Casos Clínicos - Gasometria

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ESTUDO DE CASOS CLINICOS – GASOMETRIA
CASO 1.
Paciente de 30 anos chega ao Setor de Emergência em estado de coma, apenas respondendo aos estímulos dolorosos. Sua respiração é superficial e com frequência normal. Familiares encontraram próximo a ela diversas caixas de tranquilizantes vazias. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 80mmHg; BR= 23 mM/L; BE= -1,2. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)? 
Causa mais provável?
Exames a serem solicitados e tratamento?
Respostas: Como o pH está menor que 7,35 trata-se de uma acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg mostra que existe um importante componente respiratório. O BR normal mostra que não há compensação metabólica. Portanto o distúrbio ácido-básico é acidose respiratória aguda. O mecanismo do distúrbio nesta paciente é a diminuição da eliminação de CO2 por redução da ventilação alveolar; insuficiência respiratória aguda, tipo hipoventilação. A causa provável, em função da história, é depressão do centro respiratório por excesso de tranquilizantes. Dois outros exames a serem solicitados são: 1 - radiografia de tórax a fim de verificar se não há outras causas para o distúrbio ou a complicação mais frequente em intoxicações deste tipo - pneumonia por aspiração de conteudo gástrico; 2 - Análise toxicológica no sangue para confirmar o tipo de medicamento ingerido e orientar o tratamento definitivo. Neste caso o tratamento inicial é o suporte da vida: estabelecer vias aéreas permeáveis através de intubação traqueal e normalizar a ventilação alveolar com uso de ventiladores mecânicos. Só então indica-se a lavagem gástrica para retirada de resíduos de medicamentos. Dependendo do(s) agente(s) ingerido(s) o tratamento definitivo pode se dirigir para o uso de antagonistas específicos, para retirada do agente do organismo através de hemofiltração ou diálise ou simplesmente aguardar a metabolização, mantendo o suporte ventilatório.
CASO 2.
Após 24 horas de tratamento no CTI, a paciente do caso 1 ainda se encontra torporosa e submetida à ventilação artificial. Gasometria arterial: pH= 7,52; PaCO2= 26 mmHg; BR= 25,6 mM/L; BE= +1,2.
Qual (is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Causa provável e o tratamento?
Resposta: Como o pH está maior que 7,45, trata-se de uma alcalose. A PaCO2 está menor que 35 mmHg, sugerindo um componente respiratório. O BR normal mostra não haver componente metabólico, nem tentativa de compensação. Em função disto o distúrbio acidobásico é alcalose respiratória aguda. O mecanismo mais provável neste caso é ventilação alveolar excessiva, que aumenta a eliminação de CO2, embora a diminuição da produção de CO2 pelo organismo também tenha que ser considerada, com uso de tranquilizantes potentes. A causa mais provável é a regulagem inadequada do ventilador mecânico, gerando ventilação alveolar muito elevada. O tratamento se baseia no ajuste do ventilador, usando volume corrente em torno de 7 - 8 mL/kg e frequência respiratória entre 8 e 12 por minuto. Caso ainda persista a alcalose, pode-se adicionar espaço morto entre o ventilador e a via aérea da paciente.
CASO 3.
Paciente de 50 anos chega ao Setor de Emergência torporoso, desidratado, com respiração profunda, pausa inspiratória e aumento da frequência respiratória. Ao exame clínico nota-se hálito cetônico. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 20 mmHg; BR= 5 mM/L; BE= -18. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)? 
Causa, outros exames a serem solicitados e tratamento?
Resposta: A análise do pH muito menor que 7,35 sugere acidose importante. A PaCO2 menor que 35 mmHg exclui causa respiratória, sugerindo ao contrário, ser uma compensação. O BR muito baixo confirma ser de origem metabólica. O distúrbio é uma acidose metabólica com tentativa de compensação respiratória. Este padrão gasométrico e o exame clínico são típicos de pacientes diabéticos descompensados com cetoacidose. Nestes casos há uma grande produção de ácidos fixos - cetoácidos - responsáveis pelo enorme consumo de bicarbonato e pelo hálito cetônico. A acidose é primariamente metabólica e ativa o centro respirátorio bulbar que, tentando normalizar o pH, aumenta a ventilação alveolar eliminando CO2 em excesso, mas sem conseguir compensar o distúrbio. Se não houvesse a participação respiratória, o pH estaria muito mais baixo.Outros exames importantes neste caso são: glicemia, glicosúria, cetonúria e dosagem de eletrólitos no sangue, principalmente potássio e fosfato.O tratamento visa a correção da causa, ou seja, reduzir a produção de cetoácidos através da utilização da glicose pelo metabolismo, fornecendo-se insulina ao paciente. Esta deve ser feita inicialmente por via venosa começando com 0,15 U/kg em bolo e mantendo-se infusão contínua de 0,1 U/kg/h com controle glicêmico frequente. Paralelamente e igualmente importante é a reidratação do paciente com volumes generosos de soro fisiológico com potássio e fosfato. Este é um dos casos de acidose metabólica em que o bicarbonato de sódio somente é necessário quando o baixo nível de pH coloca a vida do paciente em risco (abaixo de 7,00).
CASO 4.
Atleta de 20 anos está sendo submetido à avaliação funcional respiratória em repouso. Após ser colhida amostra de sangue arterial, verifica-se que o analisador de gases sanguíneos está com defeito e leva-se a amostra a outro laboratório. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 50 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -3,5. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Causa provável e conduta?
Resposta: O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 aponta para causa metabólica. O distúrbio ácido-básico é acidose mista (respiratória e metabólica). Por se tratar e pessoa assintomática, com bom preparo físico e em repouso não se espera nenhuma alteração ácido-básica. A história sugere demora no processamento da amostra, o que pode ter permitido a produção de CO2 e de ácidos fixos pelas células do sangue, principalmente pelos leucócitos, alterando o resultado do exame. Nos casos em que a amostra não puder ser rapidamente analizada, sugere-se guardá-la e transportá-la em recipiente térmico com gelo, para reduzir a atividade metabólica do sangue.
CASO 5.
Paciente jovem chega ao Centro Cirúrgico com história de traumatismo abdominal há duas horas. No local do acidente foi encontrado lúcido, hipocorado e com sinais de choque hipovolêmico. Foi reposto rapidamente com solução fisiológica, albumina humana e bicarbonato de sódio. Chegou à Emergência estável e equilibrado, o que permitiu avaliação adequada e pronta indicação cirúrgica. Gasometria arterial: pH= 7,55; PaCO2= 35 mmHg; BR= 32 mM/L; BE= +5,8. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Resposta: O pH está maior que 7,45 configurando alcalose. A PaCO2 está normal, mostrando não haver componente respiratório. O BR está aumentado, indicando componente metabólico. O distúrbio acidobásico é alcalose metabólica pura. Nos casos de choque hipovolêmico a alteração acidobásica esperada é acidose metabólica com compensação respiratória devida à hipoperfusão sistêmica levando a metabolismo celular anaeróbico. Quando se restaura a perfusão com reposição volêmica adequada, ocorre rápida normalização acidobásica. Neste caso houve desnecessária administração de bicarbonato de sódio, o que acarretou excesso de bicarbonato circulante que, enquanto não for eliminado pelos rins leva à alcalose metabólica. Neste distúrbio normalmente não há compensação respiratória. Não há necessidade de nenhuma conduta terapêutica, a não ser manter perfusão renal adequada para permitir a eliminação do excesso de base.
CASO 6.
Paciente de 23 anos está no CTI com quadro de choque sético consequente a peritonite e insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) em fase avançada. Suporte circulatório com aminas vasoativas, reposição de volume e suporte respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados. Gasometria arterial: pH= 7,21; PaCO2=54 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -6,5. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s), mecanismos e conduta?
Resposta: O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 mM/L sugere componente metabólico. O distúrbio acidobásico é acidose mista (respiratória e metabólica). Nos casos de choque circulatório, as células do organismo não recebem a quantidade de oxigênio necessária ao seu metabolismo, transformando-o em anaeróbico, o que causa acúmulo de ácido láctico (ácido fixo). Este é o mecanismo do componente metabólico desta acidose. Na SARA só costuma ser observada retenção de CO2, responsável pelo componente respiratório nas fases mais avançadas, quando a complacência pulmonar está muito diminuída ou quando se usa a técnica de hipercapnia permissiva. Esta é uma técnica ventilatória em que se empregam pequenos volumes correntes (3-5 mL/kg) para evitar lesão pulmonar pelo ventilador, comum nesta síndrome.A conduta quanto à parte metabólica é melhorar ao máximo a perfusão para normalizar o metabolismo, utilizando o tipo de suporte já empregado e lançando mão do bicarbonato de sódio apenas em níveis muito baixos de pH (menor que 7,20) ou quando a acidose estiver impedindo o funcionamento das aminas. Quanto à parte respiratória, se for necessário normalizar a PaCO2, será preciso aumentar a ventilação alveolar.
CASO 7.
Paciente de 70 anos em pós-operatório de cirurgia abdominal queixa-se de câimbras e prostração. Ao exame clínico minucioso observam-se abalos musculares e drenagem elevada pela sonda nasogástrica (2.000mL/24 h). Gasometria arterial: pH= 7,62; PaCO2= 40 mmHg; BR= 36 mM/L; BE= +8,0. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)? 
outros exames importantes e conduta?
Resposta: O pH maior que 7,45 indica alcalose. A PaCO2 normal exclui componente respiratório. O BR aumentado sugere componente metabólico como o responsável. O distúrbio é alcalose metabólica pura. Quando ocorre drenagem alta pela sonda gástrica ocorre grande perda de ácido, potássio e cloreto, componentes do suco gástrico. Ocorre alcalose metabólica por perda de ácido fixo, elevação do bicarbonato secundária à perda de cloreto (para manter a eletroneutralidade) e perda de potássio causando dor muscular. Alcalose reduz os níveis de cálcio ionizado, ocasionando contraturas musculares.
CASO 8.
Criança de 7 anos chega ao hospital com história de redução do volume urinário e edema de membros inferiores. Há história prévia de vários episódios de amigdalite. Gasometria arterial: pH= 7,30; PaCO2= 28 mmHg; BR= 18 mM/L; BE= -6,5. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Causa e conduta?
Resposta: O pH menor que 7,35 indica acidose. A PaCO2 menor que 35 mmHg, sugere que a causa da acidose não seja respiratória e que haja tentativa de compensação. O BR diminuido sugere que a causa seja metabólica. O distúrbio é acidose metabólica com compensação respiratória parcial. Neste caso há dificuldade de eliminação pelos rins de ácidos fixos produzidos pelo metabolismo. A redução de pH estimula o centro respiratório, aumenta a ventilação alveolar e reduz a PaCO2, tentando normalizar o pH. A causa da alteração nesta criança é insuficiência renal aguda, secundária a provável glomerulonefrite aguda de etiologia estreptocócica.
CASO 9.
Paciente de 80 anos com septicemia secundária a pneumonia de aspiração está sendo ventilada artificialmente. Ocorre queda súbita do nível de consciência sugestiva de acidente vascular cerebral. Gasometria arterial: pH= 7,42; PaCO2= 36 mmHg; BR= 27,6 mM/L; BE= +1,3. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Qual a melhor conduta?
Resposta: O pH é normal, bem como a PaCO2 e o BR. Não há distúrbio acidobásico. O exame é normal. Embora seja uma paciente muito grave e instável, seu quadro acidobásico está sendo mantido normal pelo suporte oferecido. O exame em nada contribuiu para a avaliação do episódio agudo.
CASO 10.
Paciente de 65 anos, fumante, procura o ambulatório queixando-se de dispnéia, cansaço e tosse acompanhada por secreção clara. O exame clínico revela aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos. Gasometria arterial: pH= 7,40; PaCO2= 58 mmHg; BR= 34 mM/L; BE= +7,2. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)? 
Possível causa e conduta?
Resposta: O pH é normal. A PaCO2 está elevada indicando acidose respiratória. O BR também está elevado indicando alcalose metabólica. Em função da história e do exame físico o diagnóstico é acidose respiratória com compensação metabólica completa. Neste caso o distúrbio inicial foi a retenção de CO2 pela doença pulmonar. Face à sua cronicidade, os rins baixaram seu limiar de reabsorção de bicarbonato a fim de normalizar o pH, conseguindo com uma alteração secundária compensar totalmente a primária. A causa dos distúrbios é a doença pulmonar obstrutiva crônica que inclui enfisema e bronquite crônica, levando a alterações de trocas gasosas pelos pulmões que ativam alterações renais, hematológicas, cardíacas, ósseas etc. A conduta, neste caso, é dirigida à causa e não ao distúrbio acidobásico.
CASO 11.
O paciente anterior (caso 10) apresentou, após dois meses, quadro de tosse produtiva, secreção amarelada e febre. A dispnéia piorou, fazendo com que fosse levado à Emergência. Gasometria arterial: pH= 7,20; PaCO2= 75 mmHg; BR= 30 mM/L; BE= +5,0. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s)?
Causa e conduta?
Resposta: O pH muito reduzido indica acidose. A elevada PaCO2 evidencia componente respiratório. O BR, embora elevado, não é mais suficiente para compensar completamente o desequilíbrio primário. O distúrbio é acidose respiratória com tentativa de compensação metabólica. Neste caso aumentou muito a dificuldade de eliminação de CO2, acumulando ácido carbônico e reduzindo muito o pH. A retenção renal de bicarbonato já não é suficiente para normalizar o pH. A causa provável é pneumonia, descompensando a insuficiência respiratória crônica deste paciente, levando-o à agudização.
CASO 12.
Paciente em pós-operatório de cirurgia de aneurisma de aorta abdominal desenvolveu insuficiência renal aguda. Embora estável do ponto de vista hemodinâmico e respiratório, está dependente de hemodiálise em dias alternados. Avaliações acidobásicas diárias mostram acidose metabólica compensada. A última gasometria arterial foi: pH= 7,14; PaCO2= 30 mmHg; BR= 19 mM/L; BE= -2,5.
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Possível conduta?
Resposta: O pH está extremamente baixo, sugerindo acidose metabólica grave. A PaCO2 está levemente diminuida, sugerindo tentativa de compensação respiratória. O BR está levemente diminuido, revelando pequeno déficit de bicarbonato. Os dados do exame são incompatíveis entre si, sugerindo erro na sua realização. A gasometria deve ser repetida.
CASO 13.
Paciente de 55 anos com infarto agudo do miocárdio está na Unidade Coronariana em choque cardiogênico. Apesar de suporte farmacológico com dobutamina, dopamina e adrenalina, a perfusão é inadequada, apresentando extremidades frias, cianose periférica, anúria e sonolência. Gasometria arterial: pH= 7,10; PaCO2= 35 mmHg; BR= 12 mM/L; BE= -15. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?
Causa e conduta?
Resposta: O pH baixo sugere acidose grave. A PaCO2 está normal não havendo alteração respiratória. O BR está baixo indicando distúrbio metabólico. O distúrbio é acidose metabólica sem tentativa de compensação. O mecanismo da acidose metabólica é o mesmo dos outros tipos de choque; metabolismo celular anaeróbico com acúmulo de ácido láctico e dificuldade de eliminação de ácidos fixos em decorrência da hipoperfusão renal. 
CASO 14.
Paciente de 17 anos chega à Emergência sem falar, apresentando batimento palpebral e frequência respiratória de 50 incursões por minuto. Gasometria arterial: pH= 7,63; PaCO2= 18 mmHg; BR= 26 mM/L; BE= -5,9. 
Qual(is) o(s) distúrbio(s) acidobásico(s) apresentado(s)?Causa e conduta?
Resposta: O grande aumento do pH indica alcalose. A PaCO2 reduzida sugere componente respiratório. O BR é normal, não indicando alteração metabólica. O distúrbio é alcalose respiratória pura. O mecanismo é hiperventilação de origem central aumentando muito a eliminação de CO2, reduzindo a paCO2 e aumentando o pH.
CASO 15. 
Paciente com Leptospirose, 76 anos, evolui para insuficiência renal. Possui uma gasometria com pH=7,16; pCO2= 31 mmHg; HCO3= 14 mEq/L.
Qual o distúrbio acidobásico apresenta?
Possível tratamento? 
Resposta: Acidose Metabólica devido a insuficiencia Renal na reabsorção de HCO3. Tentativa de compensação por hiperventilação ou alcalose respiratória, ↓pCO2. Tratamento: reposição de bicarbonato reduz taquipnéia.
CASO 16.
Paciente de 48 anos, miocardiopatia chagásica, queixa de falta de ar, dispnéia, ausculta pulmonar com estertores creptantes que começam na base até terço médio. Possui a seguinte gasometria: pH= 7,36; pCO2= 33 mmHg; HCO3= 22 mEq/L. 
Qual o tipo de alteração gasométrica?
Causa? 
O que fazer para reduzir o problema? 
Resposta: Baixa pO2 (hipoxemia) e pCO2 (hipocapnia). Edema agudo do pulmão devido à miocardiopatia que provoca insuficiência cardíaca, com acúmulo de sangue nas veias pulmonares, vênulas e capilares, provocando aumento de pressão nestes vasos e saída de líquido para o alvéolo. As trocas gasosas estão comprometidas e o paciente entra em taquipnéia devido a baixa pO2 (que estimula quimiorreceptores do arco aórtico), ocorrendo maior liberação de CO2. Administrar diurético, nitrato (vasodilatador). 
CASO 17.
Paciente DPOC, enfisematoso,pneumonia. Apresentando gasometria de ph= 7,41; pCO2= 80 mmHg; HCO3= 39 mEq/L. 
Qual o possível disturbio acidobasico? 
Qual o tratamento? 
Resposta: Acidose respiratória compensada por excesso de bicarbonato pelo rim (alcalose metabólica). O tratamento é hiperventilação mecânica. 
Após ventilação mecânica o paciente DPOC apresentou a seguinte gasometria: pH = 7,5; pCO2= 29 mmHg; HCO3 = 31 mEq/L
Qual o possível disturbio acidobasico? 
Qual o tratamento? 
Resposta: Hipocapnia, provoca alcalose respiratória. Alto bicarbonato provoca alcalose metabólica. Portanto o paciente está em alcalose mista. Tratamento: diurético e ventilação.
CASO 17.
Paciente com 26 anos, tentaiva de suicídio por intoxicação de tricíclicos (anti-depressivo), familia leva o paciente até o hospital onde é encaminhado imediatamente a emergencia. Após realizar a gasometria o paciente apresenta seguintes valores: pH = 7,1; pCO2 = 61 mmHg; HCO3 = 24 mEq/L.
Qual o disturbio apresentado por este paciente?
Qual o tratamento?
Resposta: Acidose respiratória devido ao alto pCO2, pois os tricíclico são depressores respiratório. Tratamento: hiperventilação
CASO 18 
Paciente de pós-operatório de cirurgia abdominal, ainda fazendo uso de sonda nasogastrica, possui a seguinte gasometria: pH = 7,44; pCO2 = 51 mmHg; HCO3 = 28 mEq/L.
Qual o disturbio apresentado por este paciente?
Qual o tratamento?
Resposta: Alcalose metabólica compensada por acidose respiratória. Perdeu H+ pela sonda. Tratamento: pró-cinético aumenta motilidade do trato digestório. 
CASO 19
Em um recém-nascido prematuro (com menos de sete meses de gestação) com indícios de colabamento dos alvéolos encontrou-se os seguintes dados de laboratório: pH= 7,12; pCO2= 60 mmHg; HCO3= 35 mEq/L.
Que disturbio acidobásico acomete esta criança?
Qual a provável patologia? 
Resposta: Acidose respiratória, sua provável patologia é Membrana Hialina. 
CASO 20
Paciente apresentando a seguinte gasometria: pH= 7,50; pCO2= 20 mmHg; HCO3= 16 mEq/L. 
Qual o disturbio apresentado por este paciente?
Resposta: Alcalose Respiratória parcialmente compensada.