RESUMO - Neurofuncional

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RESUMO – NEURO
NEUROANATOMIA
* Neurônio: função de receber, processar e enviar informações. Neuróglia: células que ocupam espaço entre os neurônios, com função de sustentação.
* O impulso nervoso é gerado no corpo celular, passa pelo axônio chegando até as terminações nervosas, liberando neurotransmissores; no caso da contração muscular, o neurotransmissor liberado é o Acetilcolina. Este adentra na célula através dos transmissores membranosos, ativando a abertura do sarcolema, que libera o cálcio desencadeando o contato actina-miosina, gerando a contração. 
* Em neurônios mielinizados os impulsos são saltatórios, entre os nódulos de Ranvier. Por isso a bainha de mielina está diretamente ligada a velocidade de condução nervosa. Outro ponto que afeta a velocidade de condução é o diâmetro do axônio.
* SNC – tudo que está dentro do crânio e da coluna. SNP – tudo que está fora da medula ou crânio.
* Cérebro: córtex (porção externa) substância cinzenta (corpos neuronais). Região interna: substância branca (dendritos e axônio).
* Mapas corticais: Região frontal: 1, 2, 3 (somestesia – sensibilidade corporal); região frontal: 4, 6, 8 (movimento); região occipital: 17, 18, 19, 20, 21, 22, 41, 42 (visão); região temporal (D e E): 21, 22 (audição); região temporal: 41, 42 (paladar)
- Região motora da fala (45) é conhecida como área de Broca; para construção da fala também precisamos da parte sensitiva da fala (compreensão) que acontece na área de Wernicke (39, 40). 
- Pessoas que tem comprometimento na comunicação estão passando por Afasia. Caso seja na verbalização (sensitiva) é chamado de afasia de Wernicke; sendo um comprometimento motor é chamado de afasia de Broca.
- As áreas da fala (Broca e Wernicke) são ligados pelo “fascículo arqueado”.
* Somestesia: sensibilidade geral, interação com o ambiente. Receptores sensitivos: encontram-se nas terminações dos axônios que podem estar nas camadas da pele ou nas regiões viscerais. A informação é captada pelos receptores levados ao SNC pelos neurônios aferentes/sensitivos, daí levado ao cérebro para codificação dessa informação. 
- Interoceptores: ligados aos órgãos internos, vísceras. Sensibilidade orgânica e fundamental para estímulo de “FEEDBACK”. Destino hipotalâmico.
- Externoceptores: receptores táteis e órgãos do sentido.
- Proprioceptores: receptores músculo-articulares. Sensibilidade do movimento. Responsável pelo equilíbrio. 
* Hemisfério esquerdo: memória corriqueira, conhecimentos básicos.
* Hemisfério direito: memória pessoal
* Trato cortiço-espinhal: conjunto de fibras nervosas (axônios) que desce para a medula. Parte delas passam pelo lado do bulbo e outras pela região anterior. 
- Anterior (90%): informações cruzadas; decusação das pirâmides.
- Lateral: passam pelo lado do bulbo.
- Lesão no lado D gera deficiência no lado E e vice versa, quando passa pelo bulbo. Ex.: AVC.
* Medula: A parte posterior da medula é sensitiva e parte anterior é motora. Do sulco mediano anterior e posterior saem filamentos (que são axônios), que recebem o nome de filamentos radiculares. Os filamentos que saem da porção sensitiva apresentam gânglios (o que não acontece nos filamentos motores). Essas duas estruturas se unem formando um nervo espinhal, que é misto. Os gânglios são de suma importância, é o único lugar fora do SNP onde são encontrados corpos de neurônios; ele está presente nos filamentos sensitivos (fibras antes do gânglio são chamadas de pré-ganglionar e as fibras após os gânglios são chamadas de pós-ganglionar). O gânglio também é importante para o entendimento de uma lesão neural, se houver uma lesão após o gânglio há possibilidade de recuperação, se a lesão for anterior ao gânglio não há recuperação.
* Meninges: dura-máter, aracnoide, pia-máter
SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA
* Anamnese, sinais vitais (FC, FR, PA, temp.), inspeção (estado da pele, trofismo muscular, edema, padrões estereotipados, deformidades); palpação (massa muscular, presença de depressões, dor, elasticidade); exame físico (força e tônus muscular, reflexos, sensibilidade, coordenação motora, equilíbrio, marcha).
* Hipotrofia: redução da massa muscular. Atrofia: ausência/perda da massa muscular. Hipertrofia: aumento da massa muscular. Pseudohipertrofia: falsa hipertrofia, há perda de massa muscular e aumento de gordura para suprir a perda. 
* MEEM: avalia o estado mental do paciente. Comum em pacientes neurológicos, encontramos perdas cognitivas (memória, inteligência, reconhecimento de pessoas).
* Avaliação da força muscular: Paresia (não vence resistência): graus 2 e 3; Plegia (sem movimento): graus 0 e 1.
- Monoplegia (graus 0 e 1)/ monoparesia (graus 2 e 3): perda total ou parcial dos movimentos de um membro.
- Hemiplegia (graus 0 e 1)/hemiparesia (graus 2 e 3): perda total ou parcial dos movimentos de um lado do corpo. 
- Diplegia (graus 0 e 1)/ diparesia (graus 2 e 3): Simétrica-> perda total ou parcial dos movimentos dos MMII. Assimétrica-> perda total ou parcial dos movimentos nos 4 membros de forma assimétrica.
- Tetraplegia (graus 0 e 1)/ tetraparesia (graus 2 e 3): perda total ou parcial dos 4 membros. 
* Avaliação da motricidade voluntária
- Membros inferiores: Mingazzini para MMII-> paciente em DD, solicitado flexão de quadril e joelhos em 90º e dorsiflexão de tornozelo, mantendo por até 2 minutos. Teste positivo: incapacidade de manter a posição.
Barré-> paciente em DV com flexão de joelhos em 90º, mantendo por até 2 minutos. Teste positivo: queda progressiva ou instantânea dos MMII.
- Membros superiores: Mingazzini para MMSS-> paciente sentado ou de pé, com os ombros flexionados e abduzidos em 90º e abdução dos dedos das mãos. Teste positivo: queda progressiva ou instantânea das mãos e/ou dos MMSS.
* Motricidade involuntária: tremores (de repouso, de ação e isométrico); mioclonias (movimentos rápidos, irregulares produzidos pela ação de um músc. ou grupamento muscular); mov. coreicos (mov. irregulares, desordenados, breve, bruscos. Mais frequente nas art. distais dos membros, face e língua); mov. atetósicos (mov. lentos, irregulares. Aumentam na posição de pé e na marcha); distonias (mov. provocados por contração muscular sustentada levando a torção, mov. repetitivos, posturas anormais); balismo (mov. de grande amplitude, violentos, ritmados).
* Tônus muscular: semi contração da musculatura. 
- Hipertonia (aumento –rigidez). Piramidal (hipertonia elástica)-> grande coleção de axônios que viajam entre o córtex cerebral do cérebro e a medula espinhal; lesão do neurônio motor superior; Trato corticoespinhal lateral e trato corticoespinhal anterior; sinal da navalha ou canivete (resistência no início do mov. e depois desaparece permitindo o mov.) Ex.: AVC, derrame.
Extra piramidal (hipertonia plástica)-> sinal da roda denteada (mov. passivos e oferece uma resistência durante todo o movimento, que é vencida por etapas).
- Hipotonia (diminuição – flacidez) lesões do cerebelo, pode ocorrer por lesão do SNP, atonia (ausência), normotonia (normal).
- Espasticidade (hipertonia piramidal dependente da velocidade): quando o músc. espástico é estirado lentamente, a resistência a esse estiramento vai ser menor do que quando esse mesmo músc. é estirado rapidamente. Ocorre por lesão dos tratos cortioespinhais. Aumento da contração da musculatura antigravitária. Relaciona-se a hiperreflexia, clônus e Babisnk +.
- Clônus: mov. involuntário que ocorre quando o músc. é alongado. Comum nos flexores plantares. 
- Reflexos: resposta involuntária do organismo a um estímulo externo de qualquer natureza. O arco-reflexo é constituído por uma via aferente (sensitiva), um centro reflexógeno (medula), uma via eferente (motora) e um órgão efetuador (músc.).
Déficits unilaterais: lesão de nervo periférico. Déficits bilaterais: disfunção do SNC.
- Reflexo cutâneo plantar (anormal): raízes L5 e S1. Excitação no sentido póstero-anterior, desde o calcanhar até a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial. Sinal de Babinsk positivo: extensãodo hálux e/ou abdução dos outros dedos; indica lesão piramidal. Sinal negativo: flexão dos dedos.
- Reflexos profundos: martelo neurológico. 
Reflexo aquiliano - n. tibial -L5 a S2; Reflexo patelar- n. femoral -L2 a L4; Reflexo dos flexores dos dedos - n. mediano e ulnar - C8 e T1; Reflexo bicipital - n. músculo cutâneo - C5 e C6; Reflexo tricipital - n. radial - C7 e C8.
* Sensibilidade: capacidade de captar estímulos.
- Sensibilidade exteroceptiva: tátil, dolorosa, térmica. 
Sensibilidade proprioceptiva: sentido de posição (faz-se uma posição, e depois pede ao paciente para repetir a mesma posição, com os olhos abertos e depois com os olhos fechados), sentido de movimentação passiva (realiza mov. passivo, detém essa posição e pergunta em qual direção foi levado o seguimento).
Sensibilidade combinada: barestesia (pressão sobre a musculatura do paciente e pergunta-se o tipo de sensação que o paciente está sentindo), barognosia (reconhecimento de pesos), esterognosia (reconhecimento de formas de objetos), grafestesia (reconhecimento de grafias na peles), vibratória (detecta a sensibilidade óssea).
- Dérmatomos avalia sensibilidade, bilateralmente. 
- Algia: presença de dor. Hipoestesia: diminuição da sensibilidade. Hiperestesia: aumento da sensibilidade. Anestesia: ausência de sensibilidade.
* Coordenação motora. 
- MMSS: Prova índex-nariz-> Pode ser feita com os olhos abertos ou fechados (para sensibilizar). Consiste em afastar os braços do rosto e depois tocar a ponta do nariz com o indicador sucessivas vezes.
Prova índex-nariz-índex->Consiste em variantes da anterior. Na índex-índex o paciente toca com seu indicador no indicador do examinador que para sensibilizar a prova pode mover a mão no espaço a cada movimento. O examinador pode pedir que além de tocar seu dedo o paciente toque, em seguida, o próprio nariz. 
- MMII: Prova calcanhar-joelho->Com o paciente deitado ou sentado se solicita que eleve a perna, coloque o calcanhar sobre o joelho e, em seguida, escorregue o calcanhar sobre a crista da tíbia. 
- Diadocosinesia (prova dos mov. alternados): Pede-se que o paciente, sentado, realize rapidamente o movimento de, com as duas mãos ao mesmo tempo, bater nas co xas, primeiro com a palma e depois com o dorso das mãos. Em lesão cerebelar nota-se perda do sincronismo.
* Equilíbrio.
- Estático: Teste Romberg e Romberg Tanden: consiste em uma desproporção excessiva entre o equilíbrio de olhos fechados e o equilíbrio de olhos abertos. Para testá -lo o paciente fica de pé e com a base estreitada. Verifica-se, então se há diferença no equilíbrio com olhos abertos ou fechados.
- Dinâmico: Marcha Tanden: marcha com olhos abertos e depois fechados, caminhando encostando o hálux no calcanhar a cada passo.
* Marcha: Espástica (ceifante)-> o indivíduo tem uma perna que não se dobra e que precisa ser balançada para o lado a fim de que o indivíduo consiga se mexer.
Atáxica da Síndrome cordonal posterior-> olha para o solo -> marcha talonante.
Atáxica da Síndrome cerebelar -> base alargada.
Marcha parética -> escarvante, flexão da coxa sobre a bacia.
Marcha miopatia -> anserina. / Afecções extrapiramidais-> perda de mov. automáticos associados a MMSS + rigidez -> doença de Parkinson.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
* Sinais de perda de função cerebral focal e, por vezes, global. 
* Déficit neurológico agudo relacionado a lesão vascular por oclusão (isquêmico - AVCi) ou ruptura (hemorrágico - AVCh).
* Fatores de risco modificáveis: obesidade, sedentarismo, hipertensão, tabagismo, alcoolismo. 
* Fatores de risco não-modificáveis: doença cardíaca, raça, genética, AIT (indícios de AVC)
* Sinais de alerta: Fraqueza da face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo; confusão, problema/dificuldade para falar ou entender; problema/dificuldade de visão em um ou ambos os olhos; problema para andar, tonteira, perda de equilíbrio ou coordenação; severa dor de cabeça sem causa conhecida. 
* Fisiopatologia: interrupção da irrigação sanguínea, diminuição da glicose e oxigênio aos neurônios (metabolismo), diminuição ou parada da ativ. funcional na área acometida do cérebro.
* AVC isquêmico (entupimento da artéria)
- Trombose: bloqueio de uma artéria do cérebro, causado por um coágulo sanguíneo sólido ou trombo que se forma dentro do sistema vascular ou placa aterosclerótica.
- Embolia: bloqueio causado por um fragmento destacado do trombo que se formou em outro local e foi levado para a circulação do cérebro pela corrente sanguínea.
* AVC hemorrágico: ocorre devido à ruptura de um vaso sanguíneo, causando hemorragia intracerebral ou subaracnóidea. Morte de várias células.
- Hemorragia subaracnóidea (meninges).
duramáter
_______________________ -> subdural
aracnoide
_______________________ -> subaracnóide
pia-máter
_______________________ -> intracerebral
cérebro
* Vascularização do encéfalo: se inicia nas carótidas. Bulbo controla os sinais vitais.
* Localização da lesão: - Artéria Basilar (manda o sangue para o tronco encefálico (bulbo)); morte; controle vital. Tetraplegia; perda da sensibilidade, coma.
- Artéria cerebral anterior: Distúrbio da personalidade; Hemiplegia e alteração sensorial contralateral a lesão; Mais acentuado em MMII do que face e MMSS.
- Artéria Cerebral Posterior (reg. Occipital) : Hemiparesia contralateral; paralisia/paresia dos movimentos oculares.
- Artéria cerebral Média (manda sangue para o lobo parietal, frontal e temporal): Mais frequente; Gera postura estereotipada: aumento do tônus; MMSS: adução + rot. Interna do ombro, flexão de cotovelo, punhos e dedos.
MMII: Adução + rot. Interna, extensão de quadril, joelho, plantiflexão de tornozelo.
hemianopsia homônima: percepção de campo visual diminuída do lado da lesão; hemiplegia e alteração sensorial contralateral; maior comprometimento de MMSS e face do que MMII.
Lesão no hemisfério cerebral Esquerdo: afeta a linguagem; afasia (expressão (broca) e compreensão (wernicke));
Lesão no hemisfério Direito: Incompreensão das relações espaciais -> Síndrome da negligência (paciente que não tem noção do corpo do lado da sequela). Comunicação não verbal prejudicada.
REABILITAÇÃO PÓS AVE
* Após o AVC a área ao redor da lesão é inibida – área de sombra. Neurônios ao redor da lesão adormecem; diminui o nível de metabolismo; inicia a fisioterapia, porém sem prognóstico pois neurônios estão em stand by.
* Após 30 dias – Neuroplasticidade (capacidade do SN de ser modificado).
* Após 8 meses aprimorar o que foi adquirido durante os primeiros meses + trabalho cardiorrespitarório. 
* Após 2 anos – condicionamento aeróbico.
* Avaliação da função e das deficiências
- Deficiência motora: hemiplegia/ hemiparesia (marcha: báscula ou ceifante); controle postural sentado e deitado; equilíbrio estático e dinâmico; força muscular e ADM; sensibilidade; apraxia (capacidade de repetição das atividades aprendidas); disfagia (dificuldade de deglutição); afasia (alteração na fala); síndrome da negligência (lesão no hemisfério cerebral direito, gera lesão do lado direito); síndrome Pusher (empurrar para o lado da sequela); Dor (síndrome do ombro dolorido – cápsula, ligamento, tendão – síndrome do ombro/mão – dor irradiada mão, tendão e punho. Tratamento: TENS, gelo, US, laser, imobilização (tipóia), FES, corrente russa, corrente interferencial (para gerar contração), paciente também terá dor no quadrado lombar, o pós AVC inativa os músc. flexores e o paciente acaba realizando uma circundação da pelve, com isso o paciente terá dor; interferência do tônus.
* Manifestações secundárias: Contraturas e deformidades; TVP (trombose venosa profunda) (músc. gastrocnêmio fica fraco, não consegue realizar o retorno do sengue, sendo assim o sangue ficará estagnado e pode gerar TVP ou se caso for no pulmão, embolia pulmonar); Dor; Depressão; Incontinência Urinária; Constipação Intestinal(prisão de ventre); Subluxação de ombro.
TRATAMENTO
* Fase aguda: mobilização e posicionamento no leito.
* Objetivos: Minimizar os efeitos das anormalidades de tônus; Manter uma ADM normal e impedir deformidades; Melhorar as funções respiratórias e oromotoras; Mobilizar o paciente nas atividades funcionais iniciais; Melhorar o controle de tronco e equilíbrio na posição sentada.
* Posicionamento do paciente no leito: Evita complicações tais como, TVP, úlceras de pressão, pneumonia hipostática. Decúbito Dorsal (DD); Decúbito ventral (DV); Decúbito lateral (DL) sobre o lado sadio; Decúbito lateral sobre o lado afetado; Sentado. 
* Cinesioterapia: Exercícios de ADM; Alongamento passivo; Atividades de rolamento (mudança de decúbito); Ponte; Sentar-levantar; Transferência de peso, reações de equilíbrio na posição sentada.
* Fase subaguda e crônica: Mantém exercícios da fase aguda aumentando a complexidade.
* Atividades deitado: exercícios com MMSS; ponte; dissociação de cintura pélvica; 
flexão de quadril, joelho e dorsiflexão.
* Atividades sentado: atividades funcionais com MMSS; flexão de quadril, joelho e dorsiflexão; treino de sentar-levantar; reações de equilíbrio, proteção e endireitamento.
*Atividades de pé: Atividades funcionais com MMSS; Flexão de quadril, joelho e dorsiflexão; Sustentação de peso; Transferência de peso; Facilitação da marcha; Treinar subir e descer escadas.
* Indicação de Órteses: Bengalas; Muletas; Talas para punho e dedos e para tornozelo e pé.
TRAUMATISMO CRANIANO
* É qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. 
* Causas do TCE: acidentes automobilísticos, quedas da própria altura, acidentes por arma de fogo e atividades esportivas.
* Classificação das lesões: critério temporal (lesões primárias e secundárias), critério topográfico (focais ou difusas).
* Mecanismo da lesão: lesões por golpes diretos, lesões por objetos perfurantes (cabeça e pescoço).
* Fisiopatologia da lesão
* Lesões ou danos primários: decorrente da ação da força agressora. Resultam em ruptura do tecido, compressão, tensão, cisalhamento ou uma combinação.
a) Fratura com ou sem afundamento do crânio;
b) Contusão: resultado de traumatismo direto do cérebro no local do impacto, deslocamentos violentos contra irregularidades ósseas. Laceração: ferimentos penetrantes ou por arma de fogo. 
- Hematoma epidural (acima da dura-máter): lesões associadas a fraturas que rompem uma das artérias ou veias meníngeas. Alterações pupilares e hemiparesia contralateral ao local da lesão, associadas a alterações da consciência.
- Hematoma subdural agudo (entre a duramáter e aracnoide): encontrado em pacientes que sofrem traumatismo decorrente de aceleração e desaceleração em altas velocidades. Hematomas subdurais complicados acompanhados de laceração do parênquima e dos vasos. O quadro clínico se caracteriza por coma e por diversos graus de alterações focais. 
- Hemorragia subaracnóide (abaixo da aracnoide): acompanha traumatismos cranianos moderados e severos. Lesão de pequenas veias corticais que passam através do espaço subaracnóideo.
c) Concussão: distúrbio reversível das funções de sistema nervoso, com perda ou diminuição da consciência, ocorrendo amnésia. Provocada por um mov. rotacional e súbito de cabeça. Lesão axonal difusa (gravíssima): ocorre devido às forças de aceleração-desaceleração e rotacionais, resultantes de acidentes automobilísticos. Mais comum. Rompimento de axônios (perda inicial de consciência até o coma). Lesão branda (quando paciente sobrevive): perda de memória, diminuição da atenção, dores de cabeça, distúrbios do sono e convulsões. 
* Lesões ou danos secundários: resultam da PIC (pressão intracraniana); hipóxia (redução da concentração de O2) cerebral ou isquemia (vasos são rompidos ou comprimidos); hemorragia/hematoma intracraniano (hipóxia dos tecidos); infecção secundária a feridas abertas; convulsões. 
* Alterações pós TCE
- SNA (sist. nerv. autônomo): taxa e regularidade dos pulsos, aumento da temperatura, pressão sanguínea, suor excessivo, salivação e secreção sebosa.
- Motoras, funcionais, sensoriais e perceptivas: rigidez decorticada (lesão fora do córtex; no cérebro, área de subst. branca; flexão das extremidades superiores e extensão das inferiores); rigidez descerebrada (lesão fora do cérebro; extensão dos 4 membros); hemiplegia ou monoplegia; reflexos anormais; tônus: hipotonia (lesão no cerebelo – hiporreflexia) e hipertonia; espasticidade (aumento do tônus; veloc. dependente).
- Distúrbios motores de tempo, sequência e coordenação -> áreas cerebelares (alteração no cerebelo): perda de equilíbrio e da sensação; retorno dos reflexos primitivos; afasia (alteração na fala), disartria (dificuldade para articular as palavras), disfagia (alteração para engolir) e dificuldades motoras visuo-espaciais e perceptivas.
- Cognitivas, personalidade e comportamentais: distúrbios da função intelectual, memória, irritação, raiva, atenção diminuída, perda do raciocínio. 
* Complicações do TCE: úlceras de decúbito ou escaras (feridas); contraturas e/ou deformidades; infecções; problemas pulmonares; epilepsia pós-traumática; ossificação heterotópica (formações de tec. ósseo no meio do tec. mole); TVP.
* Alterações de Consciência/Coma 
- Concussão leve: perda da consciência, dura pouco tempo, pouca amnésia retrógrada, irritação, dispersão, dificuldade de leitura e memória, dor de cabeça, fadiga, vertigem, alteração da personalidade e emocional, síndrome pós-traumática. 
- Coma: Paralisia completa da função cerebral, estado de indiferença. Olhos fechados. Não há resposta ao estímulo doloroso.
- Estupor: indiferença geral, temporariamente animado por estímulos.
- Embotamento: dorme muito, acordado vivacidade diminuída.
- Delírio: desorientação, medo, agitado, agressivo. 
- Turvação da consciência: confusão tranquila. 
- Recuperação: retorno gradual da recuperação e memória recente. 
- Estado vegetativo persistente (1 ano). 
* Escala de coma de Glasgow: abertura ocular, melhor resposta motora melhor resposta verbal.
- O + M + V = 3 a 15
- Leve ( 14 – 15)
- Moderada (9 – 13)
- Grave (3 – 8)
* Objetivos da Fisioterapia 
- Prevenir as complicações secundárias, maximizando toda e qualquer habilidade remanescente; Evitar o aparecimento de úlceras de decúbito; Assistência respiratória; Posicionar adequadamente; adequar o tônus muscular; Manter ADM e evitar contraturas musculares; Estimulação sensorial; Promover o ortostatismo; orientar os cuidadores; melhorar a força muscular; Promover maior independência; Ensinar transferências e mudanças de decúbito; Melhorar o controle motor e reaprendizado motor; Melhorar o controle postural.