FICHA DE AVALIAÇÃO COMPLETA

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UNIBRASIL – CENTRO UNIVERSITARIO 
FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome:
___________________________________________________________________
End.:
___________________________________________________________________
Naturalidade:________________ Cidade:_______________ Cep:_____________
Estado:________ Telefone:________________ Celular:_____________________
Celular para emergência:____________________
Data de nascimento:__/__/______ Idade:___________ Gênero:______________
Grau de escolaridade:__________________________
Estado civil:____________________
Email:______________________________________________________________
2. ATIVIDADE/ROTINA DIARIA 
Profissão:____________________ Há quanto tempo?:_____________________
Atividade laboral:_______________________ Tempo:_____________________
Atividade física:____________________ Frequência:______________________
Início da atividade:______________
Qualidade do sono:__________ acorda descansada? Bem?:_______________
Horas de sono:______________________
Atividade sexual:________________
3.ANAMNESE 
Queixa principal (QP):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da doença atual (HDA):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico clinico:
________________________________________________________________________________________________________________________________
Médico responsável:______________________________________________
Sinais e sintomas:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais:
( ) doença cardiorrespiratória ( )constipação intestinal
( )doença renal ( ) hemorroidas ( ) neoplasias 
( )infecção urinaria ( )diabetes ( )obesidade 
( )alergia ( )estresse ( )tabagismo/etilismo 
( )outros:_______________________________________________________
Histórico familiar: Sim ( ) Não ( )
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso: Sim ( ) Não ( )
( )tranquilizantes ( )anticolinérgicos ( ) corticoides ( )hormônios 
( ) diuréticos ( )antidepressivos ( )hipotensores ( )anticoncepcional
( )outros: _________________________________
Tempo de uso: _______________________________
Dosagem: ______________________
Nome da medicação: _____________________________________________
Tratamentos anteriores: Sim ( ) Não ( )
Fisioterapia: Sim ( ) Não ( )
Cirurgias: Sim ( ) Não ( )
Qual(is)? ________________________________________________________
4. HISTORICO PATOLOGICO PROGERSSA (HPP):
Evolução da doença:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Complicações:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Outros tratamentos:
________________________________________________________________________________________________________________________________
5. HISTÓRIA OBSTETRICA
Gestações:______________ Partos:_______________ Abortos:_________
1° parto: tipo:___________ Idade materna:______________
2° parto: tipo:___________ Idade materna:______________
3° parto: tipo:___________ Idade materna:______________
6. HISTÓRIA GINECOLOGICA
Ano da menarca:____________
Menopausa?: Sim ( ) Não ( )
Ano:__________
7. EXAME FISICO
FC:___________ bpm FR:__________ irpm PA:_____________mmHg
Peso:_____________ Altura:________ m 
IMC:___________
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FICHA DE AVALIAÇÃO POSTURAL FISIOTERAPÊUTICA
	VISTA ANTERIOR:
	a. Cabeça: ( )Alinhada ( )Inclinada D ( ) E ( )
 ( )Rotação D ( ) E ( )
	b. Ombros: ( )Simétricos ( )Elevado D ( ) E ( )
	c. Triangulo de Thales: ( ) Simétricos ( )Assimétricos D ( ) E ( )
	d. Tronco: ( ) Alinhado ( )Rotação D ( ) E ( ) 
	e. Cristas ilíacas: ( )Simétricas ( )Assimétricas D ( ) E ( )
	f. Quadril: ( )Normal ( ) Rotação interna D ( ) E ( )
 ( ) Rotação externa D ( ) E ( )
	g. Joelho: ( ) Normal ( )Valgo D ( ) E ( )
 ( ) Varo D ( ) E ( )
	VISTA LATERAL DIREITA:
	a. Cabeça: ( ) Normal ( )Projetado p/ frente ( ) Projetado p/ trás 
	b. Ombros: ( ) Normal ( ) Protuso ( ) Retraído 
	c. Coluna Cervical: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação
	d. Coluna Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificação
	e. Coluna Lombar: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação
	f. Cintura pélvica: ( ) Normal ( ) Ante versão ( ) Retro versão
	g. Joelhos: ( ) Normal ( ) Genirecurvado ( ) Genoflexo
	VISTA POSTERIOR
	a. Ombros: ( ) Normal ( ) Escapula alada D ( ) E ( )
 ( ) Escapula retraída D ( ) E ( )
	b. Coluna Vertebral: ( ) Normal ( ) Escoliose ( )“S” 
 ( ) “S” invertido ( ) “C”
	c. Pregas Gluteas: ( ) Simetricas ( ) Assimetricas D ( ) E ( )
	d. Pé: 
Direito: ( ) Normal ( ) Plano ( ) Cavo ( ) Valgo ( ) Varo
Esquerdo: ( ) Normal ( ) Plano ( ) Cavo ( )Valgo ( ) Varo
	e. Linha poplitea: ( ) simetricas ( )Assimetrica ( ) D ( )E
	f. Calcaneo ( )Varo ( ) Valgo ( )D ( )E
	VISTA LATERAL ESQUERDA:
	a.Cabeça: ( ) Normal ( )Projetado p/ frente ( ) Projetado p/ trás
	b. Ombros: ( ) Normal ( ) Protuso ( ) Retraído 
	c. Coluna Cervical: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação
	d. Coluna Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifose ( ) Retificação
	e. Coluna Lombar: ( ) Normal ( ) Hiperlordose ( ) Retificação
	f. Cintura pélvica: ( ) Normal ( ) Ante versão ( ) Retro versão
	g. Joelhos: ( ) Normal ( ) Genirecurvado ( ) Genoflexo
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FICHA DE AVALIAÇÃO DA MARCHA FISIOTERAPÊUTICA
Comprimento da passada:_________________________________________
Comprimento do passo:___________________________________________
Largura da passada:______________________________________________
Largura da base de sustentação:____________________________________
Cadencia:________________________________________________________
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FICHA DE AVALIAÇÃO DA IMPRESSÃO PLANTAR FISIOTERAPÊUTICA
Medidas:
Antepé:__________________
Mediopé:_________________
Pronado: D ( ) E ( )
Supinado: D ( ) E ( )
Normal: D ( ) E ( )
Pé plano:
Direito: 
 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) 4°( )
Esquerdo:
 1°( ) 2° ( ) 3° ( ) 4° ( )
Pé cavo: 
Direito:
1° ( ) 2° ( )
Esquerdo:
1° ( ) 2° ( )
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FICHADE AVALIAÇÃO DE EDEMA FISIOTERAPÊUTICA
Localização:___________________________________________
Sinal do cacifo: Positivo ( ) Negativo ( )
Graduação do cacifo: 
+ ( ) ++ ( ) +++ ( ) ++++ ( )
Teste de digito-pressão: ( ) Positivo ( ) Negativo
Peso:___________________
Consistência:
Edema mole ( ) Edema duro ( ) 
Elasticidade:
Edema elástico ( ) Edema inelástico ( )
Temperatura: 
Aumentada ( ) Inalterada ( ) Diminuída ( )
Sensibilidade: 
Edema doloroso ( ) Edema indolor ( )
Alterações da pele: 
Palidez ( ) Cianose ( ) Vermelhidão ( )
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FICHA DE AVALIAÇÃO DE PERIMETRIA E GONIOMETRIA FISIOTERAPÊUTICA
Perimetria:
Data: __/__/____
	SEGMENTO
	 CENTIMETROS DA MEDIDA
	PONTOS DE REFERENCIA
	TORAX 
AXILAR 
	INSPIRAÇÃO:
	
	
	EXPIRAÇÃO:
	
	XIFOIDE
	INSPIRAÇÃO:
	
	
	EXPIRAÇÃO:
	
	UMBILICAL
	INSPIRAÇÃO:
	
	
	EXPIRAÇÃO:
	
	CRANIO
	
	
	ACROMIO
	D- 
	
	
	E-
	
	OLECRANO
	D-
	
	
	E- 
	
	QUADRICEPS
	D-
	
	
	E-
	
	PATELAR SUPERIOR
	D-
	
	
	E-
	
	PATELAR INFERIOR
	D-
	
	
	E-
	
	MAOLEOLO LATERAL
	D-
	
	
	E- 
	
Goniometria:
Glenoumeral:
Flexão:______________ Extensão:______________
Abdução:_____________ Adução horizontal:_____________
Rotação interna:____________ Rotação externa:_____________
Cotovelo: 
Extensão:____________
Supinação:____________ Pronação:_____________
Punho:
Flexão:_____________ Extensão:____________
Desvio radial:____________ Desvio ulnar:_____________
Quadril: 
Flexão:______________ Extensão:______________
Abdução:_____________ Adução:_____________
Rotação interna:____________ Rotação externa:_____________
Joelho: 
Flexão:____________
Tornozelo: 
Dorsiflexão:____________ Plantiflexão:_____________
Inversão:___________ Eversão:______________
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FICHA DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA REFLEXOS FISIOTERAPÊUTICA
Reflexos profundos:
	Reflexos
	Direito 
	Esquerdo
	Bicipital
	
	
	Tricipital
	
	
	Braquirradial
	
	
	Patelar
	
	
	Aquileu
	
	
Reflexos superficiais:
	Reflexos
	Direito 
	Esquerdo
	Cutâneo Plantar
	
	
	Cutâneo Abdominal
	
	
Teste de coordenação:
Prova dedo – nariz:__________________________________________________
Prova calcanhar – joelho:_____________________________________________
Prova movimentos alternados:________________________________________
Prova romberg:_____________________________________________________
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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR FISIOTERAPÊUTICA
	 0
	
	 1
	
	 2
	
	 3
	
	 4
	
	 5
	
Extensores da coluna: 
Graduação: Força normal ( ) Força regular ( ) Força irregular ( )
Fraqueza: 
Bilateral ( ) Unilateral ( )
Contratura: 
Bilateral ( ) Unilateral ( )
Flexores laterais do tronco:
Graduação: Normal ( ) Regular ( ) Bom ( )
Flexores obliquos de tronco:
Graduação: Normal ( ) Regular ( ) Regular + ( ) Bom ( )
Flexores anteriores de tronco:
Graduação: Normal ( ) Regular ( ) Bom ( )
Musculos abdominais superiores:
Graduação: Bom ( ) Regular ( ) Regular + ( )
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FICHA DE AVALIAÇÃO TESTES DE COMPRIMENTO MUSCULAR DE MMSS FISIOTERAPÊUTICA
	
	Normal
	Encurtado
	PEITORAL MAIOR (fibras inferiores):
	
	
	PEITORAL MAIOR (fibras superiores):
	
	
	PEITORAL MENOR:
	
	
	REDONDO MAIOR, GRANDE DORSAL E ROMBOIDES:
	
	
	ROTADORES INTERNOS:
	
	
	ROTADORES EXTERNOS: 
	
	
TESTES DE COMPRIMENTO MUSCULAR DE MMII
	
	Normal
	Encurtamento de uniarticulares
	Encurtamento de biarticulares
	FLEXORES DO QUADRIL:
	
	
	
	ISQUIOSTIBIAIS:
	
	
	
	GASTROCNEMIO
	
	
	
	SOLEO:
	
	
	
	ABDUÇÃO (TESTE DE OBER):
	
	
	
	TESTE DE OBER MODIFICADO:
	
	
	
TESTE DE FORÇA (COMPLEMENTAR)
D E
Abdutor e adutor do halux
Flexor longo dos dedos
Flexor e quadrado plantar
Lumbricais, interosseos plantares dorsais
Extensor longo e curto dos dedos
Fibular anterior
Extensor longo e curto do halux
Tibial anterior
Gastrocnemio
Quadriceps femoral
Flexores de quadril leve
Flexores de quadril forte
Rotadores mediais do quadril
Rotadores laterais de quadril
Adutor do polegar
Abdutor do polegar
Oponente do polegar
Flexor longo e curto do polegar
Extensor longo e curto do polegar
Abdutor longo do polegar
Abdutor do dedo minimo
Flexor do dedo minimo
Lumbricais e interosseos
Palmar longo e curto
Extensores dos dedos
Flexores superficiais dos dedos
Flexor profundo dos dedos
Flexor radial
Flexor ulnar do carpo
Extensores radiais longo e curto do carpo
Extensor ulnar do carpo
Supinador
Coracobraquial
Flexores do cotovelo supinado
Flexores do cotovelo pronado
Supraespinhoso
Supra espinhoso e deltoide medio
Deltoide anterior
Deltoide posterior
Trapezio superior
Tibial posterior
Fibular longo e curto
Soleo
Flexores plantares do tornozelo
Semitendineo e Semimembranaceo
Biceps femoral
Iliopsoas e pssoas menor
Tensor da fascia lata
Gluteo minimo
Gluteo medio
Gluteo maximo
Sartorio
Adutores do quadril
Supinador + biceps
Pronador redondo
Pronador quadrado
Braquiorradial
Triceps braquial e anconeo
Redondo e peitoral maior
Peitoral maior superior
Peitoral mair inferior
Peitoral menor
Grande dorsal
Rotadores mediais de ombro
Rotadores laterais de ombro
Romboides e levantador da escapula
Escapula
Romboide 
Trapezio inferior
Serratil anterior
Extensores da coluna
Extensores do quadril
Flexores laterias tronco
Flexores obliquos de tronco
Flexores anteriores de tronco
Abdomen superior