do câncer do colo do útero, os principais sintomas são: sangramento vaginal (espontâneo, após o coito ou esforço), leucorréia e dor pélvica, que podem estar associados com queixas urinárias ou intestinais nos casos mais avançados.
Ao exame especular podem ser evidenciados sangramentos, tumoração, ulceração e necrose no colo do útero. O toque vaginal pode mostrar alterações na forma, tamanho, consistência e mobilidade do colo do útero e estruturas subjacentes.
TRATAMENTO
Entre os tratamentos mais comuns para o câncer do colo do útero, estão a cirurgia e a radioterapia. O tipo de tratamento dependerá do estadiamento da doença, tamanho do tumor e fatores pessoais, como idade e desejo de ter filhos.
A prevenção primária (na UBS) está relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV. O uso de preservativos durante a relação sexual com penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também podem ocorrer por intermédio do contato com a pele da vulva, a região perianal e a bolsa escrotal. No caso da imunização, os benefícios são significativos antes do início da vida sexual.
Os principais fatores de risco estão relacionados ao início precoce da atividade sexual e múltiplos parceiros. Deve-se evitar o tabagismo e o uso prolongado de pílulas anticoncepcionais, hábitos também associados ao maior risco de desenvolvimento deste tipo de câncer.
Prevenção
O Ministério da Saúde implementou no calendário Vacinal, em 2014, a vacinação contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos de idade. A partir de 2017, o Ministério da Saúde estendeu esta vacina para meninas de 14 anos e meninos de 11 a 15 anos incompletos. A proteção Vacinal ocorre para os tipos 6, 11, 16, 18 do HPV.
Os tipos 6 e 11 causam verrugas genitais; os 16 e 18 são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero.
A vacinação, em conjunto com o exame Papanicolau, se complementam como ações de prevenção deste câncer.
Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos) deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os subtipos oncogênicos do HPV, pois temos mais de 70 tipos que podem ser oncogênicos.
-No particular: Homens de 9-26 anos e mulheres de 9-45 anos.
-No SUS: Meninos de 9-14 anos e meninas de 9-14 anos.
Por hora, o esquema vacinal contra o HPV preconizado pelo MS segue da seguinte forma:
A prevenção secundária – periodicidade da mulher na consulta ginecológica, está relacionada com a detecção precoce, consiste em:
- Fase pré-clínica - Papanicolau: quando diagnosticado na fase inicial, as chances de cura do câncer cervical são de 100%. Conforme a evolução da doença, aparecem sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor. O exame preventivo é a principal estratégia para detectar lesões precursoras e fazer o diagnóstico da doença dando continuidade ao protocolo de investigação.
Pode ser feito em postos ou unidades de saúde da rede pública que tenham profissionais capacitados.
Resultado seguro: a mulher não deve ter relações sexuais (mesmo com camisinha) no dia anterior ao exame; evitar também o uso de duchas, medicamentos vaginais e anticoncepcionais locais nas 48 horas anteriores à realização do exame. Para que não haja falsa interpretação de resultados.
É importante também que a mulher não esteja menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado.
Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para sua saúde ou a do bebê. 
Quem deve fazer?
Toda mulher que já teve ou tem vida sexual e que estão entre os 25 e 64 anos de idade deve fazer o exame preventivo. A priorização dessa faixa etária como população-alvo é por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau. Lembrando que antes dos 25 anos prevalecem as infecções por HPV de baixo grau, que necessitam apenas de acompanhamento e regridem espontaneamente na maioria dos casos.
Mas se a mulher já tiver vida sexual ativa precisa fazer.
Após os 65 anos, por outro lado, se a mulher tiver feito os exames preventivos regularmente, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do câncer cervical é reduzido dada à sua lenta evolução.
Quando fazer o exame preventivo?
A Organização Mundial de Saúde recomenda que o exame preventivo seja feito a cada ano nos dois primeiros anos, e após isso, caso esteja tudo normal, os exames sejam feitos a cada três anos devido a lenta evolução da doença.
Devido à longa evolução da doença, o exame pode ser realizado a cada três anos. Para maior segurança do diagnóstico, os dois primeiros exames devem ser anuais. Se os resultados estiverem normais, sua repetição só será necessária após três anos.
A periodicidade de três anos tem como base a recomendação da OMS e as diretrizes da maioria dos países com programa de rastreamento organizado.
Mas na prática se tem feito rotina anual dessas pacientes, principalmente por questões da multiplicidade de parceiros, o que é uma coisa muito comum na sociedade atual. 
Recomendações do ministério da saúde (mais antigas- mais de 10 anos e continuam mantendo essas recomendações):
RESULTADOS
Incentivar as pacientes a não esquecerem de pegarem os resultados, pois é muito importante, dentro desse processo de detecção precoce.
Podemos encontrar: 
- Negativo para câncer: sendo o primeiro resultado negativo, deverá fazer novo exame preventivo em um ano. Um resultado negativo do ano anterior, deverá fazer o próximo exame em 3 anos – principalmente em mulheres com parceiros fixos, que não tenha multiplicidade de parceiros.
- Infecção pelo HPV ou lesão de baixo grau: repetir em 6 meses, fazer acompanhamento clinico;
- Lesão de alto grau: o médico decidirá a melhor conduta. Colposcopia, por exemplo, se necessária.
- Amostra insatisfatória: repetir o exame assim que possível.
Adequabilidade da amostra
No caso de amostras insatisfatórias, o motivo pode ser:
- Material acelular ou hipocelular (menos de 10% do esfregaço);
- Leitura prejudicada (mais de 75% do esfregaço) por presença de: sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular.
Recomenda-se que a mulher repita o exame entre 6 e 12 semanas com correção,quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório.
A amostra satisfatória deve apresentar células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas, de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. Células presentes na amostra: escamosas, glandulares e metaplásicas.
É importante dizer que mulheres portadoras de HIV ou imunodeprimidas constituem uma exceção, essas por terem o sistema imunológico comprometido são um grupo de maior vulnerabilidade para as lesões precursoras do câncer do colo do útero.
Por sua vez, após o início da atividade sexual, devem realizar com periodicidade anual, após dois exames normais consecutivos realizados com intervalo de seis meses.
Não incluir no rastreamento: mulheres sem história de atividade sexual ou submetidas à histerectomia total por outras razões que não o câncer do colo do útero.
É importante destacar que a priorização de uma faixa etária não significa a impossibilidade da oferta do exame para as mulheres mais jovens ou mais velhas.
Anamnese bem realizada e a escuta atenta para reconhecimento dos fatores de risco envolvidos e do histórico assistencial da mulher são fundamentais para a indicação do exame de rastreamento.
Por apresentar sinais e sintomas apenas em fases mais avançadas, o diagnóstico precoce desse tipo de câncer é de difícil realização, mas deve ser buscado por meio da investigação de sinais e sintomas mais comuns como: corrimento vaginal, às vezes fétido; sangramento irregular em mulheres em idade reprodutiva.
Diretriz DCNT (Doenças Crônicas Não-Transmissíveis) 2011-2022 do ministério da saúde:
Importante que nós como profissionais saibamos dos direitos dessas mulheres para que possamos trabalhar/atuar com eficácia. E dentro da rede mesmo diante das suas dificuldades, que tem a ver com a gestão, mas que a gente consiga ofertar para elas o melhor e mais eficaz tratamento possível.