FICHA DE ANAMNESE

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FICHA DE ANAMNESE
Nome completo: ________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/___ Idade: ___ Sexo: _________
Estado civil: __________ Religião: ________ Telefone: _________
Endereço: ____________________________________________________
Escolaridade/Profissão: _______________________
Fisioterapeuta responsável: __________________________
Diagnóstico clínico (CID): _______________________
Data de avaliação: ___/___/___
Queixa principal (QP):
Histórico da doença atual (HDA):
Histórico da doença pregressa (HDP):
Histórico familiar (HF):
Histórico Social (HS):
GONIOMETRIA DE MEMBROS SUPERIORES
	Articulação e movimento do Ombro
	Direito
	Esquerdo
	Flexão do braço (0 a 180 graus):
	
	
	Extensão do braço (0 a 45 graus):
	
	
	Abdução de braço (0 a 180 graus):
	
	
	Adução do braço (0 a 40 graus):
	
	
	Rotação medial do braço (0 a 90 graus):
	
	
	Rotação lateral do braço (0 a 90 graus):
	
	
	Articulação do cotovelo e articulação Rádio Ulnar
	
	
	Flexão e extensão do antebraço (0 a 145 graus):
	
	
	Pronação do antebraço (0 a 90 graus):
	
	
	Supinação do antebraço (0 a 90 graus):
	
	
	Articulação do Punho
	
	
	Flexão do Punho (0 a 90 graus):
	
	
	Extensão de Punho (0 a 70 graus):
	
	
	Abdução da mão ou desvio radial (0 a 20 graus):
	
	
	Adução da mão ou desvio ulnar (0 a 25 graus):
	
	
GONIOMETRIA DE MEMBROS INFERIORES
	Articulação do Quadril
	Direito
	Esquerdo
	Flexão da coxa (0 a 125 graus):
	
	
	Extensão da coxa (0 a 10 graus):
	
	
	Abdução da coxa (0 a 45 graus):
	
	
	Adução da coxa (0 a 15 graus):
	
	
	Rotação medial da coxa (0 a 45 graus):
	
	
	Rotação lateral da coxa (0 a 45 graus):
	
	
	Articulação do Joelho
	
	
	Flexão da Perna (0 a 140 graus):
	
	
	Articulação do Tornozelo
	
	
	Flexão Dorsal do pé (0 a 20 graus):
	
	
	Flexão Plantar do pé (0 a 45 graus):
	
	
	Abdução ou eversão do pé (0 a 20 graus):
	
	
	Abdução ou inversão do pé (0 a 40 graus):
	
	
AVALIAÇÃO POSTURAL
Avaliação postural – vista anterior
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à D ( ) Inclinada à E
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado
CLAVÍCULA: ( ) Simétricas ( ) Oblíquas para baixo
LINHA ALBA: ( ) Retilínea ( ) Desvio à E ( ) Desvio à D
TRIÂNGULO DE TALLES: ( ) Simétricos ( ) Maior à D ( ) Maior à E
ALTURA DAS MÃOS: ( ) Simétricos ( ) D mais alta ( ) E mais alta
CRISTA ILÍACAS: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
ESPINHA ILÍACA ANTERO-SUPERIOR: (EIAS) ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta
JOELHOS: ( ) Valgo ( ) Varo ( ) Normal PATELAS ( ) Altas ( ) Lateralizadas ( ) Normais
PÉS: ( ) Planos ( ) Cavos ( ) Normais HÁLUX ( ) Hálux Valgo ( ) Alinhado
Avaliação postural – vista lateral
CABEÇA: ( ) Anteriorizada ( ) Posteriorizada ( ) Normal 
CERVICAL: ( ) Protação ( ) Retificada ( ) Normal 
OMBRO: ( ) Protusos ( ) Anteriorizado ( ) Posteriorizados ( ) Normais 
MÃOS: ( ) Anterior à Coxa ( ) Posterior à Coxa ( ) Alinhadas 
ABDOMEN: ( ) Protuso ( ) Ptose ( ) Normal
LOMBAR: ( ) Hiperlordose ( ) Retificada ( ) Normal 
PELVE: ( ) Anteversão ( ) Retroversão ( ) Normal 
TRONCO: ( ) Antepulsão ( ) Retropulsão Normal 
JOELHOS: ( ) Recurvatum ( ) Fletidos ( ) Normal 
PATELAS: ( ) Altas ( ) Lateralizadas ( ) Normais 
PÉS: ( ) Planos ( ) Cavos ( ) Normais
Avaliação postural – vista posterior
CABEÇA: ( ) Alinhada ( ) Rodada à D ( ) Rodada à E ( ) Inclinada à E ( ) Inclinada à D. 
ALTURA DOS OMBROS: ( ) Nivelados ( ) Esquerdo mais elevado ( ) Direito mais elevado 
ESCÁPULAS: ( ) D mais alta ( ) E mais alta ( ) Rotação Superior à D ( ) Rotação Superior à E ( ) Rotação Inferior à D ( ) Rotação Inferior à E ( ) Escápulas Abduzidas ( ) Escápulas Aduzidas ( ) Escápula Alada à D ( ) Escápula Alada à E ( ) Simétricas. 
TESTE DE ADAMS: ( ) Convexidade à D ( ) Convexidade à E Local: ( ) LOMBAR ( ) TORÁCICA ( ) CERVICAL ( ) EM “S” 
EIPIs: Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
PREGA GLÚTEA: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
LINHA POPLÍTEA: ( ) Simétricas ( ) D mais alta ( ) E mais alta 
CALCÂNEO: ( ) Simétricos ( ) Valgo ( ) Varo
TESTE DE FLEXIBILIDADE – COLUNA VERTEBRAL
Índice de Schober:_________________
Índice de Stibor: __________________
Teste do 3º dedo ao solo: ____________