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6.2 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um arremessador de beisebol de 35 anos de idade disse ao receptador e ao treinador que sentiu um início gradual de dor no ombro. Continuou a lançar mas teve de parar por causa da dor e da fraqueza, especialmente durante a abdução e rotação lateral do braço. Quando examinado pelo médico do time, foi detectado hipersensibilidade do músculo supra-espinhal próximo do tubérculo maior do úmero. Uma IRM revelou laceração no manguito rotador do arremessador. Problemas Anátomo-clínicos O que é o manguito rotador do ombro? Manguito rotador são grupo de músculos, os quais são supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor, subclávio, e de tendões para estabilizar o corpo. Qual é normalmente a causa da luxação do manguito rotador? Que parte do manguito rotador normalmente é dilacerada? A parte supratendínea avascular do manguito rotador próximo do tubérculo maior do úmero. Estas lesões ocorrem apenas nos arremessadores de beisebol? Não, essa lesão é comum em mais de 45 anos e atividades como levantamento de peso. Que movimento do ombro é fraco e causa dor? O que causa dor é o de abdução. ESTUDO DE CASO CLÍNICO (6.6) Um homem de 65 anos de idade consultou seu médico sobre uma dor no ombro direito que, frequentemente, o acordava à noite, especialmente quando elevava o braço acima do ombro, enquanto dormia. Disse que a dor, acentuada algumas vezes, movia-se para baixo do braço direito e que um amigo lhe disse que poderia ser um sintoma de doença do coração. Durante o exame físico, a médica notou que ele mantinha o ombro na posição aduzida. Ela pressionou seu ombro com firmeza, imediatamente lateral ao acrômio, e observou sensibilidade extrema. Ela lhe pediu para elevar o braço vagarosamente. . Quando o braço alcançou aproximadamente 50º de abdução, ele disse que sentia dor extrema. A dor persistiu até que o braço estava bem acima do ombro (aproximadamente 130º de abdução). À medida que o braço aproximava da cabeça, ele disse que a dor desaparecia. Problemas Anátomo-clínicos Usando seu conhecimento do manguito rotador da articulação do ombro, que condição inflamatória você acha que produziria este arco de abdução dolorosa? Tendinite do músculo supraespinhal e bursite subacromial. A inflamação de que bolsa sinovial exacerbaria a dor? Bolsa subacromial. Tendão inflamado pode ter a calcificação do tendão e começa a pressionar a bolsa sinovial chamado de bursite subacromial. Por que a pressão sobre o ombro, lateral ao acrômio, foi tão dolorosa? A pressão sobre o ombro causa dor pq este esta próximo do tubérculo maior do úmero onde normalmente os depósitos de cálcio estão localizado no tendão do supra-espinhal. Como você explicaria anatomicamente a síndrome dolorosa do arco? Dor na abdução entre 50 e 60 graus. Area inflamada entra em contato com a face anterior do arcrômio. Teste de Neer. 6.10 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um carpinteiro de 52 anos de idade visitou seu médico com relação a sensações acentuadas de “alfinetadas e agulhadas” na mão direita, que também envolvia a face palmar do polegar e os dois dedos e meio laterais. Disse ao médico que a dor estava se tornando progressivamente pior e que, frequentemente, o acordava durante a noite. Disse que tinha experimentado dificuldade em usar ferramentas manuais e em abotoar a camisa. Durante o exame físico, o médico não detectou debilitação da sensação objetiva na mão, mas notou ligeira fraqueza dos músculos tênares. Disse ao carpinteiro que ele tinha uma síndrome de aprisionamento do nervo. Problemas Anátomo-clínicos Usando seu conhecimento anatômico do pulso, que nervo foi comprimido? Nervo mediano. Qual é o nome da síndrome de aprisionamento descrita pelo paciente? Síndrome do túnel do carpo. Que condições podem produzir este tipo de aprisionamento do nervo? Edema de trauma, cisto sinovial no canal do carpo(turmo benigno), lipoma, tenossinovite(inflamação de um tendão e sua bainha), exercício excessivo, osteófitos. Que movimentos poderiam agravar os sintomas? O uso do antebraço. Se esta condição não for tratada, que sinais adicionais você esperaria que poderiam se desenvolver em poucos meses? Formigamento, dor, dormencia e fraqueza e atrofia dos músculos da base do polegar.Fraqueza e perda sensitiva. Diagnóstico Teste de Tinel pressionar o nervo mediano, se sentir dor ou não. Flexionar o máximo o pulso- manobra de Whalen. ESTUDO DE CASO CLÍNICO (7.6) Um jovem de 16 anos de idade foi encaminhado a um dermatologista para tratamento de um caso grave de acne (acne vulgaris). O médico notou um abscesso (furúnculo), que tinha desenvolvido uma cabeça amarela no seu ápice, na asa do nariz do jovem. Ele medicou o jovem com antibióticos, mas o preveniu para não furar ou espremer o furúnculo porque poderia fazer com que a infecção se espalhasse para as meninges (meningite) e para o cérebro (encefalite). Problemas Anátomo-clínicos: Descreva o triângulo perigoso da face. O triângulo perigoso da face possui sua base na margem vermelha do lábio superior e seu ápice na raiz do nariz Explique anatomicamente como uma infecção poderia se propagar a partir do nariz para as meninges e cérebro. A inflamação da veia facial, associada com a formação de trombo, pode resultar na propagação da infecção proveniente da veia facial através das veias oftálmicas superior e inferior até as meninges e o seio cavernoso (compartimento lateral da sela). Discuta os resultados possiveis de uma infecção meníngea. A trombose do seio cavernoso pode resultar em meningite, tromboflebite das veias corticais e edema cerebral, um aumento no volume do cérebro resultante de um aumento nos conteúdos de água e sódio. Quando grave, o edema cerebral pode causar diversas formas de herniação do cérebro e pressão sobre o tronco encefálico, o que pode resultar em falha na respiração e circulação. inutos e depois lentamente desaparecia. Cefaléias semelhantes ocorreram ESTUDO DE CASO CLÍNICO (7.15) Uma mulher de 27 anos de idade, envolvida em um acidente de motocicleta, foi levada para a sala de emergências de um hospital. Ela tinha lacerações na face, mas nenhuma fratura evidente. Um exame do olho revelou um estrabismo medial (interno) do olho direito. Problemas Anátomo-clínicos: Qual é o significado do estrabismo? Estrabismo é um desvio do olho que uma pessoa não pode dominar. Lesão a que nervo craniano pode causar esta anormalidade no olho? Nervo abducente ( 6 par craniano). Que músculo foi paralisado? O paciente não pode virar o olho direito lateralmente porque, quando o músculo reto lateral é paralisado o músculo reto medial traciona o bulbo do olho medialmente (estrabismo medial). ESTUDO DE CASO CLÍNICO (7.2)- Marcos Um homem jovem estava participando de um jogo de hóquei quando foi derrubado. Não estava usando capacete e bateu a cabeça com força no gelo. Ficou momentaneamente atordoado e disse que viu estrelas. Sua visão ficou obscurecida por aproximadamente 20 segundos. Ele patinou até o banco e não apresentou outros sinais de lesão exceto que se queixava de uma dor de cabeça demorada. Problemas Anatomico-clínicos: Você acha que a pessoa teria fraturado a calvária? O jovem homem provavelmente não teve a calvária fraturada porque não perdeu a consciência. O que a dor de cabeça demorada pode indicar? A cefaleia persistente pode indicar aumento da pressão intracraniana resultante de dano ao cérebro (contusão do córtex cerebral). Se você detectasse líquido claro gotejando do nariz da pessoa, qual seria sua suspeita sobre a fonte de líquido? Uma fratura da lâmina cribriforme do etmoide pode romper as meninges e advir perda de líquido cerebrospinal através do nariz (rinorréia de líquido cerebrospinal). Caso 7.1Durante uma prática de beisebol uma bola saiu do campo e atingiu o lado esquerdo da cabeça de um jogador que estava próximo. Ele caiu ao chão e ficou inconsciente por mais de 3 minutos. O exame inicial feito pelo treinador revelou que a pele não havia sido destruída, porém havia uma tumefação na fossa temporal. O jogador queixou-se de uma dor de cabeça intensa, desorientação e visão turva. Sua pupila esquerda estava moderadamente dilatada e reagi a lentamente á luz. Questões: Qual dos sinais mencionados acima indicam uma possível fratura do crânio e hematoma extra-dural (epidural)? A perda de consciência por mais de três minutos como resultado de um golpe no lado da cabeça indica que pode haver uma fratura do crânio e um hematoma extradural. Tumefação na fossa temporal, dor de cabeça e visão turva. Que ramo arterial foi mais provavelmente rompido? Onde está localizado? Que tipo de fratura do crânio provavelmente está presente? Onde o sangue se acumularia? O ramo anterior da artéria meníngea média provavelmente foi o mais dilacerado. Este ramo se situa profundo ao ptério e é frequentemente lacerado por fratura dos ossos que formam este ponto de referência ósseo. A lesão ao crânio provavelmente era uma fratura com afundamento da calvária, na qual o sangue provavelmente se acumularia entre a dura-máter e a calvária Se você estivesse presente na hora da lesão e observado os sinais acima, o que faria? Se você estivesse presente e observado os sinais descritos, você teria chamado uma ambulância imediatamente. Como você acha que o neurocirurgião removeria o hematoma? O neurocirurgião provavelmente operaria imediatamente para descomprimir (evacuar cirurgicamente) o hematoma e controlar o sangramento dos vasos meníngeos. 7.16 ESTUDO DE CASO CLÍNICO A esposa de um viajante comercial de 45 anos de idade foi acordada pela natureza incomum de roncar do marido e ficou perplexa quando percebeu que ele estava dormindo com o olho direito aberto. De manhã observou que o lado esquerdo da face dele estava torto. Quando ele tentou examinar os dentes, descobriu que seus lábios também estavam paralisados daquele lado. Era incapaz de assobiar ou de inflar a bochecha porque o ar exalava através dos lábios no lado esquerdo. Também descobriu que era incapaz de elevar a sobrancelha ou franzir a testa daquele lado. Durante o desjejum teve problema ao mastigar o alimento porque este escoava pelo lado esquerdo da boca. Temendo que pudesse ter sofrido um derrame cerebral brando durante a noite, marcou uma consulta com seu médico. Exame físico: Durante o exame, o médico fez as seguintes observações: em repouso, o lado esquerdo da face parecia achatado e inexpressivo, não havia linhas no lado esquerdo da fronte; havia um decaimento na metade inferior esquerda da face e a saliva escorria do canto esquerdo da boca. O paciente também tinha uma perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua e uma ausência de controle voluntário dos músculos esquerdos da face e do platisma. Quando sorria, a parte inferior da face era puxada para o lado normal e o canto direito da boca era elevado, mas o canto esquerdo não. Durante a anamnese o paciente relatou que como tinha ido de carro para casa tarde na noite anterior e devido à sonolência, tinha abaixado parcialmente a janela do carro. Também se lembrou que tinha tido um resfriado intenso e uma infecção da orelha poucos dias antes. Lembrou que o médico que o tratou disse que sua doença resultava de uma infecção virótica. Diagnóstico: Paralisia de Bell Problemas Anátomo-clínicos Paralisia de que nervo produziria os sinais exibidos por este paciente? Nervo craniano, 7 par craniano. Por que o olho esquerdo permaneceu aberto mesmo quando ele estava dormindo? Quando o nervo facial é paralisado/afetado, o músculo levantador da pálpebra superior faz com que o olho fique aberto mesmo dormindo. Por que houve perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua? Houve perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua, pois recebe fibras gustatórias através dos ramos do nervo facial. Onde a lesão do nervo provavelmente estaria localizada? Canal facial na parte potrosa do temporal. Provavelmente, natureza virotica A paralisia é permanente? Na maioria dos casos as fibras nervosas não são permanentemente danificadas e a degeneração do nervo é incompleta. Como resultado, a recuperação do nervo é lenta, mas geralmente é boa. Alguma assimetria facial pode persistir. ESTUDO DE CASO CLÍNICO 1.2 Durante o exame físico de uma menina de 12 anos, um médico jovem foi incapaz de detectar o batimento cardíaco. O pulso radial, porém, estava normal. Após muito pensar, o médico foi capaz de detectar um batimento cardíaco normal. Problemas Anátomo-clinicos: Onde o médico normalmente tentaria ouvir o batimento apical do coração? O médico normalmente tentaria ouvir o batimento apical cardíaco com um estetoscópio posto no 5º espaço inter-costal, medial á linha inter-clavicular. Que anomalia congênita do coração poderia responder pela falha em detectar um batimento cardíaco no lado esquerdo do tórax? Dextrocardia, uma anomalia congênita na posição do coração, responderia pelo fracasso em detectar um batimento cardíaco no lado esquerdo. O coração está no lado direito do coração. Onde mais você tentaria detectar um batimento cardíaco? O batimento cardíaco mais forte em uma pessoa com está anormalidade seria ouvido no 5º espaço inter-costal direito até a direita da extremidade inferior do esterno. 1. 1.1 ESTUDO DE CASO CLÍNICO. Um homem jovem, esfaqueado no tórax, foi levado às pressas para o hospital. O ferimento por faca foi no 3º espaço intercostal, imediatamente lateral ao esterno. O médico de plantão observou que as veias da face e do pescoço estavam obstruídas. Problemas Anátomo-clínicos: Que estruturas vitais provavelmente foram lesionadas? A faca poderia perfurar o saco pericárdico e o ventrículo direto do coração. Ferimentos a faca que perfuram o coração fazem com que o sangue entre na cavidade pericárdica, produzindo hemo-pericárdio e tamponamento cardíaco. O que provavelmente causou a obstrução das veias facial e cervical? As veias da face tornam-se dilatadas por causa da compressão e do acúmulo (refluxo) de sangue na veia cava superior, que, por sua vez, impede o retorno do sangue proveniente da cabeça e do pescoço. Quais procedimentos clínicos de emergência poderiam provavelmente ser realizados antes que ele fosse levado para a sala de cirurgia? A pericardiocentese provavelmente foi realizada para remover o sangue da cavidade pericárdica e aliviar o tamponamento cardíaco, permitindo ao coração expandir-se mais completamente p ara receber o sangue. Uma agulha de grande calibre provavelmente foi inserida através do 5º ou 6º espaço inter-costais á esquerda do esterno para aspirar o sangue. ESTUDO DE CASO CLÍNICO 1.11 Um homem baixo, magro, com membros esguios (gracile habitus), 42 anos de idade, queixou-se sobre dificuldades recentes de respiração durante exercício (dispneia de esforço) e fadiga extrema. Ele afirmou que, exceto por ser fisicamente pouco desenvolvido, esteve bem a maior parte de sua vida, até aproximadamente um ano atrás, quando teve diversas infecções respiratórias. O exame físico revelou um batimento cardíaco proeminente do ventrículo direito. Um sopro mesodiastólico moderadamente alto foi ouvido no 2º e 3º espaços intercostais aolongo da margem esquerda inferior do esterno. Um ECG mostrou mudanças sugestivas de hipertrofia do ventrículo direito. Radiografias PA e lateral do tórax e estudos angiocardiográficos foram requisitados. Relatório da radiologia: Radiografias revelaram aumento do lado direito do coração, especialmente do trato do efluxo direito, um pequeno botão aórtico, dilatação da artéria pulmonar e seus ramos principais, e marcas vasculares pulmonares aumentadas. Durante a cateterização cardíaca direita, o cateter passou facilmente do átrio direito para o esquerdo. Amostras de sangue seriadas para determinação da saturação de oxigênio foram tiradas à medida que o cateter era retirado do átrio esquerdo para o direito e depois através da veia cava inferior. Estes estudos revelaram saturação de oxigênio aumentada no sangue do átrio direito em comparação com o sangue da veia cava inferior. Determinações seriadas de pressões mostraram pressões desiguais nos átrios (ligeiramente mais altas no átrio esquerdo). Diagnóstico: Defeito do septo atrial (DAS) classificado como do tipo secundum com um desvio do sangue do átrio esquerdo para o direito. Problemas Anátomo-clínicos: Este homem provavelmente nasceu com o DAS? Sim, porque resulta do desenvolvimento anormal do forame oval e septo secundário. O que permitiu a passagem do cateter entre o átrio direito e esquerdo. Onde mais os defeitos podem ocorrer no septo interatrial? Que complicações adicionais você pensa que podem ocorrer neste paciente em vista do desvio do sangue do átrio esquerdo para o direito? O desvio do sangue d a esquerda p ara a dir eita ocorre porque a pressão n o átrio esquerdo excede aquela no átrio direito durante a maior parte do ciclo cardíaco. Algum sangue do paciente, portanto, faz dois circuitos através dos pulmões. Como resultado desse desvio, a carga de trabalho do ventrículo direito aumenta, e sua parede muscular se hipertrofia (aumenta de tamanho). As cavidades do átrio direito, ventrículo direito e artéria pulmonar se dilatam para acomodar a quantidade excessiva de sangue. A doença vascular pulmonar (arteriosclerose) provavelmente se desenvolve com a pressão da artéria pulmonar aumentada, especialmente se ocorrem infecções respiratórias recorrentes. Hiper-tensão pulmonar severa pode eventualmente resultar em pressão mais alto no átrio direito do que no esquerdo, revertendo o desvio e causando cianose, incapacidade grave e insuficiência cardíaca. 7.19 Estudo de caso clínico. Um estudante de medicina de 22 anos de idade foi atingido pelo disco de borracha do jogo de hóquei na têmpora esquerda durante um jogo entre times de faculdades. Ele caiu no gelo inconsciente, mas recobrou a consciência em aproximadamente um minuto. Uma laceração de cerca de 3 cm acima do arco zigomático esquerdo estava sangrando. O talho se estendia do topo da orelha até quase a sobrancelha. Enquanto o ajudavam a ir até o banco, ele disse que se sentia fraco e tonto. Percebendo que ele podia ter sofrido uma fratura do crânio, você pediu a um colega de classe para chamar um médico enquanto o levava para o vestiário. Durante um novo exame, você descobriu que os reflexos tendíneos profundos nos membros superior e inferior estavam iguais. Suas pupilas eram do mesmo tamanho e se contraiam com a luz. Em aproximadamente meia hora, seu amigo disse que estava sonolento e queria se deitar. Sua pupila esquerda estava agora moderadamente dilatada e reagia lentamente à luz. Quando o médico chegou, ele estava inconsciente. Exame Físico. O médico observou que a pupila do estudante, do lado esquerdo, estava muito dilatada e não respondia à luz, enquanto a pupila do lado direito estava ligeiramente dilatada, mas apresentava uma reação normal à luz. O médico disse: precisamos levá-lo ao hospital imediatamente. Exame Radiológico. Diversas radiografias do crânio e um TC da cabeça foram feitas. Como o médico estava quase certo de uma hemorragia intracraniana, chamou um neurocirurgião. Quando o especialista chegou, o radiologista analisou com ele as radiografias e as imagens de TC. Diagnóstico. Fratura com afundamento da parte escamosa do temporal, posterior ao ptério e um hematoma extradural. Problemas Anátomo-clínicos. Defina a região conhecida como têmpora. Têmpora é a área da fossa temporal entre as linhas temporais e o arco zigomático, onde o crânio é fino e recoberto pelo músculo e fáscia temporal. Descreva a área craniana conhecida como ptério. Ptêrio é o ponto de união dos ossos temporal, parietal, frontal e esfenoide. Em que parte da fossa temporal está localizada? Situa-se na parte anterior da fossa temporal. Por que o ptério é clinicamente importante? Indica o ponto de referência do ramo frontal da artéria meníngea média. Que artéria foi mais provavelmente lacerada? Artéria meningea média. Que outro vaso pode ter sido lacerado? Veia meningea média, pois está paralelamente à artéria. Onde o sangue se acumularia? O sangue se acumularia do espaço extradural. Entre a dura-mater e o osso do crânio. Diferencie entre uma hemorragia extradural e uma subdural. Um hematoma extradural é um inchaço decorrente do acúmulo de sangue entre a dura mater e os ossos do crânio enquanto um hematoma subdural é um hematoma decorrente do acúmulo de sangue na parte profunda da dura mater, entre ela e a aracnóide. Que efeito provavelmente terá um hematoma extradural no cérebro? O aumento da pressão intracraniana força a parte supratentorial do cérebro, normamelnte o unco, através da incisura do tentório, comprimindo o nervo oculomotor entre o cérebro e a margem livre e aguda do tentório. A compressão do N III causa paralisia do terceiro nervo, o que resulta em uma pupila não reativa e dilatada ao lado da lesão. Uma hemorragia extradural na posição característica ilustrada pelo presente caso, inicialmente causa compressão do lobo temporal subjacente ao ptério. Intervenção cirúrgica imediata é necessária para aliviar a pressão intracraniana e evitar compressão adicional do cérebro, que poderia causar morte por interferência com os centros cardíaco e respiratório situados na medula oblonga (bulbo). 1.7 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um homem de 62 anos consultou seu médico a respeito de sua dificuldade de respirar. Durante o exame físico, o médico apalpou a traqueia do homem na incisura jugular. Durante a sístole cardíaca, ele sentiu a traqueia se movimentar de modo anormal. Estudos radiográficos revelaram um aneurisma do arco da aorta. Problemas anátomo-clínicos O que é um aneurisma do arco da aorta? Um aneurisma do arco da aorta é uma dilatação da parede do arco. Esta anormalidade é comum nas pessoas idosas com doença arterial e em certas disfunções congênitas. O arco da aorta situa-se posterior ao manúbrio do esterno e corre súpero-posteriormente e para a esquerda, anterior á traqueia. Por que esta anormalidade é comum em pessoas mais idosas? É comum em idosas, pois as paredes das artérias/veias enfraquece, tornando-se menos estáticas. Que estruturas podem ser comprimidas pelo aneurisma? Por conseguinte, pressão pode ser exercida na traqueia e esôfago, causando dificuldade na respiração (dispneia) e deglutição. Por que a traqueia se movimenta de modo anormal durante a sístole cardíaca? Durante a sístole ventricular (contração e esvaziamento), o sangue é forçado para a parte ascendente da aorta e do arco da aorta, que dilata o aneurisma e aumenta a compressão da traqueia e do esôfago. Movimento anormal (“repuxamento”) da traqueia durante a sístole pode ser apalpado na incisura jugular. ESTUDO DO CASO CLÍNICO 1.15 Duranteo exame físico de uma menina de 15 anos para o acampamento de verão, um som de maquinaria foi ouvido durante a auscultação no 2º espaço intercostal próximo da margem esquerda do esterno. Na palpação, o médico sentiu uma palpitação (vibração) contínua no mesmo local. Outros achados físicos foram normais. A jovem disse que sempre esteve bem, embora sentisse que ficava sem ar mais rápido do que as outras meninas. Após consultar os pais e um cardiologista, o médico da família decidiu realizar mais investigações. Ele pediu radiografias PA e lateral do tórax e angiocardiografia. Relatório da radiologia. As radiografias do tórax revelaram ligeiro aumento do ventrículo esquerdo e ligeira proeminência da artéria pulmonar e do botão aórtico. O ECG indicou um grau moderado de hipertrofia do ventrículo esquerdo. A angiocardiografia foi então realizada. O cateter foi passado para o coração através da veia femoral e veia cava inferior para o átrio direito, ventrículo direito e tronco pulmonar. Uma pequena injeção de contraste mostrou a ponta do cateter na parte torácica da aorta. O cateter foi puxado para trás até o átrio direito e um angiocardiograma direito foi realizado, o que mostrou um coração direito essencialmente normal. Um outro cateter foi passado via artéria femoral para a parte ascendente da aorta e meio de contraste foi injetado nela (aortografia). A parte ascendente da aorta e o arco da aorta pareciam normais, mas as artérias pulmonares esquerda e direita, bem como a parte torácica da aorta, estavam opacas. Estes estudos demonstraram a presença de um ducto arterial patente. Diagnóstico. Desvio do sangue da esquerda para a direita através do ducto arterial patente. Problemas anátomo-clínicos. Discuta a localização do ducto arterioso e sua origem embriológica, função pré-natal e fechamento pós-natal. O ducto arterial é um vaso fetal que liga a artéria pulmonar esquerda ao arco da aorta, imediatamente distal á origem da artéria subclávia esquerda. No nascimento, o ducto arterial pode ser de diâmetro igual ou maior do que a artéria pulmonar ou a aorta. A função pré -natal do ducto arterial é permitir que a maior parte do sangue na artéria pulmonar esquerda seja desviado dos pulmões vazios. Por causa da resistência vascular pulmonar relativamente alta ao flux o sanguíneo, através dos pulmões vazios, e da resistência relativamente baixa nas artérias embrionárias torácica, umbilical e na parte abdominal da aorta, o sangue flui facilmente da artéria pulmonar para o arco da aorta e p arte torácica da aorta. O desvio do sangue desta maneira fornece um trajeto mais diret o para o sangue fetal através das artérias umbilicais para a placenta, onde ele se torna oxigenado. A patência do ducto arterial após o período peri-natal é uma anormalidade congênita relativamente comum, que ocorre cerca d e uma vez em cada 3.000 nascimentos, e mais frequentemente em mulheres do que em homens. A patência do ducto arterial é a mal- formação mais comum associada com a infecção de rubéola materna durante o início da gravidez. Embora esta mal-formação ocorra mais frequentemente como uma anormalidade isolada, ela pode coexistir com outras mal-formações. O que causou o som de maquinaria característico e o aumento do ventrículo esquerdo? O típico som alto e contínuo de “maquinaria” resulta do fluxo turbulento do sangue de um vaso de alta pressão (aorta) para um vaso d e baixa pressão (artéria pulmonar) via ducto arterial. Visto que o gradiente de pressão existe tanto durante a sístole quanto durante a diástole, o som é contínuo. O desvio da esquerda para a direita aumenta a carga de trabalho do ventrículo esquerdo; como resultado, ele se dilata e suas paredes se espessam. O átrio esquerdo também pode dilatar-s e em resposta ao volume de sangue aumentado que retorna dos pulmões. Como você acha que este desvio do sangue da esquerda para a direita poderia ser evitado? Por meio da cirurgia. Que condição clínica você acha que poderia causar um desvio do sangue da direita para a esquerda através do ducto arterioso? A patência do ducto arterial pode resultar em insuficiência cardíaca e edema pulmonar no recém-nascido prematuro, mas sua presença é compatível com a sobrevivência até a idade adulta na maioria dos casos. Contudo, porque a causa principal de morte nos adultos com essa mal-formação é a insuficiência cardíaca e/ou endocardite bacteriana (inflamação do endocárdio do coração, suas válvulas e grandes vasos), a ligação do ducto arterial é comumente realizada. Doença vascular pulmonar (arteriosclerose) p ode desenvolver-se em um paciente com patência do ducto arterial, em cujo caso a resistência vascular pulmonar alta resulta em aumento na pressão do ventrículo direito e na artéria pulmonar. Essa pressão causa uma reversão do fluxo sanguíneo através do ducto arterial (i. e., da direita para a esquerda). Consequentemente, o sangue pouco oxigenado é desviado da artéria pulmonar esquerda para o arco da aorta e parte torácica da aorta. Á medida que o ducto arterial entra no arco da aorta distal á origem da artéria subclávia esquerda, os dedos do pé (mas não os da mão) tornam-se cianóticos (azuis, devido á deficiência de oxigênio) e claviformes (dilatados e espessos). A descoberta da cianose nos dedos do pé, mas não nos dedos da mão, é referida como cianose diferencial. Caso 1.8 Enquanto discutia calorosamente com um cliente, uma mulher de negócios de 48 anos sentiu uma súbita dor sub-esternal compressiva no peito que se irradiava ao longo da face medial do braço esquerdo. O cliente ajudou -a a deitar-se num divã onde a mulher tentou aliviar a dor contorcendo -se, esticando-s e e eructando. Quando sua secretária percebeu que ela estava pálida, transpirando e contorcendo-se de dor, chamou um médico e uma ambulância. Os atendentes da ambulância administraram oxigênio e levaram-na ás pressas p ara o hospital, onde ela foi admitida na unidade de tratamento intensivo (UTI). Ela foi colocada sob observação com monitoração do ECG para detecção de arritmias fatais potenciais. Sua pressão sanguínea estava baixa (um sinal de choque). Na anamnese, o médico residente descobriu que a paciente teve ataques anteriores de desconforto sub- esternal durante estresse que ela relutava em descrever como dor. Ela disse que este desconforto sempre passou quando ela repousava. Quando o médico residente pediu á paciente que d escrevesse sua dor atual no peito, ela disse que fora a pior dor que já sentira e cerrou o punho para demonstrar sua natureza constritiva. Ela disse que, quando a dor surgia, tinha uma sensação de fraqueza e náusea. Na ausculta, o médico residente detectou uma arritmia ocasional. O ECG também estava normal. Diagnóstico: Infarto agudo do miocárdio (IM) causado por aterosclerose coronária que resultou em isquemia do miocárdio. Questões: 1) Defina IM agudo e aterosclerose coronária. -Infarto agudo do miocárdio é uma doença do miocárdio, caracterizada pela necrose do músculo ventricular que resulta da oclusão súbita de uma parte da circulação coronária. O bloqueio de uma artéria coronária resulta em disfunção do coração como uma bomba. Se um grande ramo de uma artéria coronária estiver envolvido, a área infartada pode sertão extensa qu e a função cardíaca é severamente prejudicada e ocorre a morte. O IM também pode resultar d e esforço excessivo (e.g., correr para pe gar o ônibus) por uma pessoa com artérias coronárias estenosadas. Um ateroma (ou placa ateromatosa) é um depósito lipídico que produz um inchaço na face endotelial do vas o sanguíneo. A ulceração d o ateroma resulta na liberação de restos ateromatosos que são carregados ao longo da artéria coronária até alcançar a parte estenosada. Visto que ela bloqueia o vaso, nenhum sangue pode passar para o miocárdio, e ocorre um infarto do miocárdio a menos que uma bo a circulação colateral se tenha desenvolvido previamente. Anastomoses existem entre as terminações das artérias coronárias direita e esquerda, no sulco coronário e entre os ramos inter-ventriculares em torno do ápice e m aproximadamente 10 % dos corações aparentemente normais. O potencial para o desenvolvimento dessa circulação colateral provavelmente existe na maioria, senão em todos, os corações. Na oclusão lenta de uma artéria coronária, a circulação colateral tem tempo para aumentar, de modo que a perfusão adequada do miocárdio pode acontecer quando um evento potencialmente isquêmico ocorre. Consequentemente, pode não ocorrer infarto. No bloqueio súbito de um grande ramo coronário, algum infarto provavelmente é inevitável, porém a ex tensão da área danificada depende do grau de desenvolvimento dos canais anastomóticos colaterais. Se grandes ramos de ambas as artérias coronárias são parcialmente obstruídos, uma circulação colateral extra-cardíaca pode ser utilizada para fornecer sangue para o coração. Estas colaterais ligam as artérias coronárias com o vasa vasorum (vaso do vaso ) na túnica adventícia da aorta e artérias pulmonares e com ramos das artérias torácica interna, bronquial e frênica. A reversão do fluxo nas veias cardíacas anteriores e mínimas pode trazer sangue luminal para os leitos capilares do miocárdio em algumas regiões, fornecendo alguma circulação colateral adicional. Entretanto, a menos que estas colaterais tenham se dilatado em resposta á doença cardíaca isquêmica pré-existente, elas provavelmente não serão capazes de fornecer sangue suficiente para o coração durante um evento agudo e impedir o infarto do miocárdio. 2) Explique a base anatômica da dor referida do coração da paciente para o lado esquerdo do peito, ombro e face medial do braço. O sintoma dominante do infarto do miocárdio é a dor visceral profunda. Fibras aferentes da dor provenientes do cora ção correm centralmente através dos ramos cervicais médio e inferior e dos ramos torácicos dos troncos sim páticos do pescoço e tórax . Os processos centrais (axônios ) do s neurônios sensitivos primários entram nos se gmentos T1 a T4 ou T5 da medula espinhal no lado esquerdo. A dor d e ori gem cardíaca é frequentemente referida ao lado esq uerdo do tórax e ao longo da face m edial do br aço e da p arte superior do antebraço. Estas são as áre as d o co rpo que enviam impulsos sensitivos para os mesmos gânglios espinhais e segmentos da medula espinhal que recebem sensação cardíaca. A dor referida visceral é a percepção da dor visceral como ocorre nas áreas cutâneas remotas. ESTUDO DE CASO CLÍNICO 1.3 Uma fumante inveterada de 42 anos de idade consultou seu médico sobre uma alteração na voz, perda de peso excessiva, tosse persistente e escarro manchado de sangue. Broncoscopia e radiografias de tórax foram requisitadas. Uma carina da traquéia deformada foi observada durante a broncoscopia. As radiografias do tórax e uma biópsia subsequente revelaram um carcinoma broncogênico no lobo superior do pulmão esquerdo. Problemas Anátomo-clínicos Em vista dos sinais e sintomas, onde as células cancerígenas do tumor sofreram metástase? O carcinoma broncogênico (CA – câncer que se origina na túnica mucosa dos brônquios) tinha obviamente se espalhado por metástase para os linfonodos bronco - mediastinais esquerdos Que linfonodos superficiais também poderiam provavelmente estar aumentados e palpáveis? Os linfonodos supra-claviculares normalmente são aumentados também e tornam-se palpáveis quando existe carcinoma de um brônquio. Por causa disso, estes linfonodos são chamados linfonodos sentinelas. Qual provavelmente poderia ser a causa da alteração de voz? O aumento dos linfonodos bronco-mediastinais pode exercer pressão no nervo laríngeo recorrente esquerdo. Neste caso, a compressão do nervo causou paralisia da prega vocal esquerda. Esta anormalidade resultou na alteração d a voz. O que causou a deformação da Carina da traquéia? A deformação da carina da traqueia observada durante a broncoscopia foi causada pelo aumento dos linfonodos tráqueo-bronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais 1.12 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um menino de 16 meses de idade estava ajudando sua mãe a pôr a casa em ordem depois de uma festa quando, subitamente, começou a sufocar. Pensando que ele tivesse alguma coisa na garganta, ela debruçou-o sobre o antebraço e deu-lhe diversos golpes nas costas. Embora ele parecesse um tanto melhor depois disso, não demorou muito para que começasse a tossir novamente. Quando ela percebeu que ele estava tendo dificuldade de respirar chamou sua pediatra que combinou de encontrá-la no hospital. Quando perguntou o que a criança tinha comido quando começou a sufocar, a mãe respondeu, nada! Mas ele poderia ter pegado alguma coisa que caiu no assoalho a noite passada, como, por exemplo, um amendoim. Exame físico. O exame físico revelou que a criança estava em dificuldade respiratória caracterizada por tosse e dispneia. No exame subsequente, a pediatra observou movimento limitado do lado direito do tórax. A ausculta revelou murmúrios respiratórios reduzidos sobre o pulmão direito anterior e posteriormente. À percussão, a médica pensou que havia ligeira hiper- ressonância sobre o pulmão direito. Pediu um exame fluoroscópico do tórax e radiografias de inspiração e expiração. Relatório da Radiologia. Existe hiperinsuflação dos lobos médio e inferior do pulmão direito, com um desvio do coração e de outras estruturas mediastinais para a esquerda, que diminui na inspiração. Parece que um corpo estranho provavelmente se alojou no brônquio lobar médio direito, imediatamente abaixo da origem do brônquio lobar superior. Broncoscopia. Sob anestesia geral, o interior da árvore bronquial foi examinado com um broncoscópio. Um objeto estranho foi observado no brônquio lobar médio direito no local sugerido pelo radiologista. O broncoscopista removeu o objeto com alguma dificuldade, usando fórceps passados através do broncoscópio. O objeto estranho era um amendoim grande. Diagnóstico. Obstrução bronquial resultante da aspiração de um amendoim. Problemas Anátomo-clínicos Qual é a base embriológica ou anatômica para corpos estranhos que entram no brônquio principal direito e envolvem os lobos médio e inferior do pulmão direito? Porque o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o brônquio principal esquerdo, corpos estranhos mais frequentemente passam para o brônquio direito do que para o esquerdo. Os corpos estranhos comumente encontrados são porcas, ferragem, pinos, lápis e material dentário (e.g., parte de um dente restaurado). Os lobos médio e inferior direitos do pulmãodireito normalmente são envolvidos porque o brônquio lobar inferior direito está alinhado com o brônquio principal direito e porque o corpo estranho normalmente se aloja no brônquio lobar inferior proximal (“intermediário”), acima da origem do brônquio lobar médio. Se o amendoim não fosse removido, os lobos médio e inferior direitos do pulmão da criança poderiam ter entrado em colapso. Explique por que um pulmão entra em colapso. Quando ocorre obstrução completa de um brônquio principal, todo o pulmão eventualmente entra em colapso, tornando-se um pulmão não-aerado ou atelectásico. A ausência de ar no pulmão como resultado da absorção de ar proveniente dos alvéolos é atelectasia. O colapso do pulmão ocorre quando o ar (i.e., oxigênio e nitrogênio) na parte bloqueada do pulmão é absorvido pelo sangue, perfundindo o pulmão. Dependendo do local da obstrução, o colapso pode envolver todo um pulmão, um lobo ou um segmento bronco - pulmonar. Qual poderia ser a aparência dos lobos atelectásicos em uma radiografia? Porque um pulmão colapsado t em a densidade de tecido mole, pulmões atelectásicos, lobos ou segmentos aparecerem como somb ras homogêneas densas nas radiografias, em contraste com o pulm ão no rmal cheio de ar qu e é relativamente translúcido e aparece escuro nos filmes de raio-X. Que efeito teria a atelectasia na posição do coração, de outras estruturas mediastinais e no diafragma? Quando ocorre atelectasia de um segmento relativamente grande do pulmão, e a parede torácica permanece intacta de modo que ar ou sangue não se acumulem na cavidade pleural, o coração e o mediastino são puxados em direção ao lado obstruído e permanecem lá durante a inspiração e a expiração. O diafragma no lado normal se move normalmente, enquanto que no lado oposto ele se move muito menos. 1.4 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Uma mulher de 46 anos consultou seu médico a respeito de um inchaço indolor e firme na mama esquerda. Durante o exame físico, o médico sentiu um inchaço no quadrante superior lateral da mama. Ele também observou a formação de covinhas e espessamento da pele neste quadrante e percebeu que a papila mamária esquerda estava perceptivelmente mais alta do que a direita. A palpação da axila revelou linfonodos firmes e aumentados. Um diagnóstico de carcinoma da mama foi feito. Problemas Anátomo-clínicos Para onde a linfa proveniente do quadrante superior lateral esquerdo da mama transportaria a maioria das células cancerígenas? Muitas células cancerígenas provenientes do quadrante superior esquerdo da mama são carregadas pela linfa para os linfonodos axilares, principalmente para os linfonodos peitorais. Para quais outros linfonodos a linfa pode carregar células cancerígenas? A linfa também pode c arregar algumas células cancerígenas para os linfonodos supra - claviculares e infra-claviculares. O que causou o espessamento e a formação de covinhas da pele e a elevação da papila mamária? A interferência com a drenagem linfática da mama por meio da invasão de células cancerígenas pode produzir edema ( acúmulo de líquidos nos tecidos), que dá á pele uma aparência ligeiramente empolada e áspera e que foi comparada á pele de uma laranja (“peau d'orange”) ou couro de pele de porco. Depressões localizadas da pele (grandes depressões, do tamanho ou maiores do que a ponta do dedo) e/ou retração da papila mamária ocorrem quando o câncer envolve os ligamentos suspensores, tecido glandular ou ductos lactíferos. A elevação de toda a mama, tornando a papila mamária infectada mais alta do que a sua associada contra-lateral, resulta da entrada de células cancerígenas no espaço retro-mamário, na fáscia peitoral profunda e nos linfonodos inter- peitorais. Caso clínico 1.5 Uma mulher de 45 anos estava jogando tênis e, repentinamente, caiu, queixando-se de uma dor severa no peito e em todo o braço esquerdo. Sua parceira correu com ela para o hospital. Problemas Anátomo-clínicos: O que provavelmente causou a dor no peito e no braço da mulher? A dor severa no peito e braço provavelmente resultou da súbita oclusão de uma artéria coronária. O exercício vigoroso durante o jogo de tênis aumentou a atividade do coração e a necessidade de oxigênio. O suprimento sanguíneo insuficiente para o coração (isquemia miocárdica) resultou em um IM. Por que a mulher sentiu dor ao longo do lado medial do braço esquerdo? A dor visceral do peito normalmente é referida para o braço esquerdo? A dor visceral proveniente do coração é transmitida pelas fibras aferentes viscerais que acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida para as estruturas somáticas, como, por exemplo, o membro superior esquerdo (dor referida). As fibras aferentes viscerais entram na medula espinhal através das mesmas raízes dorsais que as fibras sensitivas somáticas. Embora normalmente referida para o braço esquerdo, a dor pode ser referida ao braço direito, a ambos os braços, ao pescoço e queixo ou ao dorso. Caso clínico 1.6 Uma mulher foi esfaqueada no lado direito da parte inferior do pescoço. O ferimento foi aproximadamente 2,5cm acima do terço medial da clavícula. Logo após o sangramento ser controlado, a mulher começou a respirar rapidamente e os paramédicos deram-lhe oxigênio. O exame físico revelou uma mudança significativa do batimento apical do coração no lado esquerdo do tórax (deslocado para a esquerda), e sons fracos de respiração foram ouvidos no lado direito do peito. Que estruturas provavelmente foram injuriadas? As estruturas que provavelmente foram injuriadas são a artéria e a veia subclávia direitas, a membrana supra-pleural, a pleura cervical e o ápice do pulmão. Que injúrias poderiam causar a mudança do batimento apical do coração no lado esquerdo do tórax? A injúria aos vasos subclávios e á pleura parietal poderia resultar no acúmulo de ar e sangue na cavidade pleural (pneumo -tórax e hemo-tórax). Esta condição pode, por sua vez, resultar no colapso parcial ou total do pulmão direito (atelectasia). O acúmulo de ar ou sangue suficiente para aumentar o volume da cavidade do pulmão direito levará o mediastino mole (incluindo o coração) a desviar -se para a esquerda (desvio mediastinal). Que procedimento provavelmente seria realizado para corrigir a posição anormal do coração? Uma toracocentese seguida da inserção de um tubo valvulado no tórax (dreno) provavelmente seria realizada para remover o sangue da cavidade pleural e permitir que o pulmão seja insuflado. Que estruturas ficam vulneráveis durante esse procedimento? O nervo e os vasos inter-costais são vulneráveis à injúria durante a toracocentese. Caso 1.9 Um homem de 58 anos que tinha vivido em uma área industrial toda a sua vida consultou seu médico porque estava tossindo sangue (hemoptise) e sentido falta de ar (dispneia) durante esforço. O médico descobriu que ele havia sido um fumante inveterado por mais de 40 ano s e que teve a “tosse de fumante” por diversos anos. Ele afirmou que sua falta de ar e tosse haviam piorado no s últimos meses. Primeiro, ele percebeu que seu escarro estava raiado de sangue aproximadamente 3 semanas antes e afirmou que sentira dor no peito (angina) no lado esquerdo naquela época. O exame físico revelou que seus linfonodossupra -claviculares mediais esquerdos estavam ligeiramente aumentados e mais firmes que o normal. Os sons da respiração e a ressonância no lado esquerdo estavam bem mais baixos do que os no lado direito. O médico requisitou radio grafias do tórax. Relatório da Radiologia: Há um obscurecimento (indistinção) do hilo do pulmão esquerdo por uma massa. Os contornos mediastinais esquerdos normais a cima do hilo não podem ser reconhecidos, e há ligeira radiolucência do restante do pulmão esquerdo. O mediastino é ligeiramente desviado para a esquerda. Estas mudanças são m ais provavelmente causadas por um tumor maligno no brônquio lobar superior esquerdo com metástases para os linfonodos hilares esquerdos. Endoscopia: No exame do interior dos brônquios principais sob anestesia local feito com um broncoscópio, o otolaringologista observou um crescimento que estava obstruindo parcialmente a origem do brônquio lobar superior esquerdo. Ele obteve uma biópsia do tumor através do broncoscópio. Os linfonodos supra-claviculares aumentados também foram biopsiados para exame microscópico. Mediastinocospia: O exame do mediastino com um mediastinoscópio inserido através de uma incisão supra-esternal sob anestesia revelou linfonodos tráqueo-b ronquiais aumentados. Através do mediastinoscópio, o cirurgião biopsiou esses linfonodos. Relatório da patologia: Foi detectado carcinoma broncogênico na biópsia bronquial. Os linfonodos supra-claviculares não most raram envolvimento tumoral definido, mas os linfonodos mediastinais mostraram muitas células malignas (cancerígenas). Diagnóstico: Carcinoma broncogênico com metástases para os linfonodos mediastinais. Usando seu conhecimento das relações anatômicas dos brônquios e pulmões, explique que estruturas estão provavelmente envolvidas por aumento direto de um tumor maligno no brônquio. Em vista das relações anatômicas dos brônquios e pulmões, alguns cânceres broncogênicos podem estender-se para a parede torácica, diafragma e mediastino. O envolvimento de um nervo frênico pode resultar na paralisia de metade do diafragma. A infiltração direta das pleuras produz efusão pleural na cavidade pleural. Este exsudato pleural pode ser sanguíneo e conter células malignas descamadas. Por causa da íntima relação dos nervos laríngeos recorrentes com os ápices dos pulmões, eles podem ser envolvidos no câncer desta região do pulmão. Um tumor do ápice do pulmão frequentemente causa paralisia das cordas vocais Um tumor do ápice do pulmão que invade localmente pode envolver os nervos espinais torácicos superiores, a cadeia simpática torácica e o gânglio cérvico-torácico (estrelado), resultando na síndrome de Horner. Nesse caso, a dor provavelmente é no ombro ou na axila. O envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais ocorre por meio da disseminação linfática das células cancerígenas. Os vasos linfáticos dos pulmões originam-se nos plexos superficial e profundo que acompanham os pequenos vasos sanguíneos. A linfa então drena para os linfonodos bronco - pulmonares situados no hilo. Á medida que esses linfonodos dilatam, eles aumentam o tamanho do hilo do pulmão, dando-lhe uma aparência granulosa. O aumento dos tumores metastáticos aqui pode comprimir os brônquios, interferindo com a ventilação do pulmão. Os linfonodos bronco - pulmonares drenam para os grupos inferiores e superiores de linfonodos tráqueo -bronquiais que se situam nos ângulos entre a traqueia e os brônquios. Eles formam parte do grupo mediastinal de linfonodos que estão espalhados por todo o mediastino. Para onde você esperaria que as células tumorais se espalhassem, por metástase por via linfática ou sanguínea? Clinicamente, o grupo inferior de linfonodos tráqueo-bronquiais é referido comumente como linfonodos carinais por causa de sua relação com a carina da traqueia. O deslocamento e a fixação da carina podem estar associados com o carcinoma broncogênico quando ele se dissemina por metástase para os linfonodos carinais. Estas anormalidades podem ser vistas broncoscópica e radiologicamente. Linfonodos mediastinais aumentados podem indentar o esôfago, que pode ser observado radiologicamente á medida que o paciente engole uma emulsão de sulfato de bário. Á medida que a linfa proveniente dos vasos situados na pleura parietal costal alcança os linfonodos para-esternais, via vasos linfáticos inter-costais, a difusão linfática do carcinoma broncogênico pode também envolver esses linfonodos. Toda a linfa proveniente do pulmão direito drena para os linfonodos tráqueo-bron quiais no lado direito, e a maior parte da linfa proveniente do pulmão esquerdo drena para os linfonodos no lado esquerdo, mas alguma linfa proveniente do lobo inferior do pulmão esquerdo também drena para linfonodos situados no lado direito. Assim, as células tumorais situadas nos linfonodos tráqueo-bronquiais no lado direito podem espalhar-se por disseminação linfática a partir do lobo inferior do pulmão esquerdo. Os troncos bronco-mediastinais direito e esquerdo drenam a linfa proveniente das vísceras e dos linfonodos torácicos. O tronco bronco-m ediastinal direito pode unir-se ao ducto linfático direito, e o tronco bronco -mediastinal esquerdo pode unir-se ao ducto torácico, mas é comum eles se abrir em, independentemente, na junção d as veias jugular interna e subclávia (“ângulo venoso”) dos seus próprios lados. Assim, a linfa proveniente dos pulmões e das pleuras, contendo células tumorais, entra no sistema venoso e coração. Após passar através da circulação pulmonar, o sangue retorna para o cor ação a fim de ser distribuído para o corpo. Locais comuns de metástase hematogênicas provenientes do carcinoma broncogênico são os linfonodos, pulmões, encéfalo, ossos e glândulas supra-renais. Com frequência, os linfonodos supra-claviculares mediais, especialmente no lado esquerdo, estão dilatados e duros por causa da presença de células tumorais. A base anatômica para o envolvimento dos linfonodos supra-claviculares (sentinelas) é que a linfa passa cranialmente das vísceras torácicas e abdominais, via troncos bronco-mediastinais e ducto torácico, para alcançar o sistema venoso. O fluxo retrógrado da linfa proveniente do ducto torácico pode passar para os linfonodos supra-claviculares profundos, posterior aos músculos esterno-cleido-mastoideos. Essa ocorrência provavelmente é a razão pela qual o envolvimento dos linfonodos no lado esquerdo é mais comum. O que é incomum a respeito da drenagem linfática do lobo inferior do pulmão esquerdo? Explique a provável base anatômica para metástase das células cancerígenas provenientes de um carcinoma broncogênico para o encéfalo. O encéfalo é um local comum para difusão hematogênica do carcinoma broncogênico. As células tumorais provavelmente entram no sangue através da parede de um capilar ou vênula no pulmão e são transportadas para o encéfalo via sistemas das artérias carótida interna e vertebral. Uma vez no crânio, as células tumorais provavelmente passam entre as células endoteliais dos capilares e entram no encéfalo. Embora a maioria das células cancerígenasprovenientes do pulmão sejam transportadas provavelmente para o e ncéfalo, via sistema arterial, outras podem ser carregadas pelo sistema venoso. Sugeriu-se que a tosse constante e os linfonodos mediastinais dilatados comprimem as veias cavas superior e inferior, obstruindo o retorno venoso e fazendo com que o sangue que drena os brônquios reverta seu flux o e passa através das veias bronquiais para o sistema venoso ázigo. Daqui, o sangue e as células tumorais podem passar para os plexos venosos vertebrais externos extra-durais ou epidurais em torno da dura-máter espinhal. Á medida que este plexo se comunica com os seios venosos durais do crânio, as células tumorais podem ser transportadas para o encéfalo. A passagem das células tumorais para as veias da coluna vertebral também explica a frequência das metástases nas vértebras. Caso clínico 1.13 Uma menina de 10 anos de idade, enrolada em um cobertor, foi carregada para o ambulatório. O enfermeiro imediatamente levou -a para a sala de exame e chamou um médico. Enquanto o enfermeiro preparava a criança para o exame físico, observou que ela estava tremendo (calafrios) e segurando o lado direito do peito. Ele também notou que as respirações dela eram rápidas (taquipneia), mas superficiais. A menina tinha u ma tosse seca e intermitente e expectorou algum catarro contendo um pouco de material mucoso tingido de sangue. A temperatura dela era de 41,5ºC e a frequência do pulso era 115. Á percussão do tórax, o médico notou macicez sobre a região ínfero-posterior direito do tórax da criança. Na ausculta, ele observou supressão dos murmúrios respiratórios no lado direito e um atrito pleural. Quando lhe pediram que descrevesse a dor, a criança disse que era uma dor aguda e penetrante que ficava pior quando respirava profundamente, tossia ou espirrava. Quando lhe perguntaram onde ela sentiu a dor pela primeira vez, ela colocou a mão sobre a parte inferior do tórax direito. Quando lhe perguntaram onde ela experimentou dor, ela apontou para a área umbilical e o ombro direito. O médico solicitou um hemograma completo, uma cultura de escarro e radiografias do tórax nas posições deitada e ereta. Relatório do laboratório: A contagem de glóbulos brancos está elevada (leucocitose) e muitos pneumococos foram vistos no escarro. Relatório da Radiologia: Existe uma área de consolidação (pulmão sem ar) na parte posterior da base, ou face diafragmática, do pulmão direito. Existe também um ligeiro desvio do coração e outras estruturas mediastinais para o lado direito. Diagnóstico: Pleurite causada por pneumonite pneumocócica. Qual é a função das pleuras? Discuta pleurite e efusão pleural. As pleuras parietal e visceral são contínuas uma com a outra ao redor e abaixo da raiz do pulmão. Normalmente, estas lâminas estão em contato durante todas as fases da respiração. O espaço potencial entre elas (cavidade pleural) contém uma película capilar de líquido. A pleura visceral normalmente desliza suavemente sobre a pleura parietal durante a respiração, facilitando o movimento do pulmão. Quando as pleuras estão inflamadas (pleurite), as faces pleurais tornam -se ásperas e se atritam, produzindo dor, e o atrito é audível (atrito pleural) durante a ausculta. Porque ela é principalmente um espaço potencial, a cavidade pleural não é normalmente visível nas radiografias, porém, quando ar, líquido, pus ou sangue se a cumulam entre as lâminas visceral e parietal da pleura, a cavidade pleural se torna aparente. Se o processo inflamatório no presente caso não tivesse sido tratado, uma efusão pleural de soro teria ocorrido a partir dos vasos sanguíneos que suprem a pleura. O exsudato pleural acumula-se na cavidade pleural e é visível nas radiografias como uma densidade mais ou menos homogênea que obscurece as marcações normais do pulmão. Grandes efusões pleurais estão associadas com um desvio do coração e outras estruturas mediastinais para o lado oposto. Se as pleuras inflamadas tornam-se infectadas, pus acumula-s e na cavidade pleural (empiema). Como o pus é removido da cavidade pleural? Um pequeno empiema pode ser drenado por toracocentese na qual uma agulha de grosso calibre é inserida posteriormente, através do 7º espaço inter-costal, entre as linhas anterior e axilar média ao longo da margem superior da 8ª costela. A inserção de uma agulha próximo da margem superior da costela evita injúria aos nervos e vasos inter-costais. Em outros casos, a agulha é inserida através do 8º ou 9º espaço inter-costal posterior á linha axilar média. Usando seu conhecimento de suprimento nervoso para as pleuras, explica a atribuição da dor ao lado direito do tórax, da área peri-umbilical e do ombro direito. A pleura parietal, especialmente sua parte costal, é sensível á dor, enquanto que a pleura visceral é insensível. As fibras aferentes das terminações de dor, situadas na pleura costal e na pleura na parte periférica do diafragma, são conduzidas através da parede torácica como ramos finos dos nervos inter-costais. A irritação das terminações nervosas na pleura, resultante do atrito das pleuras inflamadas, especialmente durante a inspiração, produz dor aguda. Dor referida á pleura é sentida nas paredes torácica e abdominal, as áreas da pele inervadas pelos nervos inter -costais. Dor em torno do umbigo é explicada pelo fato de que o 10º nervo inter- costal supre a faixa de pele (dermátomo) que inclui o umbigo. A pleura mediastinal e a pleura na parte central do diafragma são supridas pelas fibras sensitivas provenientes do nervo frênico (C3, C4 e C5). A irritação destas áreas d a pleura, com o neste caso, estimula as terminações nervosas do nervo frênico, resultando em dor referida á raiz do pescoço e ao ombro. Estas áreas da pele são supridas pelos nervos supra-claviculares (C3 e C4), que são derivados dos dois segmentos da medula espinhal que dão origem ao nervo frênico. O coração e as estruturas mediastinais desviam-se para o lado afetado onde existe pneumonite (inflamação do pulmão) e ocupam o espaço criado pela ligeira perda de volume do tecido pulmonar consolidado, resultante da perda de ar proveniente dos alvéolos. Se ocorre efusão pleural ou empiema, o coração e as estruturas mediastinais são empurrados para o lado o posto pelo soro ou pus acumulados, respectivamente. 8.20 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um menino de dez anos de idade foi hospitalizado com dor de garganta e dor de ouvido. Ele tinha febre alta (temperatura de 40,5ºC), frequência de pulso rápida e respiração acelerada. Exame Físico. O exame da garganta do menino pelo médico, revelou vermelhidão difusa e tumefação da faringe, especialmente das tonsilas palatinas. A membrana do tímpano esquerdo também estava saliente. A história clínica do menino revelou que ele tinha tido sintomas crônicos de inflamação da túnica mucosa do nariz (rinite), incluindo as tonsilas faríngeas (adenoidite), resultando em respiração persistente pela boca. Em uma ocasião ele teve um abscesso peritonsilar (amigdalite). Diagnóstico. Tonsilite – inflamação das tonsilas, especialmente as tonsilas palatinas. Tratamento. Após tratamento comantibiótico, a infecção desapareceu. Em vista da história do menino, decidiu-se readmiti-lo três ou quatro meses mais tarde para uma tonsilectomia e adenoidectomia. Problemas Anátomo-clínicos. Qual o significado do termo tonsila? Existem muitos agregados de tecido linfoide nas paredes faríngeas. Os principais agregados desse tecido são denominados tonsilas. Salvo especiação contrária, o termo tonsilas refere-se às tonsilas palatinas. As outras tonsilas são as linguais, faríngeas e tubárias. O conjunto das tonsilas forma um anel tonsilar ao redor do istmo da faringe, no local de comunicação entre as partes oral e nasal da faringe. Embora frequentemente se arme que o anel tonsilar atua como barreira contra infecções, sua função não é bem compreendida. Entretanto, é certo que esse tecido linfoide é importante na reação imune a infecções. Explique a base anatômica da dor de ouvido(OTALGIA) do menino Nesse caso, a infecção se disseminou ao longo da tuba auditiva até a orelha média, causando otite média e abaulamento da membrana timpânica. É provável que esse abaulamento fosse a principal causa da otalgia do menino. Ramos do nervo glossofaríngeo suprem as tonsilas e, como o ramo timpânico desse nervo supre a túnica mucosa da cavidade timpânica, parte da dor decorrente da tonsilite pode também pode ser referida na orelha. Quando a abertura da tuba auditiva está fechada, como provavelmente ocorreu nesse caso, as altera- ções de pressão na orelha média também podem causar otalgia. Que linfonodo em especial provavelmente estaria tumefeito e sensível neste caso? Os numerosos vasos linfáticos das tonsilas penetram na parede faríngea e terminam principalmente no linfonodo jugulodigástrico da cadeia profunda de linfonodos cervicais. É comum o aumento desse linfonodo tonsilar na tonsilite. Qual é a fonte provável de hemorragia durante uma tonsilectomia? A veia palatina externa geralmente é a principal origem do sangramento após a tonsilectomia. Essa veia impor- tante e, às vezes, grande desce a partir do palato mole e segue muito próxima da face lateral da tonsila antes de perfurar o músculo constritor superior da faringe. A compressão de qual vaso poderia controlar sangramento arterial grave no leito tonsilar? Em casos de hemorragia signicativa e não controlada (p. ex., do ramo tonsilar da artéria facial), é possível controlá-la por compressão ou pinçamento da artéria carótida externa em sua origem. Essa artéria conduz o sangue para as artérias tonsilares. ESTUDO DE CASO CLÍNICO 8.11 Durante um acidente de carro, o pescoço de um homem de 82 anos de idade foi lesado pelo cinto de segurança quando o veículo parou subitamente. Ele queixou-se de dificuldade de respirar e de um pomo de Adão dolorido. O médico que o examinou percebeu que era necessário realizar uma cricotireoidotomia de emergência para assegurar uma via aerífera adequada. Problemas anátomo-clínicos Que estruturas situadas na parte anterior do pescoço provavelmente foram mais lesadas pelo cinto de segurança durante o acidente de carro? Como isto poderia causar dificuldade na respiração? É provável que tenha havido fratura das carti- lagens da laringe, sobretudo da cartilagem tireóidea, que é saliente. As lâminas da cartilagem tireóidea deslocadas prova- velmente bloquearam as vias respiratórias. Além disso, o edema da tela submucosa laríngea pode ter obstruído a passagem de ar. O esqueleto da laringe é mais facilmente fraturado em pessoas idosas. Por que isto acontece? O esqueleto da laringe, sobretudo a cartilagem tireóidea, é fraturado com mais facilidade em pessoas idosas por causa da ossi cação das cartilagens. Que estrutura é cortada para se penetrar na traquéia durante uma cricotireoidotomia? Para facilitar a respiração, provavelmente faz-se a incisão da membrana cricotireóidea e insere-se um pequeno tubo de traqueostomia na traqueia. Que procedimento cirúrgico você acha que seria realizado para manter uma via aerífera por um longo período de tempo? Quando há necessidade de um longo período de suporte ventilatório, mas não é necessária a abertura rápida da traqueia, o procedimento habitual é a traqueostomia, que pode ser superior ou inferior ao istmo da tireoide. A divisão do istmo expõe a parte superior da traqueia (i. e., entre o primeiro e o segundo anéis). Alguns cirurgiões preferem fazer uma incisão vertical através do segundo ao quarto anéis. Baseado no seu conhecimento das relações da traquéia, que estruturas podem ser lesadas durante esse procedimento? Em uma incisão da traqueia que se estende muito posteriormente, existe a possibilidade de lesão da parede posterior da traqueia e do esôfago, sobretudo em crianças. Em alguns casos, há lesão dos nervos laríngeos recorrentes durante a traqueostomia. 8.15 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um homem de 30 anos de idade estava comendo peixe no jantar quando subitamente começou a sufocar. Disse à sua esposa que acreditava ter uma espinha de peixe entalada na garganta. Ela o levou ao pronto-socorro de um hospital. O médico de plantão examinou a laringe do homem com um espelho laringoscópico, mas foi incapaz de ver a espinha de peixe. Inseriu então um endoscópio na parte laríngea do paciente e foi capaz de localizar e remover a espinha de peixe. Problemas Anátomo-clínicos Onde você acha que a espinha de peixe estava alojada? A espinha estava alojada no recesso piriforme entre a prega ariepiglótica e a parede lateral da parte laríngea da faringe. Com frequência, corpos estranhos como espinhas de peixe e ossos de frango entram nesses recessos piriformes porque, ao atravessar a parte laríngea da faringe durante a deglutição, o alimento é forçado a passar por esses recessos. Objetos pontiagudos podem alojar-se nesses recessos e perfurar seu assoalho. Que estrutura pode ser lesada se a espinha de peixe perfurar a túnica mucosa? Poderia haver lesão do nervo laríngeo interno, pois os dois nervos seguem em posição imediatamente profunda à túnica mucosa de revestimento do recesso. Qual seria o resultado de lesão a esta estrutura? Esse nervo envia fibras sensitivas para a túnica mucosa laríngea superior às pregas vocais, inclusive para a face superior dessas pregas. A túnica mucosa da parte superior da laringe é sensível, e o contato com um corpo estranho causa tosse explosiva imediata para que seja expelido. A perda de sensibilidade nessa túnica mucosa decorrente da lesão do nervo poderia permitir a entrada de alimento na laringe e consequente sufocação. 7.11 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Uma mulher jovem que estava se recuperando de um resfriado grave e de um nariz entupido queixou-se a seu médico sobre uma dor na maxila. Disse que esteve no dentista, mas ele lhe disse que seus dentes não estavam infeccionados. Problemas Anátomo-clínicos Infecção de quais estruturas situadas na maxila poderia causar dor nesta área da bochecha? A infecção dos seios maxilares – sinusite maxilar – é uma complicação comum das infecções nasais. A infecção desses seios é comum, porque seus óstios estão próximos do teto dos seios. Portanto, é preciso que os seios estejam cheios para que haja drenagem na posição de pé. Infecção de que estruturas dentais poderia causar este tipo de dor facial? Infecção de um abscesso em um dente molar maxilar pode disseminar-se para o seio maxilar, pois o ápice da raiz desse dente está situado no delgado assoalho do seio maxilar. 4.15 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um homem de 62 anos de idade, que era bebedor e fumante inveterado, consultou seu médico sobre estar sentindo uma pulsação forte no abdome. Disse que parecia como um segundo coração. Também queixou-se de dor no abdome, dorso e na virilha. O médico solicitou estudos radiográficos, incluindo varreduras de TC. Relatório da radiologia: As radiografias simples mostraram depósitos de cálciona parede da parte abdominal da aorta e um aneurisma aparente. As varreduras de TC revelaram um aneurisma da parte abdominal da aorta que media 11 cm de diâmetro. Antes de poder ser admitido no hospital para reparo do aneurisma da parte abdominal da aorta, o paciente desmaiou a caminho de casa e envolveu-se em um pequeno acidente de carro. Foi levado às pressas para o hospital e internado para cirurgia para reparo do aneurisma rompido. Durante a cirurgia, houve mobilização extensiva da aorta, e diversas artérias segmentares foram ligadas. Embora a aorta tenha sido reparada com sucesso usando um enxerto de Dacron, o paciente estava paraplégico e impotente e as funções da bexiga e do intestino não estavam mais sob controle voluntário. Diagnóstico: Paraplegia e outras deficiências neurológicas resultando em paralisia do músculo esfíncter na bexiga urinária e no canal anal. Problemas Anátomo-clínicos. Que artérias suprem a medula espinhal? A medula espinal recebe irrigação sanguínea de duas fontes: artérias vertebrais e artérias medulares segmentares. Na extremidade superior da medula espinal, as artérias vertebrais dão origem a três artérias longitudinais (duas posteriores e uma anterior) que seguem ao longo da medula espinhal. Oito a dez artérias medulares segmentares originam-se a intervalos regulares dos ramos espinais das artérias vertebrais ou dos ramos posteriores das artérias segmentares para reforçar a irrigação sanguínea das artérias longitudinais. Qual é a base anatômica mais provável para a paraplegia, as disfunções do músculo esfíncter e a impotência do paciente? Ao que parece, a parte lombossacral da medula espinal do paciente tornou-se inativa em consequência de um infarto medular. A paraplegia, a disfunção erétil e a perda das funções sensitiva e motora no membro inferior e nas regiões pélvica e perineal supridas por nervos espinais originados na parte da medula inferior à lesão seriam consequência desse infarto. Que artérias provavelmente foram ligadas durante a cirurgia? Nesse paciente, o cirurgião ligou a artéria segmentar que dá origem à artéria radicular anterior e talvez outras artérias medulares segmentares que irrigam a intumescência lombossacral. As artérias longitudinais não foram capazes de proporcionar circulação colateral adequada, e ao menos um segmento completo da medula deixou de ser irrigado. O efeito é o mesmo da transecção raquimedular. Cite a artéria importante que supre a medula espinhal e que provavelmente foi privada de sangue. A artéria radicular anterior, na maioria das vezes originada à esquerda de uma artéria intercostal inferior (T6 a T12) ou lombar (L1 a L3), entra no canal vertebral através de um forame intervertebral. É a maior artéria medular segmentar e irriga — às vezes de maneira desproporcional — principalmente os dois terços inferiores da medula espinal. Por que seu suprimento sanguíneo para a medula espinhal é tão importante? Que maus hábitos se sabe estarem associados com o desenvolvimento de aneurismas? O desenvolvimento de um aneurisma é acelerado pelo tabagismo; a frequência de aneurismas é três vezes maior em fumantes. 7.9 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um homem de 58 anos queixou-se a seu médico sobre uma tumefação na bochecha, anterior ao lóbulo da orelha. Disse que cresceu rapidamente por aproximadamente dois meses e que esta parte da face parecia fraca. Também experimentou dificuldade quando tentou assobiar. O exame físico e os estudos patológicos subsequentes revelaram um carcinoma na glândula parótida. Problemas Anátomo-clínicos Como este tumor pode causar fraqueza da face e causar dificuldade para assobiar? O nervo facial sai do crânio através do forame estilomastóideo e, quase em seguida, entra na glândula parótida. Os ramos afastam-se como os dedos da mão abduzidos. Por conseguinte, um tumor maligno da parótida invade o nervo facial e interfere na inervação dos músculos da face, inclusive daqueles usados para assobiar. Onde as células tumorais provenientes desta glândula dariam metástases? As células tumorais do carcinoma metastatizam para os linfonodos cervicais profundos, que formam uma cadeia ao longo do trajeto da VJI do crânio até a raiz do pescoço. É provável que a paralisia facial seja permanente? A paralisia facial provavelmente é permanente, pois não há regeneração de nervos cranianos após lesão grave. ESTUDO DE CASO CLÍNICO 2.8 Enquanto observava uma colecistectomia durante uma cirurgia aberta, o cirurgião relatou sangramento acentuado. O fluxo sanguíneo foi rapidamente detido e os vasos que sangravam foram tratados por meio de eletrocauterização. Problemas Anátomo-clínicos Qual é a maneira mais rápida de controlar uma hemorragia durante a colecistectomia sem usar clampeamento? É preferível controlar a hemorragia por compressão da artéria hepática — a origem do ramo cístico — entre o dedo indicador e o polegar na parede anterior do forame omental. O pinçamento às cegas apressado para controlar a hemorragia brusca é citado como causa frequente de lesão ntraoperatória do sistema ducal. Qual outro procedimento cirúrgico é usado para remover a vesícula biliar? Que artéria é preciso ligar e seccionar durante a colecistectomia? É preciso ligar e, depois, seccionar a artéria cística para retirar a vesícula biliar. 6.1 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Uma mulher de 52 anos de idade estava andando de bicicleta ao longo de uma via cascalhada. Subitamente, perdeu o equilíbrio e caiu sobre o membro superior estendido. Disse que ouviu o barulho de um estalido e sentiu dor súbita na região do ombro. Seu marido, um médico, observou uma deformidade na clavícula na junção dos terços lateral e intermédio e imaginou que ela tinha quebrado a clavícula. Também percebeu que a parte lateral do ombro estava caída ínfero- medialmente e que o fragmento medial da clavícula fraturada estava elevado. Ele fez uma tipóia para o membro com sua camiseta. Problemas Anátomo-clínicos Onde a clavícula normalmente sofre fratura? O local comum de fratura da clavícula é a junção dos terços lateral e intermédio, sua parte mais fraca. As fraturas da clavícula são mais comuns nos adultos do que nas crianças? A fratura das clavículas relativamente fortes nos adultos é menos frequente que nas crianças. A clavícula é acometida em 1 em cada 20 fraturas dos membros, e a maio- ria dessas lesões ocorre em crianças e adultos que praticam esportes de contato. Por que o ombro caiu caiu ínfero-medialmente? Houve queda inferomedial do ombro após a fratura da clavícula porque o fragmento distal (lateral) livre deixou de sustentar o peso do membro superior Por que ela sofreu uma fratura da clavícula sem luxar a articulação acromioclavicular? Os ligamentos que unem o acrômio à clavícula são muito mais fortes que a clavícula; consequentemente, é menos provável que a ação de uma força direta sobre o ombro (p. ex., queda sobre o ombro) cause lesão da arti- culação AC (p. ex., distensão AC); em vez disso, há fratura da clavícula. Por que ela fraturou a clavícula e não o pulso (CARPO)? A clavícula geralmente é fraturada em adultos de meia-idade porque a força da queda é transmitida através dos ossos do antebraço e do braço até o cíngulo do membro superior. Em mulheres idosas, uma queda de bicicleta provavelmente causaria fratura da extremidade distal do rádio (fratura de Colles), porque a osteoporose enfraquece muito os ossos. 2.21 ESTUDO DE CASO CLÍNICO Um mecânico de 54 anos de idade foi admitido no hospital por causa de uma dor epigástrica intensa e vômitos sanguíneos (hematêmese). Era óbvio que ele tinha bebido muito. Exame físico: O sangue no vômito era vermelho vivo. Ao ser questionado, o médico descobriu que o paciente tinha apresentado sangramento na parte superior do trato gastrintestinal em ocasiões anteriores
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