Ectoscopia: Exame Físico e Avaliação do Estado Geral

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Ectoscopia
O exame físico é realizado em duas etapas: 
Semiotécnica: inspeção e palpação.
Sistematização: “organização” – segue a numeração abaixo.
Avaliação do Estado Geral
Avaliação subjetiva com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente.
É o que aparenta o paciente, visto em sua totalidade.
Classificado em: bom, regular ou péssimo estado geral.(BEG, REG, E PEG).
Serve para se compreender até que ponto a doença atingiu o organismo visto como um todo.
É interpretado de acordo com a experiência de cada um.
Alteração do nível de consciência(lucidez ou coma).
Nesse ponto já teremos avaliado a inteligência do paciente. 
Implicam aspectos de avaliação neurológica e psiquiátrica definidos através dos dados abaixo.
- Perceptividade: capacidade de responder a perguntas simples (ex: “Como vai?”) ou informar aspectos corriqueiros, como nome de familiares e endereço.+informar coisas corriqueiras (nome, endereço, data etc)
- Reatividade: capacidade de reagir a estímulos inespecíficos, como por exemplo desviar os olhos e a cabeça para um ponto no qual é provocado barulho. Avalia-se também em relação à dor.(normalmente são estímulos sonoros; mas pode ser dor ou qualquer outro).
- Deglutição: capacidade de levar os alimentos à boca e os deglutir.(ver o comportamento do paciente ao ser oferecido um copo d’agua). – tendinosos, patelar, pupilares, cutâneos.
- Reflexos: resposta às manobras de algum reflexo tendinoso (ex: patelar)
Com isso, classifica-se o nível de consciência de cinco maneiras diferentes.
- Estado de vigília: percepção consciente do mundo exterior e de si mesmo.Todos os aspectos conservados
- Coma grau I: é aquela no qual o comprometimento da consciência é leve, com leve queda da perceptividade e da reatividade (verbal ou em resposta à dor).– a deglutição é normal
- Coma grau II: a perda da consciência é quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas à estimulação dolorosa enérgica, e o faz desapropriadamente. Deglutição torna-se árdua e os reflexos são preservados. - responde apenas a estímulos dolorosos, deglutição com dificuldade.
- Coma grau III: perda completa da consciência, perceptividade e deglutição nulas e nenhum estímulo doloroso é capaz de provocar reações. Apresenta arreflexia, relaxamento completo da musculatura e incontinência esfinctérica.– ainda tem atividade cerebral
OBS.: desligamento de aparelhos já leva a morte.
- Coma grau IV: além dos elementos referidos no grau III, há comprometimento das funções vitais, ou seja, perda da atividade cerebral.
Fala a linguagem
É bem relacionado à doenças neurológicas. 
A fala depende de mecanismos bastante complexos que compreendem o órgão fonador, os músculos da fonação e a elaboração. Os aspectos listados abaixo são considerados alterações da fala.
Disfonia: é uma alteração do timbre da voz causado por algum problema no órgão fonador. A voz torna-se rouca, bitonal ou fanhosa.
Dislalia: termo que designa alterações menores na fala, como troca de letras (“tasa” por “casa”).
Disritmolalia: compreende distúrbios no ritmo da fala, tais como a gagueira e a taquilalia.
Disartria: decorre de alterações nos músculos da fonação, incoordenação cerebral (voz arrastada) ou hipertonia no parkinsonismo (voz baixa, monótona e lenta).
Disfasia: depende de alguma perturbação na elaboração cortical da fala, variando de alterações mínimas a perda total da fala. Pode ser de recepção, de expressão ou mista.– Problema neurológico: não consegue articular a fala. “O que é isso? – Mostra um objeto. A pessoa sabe o que é, mas não consegue falar”
Disgrafia: perda da capacidade de escrever.
Dislexia: perda da capacidade de ler.
Avaliação do estado de hidratação
“Balanço hídrico – o quanto ingeriu/eliminou”.
Controle de eletrólitos
É avaliado através dos seguintes parâmetros:
- Alteração abrupta do peso
- Alterações da pele quanto a umidade, elasticidade e turgor(“pele mais fina”)
- Alterações das mucosas quanto à umidade(olha principalmente a língua e os olhos)
- Fontanelas (no caso de crianças) – parte do crânio que ainda não fechou. Se estiver desidratada ele fica abaixada; o contrário fica abaulado.
- Alterações oculares – profundos?
- Estado geral
Um paciente estará normalmente hidratado quando a oferta de líquidos e eletrólitos estiver de acordo com as necessidades do organismo.
A desidratação é caracterizada pelos seguintes elementos:
- Sede
- Diminuição abrupta do peso
- Pele e mucosas secas
- Olhos afundados e hipotônicos
- Fontanelas deprimidas no caso de crianças
- Estado geral comprometido
- Excitação ou abatimento psíquico
- Oligúria(débito urinário entre 100 e 400 ml/dia)
Sua classificação quanto a intensidade baseia-se na perda de peso:
- Leve: perda de até 5% do peso
- Moderada: perda de até 10% do peso
- Grave: perda de mais de 10% do peso
Sua classificação quanto a osmolaridadepega como elemento-guia o nível sanguíneo de sódio:
- Isotônica: concentração de sódio está entre 130 a 150 mEq/l
- Hipotônica: concentração abaixo de 130 mEq/l
- Hipertônica: concentração acima de 150 mEq/l
Altura e outras medidas antropométricas
A única medida rotineira é a planta-vértice, ou seja, a altura total do indivíduo, que vai da planta dos pés ao vértice da cabeça.
Envergadura: é a distância compreendida entre os extremos dos membros superiores, estando o indivíduo com os braços abertos, em abdução de 90º. Normalmente, a envergadura é equivalente à altura.
Distância pubovértice: corresponde à distância entre a sínfise púbica e o ponto mais alto da cabeça.
Distância puboplantar: corresponde à distância entre a sínfise púbica e a planta dos pés.
As medidas acima citadas são importantes para avaliar o desenvolvimento físico.
Envergadura: normalmente é proporcional ao tamanho do corpo.
Peso
Peso ideal: Através da regra de Broca, o peso ideal se aproxima do número de centímetros que excede um metro de altura e se expressa em kg, ou seja, se uma pessoa mede 1,70cm, seu peso ideal é de 70kg. Para a mulher, no entanto, pega o valor excedente em centímetros e subtrai 5% deste.
Peso máximo normal: somam-se de 5 a 10% do peso ideal.
Peso mínimo ideal: subtraem-se de 5 a 10% do peso ideal.
O uso do IMC é mais disseminado pela facilidade de cálculo e de interpretação, além de ser aplicável à maioria dos pacientes adultos para se avaliar o estado nutricional.
- Baixo peso: IMC menor que 19,9
- Normal: 20 < IMC < 25.
- Sobrepeso: 25 < IMC < 29,9
- Obesidade I: 30 < IMC < 34,9
- Obesidade II: 35 < IMC < 39,9
- Obesidade mórbida: IMC acima de 40.
A medida da circunferência abdominal logo acima da crista ilíaca é um procedimento simples e útil na avaliação de risco de doença mesmo com peso corporal normal.
- Homens: até 102cm
- Mulheres: até 88cm
A medida da circunferência da cintura se dá pelo ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela. É usada para fazer a relação cintura-quadril, dividindo-se a medida da cintura pela do quadril.
- Homens: RCQ < 0,9.
- Mulheres: RCQ < 0,8
O peso pode variar em uma faixa ampla.
- Magreza: significa apenas que o paciente está abaixo do peso mínimo normal. Pode ser constitucional (sem relação com enfermidade e é um traço genético) ou patológica.
- Caquexia: designação dada ao estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral do paciente.
- Obesidade: distingue-se pela distribuição do tecido adiposo no organismo, podendo ser androide (gordura concentrada no tórax e no abdome) ou ginecoide (gordura se deposita nas coxas, nádegas e regiões próximas à pelve).
Avaliação do estado de nutrição
Deve ser sistematicamente avaliado de acordo com os seguintes parâmetros:
- Peso
- Musculatura
- Panículo adiposo
- Desenvolvimento físico
- Estado geral
- Pele, pelos e olhos
No estado de nutrição normal, os elementos antes referidos se encontram nos limites normais (THANK YOU CAPTAIN OBVIOUS).
Hiponutrição ou desnutrição é uma condição na qual o peso está abaixo dos valores mínimos normais,a musculatura é hipotrófica e o panículo adiposo escasso. Constatado esse estado, é necessário aprofundar sua análise de modo a classifica-la de acordo com o critério de Gomez.
- Desnutrição grau I: déficit de peso superior a 10%
- Desnutrição grau II: déficit de peso superior a 25%
- Desnutrição grau III: déficit de peso superior a 40%
Marasmo e Kwashorkor. 
Desenvolvimento físico
É suficiente uma avaliação simplificada, levando-se em conta a idade e o sexo. Para isso, tomam-se como elementos básicos a altura e a estrutura somática. A altura deve ser comparada a medidas constantes das tabelas de valores normais. Já a estrutura somática não dispõe de tabelas. Deve-se avalia-la pela inspeção global, acrescida de informações a respeito do desenvolvimento osteomuscular.
Outro aspecto relevante a se observar é a proporcionalidade entre os diversos segmentos do corpo.
Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada. Apresenta ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida junto de peso e altura abaixo do normal.
Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.
Hiperdesenvolvimento: sinônimo de gigantismo.
Hipodesenvolvimento: sinônimo de nanismo.
Fácies
É o conjunto de dados exibidos na face do paciente.
Normal ou atípica: aquela que não apresenta traço anatômico ou expressão fisionômica típicas de uma doença.
Hipocrática: olhos fundos, parados e inexpressivos. Nariz afilado e lábios adelgaçados. Palidez cutânea e uma discreta cianose labial. 
Renal: edema predominante ao redor dos olhos e palidez cutânea. 
Leonina: pele espessa e com grande número de lepromas. Supercílios caem, nariz se espessa e alarga. Lábios grossos e proeminentes. Barba desaparece. 
Adenoidiana: nariz pequeno e afilado, boca sempre entreaberta.
Parkinsoniana: cabeça inclina-se para frente e permanece imóvel nesta posição. Olhar fixo, supercílios elevados e a fronte enrugada conferem aspecto de espanto. 
Basedowiana: seu traço mais característico reside nos olhos pra fora e brilhantes, destacando-se no rosto magro. Indica hipertireoidismo. 
Mixedematosa: rosto arredondado, pele seca, nariz e lábios grossos, acentuação dos sulcos. Pálpebras infiltradas e enrugadas. Cabelos secos e sem brilho. Destaca-se uma expressão fisionômica indicativa de desânimo e apatia. 
Acromegálica: proeminência das maçãs do rosto e maior desenvolvimento do maxilar inferior, além do aumento do tamanho do nariz, lábios e orelhas.
Cushingoide ou de lua cheia: arredondamento do rosto, atenuação dos traços faciais. Apresenta secundariamente o aparecimento de acne. 
Mongoloide: apresenta uma prega cutânea (epicanto) que torna os olhos oblíquos, bem distantes um do outro, lembrando o tipo de olhos dos chineses. Acessoriamente, nota-se um rosto arredondado, boca quase sempre entreaberta e uma expressão fisionômica de pouca inteligência. 
Depressão: cabisbaixo, olhos com pouco brilho e fixos em um ponto distante. Olhar muitas vezes permanece voltado para o chão. 
Pseudobulbar: tem como principal característica súbitas crises de choro e riso involuntárias, mas conscientes, dando um aspecto espasmódico. 
Paralisia facial periférica: chama a atenção pela assimetria da face, com impossibilidade de fechar as pálpebras, repuxamento da boca para o lado. 
Hutchinson ou miastênica: caracterizada por ptose palpebral bilateral que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça. 
Do deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta, olhar desprovido de objetivo e os olhos se movimentam se se fixarem em nada.							
Etílica: olhos avermelhados e ruborização da face. Acompanha-se hálito etílico, voz pastosa e um sorriso meio indefinido.
Esclerodérmica (de múmia): quase completa imobilidade facial. Pele se torna apergaminhada, endurecida e aderente aos planos profundos, com repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e imobilização das pálpebras. 
Atitude e decúbito no leito
Atitude como a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento.
As atitudes voluntárias são:
- Ortopneica: paciente permanece sentado à beira do leito com os pés no chão ou em uma banqueta, e as mãos apoiadas no colchão para melhorar um pouco a respiração, que se faz com dificuldade.
- Genupeitoral: paciente posiciona-se de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto a face anterior do tórax põe-se em contato com o solo ou colchão. O rosto descansa sobre as mãos, que também ficam apoiadas no solo no chão.
	- Cócoras: pacientes descobrem, institivamente, que ela proporciona algum alívio da hipóxia generalizada.
	- Parkinsoniana: ao se pôr de pé, paciente apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores. Ao caminhar, parece estar correndo atrás do próprio eixo de gravidade.
As atitudes involuntárias independem da vontade do paciente. São elas:
- Passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem qualquer contratura muscular, caso de pacientes comatosos.
- Ortótono: todo o tronco e membros estão rígidos, sem se curvarem para diante, para trás ou para um dos lados.
- Opistótono: decorre da contratura da musculatura lombar, sendo observada nos casos de tétano e meningite. Corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, emborcando-se como um arco.
	- Emprostótono: é o contrário do opistótono. Ou seja, o corpo forma uma concavidade voltada para diante.
	- Pleurostótono: corpo se curva lateralmente.
	- Em gatilho: encontrada na irritação meníngea, caracteriza-se pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para diante.
Musculatura
Para a inspeção, não existe técnica especial; basta olhar atentamente a superfície corporal com o paciente em repouso, observando o relevo das massas musculares mais volumosas.
A palpação é feita com as polpas digitais colocadas em forma de pinça, com o polegar em oponência aos demais dedos da mão. De início, palpa-se o músculo em estado de repouso e, em seguida, solicita-se ao paciente que faça uma leve contração do segmento que está em exame para se investigar o músculo em estado de contração.
Quanto à troficidade (massa do músculo), classifica-se a musculatura como:
- Normotrófica
- Hipertrófica
- Hipotrófica
Quanto à tonicidade (estado de semicontração do músculo), classifica-se como:
- Tônus normal
- Hipertonicidade ou rigidez
- Hipotonicidade ou flacidez
Movimentos involuntários
Tremores: movimentos alternantes que afetam principalmente as partes distais dos membros. Diferenciam-se em:
-derepouso: surge durante o repouso e some com movimentos e o sono. É um tremor oscilatório em regra mais evidente nas mãos.
- de atitude ou postura: regular, não muito grosseiro, acentuado pelas emoções. Surge quando um membro é colocado em determinada posição.
- de ação: surge ou se agrava quando um movimento é executado.
- vibratório: é fino e rápido, como uma vibração.
Coreicos: desordenados de ocorrência inesperada e arrítmicos, multiformes e sem finalidade. Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores.
Atetósicos: ocorrem nas extremidades e apresentam características muito próprias: são lentos e estereotipados, lembrando um movimento dos tentáculos de um polvo.
Hemibalismo: abruptos, violentos, de grande amplitude, rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo.
Mioclonias: contrações musculares breves, rítmicas ou arrítmicas, localizadas ou difusas, que acometem um músculo ou grupo muscular. Tem um aspecto de choque.
Mioquinias: contrações do tipo ondulatório que surgem em músculos íntegros, principalmente no orbicular das pálpebras, quadríceps e gêmeos.
Fasciculações: diferem-se das mioquinias por acometerem uma área muscular maior.
Asterix (flapping): rápidos, de amplitude variável, ocorrem nos segmentos distais e apresentam certa semelhança com o bater de asas das aves.
Tiques: aparecem em determinadogrupo muscular, repetindo-se sucessivamente. São domináveis pela vontade, e podem ser funcionais ou orgânicos. Podem ser motores ou vocais.
Convulsões: movimentos musculares súbitos e paroxísticos que ocorrem de maneira generalizada ou apenas em um segmento do corpo. Podem ser:
- Tônicas: mantidas permanentes e imobilizam a articulação
- Clônicas: rítmicas, alternando contrações e relaxamentos em ritmo mais ou menos rápido
- Tônico-clônicas: um misto das citadas acima.
Tetania: crises exclusivamente tônicas quase sempre localizadas nas mãos e nos pés. O fenômeno em sua totalidade recebe a designação de sinal de Trousseau. Conhecido como “mão de parteira”.
Discinesias orofaciais: movimentos rítmicos, repetitivos e bizarros que comprometem principalmente a face, a boca, a mandíbula e a língua, sendo expressos sob a forma de caretas.
Distonias: costumam acometer porções maiores do corpo, inclusive o tronco, podendo resultar em posturas grotescas e contorcidas.