RESUMO - Fisio. Respiratória

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RESUMO – FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
* Substância surfactante: inibe o colabamento dos alvéolos, diminui a tensão superficial (é a força que os líquidos exercem sobre os vasos para fechá-los).
* Ventilação: processo mecânico, regulado pelo SNC, movimento de ar para dentro e para fora dos pulmões. Respiração: processo de oxidação de metabólitos, ocorre dentro das células (mitocôndrias).
* Tronco e bulbo são responsáveis pelo controle da respiração.
* Ventilação: o ar da atmosfera chega aos alvéolos. V
* Perfusão: o sangue venoso do coração chega aos capilares dos alvéolos. Q
* Difusão: o oxigênio do ar contido nos alvéolos passa para o sangue. Ocorre na membrana alvéolo capilar. D
* VAs superiores: são responsáveis pela condução do ar para dentro do corpo. Filtra, aquece e umidifica.
* VAs inferiores: conduzem até os alvéolos para a troca gasosa; transição, respiração (difusão de gás).
* Pleura parietal: recobre a parede do tórax. Pleura visceral: recobre a parede do pulmão. Cavidade pleural impede o colapso: líquido pleural (entre as pleuras) evita o atrito.
* Músc. resp.: Função-> expandir a caixa torácica evitando o colabamento do pulmão e possibilitando o ciclo respiratório. 55% das fibras estriadas tipo I vermelhas (resistentes à fadiga); Controle voluntário (córtex cerebral), involuntário (bulbo raquidiano e ponte).
* Insp.: elevam a caixa torácica durante o esforço. Exp.: deprimem a caixa torácica durante o esforço.
* Para acontecer a inspiração é necessário contração do diafragma, aumento do volume do pulmão e diminuição da pressão alveolar, pleural e atmosférica.
* Para acontecer o mecanismo da ventilação, é necessário a ação da musculatura
* Músc. insp.: intercostais externos (aumentam o espaço na horizontal <->), diafragma, escalenos.
* Músc. exp.: repouso (exp. passiva); abdominais, intercostais internos.
* A movimentação da caixa torácica é conhecida como braço de bomba (mov. vertical) executado pelo diafragma, e alça de balde (mov. horizontal) executado pelos intercostais externos.
* A mecânica resp. está relacionada a diferença de pressão entre o meio externo (Patm) e os pulmões (Ppl e Palv.). Quando o diafragma contrai e abaixa, a Ppl (pressão pleural) e a Palv. (pressão alveolar) diminui. Com a pressão interna menor, o ar entra nos pulmões até igualar. Ao ocorrer a troca gasosa a musculatura insp. retorna ao seu posicionamento diminuindo o espaço torácico, “apertando” os pulmões. Com a pressão interna bem superior a externa, o ar sai até atingir a igualdade novamente. Quanto maior o volume, menor a pressão.
* Ptranspulmonar = Palveolar – Ppleural: expande o pulmão contra as forças elásticas. Diminui a Palv, aumenta a Ppl
* Ptranstorácica=Ppleural – Patm: expande a parede torácica contra as forças elásticas. Aumenta a Ppl, diminui a Patm. 
* PI (pressão insp.) é sempre negativa. PE (pressão exp.) é sempre positiva.
* Volumes e capacidades pulmonares:
- Volume corrente (VC) = volume de ar inspirado e expirado a cada respiração.
- Volume de reserva inspiratório (VRI) = volume máximo inspirado.
- Volume de reserva expiratório (VRE) = volume máximo de ar que pode ser expirado além da expiração normal, pela expiração forçada.
- Volume residual (VR) = volume de ar que não pode ser expelido dos pulmões.
- Capacidade inspiratória (CI) =VC +VRI 
- Capacidade residual funcional (CRF) = VRE +VR = quantidade de ar que fica nos pulmões após a expiração normal.
- Capacidade vital (CV) = CI +VRE = volume de ar que se pode expelir dos pulmões, após inspiração máxima, seguida de expiração 
- Capacidade pulmonar total (CPT) = CV +VR 
* Ventilação alveolar: é a velocidade que o ar entra e sai do alvéolo.
* Espaço morto não há trocas gasosas.
* Relação V/Q: é necessário que haja um equilíbrio para manter a harmonia da troca gasosa. Pode ser alterada tanto por problema como Shunt pulmonar com comprometimento alveolar ou por problemas na perfusão, tornando o ar “morto” nos alvéolos. Deve-se ter em mente que há variação nessa relação de acordo com a região pulmonar.
* Shunt pulmonar: sangue venoso passa para o lado arterial pulmonar, sem troca gasosa, sem passar pelas regiões ventiladas do pulmão.
* Complacência: capacidade de distensibilidade do pulmão.
* A troca gasosa acontece através do processo de difusão simples, onde os gases migram de lugar para o outro, devida a diferença de concentração presente no alvéolo e no capilar. 
* Após a troca gasosa o O2 entra na corrente sanguínea e pode chegar ao seu destino de 2 formas: livre no sangue (menos frequente por não ser tão solúvel) ou carregado por hemoglobinas até os tecidos alvos.
*Dispneia (falta de ar), classificação quanto à intensidade: grandes esforços, médios esforços, pequenos esforços, mínimos esforços.
- Ortopnéia é a dispneia que acontece apenas na posição deitada. Há casos em que a dispneia acontece como crises noturnas, é a chamada dispneia paroxística noturna (DPN).
- Quanto menor o grau de esforço com dispneia, PIOR o prognóstico. Quando a busca por informações é mais objetiva utilizamos a escala de Borg.
* Tosse (mecanismo de defesa: reflexo de proteção das VAs).
- Eficaz: consegue mobilizar secreção; pouco eficaz: mobiliza pouco ou quase nenhuma secreção. Faz força para tossir; ineficaz: paciente não consegue tossir, perdendo a proteção das vias aéreas.
- Produtiva: com secreção; pouco produtiva; improdutiva: sem secreção.
- Espontânea: a qualquer momento; estímulo de fúrcula: não consegue tossir, apenas com estímulo externo; à solicitação: apenas quando solicitado.
* Expectoração: consequência da tosse. Avalia quantidade, cor, consistência, odor.
* Escala de coma de Glasgow: abertura ocular, melhor resposta verbal, melhor resposta motora. 
* Exame físico: coloração da pele, sinais vitais (FC – 60 a 120 bpm -> normocardia: normal; bradicardia: abaixo do normal; taquicardia: acima do normal. 
FR – adultos: 12 a 20 irpm; crianças: 20 a 25 irpm; bebês: 30 a 60 irpm. Bradipneia: abaixo do normal; taquipneia: acima do normal.
PA – 120 x 80 mmHg; hipotensão: abaixo do normal; hipertensão: acima do normal.
Temperatura – 36,5º a 37,5º; hipertemia: abaixo do normal; febril; hipotermia: acima do normal.
* Ausculta pulmonar (sempre fazer o comparativo em todos os pontos do pulmão): murmúrio vesicular-> som normal, mais longo na inspiração e mais curto e fraco na expiração. 
- Ruídos adventícios (anormal): roncos-> sons contínuos, predominantemente inspiratórios; sibilos-> intensos, agudos e contínuos, predominantemente expiratórios. Ex.: Asma, bronquite; estertores crepitantes-> sons úmidos e descontínuos, discretos, sempre inspiratórios; estertores subcrepitantes-> ruídos mais grossos, inspiratórios e expiratórios. Ex.: pneumonia; atrito pleural-> som grave produzido pela fricção dos folhetos pleurais inflamados, final da insp. e início da exp.
* Tipo de tórax: normal, assimétrico, pectus excavatum (abdômen alto), peito de pombo, tórax em tonel, tórax chato; cifose, escoliose, cifoescoliose.
* Inspeção Estática: cicatriz, tiragem, batimento de asa de nariz. 
Inspeção dinâmica: padrão respiratório (avalia a parte do corpo que mais se movimenta quando o paciente respira). Abdominal-> faz uso do diafragma durante o ciclo; Apical-> faz uso da musc. acessória durante o ciclo; Misto-> é o mais próximo do ideal; Torácico-> utiliza a musc. do tórax durante a resp.; Paradoxal.
* Palpação: rigidez, edema
* Expansibilidade torácica: cirtometria (medir durante a insp. máxima, no nível da capacidade pulmonar total, bem como na exp. máxima, no nível do volume residual. 
* Teste manual de expansibilidade: compara a mobilidade dos hemitórax direito e esquerdo.
* Percussão torácica: avaliação da produção dos sons pela percussão da parede torácica, nos espaços intercostais, com a mão.
* Peak flow (diminui o PFE -> obstrução -> aumenta a RVAS): avalia o pico de fluxo expiratório, avalia as resistências aéreas. Pede ao paciente para inspirar profundamente e, em sequência, realizar uma exp. mais rápidae forte possível. Devem ser realizadas pelo menos 3 repetições, com 30s de intervalo entre elas. Selecionar o maior valor. 
* Manovacuômetro: avaliação da força dos músculos respiratórios. Força muscular insp. máxima (diafragma e intercostais externos), força muscular exp. máxima (abdominais e intercostais internos). Com o resultado baixo da pressão (negativa – Pimáx < -20), podemos observar que o paciente tem insuficiência resp. No caso de pressão (positiva - Pemáx) baixa, aponta comprometimento na tosse, possibilitando acúmulo de secreção.
Pimáx (-) -80 a -120 / Pemáx (+) + 100 a + 150
* Doenças obstrutivas: Problema-> fluxo. O ar inspirado tem dificuldade de ser expirado. Diminui a permeabilidade dos alvéolos, seja por presença de secreção ou broncoconstrição (aumento da RVAs). Elas não dificultam a entrada de ar, mas sim, a saída de ar, com isso altera o fluxo expiratório.
* Doenças restritivas: Problema-> volume. Impedimento que o pulmão se expanda e o ar entre. Há uma diminuição da complacência pulmonar, com isso diminui a expansibilidade da caixa torácica diminuindo o volume inspiratório. A dificuldade é na entrada do ar, o paciente faz uso da musculatura acessória.
* Espirometria: exame de função pulmonar. Avalia os volumes e capacidades pulmonares.
* Teste da caminhada de 6 minutos (TC6): avalia o nível de capacidade funcional submáxima.
* Teste de deslocamento bidirecional progressivo (TDBP): avalia performance máxima limitadas por sintomas.
* Técnicas desobstrutivas: preveni a obstrução e o acúmulo de secreções, melhora a efetividade da tosse, relaxamento muscular, melhora a força e endurance, melhora a expansão pulmonar. 
- Mobilização e remoção do excesso de muco nas VAs.
- Técnica assistida pela gravida-> Drenagem postural: direciona a secreção (VAs distais -> VAs centrais). Paciente posicionado anatomicamente, que favorece a eliminação de secreções pela ação da gravidade. 
Técnica assistidas por ondas de choque mecânico
- Percussão torácica ou tapotagem: Aplicada durante a insp e exp.
- Vibração: movimentos rítmicos e finos que aumenta a frequência dos batimentos ciliares.
- Compressão torácica: somente na fase exp., aumenta o fluxo exp., auxilia no deslocamento da secreção.
- Vibrocompressão: preferencialmente no final da exp. 
- Pressão expiratória: compressão passiva do gradil costal.
- Técnica de variação do fluxo aéreo
* Fluxo rápido: tosse-> 3 fases -> inspiratória: esforço inspiratório, amplo e longo; compressiva: esforço expiratório forçado contra glote fechada, gerando aumento da pressão intratorácica; expulsiva: abertura da glote, rápido fluxo exp. e queda da pressão intratorácica.
- Técnica de tosse-> voluntária (eficaz): paciente colaborativo; assistida (pouco eficaz): compressão abdominal pelo fisioterapeuta, auxiliando na expulsão da secreção; provocada (ineficaz): tosse voluntária abolida (estímulo de fúrcula).
- Glossopulsão retrógrada: conduz a secreção eliminada pela tosse, do fundo da cavidade bucal até a comissura labial, para se expelida.
*Fluxo rápido: Técnica de expiração forçada (TEF ou huffing)-> gera menor alteração de pressão transpulmonar e menor compressão dinâmica das VAs; Ciclo ativo da respiração (CAR)-> associado a exercício de expansão pulmonar ou huffing; aumento do fluxo expiratório (AFE)-> expiração com compressão do tórax e abdome, com mov. toracoabdominal sincronizado.
* Fluxo lento: Drenagem autógena-> utilizado para auto-remoção de secreção, por isso só pode ser feita por pacientes colaborativos; ELTGOL-> Paciente em DL (sob o lado comprometido), > excursão diafragmática; ELPr-> técnica passiva para remoção de secreção brônquica.
* Recursos instrumentais na expiração
- Oscilação oral de alta frequência-> Flutter, Shaker (com paciente sentado), acapella (sem ação da gravidade)
Técnicas Reexpansivas
* Aumento da Ptp (pressão transpulmonar)= aumento da Palv – diminui a Ppl
* Objetivo: manter a integridade das trocas gasosas, prevenir o acúmulo de secreções, recuperar funcionalmente os volumes e capacidades pulmonares diminuídos.
* Aumenta a complacência pulmonar, aumenta os volumes pulmonares, melhora a relação V/Q.
* Técnicas dependentes da variação da Ppl
- Exercício de resp. diafragmático-> promove a melhor utilização do diafragma, melhora o padrão resp. Indicados para pacientes que possuem baixo volume pulmonar.
- Exercício intercostal-> melhora a ventilação pulmonar nas regiões laterais e mediais.
- Respiração com Freno Labial-> inspiração nasal seguida de uma exp. resistida, executada por meio dos lábios franzidos e/ou dentes semicerrados. Indicado para quadros de ansiedade e pânico (DPOC e asma). Diminui a hiperinsuflação dinâmica por meio do prolongamento da expiração e aumenta a força muscular inspiratória.
- Expiração abreviada-> 3 fases com intensidade progressivas.
- Técnica de inspiração fracionada
- Exercícios de expansão torácica localizada-> estímulos manuais na região que se quer expandir.
- Exercício com ventilação a partir do VR
- Descompressão torácica abrupta localizada ou compressão/descompressão-> restaura a ventilação de unidades alveolares comprometidas, aumenta o fluxo insp.
Indicada para paciente em ventilação espontânea, lúcidos ou em coma.
- Manobra de fluxo dirigido-> compressão do hemitórax não lesionado. Pode utilizar pressão manual. 
- Reflexo de estiramento diafragmático-> estímulo neuromuscular proprioceptivo do diafragma. Aumenta os volumes e capacidades pulmonares – reexpansão pulmonar. Não se deve utilizar em pacientes acordados, lúcidos e orientados.
- Incentivadores inspiratórios-> espirometria de incentivo. Espirômetro de incentivo à fluxo (respiron), espirômetro de incentivo à volume (voldyne)
- Volume dependente (quantidade de ar)-> voldyne
- Fluxo dependente (velocidade do ar)-> respiron
Pneumonia-> processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar
Característica: exsudação e consolidação dentro dos alvéolos.
- Causada por bactérias, fungos, vírus, agentes químicos ou físicos.
- Fatores predisponentes: fatores externos-> aglomerações, poluição atmosférica;
características do hospedeiro-> tabagismo, desnutrição, gripe, comorbidades (DPOC, HAS).
- Formas de contaminação: aspiração de secreções das VAs superiores contaminadas (mais comum); infecção viral primária das VAS superiores; inalação do microorganismo em aerossol; via hematogênica (infecção urinária, meningite); por contiguidade (infecção do pericárdio, fígado).
- Quadro clínico: taquipneia, estertores crepitantes, roncos ou sibilos, calafrios, febre alta, cianose, tosse. 
- Local onde foi adquirida: comunitária-> adquirida na comunidade; nosocomial (PAH)-> pneumonia adquirida no hospital, PAV-> pneumonia associada ao ventilador, PACS-> pneumonia associada aos cuidados de saúde.
- Pneumonia intersticial-> processo inflamatório dentro das paredes intersticiais e não dentro dos espaços alveolares. 
- Complicações-> meningite, sepse, bronquiectasias (consequência de reações inflamatórias), derrame pleural (acúmulo de líquido no pulmão), pneumatocele (lesões císticas com paredes finas causadas por rupturas dos processos inflamatórios da parede bronquiolar. É a distensão alveolar que leva ao aparecimento de cistos no parênquima pulmonar, com paredes finas e acúmulo de ar), abscesso pulmonar (lesão purolenta – pneumonia crônica)
- Prevenção-> encorajar tosse frequente e expectoração da secreções, mudança de decúbito, higiene oral.
- Objetivos das fisioterapia resp.-> umidificar e mobilizar as secreções, promover a higiene brônquica (técnicas desobstrutivas); reexpansão pulmonar, manter ou melhorar a ventilação (técnicas reexpansivas)
- Desobstrução brônquica-> tapotagem, vibrocompressão, aumento do fluxo exp., drenagem postural, flutter, shaker, acapella, tosse, aspiração, huffing.
- Técnicas reexpansivas-> freno labial, estimulação proprioceptiva diafragmática, exerc. Insp. fracionado, respiron, voldyne.
Tuberculose-> doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente ospulmões.
- Transmissão aérea: por inalação de aerossóis com bacilos, transmitidos por pessoas infectadas, ao falar, espirrar e, principalmente, ao tossir.
- Risco de adoecimento maior nos primeiros 2 anos após a 1ª infecção.
- A propagação está ligada às condições de vida da população. Incidência maior nas periferias das grandes cidades
- As pessoas infectadas e que não estão doentes não transmitem o bacilo.
- Fatores de risco: doenças que debilitam o sistema imunológico.
- Suspeito de tuberculose-> tosse persistente, expectoração, febre vespertina, sudorese noturna, perda de peso, escarro de sangue. 
- Prevenção: melhoria de condições de saúde.
- Tratamento: reestabelecer as funções respiratórias; desobstruir as VAs; técnicas de higiene brônquica (tapotagem, drenagem postural, vibração, vibrocompressão, tosse assistida, aspiração brônquica); melhorar e reeducar os padrões resp.; reexpansão pulmonar.
DPOC-> prevenível e tratável
- Presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível.
- Resulta em bronquite crônica ou enfisema.
- Obstrução de fluxo geralmente progressiva, associada à resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo.
- Processo inflamatório crônico.
- Enfisema: aumento permanente anormal dos espaços aéreos, acompanhado por destruição das paredes dos espaços aéreos, sem fibrose. Destruição da elastina com perda da elasticidade que mantém aberta as VAs.
- Bronquite crônica: Produção excessiva de muco na árvore brônquica suficiente para causar expectoração excessiva na maioria dos dias, durante pelo menos 3 meses por ano, por pelo menos 2 anos consecutivos. Hipertrofia das glândulas mucosas, aumento das células caliciformes. “Linhas de trem”.
- Broncoespasmo: contratura da musc. lisa dos canais resp. devido a alguma substância irritante.
- Causa: interação entre exposição a partículas e/ou gases nocivos e fatores genéticos e ambientais.
- Deficiência de alfa-1-antitripsina (AAT): enfisema genético.
- Tosse crônica, dispneia. 
- DPOC-> Tipo A – soprador rosado (enfisema)-> falta de ar cada vez maior, tosse ausente, tórax hiperexpandido, ausência de ruídos adventícios; Tipo B – cianótico pletórico (bronquite crônica)-> tosse crônica com expectoração por anos, dispneia, ausculta de estertores e roncos esparsos.
- Escala de dispneia do MRC
- Tratamento: manobras de higiene brônquica (drenagem postural, percussão, vibração, vibrocompressão manual, técnicas de expiração forçada (huffing e tosse)); incentivadores exp. (flutter, shaker, acapella); exercícios resp. para diminuir a hiperinuflação dinâmica e melhorar a troca gasosa (freno labial, resp. lenta e profunda e exp. ativa)
- Treinamento de força + endurance (resistência): fortalecimento MMSS e MMII, aumenta a capacidade submáxima de exercício, diminui a dispneia e fadiga após treinamento físico. Objetivo de melhorar a capacidade aeróbica. Indicado para pacientes em todos os estágios da doença.
- Técnica de conservação de energia: diminuir o gasto energético do paciente.
Fibrose Cística (doença do beijo salgado)-> doença genética autossômica 
Característica: recessiva letal.
Fisiopatologia: causa alteração nas glândulas exócrinas (muco, lágrima, suor, suco pancreático).
- Diminui o funcionamento dos canais de cloro, fazendo com que a secreção fique mais endurecida. 
- Obstrui pulmão, pâncreas, alteração no fígado.
- Acomete células de vários órgãos (glândulas exócrinas), produção de secreção espessa, colonização pulmonar persistente. Maior prevalência em indivíduos de raça branca.
- Não há cura. 
- As mutações no gene resultam na ausência ou disfunção da proteína CFTR. A CFTR pode contribuir para um mecanismo de defesa que é importante para o clearance da bactéria dos pulmões.
- Manifestações resp.: processo inflamatório precoce que precede a infecção, tosse crônica, tórax enfisematoso, dificuldade exp., dispneia progressiva, hiperinsuflação nos casos iniciais acompanhada ou não de atelectasias -> espessamento brônquico, bronquiectasias.
- Manifestações digestivas: podem ser as primeiras manifestações (vida intra-uterina), má digestão e má absorção de macro e micronutrientes; fezes volumosas, gordurosas; íleo meconial.
- Manifestações nutricionais: desnutrição, alteração de densitometria óssea, alterações do crescimento.
- Manifestações hepatobiliares: secreção anormal de íons pelo epitélio das vias biliares; aumenta a viscosidade e diminui o fluxo biliar, obstruindo os canalículos biliares e reação inflamatória, causando fibrose biliar -> cirrose hepática.
- Manifestações do sist.. reprodutor: Homens-> podem ser inférteis, azoospermia, agenesia. Mulheres-> função reprodutiva preservada, porém pode estar prejudicada pelo muco cervical espesso e pela doença pulmonar avançada na vida adulta.
- Diagnóstico: Teste do pezinho, teste do suor (técnica de iontoforese)
- Tratamento: prevenir a infecção pulmonar pelo maior tempo possível, minimizar o declínio da função pulmonar, manter bom estado nutricional. Terapia inalatória ou aerossolterapia (nebulização); técnicas desobstrutivas brônquicas (drenagem postural, percussão manual, vibração manual ou mecânica, tosse, drenagem autógena, incentivadores expiratórios); terapia da expiração forçada, ciclo ativo da respiração.
Bronquiectasia-> dilatação anormal e irreversível dos brônquios e bronquíolos.
- Acometimento que é consequência de outras doenças que foram mal tratadas.
- Alteração destrutiva e inflamatória.
- As VAs envolvidas pelo processo tornam-se dilatadas, tortuosas (nos brônquios) e usualmente parcialmente obstruídas por secreções pulmonares. 
- Três mecanismos mais importantes que contribuem para a patogênese das bronquiectasias: infecção, obstrução das vias respiratórias, fibrose peribrônquica.
- Classificação: focal-> obstrução localizada, envolvendo um segmento ou lobo pulmonar; compressão extrínseca por linfonodomegalia ou por distorção brônquica; 
difusa-> envolvimento significativo de porções de ambos os pulmões, geralmente associada à fibrose cística.
- Cilíndricas, císticas, varicosas.
- Localização: preferência por lobos pulmonares com maior dificuldade de drenagem das secreções, lobo inferior esquerdo, brônquio forma ângulo mais agudo com a traqueia e diâmetro é mais estreito.
- Busca da causa: infecção resp. complicada na infância, tuberculose no passado, asma ou atopia (alergia), sintomas de refluxo, história familiar com infecção pulmonar.
- Doença supurativa (pus): tosse e expectoração crônica, dispneia, braqueteamento digital.
- Doença hemoptise: apresentam bronquiectasias decorrentes de tuberculose pulmonar, tosse e expectoração não são achados clínicos dominantes.
- Presença de 4 dos seguintes achados clínicos, confirma a doença: alteração na produção do escarro, aumento da dispneia, febre, mal estar, fadiga, redução na função pulmonar.
- Tratamento: objetivo-> evitar ou limitar dano adicional ao parênquima pulmonar, prevenir ou reduzir a frequência de exacerbações, manter uma boa qualidade de vida. Broncodilatadores e mucolíticos (alívio da obstrução e melhor drenagem das secreções).