Casos Clinicos

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6.2 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um arremessador de beisebol de 35 anos de idade disse ao receptador e ao treinador que sentiu 
um início gradual de dor no ombro. Continuou a lançar mas teve de parar por causa da dor e da 
fraqueza, especialmente durante a abdução e rotação lateral do braço. Quando examinado pelo 
médico do time, foi detectado hipersensibilidade do músculo supra-espinhal próximo do tubérculo 
maior do úmero. Uma IRM revelou laceração no manguito rotador do arremessador. 
Problemas Anátomo-clínicos 
O que é o manguito rotador do ombro? 
Manguito rotador são grupo de músculos, os quais são supra-espinhal, infra-espinhal, redondo 
menor, subclávio, e de tendões para estabilizar o corpo. 
Qual é normalmente a causa da luxação do manguito rotador? 
Que parte do manguito rotador normalmente é dilacerada? 
A parte supratendínea avascular do manguito rotador próximo do tubérculo maior do úmero. 
Estas lesões ocorrem apenas nos arremessadores de beisebol? 
Não, essa lesão é comum em mais de 45 anos e atividades como levantamento de peso. 
Que movimento do ombro é fraco e causa dor? 
O que causa dor é o de abdução. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO (6.6) 
Um homem de 65 anos de idade consultou seu médico sobre uma dor no ombro direito que, 
frequentemente, o acordava à noite, especialmente quando elevava o braço acima do ombro, 
enquanto dormia. Disse que a dor, acentuada algumas vezes, movia-se para baixo do braço 
direito e que um amigo lhe disse que poderia ser um sintoma de doença do coração. Durante o 
exame físico, a médica notou que ele mantinha o ombro na posição aduzida. Ela pressionou seu 
ombro com firmeza, imediatamente lateral ao acrômio, e observou sensibilidade extrema. Ela lhe 
pediu para elevar o braço vagarosamente. . Quando o braço alcançou aproximadamente 50º de 
abdução, ele disse que sentia dor extrema. A dor persistiu até que o braço estava bem acima do 
ombro (aproximadamente 130º de abdução). À medida que o braço aproximava da cabeça, ele 
disse que a dor desaparecia. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Usando seu conhecimento do manguito rotador da articulação do ombro, que condição 
inflamatória você acha que produziria este arco de abdução dolorosa?

Tendinite do músculo supraespinhal e bursite subacromial. 
A inflamação de que bolsa sinovial exacerbaria a dor? 
Bolsa subacromial. Tendão inflamado pode ter a calcificação do tendão e começa a pressionar a 
bolsa sinovial chamado de bursite subacromial. 
Por que a pressão sobre o ombro, lateral ao acrômio, foi tão dolorosa? 
A pressão sobre o ombro causa dor pq este esta próximo do tubérculo maior do úmero onde 
normalmente os depósitos de cálcio estão localizado no tendão do supra-espinhal. 
Como você explicaria anatomicamente a síndrome dolorosa do arco? 
Dor na abdução entre 50 e 60 graus. Area inflamada entra em contato com a face anterior do 
arcrômio. 
Teste de Neer. 
6.10 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um carpinteiro de 52 anos de idade visitou seu médico com relação a sensações acentuadas de 
“alfinetadas e agulhadas” na mão direita, que também envolvia a face palmar do polegar e os 
dois dedos e meio laterais. Disse ao médico que a dor estava se tornando progressivamente pior 
e que, frequentemente, o acordava durante a noite. Disse que tinha experimentado dificuldade 
em usar ferramentas manuais e em abotoar a camisa. Durante o exame físico, o médico não 
detectou debilitação da sensação objetiva na mão, mas notou ligeira fraqueza dos músculos 
tênares. Disse ao carpinteiro que ele tinha uma síndrome de aprisionamento do nervo. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Usando seu conhecimento anatômico do pulso, que nervo foi comprimido? 
Nervo mediano. 
Qual é o nome da síndrome de aprisionamento descrita pelo paciente?
Síndrome do túnel do carpo. 
Que condições podem produzir este tipo de aprisionamento do nervo? 
Edema de trauma, cisto sinovial no canal do carpo(turmo benigno), lipoma, 
tenossinovite(inflamação de um tendão e sua bainha), exercício excessivo, osteófitos. 
Que movimentos poderiam agravar os sintomas? 
O uso do antebraço. 
Se esta condição não for tratada, que sinais adicionais você esperaria que poderiam se 
desenvolver em poucos meses? 
Formigamento, dor, dormencia e fraqueza e atrofia dos músculos da base do polegar.Fraqueza e 
perda sensitiva. 
Diagnóstico Teste de Tinel pressionar o nervo mediano, se sentir dor ou não. 
Flexionar o máximo o pulso- manobra de Whalen. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO (7.6) 
Um jovem de 16 anos de idade foi encaminhado a um dermatologista para tratamento de um 
caso grave de acne (acne vulgaris). O médico notou um abscesso (furúnculo), que tinha 
desenvolvido uma cabeça amarela no seu ápice, na asa do nariz do jovem. Ele medicou o jovem 
com antibióticos, mas o preveniu para não furar ou espremer o furúnculo porque poderia fazer 
com que a infecção se espalhasse para as meninges (meningite) e para o cérebro (encefalite). 
Problemas Anátomo-clínicos: 
Descreva o triângulo perigoso da face. 
O triângulo perigoso da face possui sua base na margem vermelha do lábio superior e seu ápice 
na raiz do nariz 
Explique anatomicamente como uma infecção poderia se propagar a partir do nariz para 
as meninges e cérebro. 
A inflamação da veia facial, associada com a formação de trombo, pode resultar na propagação 
da infecção proveniente da veia facial através das veias oftálmicas superior e inferior até as 
meninges e o seio cavernoso (compartimento lateral da sela). 
Discuta os resultados possiveis de uma infecção meníngea. 
A trombose do seio cavernoso pode resultar em meningite, tromboflebite das veias corticais e 
edema cerebral, um aumento no volume do cérebro resultante de um aumento nos conteúdos de 
água e sódio. Quando grave, o edema cerebral pode causar diversas formas de herniação do 
cérebro e pressão sobre o tronco encefálico, o que pode resultar em falha na respiração e 
circulação. 
 
inutos e depois lentamente desaparecia. 
Cefaléias semelhantes ocorreram 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO (7.15) 
Uma mulher de 27 anos de idade, envolvida em um acidente de motocicleta, foi levada para a 
sala de emergências de um hospital. Ela tinha lacerações na face, mas nenhuma fratura 
evidente. Um exame do olho revelou um estrabismo medial (interno) do olho direito. 
Problemas Anátomo-clínicos: 
Qual é o significado do estrabismo? 
Estrabismo é um desvio do olho que uma pessoa não pode dominar. 
Lesão a que nervo craniano pode causar esta anormalidade no olho? 
Nervo abducente ( 6 par craniano). 
Que músculo foi paralisado? 
O paciente não pode virar o olho direito lateralmente porque, quando o músculo reto lateral é 
paralisado o músculo reto medial traciona o bulbo do olho medialmente (estrabismo medial). 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO (7.2)- Marcos 
Um homem jovem estava participando de um jogo de hóquei quando foi derrubado. Não estava 
usando capacete e bateu a cabeça com força no gelo. Ficou momentaneamente atordoado e 
disse que viu estrelas. Sua visão ficou obscurecida por aproximadamente 20 segundos. Ele 
patinou até o banco e não apresentou outros sinais de lesão exceto que se queixava de uma dor 
de cabeça demorada. 
Problemas Anatomico-clínicos: 
Você acha que a pessoa teria fraturado a calvária? 
O jovem homem provavelmente não teve a calvária fraturada porque não perdeu a consciência. 
O que a dor de cabeça demorada pode indicar? 
A cefaleia persistente pode indicar aumento da pressão intracraniana resultante de dano ao 
cérebro (contusão do córtex cerebral). 
Se você detectasse líquido claro gotejando do nariz da pessoa, qual seria sua suspeita 
sobre a fonte de líquido? 
Uma fratura da lâmina cribriforme do etmoide pode romper as meninges e advir perda de líquido 
cerebrospinal através do nariz (rinorréia de líquido cerebrospinal). 
Caso 7.1Durante uma prática de beisebol uma bola saiu do campo e atingiu o lado esquerdo da 
cabeça de um jogador que estava próximo. Ele caiu ao chão e ficou inconsciente por 
mais de 3 minutos. O exame inicial feito pelo treinador revelou que a pele não havia 
sido destruída, porém havia uma tumefação na fossa temporal. O jogador queixou-se de 
uma dor de cabeça intensa, desorientação e visão turva. Sua pupila esquerda estava 
moderadamente dilatada e reagi a lentamente á luz. 
Questões: 
Qual dos sinais mencionados acima indicam uma possível fratura do crânio e 
hematoma extra-dural (epidural)? 
A perda de consciência por mais de três minutos como resultado de um golpe no lado da cabeça 
indica que pode haver uma fratura do crânio e um hematoma extradural. 
Tumefação na fossa temporal, dor de cabeça e visão turva. 
Que ramo arterial foi mais provavelmente rompido? Onde está localizado? Que tipo 
de fratura do crânio provavelmente está presente? Onde o sangue se acumularia? 
O ramo anterior da artéria meníngea média provavelmente foi o mais dilacerado. Este ramo se 
situa profundo ao ptério e é frequentemente lacerado por fratura dos ossos que formam este 
ponto de referência ósseo. A lesão ao crânio provavelmente era uma fratura com afundamento 
da calvária, na qual o sangue provavelmente se acumularia entre a dura-máter e a calvária 
Se você estivesse presente na hora da lesão e observado os sinais acima, o que faria? 
Se você estivesse presente e observado os sinais descritos, você teria chamado uma 
ambulância imediatamente. 
Como você acha que o neurocirurgião removeria o hematoma? 
O neurocirurgião provavelmente operaria imediatamente para descomprimir (evacuar 
cirurgicamente) o hematoma e controlar o sangramento dos vasos meníngeos. 
7.16 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
A esposa de um viajante comercial de 45 anos de idade foi acordada pela natureza incomum de 
roncar do marido e ficou perplexa quando percebeu que ele estava dormindo com o olho direito 
aberto. De manhã observou que o lado esquerdo da face dele estava torto. Quando ele tentou 
examinar os dentes, descobriu que seus lábios também estavam paralisados daquele lado. Era 
incapaz de assobiar ou de inflar a bochecha porque o ar exalava através dos lábios no lado 
esquerdo. Também descobriu que era incapaz de elevar a sobrancelha ou franzir a testa daquele 
lado. Durante o desjejum teve problema ao mastigar o alimento porque este escoava pelo lado 
esquerdo da boca. Temendo que pudesse ter sofrido um derrame cerebral brando durante a 
noite, marcou uma consulta com seu médico. 
Exame físico: Durante o exame, o médico fez as seguintes observações: em repouso, o lado 
esquerdo da face parecia achatado e inexpressivo, não havia linhas no lado esquerdo da fronte; 
havia um decaimento na metade inferior esquerda da face e a saliva escorria do canto esquerdo 
da boca. O paciente também tinha uma perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores 
do lado esquerdo da língua e uma ausência de controle voluntário dos músculos esquerdos da 
face e do platisma. Quando sorria, a parte inferior da face era puxada para o lado normal e o 
canto direito da boca era elevado, mas o canto esquerdo não. Durante a anamnese o paciente 
relatou que como tinha ido de carro para casa tarde na noite anterior e devido à sonolência, tinha 
abaixado parcialmente a janela do carro. Também se lembrou que tinha tido um resfriado intenso 
e uma infecção da orelha poucos dias antes. Lembrou que o médico que o tratou disse que sua 
doença resultava de uma infecção virótica. 
Diagnóstico: Paralisia de Bell 
Problemas Anátomo-clínicos 
Paralisia de que nervo produziria os sinais exibidos por este paciente? 
Nervo craniano, 7 par craniano. 
Por que o olho esquerdo permaneceu aberto mesmo quando ele estava dormindo? 
Quando o nervo facial é paralisado/afetado, o músculo levantador da pálpebra superior faz com 
que o olho fique aberto mesmo dormindo. 
Por que houve perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo 
da língua? 
 Houve perda da sensação gustatória nos dois terços anteriores do lado esquerdo da língua, 
pois recebe fibras gustatórias através dos ramos do nervo facial. 
Onde a lesão do nervo provavelmente estaria localizada? 
Canal facial na parte potrosa do temporal. Provavelmente, natureza virotica 
A paralisia é permanente? 
Na maioria dos casos as fibras nervosas não são permanentemente danificadas e a 
degeneração do nervo é incompleta. Como resultado, a recuperação do nervo é lenta, 
mas geralmente é boa. Alguma assimetria facial pode persistir. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO 1.2 
Durante o exame físico de uma menina de 12 anos, um médico jovem foi incapaz de detectar o 
batimento cardíaco. O pulso radial, porém, estava normal. Após muito pensar, o médico foi capaz 
de detectar um batimento cardíaco normal. 
Problemas Anátomo-clinicos: 
Onde o médico normalmente tentaria ouvir o batimento apical do coração? 
 O médico normalmente tentaria ouvir o batimento apical cardíaco com um estetoscópio 
posto no 5º espaço inter-costal, medial á linha inter-clavicular. 
Que anomalia congênita do coração poderia responder pela falha em detectar um 
batimento cardíaco no lado esquerdo do tórax? 
 Dextrocardia, uma anomalia congênita na posição do coração, responderia pelo fracasso 
em detectar um batimento cardíaco no lado esquerdo. O coração está no lado direito do 
coração. 
Onde mais você tentaria detectar um batimento cardíaco? 
O batimento cardíaco mais forte em uma pessoa com está anormalidade seria ouvido no 5º 
espaço inter-costal direito até a direita da extremidade inferior do esterno. 
1. 1.1 ESTUDO DE CASO CLÍNICO. 
Um homem jovem, esfaqueado no tórax, foi levado às pressas para o hospital. O ferimento por 
faca foi no 3º espaço intercostal, imediatamente lateral ao esterno. O médico de plantão 
observou que as veias da face e do pescoço estavam obstruídas. 
Problemas Anátomo-clínicos: 
Que estruturas vitais provavelmente foram lesionadas? 
A faca poderia perfurar o saco pericárdico e o ventrículo direto do coração. Ferimentos a 
faca que perfuram o coração fazem com que o sangue entre na cavidade pericárdica, 
produzindo hemo-pericárdio e tamponamento cardíaco. 
O que provavelmente causou a obstrução das veias facial e cervical? 
As veias da face tornam-se dilatadas por causa da compressão e do acúmulo (refluxo) 
de sangue na veia cava superior, que, por sua vez, impede o retorno do sangue 
proveniente da cabeça e do pescoço. 
Quais procedimentos clínicos de emergência poderiam provavelmente ser realizados 
antes que ele fosse levado para a sala de cirurgia? 
A pericardiocentese provavelmente foi realizada para remover o sangue da cavidade 
pericárdica e aliviar o tamponamento cardíaco, permitindo ao coração expandir-se mais 
completamente p ara receber o sangue. Uma agulha de grande calibre provavelmente foi 
inserida através do 5º ou 6º espaço inter-costais á esquerda do esterno para aspirar o 
sangue. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO 1.11 
Um homem baixo, magro, com membros esguios (gracile habitus), 42 anos de idade, queixou-se 
sobre dificuldades recentes de respiração durante exercício (dispneia de esforço) e fadiga 
extrema. Ele afirmou que, exceto por ser fisicamente pouco desenvolvido, esteve bem a maior 
parte de sua vida, até aproximadamente um ano atrás, quando teve diversas infecções 
respiratórias. O exame físico revelou um batimento cardíaco proeminente do ventrículo direito. 
Um sopro mesodiastólico moderadamente alto foi ouvido no 2º e 3º espaços intercostais aolongo 
da margem esquerda inferior do esterno. Um ECG mostrou mudanças sugestivas de hipertrofia 
do ventrículo direito. Radiografias PA e lateral do tórax e estudos angiocardiográficos foram 
requisitados. 
Relatório da radiologia: Radiografias revelaram aumento do lado direito do coração, 
especialmente do trato do efluxo direito, um pequeno botão aórtico, dilatação da artéria pulmonar 
e seus ramos principais, e marcas vasculares pulmonares aumentadas. Durante a cateterização 
cardíaca direita, o cateter passou facilmente do átrio direito para o esquerdo. Amostras de 
sangue seriadas para determinação da saturação de oxigênio foram tiradas à medida que o 
cateter era retirado do átrio esquerdo para o direito e depois através da veia cava inferior. Estes 
estudos revelaram saturação de oxigênio aumentada no sangue do átrio direito em comparação 
com o sangue da veia cava inferior. Determinações seriadas de pressões mostraram pressões 
desiguais nos átrios (ligeiramente mais altas no átrio esquerdo). 
Diagnóstico: Defeito do septo atrial (DAS) classificado como do tipo secundum com um desvio do 
sangue do átrio esquerdo para o direito. 
Problemas Anátomo-clínicos: 
Este homem provavelmente nasceu com o DAS? 
Sim, porque resulta do desenvolvimento anormal do forame oval e septo secundário. O que 
permitiu a passagem do cateter entre o átrio direito e esquerdo. 
Onde mais os defeitos podem ocorrer no septo interatrial? 
Que complicações adicionais você pensa que podem ocorrer neste paciente em vista do 
desvio do sangue do átrio esquerdo para o direito? 
O desvio do sangue d a esquerda p ara a dir eita ocorre porque a pressão n o átrio 
esquerdo excede aquela no átrio direito durante a maior parte do ciclo cardíaco. Algum 
sangue do paciente, portanto, faz dois circuitos através dos pulmões. Como resultado 
desse desvio, a carga de trabalho do ventrículo direito aumenta, e sua parede muscular 
se hipertrofia (aumenta de tamanho). As cavidades do átrio direito, ventrículo direito e 
artéria pulmonar se dilatam para acomodar a quantidade excessiva de sangue. 
A doença vascular pulmonar (arteriosclerose) provavelmente se desenvolve com a pressão da 
artéria pulmonar aumentada, especialmente se ocorrem infecções respiratórias recorrentes. 
Hiper-tensão pulmonar severa pode eventualmente resultar em pressão mais alto no átrio direito 
do que no esquerdo, revertendo o desvio e causando cianose, incapacidade grave e 
insuficiência cardíaca. 
7.19 Estudo de caso clínico. 
Um estudante de medicina de 22 anos de idade foi atingido pelo disco de borracha do jogo de 
hóquei na têmpora esquerda durante um jogo entre times de faculdades. Ele caiu no gelo 
inconsciente, mas recobrou a consciência em aproximadamente um minuto. Uma laceração de 
cerca de 3 cm acima do arco zigomático esquerdo estava sangrando. O talho se estendia do 
topo da orelha até quase a sobrancelha. Enquanto o ajudavam a ir até o banco, ele disse que se 
sentia fraco e tonto. Percebendo que ele podia ter sofrido uma fratura do crânio, você pediu a um 
colega de classe para chamar um médico enquanto o levava para o vestiário. Durante um novo 
exame, você descobriu que os reflexos tendíneos profundos nos membros superior e inferior 
estavam iguais. Suas pupilas eram do mesmo tamanho e se contraiam com a luz. Em 
aproximadamente meia hora, seu amigo disse que estava sonolento e queria se deitar. Sua 
pupila esquerda estava agora moderadamente dilatada e reagia lentamente à luz. Quando o 
médico chegou, ele estava inconsciente. 
Exame Físico. O médico observou que a pupila do estudante, do lado esquerdo, estava muito 
dilatada e não respondia à luz, enquanto a pupila do lado direito estava ligeiramente dilatada, 
mas apresentava uma reação normal à luz. O médico disse: precisamos levá-lo ao hospital 
imediatamente. 
Exame Radiológico. Diversas radiografias do crânio e um TC da cabeça foram feitas. Como o 
médico estava quase certo de uma hemorragia intracraniana, chamou um neurocirurgião. 
Quando o especialista chegou, o radiologista analisou com ele as radiografias e as imagens de 
TC. 
Diagnóstico. Fratura com afundamento da parte escamosa do temporal, posterior ao ptério e um 
hematoma extradural. 
Problemas Anátomo-clínicos. 
Defina a região conhecida como têmpora. 
Têmpora é a área da fossa temporal entre as linhas temporais e o arco zigomático, onde o crânio 
é fino e recoberto pelo músculo e fáscia temporal. 
Descreva a área craniana conhecida como ptério. 
Ptêrio é o ponto de união dos ossos temporal, parietal, frontal e esfenoide. 
Em que parte da fossa temporal está localizada? 
Situa-se na parte anterior da fossa temporal. 
Por que o ptério é clinicamente importante? 
Indica o ponto de referência do ramo frontal da artéria meníngea média. 
Que artéria foi mais provavelmente lacerada? 
Artéria meningea média. 
Que outro vaso pode ter sido lacerado? 
Veia meningea média, pois está paralelamente à artéria. 
Onde o sangue se acumularia? 
O sangue se acumularia do espaço extradural. Entre a dura-mater e o osso do crânio. 
Diferencie entre uma hemorragia extradural e uma subdural. 
Um hematoma extradural é um inchaço decorrente do acúmulo de sangue entre a dura mater e 
os ossos do crânio enquanto um hematoma subdural é um hematoma decorrente do acúmulo de 
sangue na parte profunda da dura mater, entre ela e a aracnóide. 
Que efeito provavelmente terá um hematoma extradural no cérebro? 
O aumento da pressão intracraniana força a parte supratentorial do cérebro, normamelnte o 
unco, através da incisura do tentório, comprimindo o nervo oculomotor entre o cérebro e a 
margem livre e aguda do tentório. A compressão do N III causa paralisia do terceiro nervo, o que 
resulta em uma pupila não reativa e dilatada ao lado da lesão. Uma hemorragia extradural na 
posição característica ilustrada pelo presente caso, inicialmente causa compressão do lobo 
temporal subjacente ao ptério. Intervenção cirúrgica imediata é necessária para aliviar a pressão 
intracraniana e evitar compressão adicional do cérebro, que poderia causar morte por 
interferência com os centros cardíaco e respiratório situados na medula oblonga (bulbo). 
1.7 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um homem de 62 anos consultou seu médico a respeito de sua dificuldade de respirar. Durante o 
exame físico, o médico apalpou a traqueia do homem na incisura jugular. Durante a sístole 
cardíaca, ele sentiu a traqueia se movimentar de modo anormal. Estudos radiográficos revelaram 
um aneurisma do arco da aorta. 
Problemas anátomo-clínicos 
O que é um aneurisma do arco da aorta? 
 Um aneurisma do arco da aorta é uma dilatação da parede do arco. Esta anormalidade 
é comum nas pessoas idosas com doença arterial e em certas disfunções congênitas. O 
arco da aorta situa-se posterior ao manúbrio do esterno e corre súpero-posteriormente e 
para a esquerda, anterior á traqueia. 
Por que esta anormalidade é comum em pessoas mais idosas? 
É comum em idosas, pois as paredes das artérias/veias enfraquece, tornando-se menos 
estáticas. 
Que estruturas podem ser comprimidas pelo aneurisma? 
Por conseguinte, pressão pode ser exercida na traqueia e esôfago, causando dificuldade na 
respiração (dispneia) e deglutição. 
Por que a traqueia se movimenta de modo anormal durante a sístole cardíaca? 
Durante a sístole ventricular (contração e esvaziamento), o sangue é forçado para a parte 
ascendente da aorta e do arco da aorta, que dilata o aneurisma e aumenta a 
compressão da traqueia e do esôfago. Movimento anormal (“repuxamento”) da traqueia 
durante a sístole pode ser apalpado na incisura jugular. 
ESTUDO DO CASO CLÍNICO 1.15 
Duranteo exame físico de uma menina de 15 anos para o acampamento de verão, um som de 
maquinaria foi ouvido durante a auscultação no 2º espaço intercostal próximo da margem 
esquerda do esterno. Na palpação, o médico sentiu uma palpitação (vibração) contínua no 
mesmo local. Outros achados físicos foram normais. A jovem disse que sempre esteve bem, 
embora sentisse que ficava sem ar mais rápido do que as outras meninas. Após consultar os pais 
e um cardiologista, o médico da família decidiu realizar mais investigações. Ele pediu radiografias 
PA e lateral do tórax e angiocardiografia. 
Relatório da radiologia. As radiografias do tórax revelaram ligeiro aumento do ventrículo 
esquerdo e ligeira proeminência da artéria pulmonar e do botão aórtico. O ECG indicou um grau 
moderado de hipertrofia do ventrículo esquerdo. A angiocardiografia foi então realizada. O cateter 
foi passado para o coração através da veia femoral e veia cava inferior para o átrio direito, 
ventrículo direito e tronco pulmonar. Uma pequena injeção de contraste mostrou a ponta do 
cateter na parte torácica da aorta. O cateter foi puxado para trás até o átrio direito e um 
angiocardiograma direito foi realizado, o que mostrou um coração direito essencialmente normal. 
Um outro cateter foi passado via artéria femoral para a parte ascendente da aorta e meio de 
contraste foi injetado nela (aortografia). A parte ascendente da aorta e o arco da aorta pareciam 
normais, mas as artérias pulmonares esquerda e direita, bem como a parte torácica da aorta, 
estavam opacas. Estes estudos demonstraram a presença de um ducto arterial patente. 
Diagnóstico. Desvio do sangue da esquerda para a direita através do ducto arterial patente. 
Problemas anátomo-clínicos. 
Discuta a localização do ducto arterioso e sua origem embriológica, função pré-natal e 
fechamento pós-natal. 
O ducto arterial é um vaso fetal que liga a artéria pulmonar esquerda ao arco da aorta, 
imediatamente distal á origem da artéria subclávia esquerda. No nascimento, o ducto 
arterial pode ser de diâmetro igual ou maior do que a artéria pulmonar ou a aorta. A 
função pré -natal do ducto arterial é permitir que a maior parte do sangue na artéria 
pulmonar esquerda seja desviado dos pulmões vazios. Por causa da resistência vascular 
pulmonar relativamente alta ao flux o sanguíneo, através dos pulmões vazios, e da 
resistência relativamente baixa nas artérias embrionárias torácica, umbilical e na parte 
abdominal da aorta, o sangue flui facilmente da artéria pulmonar para o arco da aorta e p arte 
torácica da aorta. O desvio do sangue desta maneira fornece um trajeto mais diret o para 
o sangue fetal através das artérias umbilicais para a placenta, onde ele se torna oxigenado. A 
patência do ducto arterial após o período peri-natal é uma anormalidade congênita 
relativamente comum, que ocorre cerca d e uma vez em cada 3.000 nascimentos, e mais 
frequentemente em mulheres do que em homens. A patência do ducto arterial é a mal-
formação mais comum associada com a infecção de rubéola materna durante o início da 
gravidez. Embora esta mal-formação ocorra mais frequentemente como uma anormalidade 
isolada, ela pode coexistir com outras mal-formações. 
O que causou o som de maquinaria característico e o aumento do ventrículo esquerdo? 
O típico som alto e contínuo de “maquinaria” resulta do fluxo turbulento do sangue de 
um vaso de alta pressão (aorta) para um vaso d e baixa pressão (artéria pulmonar) via 
ducto arterial. Visto que o gradiente de pressão existe tanto durante a sístole quanto durante 
a diástole, o som é contínuo. O desvio da esquerda para a direita aumenta a carga de 
trabalho do ventrículo esquerdo; como resultado, ele se dilata e suas paredes se 
espessam. O átrio esquerdo também pode dilatar-s e em resposta ao volume de sangue 
aumentado que retorna dos pulmões. 
Como você acha que este desvio do sangue da esquerda para a direita poderia ser 
evitado? 
Por meio da cirurgia. 
Que condição clínica você acha que poderia causar um desvio do sangue da direita para a 
esquerda através do ducto arterioso? 
 A patência do ducto arterial pode resultar em insuficiência cardíaca e edema pulmonar 
no recém-nascido prematuro, mas sua presença é compatível com a sobrevivência até a 
idade adulta na maioria dos casos. Contudo, porque a causa principal de morte nos 
adultos com essa mal-formação é a insuficiência cardíaca e/ou endocardite bacteriana 
(inflamação do endocárdio do coração, suas válvulas e grandes vasos), a ligação do ducto 
arterial é comumente realizada. Doença vascular pulmonar (arteriosclerose) p ode 
desenvolver-se em um paciente com patência do ducto arterial, em cujo caso a 
resistência vascular pulmonar alta resulta em aumento na pressão do ventrículo direito e 
na artéria pulmonar. Essa pressão causa uma reversão do fluxo sanguíneo através do 
ducto arterial (i. e., da direita para a esquerda). Consequentemente, o sangue pouco 
oxigenado é desviado da artéria pulmonar esquerda para o arco da aorta e parte 
torácica da aorta. Á medida que o ducto arterial entra no arco da aorta distal á origem da 
artéria subclávia esquerda, os dedos do pé (mas não os da mão) tornam-se cianóticos 
(azuis, devido á deficiência de oxigênio) e claviformes (dilatados e espessos). A 
descoberta da cianose nos dedos do pé, mas não nos dedos da mão, é referida como 
cianose diferencial. 
Caso 1.8 
Enquanto discutia calorosamente com um cliente, uma mulher de negócios de 48 anos 
sentiu uma súbita dor sub-esternal compressiva no peito que se irradiava ao longo da 
face medial do braço esquerdo. O cliente ajudou -a a deitar-se num divã onde a mulher 
tentou aliviar a dor contorcendo -se, esticando-s e e eructando. Quando sua secretária 
percebeu que ela estava pálida, transpirando e contorcendo-se de dor, chamou um médico 
e uma ambulância. Os atendentes da ambulância administraram oxigênio e levaram-na ás 
pressas p ara o hospital, onde ela foi admitida na unidade de tratamento intensivo (UTI). Ela foi 
colocada sob observação com monitoração do ECG para detecção de arritmias fatais 
potenciais. Sua pressão sanguínea estava baixa (um sinal de choque). Na anamnese, o 
médico residente descobriu que a paciente teve ataques anteriores de desconforto sub-
esternal durante estresse que ela relutava em descrever como dor. Ela disse que este 
desconforto sempre passou quando ela repousava. Quando o médico residente pediu á 
paciente que d escrevesse sua dor atual no peito, ela disse que fora a pior dor que já 
sentira e cerrou o punho para demonstrar sua natureza constritiva. Ela disse que, quando 
a dor surgia, tinha uma sensação de fraqueza e náusea. Na ausculta, o médico residente 
detectou uma arritmia ocasional. O ECG também estava normal. 
Diagnóstico: Infarto agudo do miocárdio (IM) causado por aterosclerose coronária que resultou 
em isquemia do miocárdio. 
Questões: 
1) Defina IM agudo e aterosclerose coronária. -Infarto agudo do miocárdio é uma doença 
do miocárdio, caracterizada pela necrose do músculo ventricular que resulta da oclusão 
súbita de uma parte da circulação coronária. O bloqueio de uma artéria coronária 
resulta em disfunção do coração como uma bomba. Se um grande ramo de uma artéria 
coronária estiver envolvido, a área infartada pode sertão extensa qu e a função 
cardíaca é severamente prejudicada e ocorre a morte. O IM também pode resultar d e 
esforço excessivo (e.g., correr para pe gar o ônibus) por uma pessoa com artérias 
coronárias estenosadas. Um ateroma (ou placa ateromatosa) é um depósito lipídico que 
produz um inchaço na face endotelial do vas o sanguíneo. A ulceração d o ateroma 
resulta na liberação de restos ateromatosos que são carregados ao longo da artéria 
coronária até alcançar a parte estenosada. Visto que ela bloqueia o vaso, nenhum sangue 
pode passar para o miocárdio, e ocorre um infarto do miocárdio a menos que uma bo 
a circulação colateral se tenha desenvolvido previamente. Anastomoses existem entre as 
terminações das artérias coronárias direita e esquerda, no sulco coronário e entre os 
ramos inter-ventriculares em torno do ápice e m aproximadamente 10 % dos corações 
aparentemente normais. O potencial para o desenvolvimento dessa circulação colateral 
provavelmente existe na maioria, senão em todos, os corações. Na oclusão lenta de 
uma artéria coronária, a circulação colateral tem tempo para aumentar, de modo que a 
perfusão adequada do miocárdio pode acontecer quando um evento potencialmente 
isquêmico ocorre. Consequentemente, pode não ocorrer infarto. No bloqueio súbito de 
um grande ramo coronário, algum infarto provavelmente é inevitável, porém a ex tensão 
da área danificada depende do grau de desenvolvimento dos canais anastomóticos 
colaterais. Se grandes ramos de ambas as artérias coronárias são parcialmente 
obstruídos, uma circulação colateral extra-cardíaca pode ser utilizada para fornecer 
sangue para o coração. Estas colaterais ligam as artérias coronárias com o vasa 
vasorum (vaso do vaso ) na túnica adventícia da aorta e artérias pulmonares e com 
ramos das artérias torácica interna, bronquial e frênica. A reversão do fluxo nas veias 
cardíacas anteriores e mínimas pode trazer sangue luminal para os leitos capilares do 
miocárdio em algumas regiões, fornecendo alguma circulação colateral adicional. 
Entretanto, a menos que estas colaterais tenham se dilatado em resposta á doença 
cardíaca isquêmica pré-existente, elas provavelmente não serão capazes de fornecer 
sangue suficiente para o coração durante um evento agudo e impedir o infarto do miocárdio. 
2) Explique a base anatômica da dor referida do coração da paciente para o lado 
esquerdo do peito, ombro e face medial do braço. 
O sintoma dominante do infarto do miocárdio é a dor visceral profunda. Fibras aferentes 
da dor provenientes do cora ção correm centralmente através dos ramos cervicais médio e 
inferior e dos ramos torácicos dos troncos sim páticos do pescoço e tórax . Os processos 
centrais (axônios ) do s neurônios sensitivos primários entram nos se gmentos T1 a T4 ou 
T5 da medula espinhal no lado esquerdo. A dor d e ori gem cardíaca é frequentemente 
referida ao lado esq uerdo do tórax e ao longo da face m edial do br aço e da p arte 
superior do antebraço. Estas são as áre as d o co rpo que enviam impulsos sensitivos 
para os mesmos gânglios espinhais e segmentos da medula espinhal que recebem 
sensação cardíaca. A dor referida visceral é a percepção da dor visceral como ocorre 
nas áreas cutâneas remotas. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO 1.3 
Uma fumante inveterada de 42 anos de idade consultou seu médico sobre uma alteração na voz, 
perda de peso excessiva, tosse persistente e escarro manchado de sangue. Broncoscopia e 
radiografias de tórax foram requisitadas. Uma carina da traquéia deformada foi observada 
durante a broncoscopia. As radiografias do tórax e uma biópsia subsequente revelaram um 
carcinoma broncogênico no lobo superior do pulmão esquerdo. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Em vista dos sinais e sintomas, onde as células cancerígenas do tumor sofreram 
metástase? 
 O carcinoma broncogênico (CA – câncer que se origina na túnica mucosa dos 
brônquios) tinha obviamente se espalhado por metástase para os linfonodos bronco -
mediastinais esquerdos 
Que linfonodos superficiais também poderiam provavelmente estar aumentados e 
palpáveis? 
Os linfonodos supra-claviculares normalmente são aumentados também e tornam-se 
palpáveis quando existe carcinoma de um brônquio. Por causa disso, estes linfonodos são 
chamados linfonodos sentinelas. 
Qual provavelmente poderia ser a causa da alteração de voz? 
O aumento dos linfonodos bronco-mediastinais pode exercer pressão no nervo laríngeo 
recorrente esquerdo. Neste caso, a compressão do nervo causou paralisia da prega vocal 
esquerda. Esta anormalidade resultou na alteração d a voz. 
O que causou a deformação da Carina da traquéia? 
A deformação da carina da traqueia observada durante a broncoscopia foi causada pelo 
aumento dos linfonodos tráqueo-bronquiais situados no ângulo entre os brônquios principais 
1.12 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um menino de 16 meses de idade estava ajudando sua mãe a pôr a casa em ordem depois de 
uma festa quando, subitamente, começou a sufocar. Pensando que ele tivesse alguma coisa na 
garganta, ela debruçou-o sobre o antebraço e deu-lhe diversos golpes nas costas. Embora ele 
parecesse um tanto melhor depois disso, não demorou muito para que começasse a tossir 
novamente. Quando ela percebeu que ele estava tendo dificuldade de respirar chamou sua 
pediatra que combinou de encontrá-la no hospital. Quando perguntou o que a criança tinha 
comido quando começou a sufocar, a mãe respondeu, nada! Mas ele poderia ter pegado alguma 
coisa que caiu no assoalho a noite passada, como, por exemplo, um amendoim. 
Exame físico. O exame físico revelou que a criança estava em dificuldade respiratória 
caracterizada por tosse e dispneia. No exame subsequente, a pediatra observou movimento 
limitado do lado direito do tórax. A ausculta revelou murmúrios respiratórios reduzidos sobre o 
pulmão direito anterior e posteriormente. À percussão, a médica pensou que havia ligeira hiper-
ressonância sobre o pulmão direito. Pediu um exame fluoroscópico do tórax e radiografias de 
inspiração e expiração. 
Relatório da Radiologia. Existe hiperinsuflação dos lobos médio e inferior do pulmão direito, com 
um desvio do coração e de outras estruturas mediastinais para a esquerda, que diminui na 
inspiração. Parece que um corpo estranho provavelmente se alojou no brônquio lobar médio 
direito, imediatamente abaixo da origem do brônquio lobar superior. 
Broncoscopia. Sob anestesia geral, o interior da árvore bronquial foi examinado com um 
broncoscópio. Um objeto estranho foi observado no brônquio lobar médio direito no local 
sugerido pelo radiologista. O broncoscopista removeu o objeto com alguma dificuldade, usando 
fórceps passados através do broncoscópio. O objeto estranho era um amendoim grande. 
Diagnóstico. Obstrução bronquial resultante da aspiração de um amendoim. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Qual é a base embriológica ou anatômica para corpos estranhos que entram no brônquio 
principal direito e envolvem os lobos médio e inferior do pulmão direito? 
 Porque o brônquio principal direito é mais largo, mais curto e mais vertical do que o 
brônquio principal esquerdo, corpos estranhos mais frequentemente passam para o 
brônquio direito do que para o esquerdo. Os corpos estranhos comumente encontrados 
são porcas, ferragem, pinos, lápis e material dentário (e.g., parte de um dente 
restaurado). Os lobos médio e inferior direitos do pulmãodireito normalmente são 
envolvidos porque o brônquio lobar inferior direito está alinhado com o brônquio principal 
direito e porque o corpo estranho normalmente se aloja no brônquio lobar inferior proximal 
(“intermediário”), acima da origem do brônquio lobar médio. 
Se o amendoim não fosse removido, os lobos médio e inferior direitos do pulmão da 
criança poderiam ter entrado em colapso. Explique por que um pulmão entra em colapso. 
Quando ocorre obstrução completa de um brônquio principal, todo o pulmão eventualmente 
entra em colapso, tornando-se um pulmão não-aerado ou atelectásico. A ausência de ar 
no pulmão como resultado da absorção de ar proveniente dos alvéolos é atelectasia. O 
colapso do pulmão ocorre quando o ar (i.e., oxigênio e nitrogênio) na parte bloqueada 
do pulmão é absorvido pelo sangue, perfundindo o pulmão. Dependendo do local da 
obstrução, o colapso pode envolver todo um pulmão, um lobo ou um segmento bronco -
pulmonar. 
Qual poderia ser a aparência dos lobos atelectásicos em uma radiografia? 
Porque um pulmão colapsado t em a densidade de tecido mole, pulmões atelectásicos, 
lobos ou segmentos aparecerem como somb ras homogêneas densas nas radiografias, em 
contraste com o pulm ão no rmal cheio de ar qu e é relativamente translúcido e aparece 
escuro nos filmes de raio-X. 
Que efeito teria a atelectasia na posição do coração, de outras estruturas mediastinais e 
no diafragma? 
 Quando ocorre atelectasia de um segmento relativamente grande do pulmão, e a parede 
torácica permanece intacta de modo que ar ou sangue não se acumulem na cavidade 
pleural, o coração e o mediastino são puxados em direção ao lado obstruído e 
permanecem lá durante a inspiração e a expiração. O diafragma no lado normal se move 
normalmente, enquanto que no lado oposto ele se move muito menos. 
1.4 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Uma mulher de 46 anos consultou seu médico a respeito de um inchaço indolor e firme na mama 
esquerda. Durante o exame físico, o médico sentiu um inchaço no quadrante superior lateral da 
mama. Ele também observou a formação de covinhas e espessamento da pele neste quadrante 
e percebeu que a papila mamária esquerda estava perceptivelmente mais alta do que a direita. A 
palpação da axila revelou linfonodos firmes e aumentados. Um diagnóstico de carcinoma da 
mama foi feito. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Para onde a linfa proveniente do quadrante superior lateral esquerdo da mama 
transportaria a maioria das células cancerígenas? 
 Muitas células cancerígenas provenientes do quadrante superior esquerdo da mama são 
carregadas pela linfa para os linfonodos axilares, principalmente para os linfonodos 
peitorais. 
Para quais outros linfonodos a linfa pode carregar células cancerígenas? 
 A linfa também pode c arregar algumas células cancerígenas para os linfonodos supra -
claviculares e infra-claviculares. 
O que causou o espessamento e a formação de covinhas da pele e a elevação da papila 
mamária? 
A interferência com a drenagem linfática da mama por meio da invasão de células 
cancerígenas pode produzir edema ( acúmulo de líquidos nos tecidos), que dá á pele 
uma aparência ligeiramente empolada e áspera e que foi comparada á pele de uma 
laranja (“peau d'orange”) ou couro de pele de porco. Depressões localizadas da pele 
(grandes depressões, do tamanho ou maiores do que a ponta do dedo) e/ou retração da 
papila mamária ocorrem quando o câncer envolve os ligamentos suspensores, tecido 
glandular ou ductos lactíferos. A elevação de toda a mama, tornando a papila mamária 
infectada mais alta do que a sua associada contra-lateral, resulta da entrada de células 
cancerígenas no espaço retro-mamário, na fáscia peitoral profunda e nos linfonodos inter-
peitorais. 
Caso clínico 1.5 
Uma mulher de 45 anos estava jogando tênis e, repentinamente, caiu, queixando-se de uma dor 
severa no peito e em todo o braço esquerdo. Sua parceira correu com ela para o hospital. 
Problemas Anátomo-clínicos: 
O que provavelmente causou a dor no peito e no braço da mulher? 
A dor severa no peito e braço provavelmente resultou da súbita oclusão de uma artéria coronária. 
O exercício vigoroso durante o jogo de tênis aumentou a atividade do coração e a necessidade 
de oxigênio. O suprimento sanguíneo insuficiente para o coração (isquemia miocárdica) resultou 
em um IM. 
Por que a mulher sentiu dor ao longo do lado medial do braço esquerdo? A dor visceral do 
peito normalmente é referida para o braço esquerdo? 
A dor visceral proveniente do coração é transmitida pelas fibras aferentes viscerais que 
acompanham as fibras simpáticas e é tipicamente referida para as estruturas somáticas, como, 
por exemplo, o membro superior esquerdo (dor referida). As fibras aferentes viscerais entram na 
medula espinhal através das mesmas raízes dorsais que as fibras sensitivas somáticas. Embora 
normalmente referida para o braço esquerdo, a dor pode ser referida ao braço direito, a ambos 
os braços, ao pescoço e queixo ou ao dorso. 
Caso clínico 1.6 
Uma mulher foi esfaqueada no lado direito da parte inferior do pescoço. O ferimento foi 
aproximadamente 2,5cm acima do terço medial da clavícula. Logo após o sangramento ser 
controlado, a mulher começou a respirar rapidamente e os paramédicos deram-lhe oxigênio. O 
exame físico revelou uma mudança significativa do batimento apical do coração no lado esquerdo 
do tórax (deslocado para a esquerda), e sons fracos de respiração foram ouvidos no lado direito 
do peito. 
Que estruturas provavelmente foram injuriadas? 
As estruturas que provavelmente foram injuriadas são a artéria e a veia subclávia direitas, a membrana 
supra-pleural, a pleura cervical e o ápice do pulmão. 
Que injúrias poderiam causar a mudança do batimento apical do coração no lado esquerdo 
do tórax? 
A injúria aos vasos subclávios e á pleura parietal poderia resultar no acúmulo de ar e sangue na 
cavidade pleural (pneumo -tórax e hemo-tórax). Esta condição pode, por sua vez, resultar no colapso 
parcial ou total do pulmão direito (atelectasia). O acúmulo de ar ou sangue suficiente para aumentar o 
volume da cavidade do pulmão direito levará o mediastino mole (incluindo o coração) a desviar -se 
para a esquerda (desvio mediastinal). 
Que procedimento provavelmente seria realizado para corrigir a posição anormal do 
coração? 
Uma toracocentese seguida da inserção de um tubo valvulado no tórax (dreno) provavelmente 
seria realizada para remover o sangue da cavidade pleural e permitir que o pulmão seja 
insuflado. 
 Que estruturas ficam vulneráveis durante esse procedimento? 
 O nervo e os vasos inter-costais são vulneráveis à injúria durante a toracocentese. 
Caso 1.9 
 Um homem de 58 anos que tinha vivido em uma área industrial toda a sua vida consultou seu 
médico porque estava tossindo sangue (hemoptise) e sentido falta de ar (dispneia) durante 
esforço. O médico descobriu que ele havia sido um fumante inveterado por mais de 40 ano s e 
que teve a “tosse de fumante” por diversos anos. Ele afirmou que sua falta de ar e tosse 
haviam piorado no s últimos meses. Primeiro, ele percebeu que seu escarro estava raiado de 
sangue aproximadamente 3 semanas antes e afirmou que sentira dor no peito (angina) no lado 
esquerdo naquela época. O exame físico revelou que seus linfonodossupra -claviculares mediais 
esquerdos estavam ligeiramente aumentados e mais firmes que o normal. Os sons da respiração e a 
ressonância no lado esquerdo estavam bem mais baixos do que os no lado direito. O médico 
requisitou radio grafias do tórax. 
Relatório da Radiologia: Há um obscurecimento (indistinção) do hilo do pulmão esquerdo por 
uma massa. Os contornos mediastinais esquerdos normais a cima do hilo não podem ser 
reconhecidos, e há ligeira radiolucência do restante do pulmão esquerdo. O mediastino é 
ligeiramente desviado para a esquerda. Estas mudanças são m ais provavelmente causadas por 
um tumor maligno no brônquio lobar superior esquerdo com metástases para os linfonodos hilares 
esquerdos. 
Endoscopia: No exame do interior dos brônquios principais sob anestesia local feito com um 
broncoscópio, o otolaringologista observou um crescimento que estava obstruindo parcialmente a 
origem do brônquio lobar superior esquerdo. Ele obteve uma biópsia do tumor através do 
broncoscópio. Os linfonodos supra-claviculares aumentados também foram biopsiados para exame 
microscópico. 
Mediastinocospia: O exame do mediastino com um mediastinoscópio inserido através de uma 
incisão supra-esternal sob anestesia revelou linfonodos tráqueo-b ronquiais aumentados. Através do 
mediastinoscópio, o cirurgião biopsiou esses linfonodos. Relatório da patologia: Foi detectado 
carcinoma broncogênico na biópsia bronquial. Os linfonodos supra-claviculares não most raram 
envolvimento tumoral definido, mas os linfonodos mediastinais mostraram muitas células malignas 
(cancerígenas). Diagnóstico: Carcinoma broncogênico com metástases para os linfonodos mediastinais. 
Usando seu conhecimento das relações anatômicas dos brônquios e pulmões, explique que 
estruturas estão provavelmente envolvidas por aumento direto de um tumor maligno no 
brônquio. 
 Em vista das relações anatômicas dos brônquios e pulmões, alguns cânceres broncogênicos 
podem estender-se para a parede torácica, diafragma e mediastino. O envolvimento de um nervo 
frênico pode resultar na paralisia de metade do diafragma. A infiltração direta das pleuras produz 
efusão pleural na cavidade pleural. Este exsudato pleural pode ser sanguíneo e conter células 
malignas descamadas. Por causa da íntima relação dos nervos laríngeos recorrentes com os 
ápices dos pulmões, eles podem ser envolvidos no câncer desta região do pulmão. Um tumor do 
ápice do pulmão frequentemente causa paralisia das cordas vocais 
Um tumor do ápice do pulmão que invade localmente pode envolver os nervos espinais torácicos 
superiores, a cadeia simpática torácica e o gânglio cérvico-torácico (estrelado), resultando na 
síndrome de Horner. Nesse caso, a dor provavelmente é no ombro ou na axila. O envolvimento 
dos linfonodos hilares e mediastinais ocorre por meio da disseminação linfática das células 
cancerígenas. Os vasos linfáticos dos pulmões originam-se nos plexos superficial e profundo que 
acompanham os pequenos vasos sanguíneos. A linfa então drena para os linfonodos bronco -
pulmonares situados no hilo. Á medida que esses linfonodos dilatam, eles aumentam o tamanho 
do hilo do pulmão, dando-lhe uma aparência granulosa. O aumento dos tumores metastáticos aqui pode 
comprimir os brônquios, interferindo com a ventilação do pulmão. Os linfonodos bronco -
pulmonares drenam para os grupos inferiores e superiores de linfonodos tráqueo -bronquiais que 
se situam nos ângulos entre a traqueia e os brônquios. Eles formam parte do grupo mediastinal 
de linfonodos que estão espalhados por todo o mediastino. 
Para onde você esperaria que as células tumorais se espalhassem, por metástase por via 
linfática ou sanguínea? 
 Clinicamente, o grupo inferior de linfonodos tráqueo-bronquiais é referido comumente como 
linfonodos carinais por causa de sua relação com a carina da traqueia. O deslocamento e a 
fixação da carina podem estar associados com o carcinoma broncogênico quando ele se 
dissemina por metástase para os linfonodos carinais. Estas anormalidades podem ser vistas 
broncoscópica e radiologicamente. Linfonodos mediastinais aumentados podem indentar o esôfago, 
que pode ser observado radiologicamente á medida que o paciente engole uma emulsão de 
sulfato de bário. Á medida que a linfa proveniente dos vasos situados na pleura parietal costal 
alcança os linfonodos para-esternais, via vasos linfáticos inter-costais, a difusão linfática do carcinoma 
broncogênico pode também envolver esses linfonodos. Toda a linfa proveniente do pulmão direito 
drena para os linfonodos tráqueo-bron quiais no lado direito, e a maior parte da linfa proveniente 
do pulmão esquerdo drena para os linfonodos no lado esquerdo, mas alguma linfa proveniente do 
lobo inferior do pulmão esquerdo também drena para linfonodos situados no lado direito. Assim, 
as células tumorais situadas nos linfonodos tráqueo-bronquiais no lado direito podem espalhar-se 
por disseminação linfática a partir do lobo inferior do pulmão esquerdo. Os troncos bronco-mediastinais 
direito e esquerdo drenam a linfa proveniente das vísceras e dos linfonodos torácicos. O tronco 
bronco-m ediastinal direito pode unir-se ao ducto linfático direito, e o tronco bronco -mediastinal 
esquerdo pode unir-se ao ducto torácico, mas é comum eles se abrir em, independentemente, na 
junção d as veias jugular interna e subclávia (“ângulo venoso”) dos seus próprios lados. Assim, a 
linfa proveniente dos pulmões e das pleuras, contendo células tumorais, entra no sistema venoso 
e coração. Após passar através da circulação pulmonar, o sangue retorna para o cor ação a fim 
de ser distribuído para o corpo. Locais comuns de metástase hematogênicas provenientes do 
carcinoma broncogênico são os linfonodos, pulmões, encéfalo, ossos e glândulas supra-renais. 
Com frequência, os linfonodos supra-claviculares mediais, especialmente no lado esquerdo, estão 
dilatados e duros por causa da presença de células tumorais. A base anatômica para o envolvimento 
dos linfonodos supra-claviculares (sentinelas) é que a linfa passa cranialmente das vísceras 
torácicas e abdominais, via troncos bronco-mediastinais e ducto torácico, para alcançar o sistema 
venoso. O fluxo retrógrado da linfa proveniente do ducto torácico pode passar para os linfonodos 
supra-claviculares profundos, posterior aos músculos esterno-cleido-mastoideos. Essa ocorrência 
provavelmente é a razão pela qual o envolvimento dos linfonodos no lado esquerdo é mais 
comum. 
O que é incomum a respeito da drenagem linfática do lobo inferior do pulmão esquerdo? 
Explique a provável base anatômica para metástase das células cancerígenas provenientes de um 
carcinoma broncogênico para o encéfalo. 
O encéfalo é um local comum para difusão hematogênica do carcinoma broncogênico. As células 
tumorais provavelmente entram no sangue através da parede de um capilar ou vênula no pulmão e 
são transportadas para o encéfalo via sistemas das artérias carótida interna e vertebral. Uma vez 
no crânio, as células tumorais provavelmente passam entre as células endoteliais dos capilares e 
entram no encéfalo. Embora a maioria das células cancerígenasprovenientes do pulmão sejam 
transportadas provavelmente para o e ncéfalo, via sistema arterial, outras podem ser carregadas 
pelo sistema venoso. Sugeriu-se que a tosse constante e os linfonodos mediastinais dilatados 
comprimem as veias cavas superior e inferior, obstruindo o retorno venoso e fazendo com que o 
sangue que drena os brônquios reverta seu flux o e passa através das veias bronquiais para o 
sistema venoso ázigo. Daqui, o sangue e as células tumorais podem passar para os plexos 
venosos vertebrais externos extra-durais ou epidurais em torno da dura-máter espinhal. Á medida 
que este plexo se comunica com os seios venosos durais do crânio, as células tumorais podem ser 
transportadas para o encéfalo. A passagem das células tumorais para as veias da coluna vertebral 
também explica a frequência das metástases nas vértebras. 
Caso clínico 1.13 
Uma menina de 10 anos de idade, enrolada em um cobertor, foi carregada para o ambulatório. 
O enfermeiro imediatamente levou -a para a sala de exame e chamou um médico. Enquanto o 
enfermeiro preparava a criança para o exame físico, observou que ela estava tremendo 
(calafrios) e segurando o lado direito do peito. Ele também notou que as respirações dela eram 
rápidas (taquipneia), mas superficiais. A menina tinha u ma tosse seca e intermitente e expectorou 
algum catarro contendo um pouco de material mucoso tingido de sangue. A temperatura dela era de 
41,5ºC e a frequência do pulso era 115. Á percussão do tórax, o médico notou macicez sobre a 
região ínfero-posterior direito do tórax da criança. Na ausculta, ele observou supressão dos 
murmúrios respiratórios no lado direito e um atrito pleural. Quando lhe pediram que descrevesse 
a dor, a criança disse que era uma dor aguda e penetrante que ficava pior quando respirava 
profundamente, tossia ou espirrava. Quando lhe perguntaram onde ela sentiu a dor pela primeira 
vez, ela colocou a mão sobre a parte inferior do tórax direito. Quando lhe perguntaram onde ela 
experimentou dor, ela apontou para a área umbilical e o ombro direito. O médico solicitou um 
hemograma completo, uma cultura de escarro e radiografias do tórax nas posições deitada e ereta. 
Relatório do laboratório: A contagem de glóbulos brancos está elevada (leucocitose) e muitos 
pneumococos foram vistos no escarro. 
Relatório da Radiologia: Existe uma área de consolidação (pulmão sem ar) na parte posterior 
da base, ou face diafragmática, do pulmão direito. Existe também um ligeiro desvio do coração e 
outras estruturas mediastinais para o lado direito. 
Diagnóstico: Pleurite causada por pneumonite pneumocócica. 
Qual é a função das pleuras? 
Discuta pleurite e efusão pleural. 
As pleuras parietal e visceral são contínuas uma com a outra ao redor e abaixo da raiz do 
pulmão. Normalmente, estas lâminas estão em contato durante todas as fases da respiração. O 
espaço potencial entre elas (cavidade pleural) contém uma película capilar de líquido. A pleura 
visceral normalmente desliza suavemente sobre a pleura parietal durante a respiração, facilitando 
o movimento do pulmão. Quando as pleuras estão inflamadas (pleurite), as faces pleurais tornam 
-se ásperas e se atritam, produzindo dor, e o atrito é audível (atrito pleural) durante a ausculta. Porque 
ela é principalmente um espaço potencial, a cavidade pleural não é normalmente visível nas 
radiografias, porém, quando ar, líquido, pus ou sangue se a cumulam entre as lâminas visceral e 
parietal da pleura, a cavidade pleural se torna aparente. Se o processo inflamatório no presente 
caso não tivesse sido tratado, uma efusão pleural de soro teria ocorrido a partir dos vasos 
sanguíneos que suprem a pleura. O exsudato pleural acumula-se na cavidade pleural e é visível 
nas radiografias como uma densidade mais ou menos homogênea que obscurece as marcações 
normais do pulmão. Grandes efusões pleurais estão associadas com um desvio do coração e outras 
estruturas mediastinais para o lado oposto. Se as pleuras inflamadas tornam-se infectadas, pus 
acumula-s e na cavidade pleural (empiema). 
Como o pus é removido da cavidade pleural? 
 Um pequeno empiema pode ser drenado por toracocentese na qual uma agulha de grosso 
calibre é inserida posteriormente, através do 7º espaço inter-costal, entre as linhas anterior e axilar 
média ao longo da margem superior da 8ª costela. A inserção de uma agulha próximo da margem 
superior da costela evita injúria aos nervos e vasos inter-costais. Em outros casos, a agulha é 
inserida através do 8º ou 9º espaço inter-costal posterior á linha axilar média. 
Usando seu conhecimento de suprimento nervoso para as pleuras, explica a atribuição da dor ao 
lado direito do tórax, da área peri-umbilical e do ombro direito. 
A pleura parietal, especialmente sua parte costal, é sensível á dor, enquanto que a pleura visceral 
é insensível. As fibras aferentes das terminações de dor, situadas na pleura costal e na pleura na 
parte periférica do diafragma, são conduzidas através da parede torácica como ramos finos dos 
nervos inter-costais. A irritação das terminações nervosas na pleura, resultante do atrito das 
pleuras inflamadas, especialmente durante a inspiração, produz dor aguda. Dor referida á pleura é 
sentida nas paredes torácica e abdominal, as áreas da pele inervadas pelos nervos inter -costais. 
Dor em torno do umbigo é explicada pelo fato de que o 10º nervo inter- costal supre a faixa de 
pele (dermátomo) que inclui o umbigo. A pleura mediastinal e a pleura na parte central do diafragma 
são supridas pelas fibras sensitivas provenientes do nervo frênico (C3, C4 e C5). A irritação 
destas áreas d a pleura, com o neste caso, estimula as terminações nervosas do nervo frênico, 
resultando em dor referida á raiz do pescoço e ao ombro. Estas áreas da pele são supridas pelos 
nervos supra-claviculares (C3 e C4), que são derivados dos dois segmentos da medula espinhal que 
dão origem ao nervo frênico. O coração e as estruturas mediastinais desviam-se para o lado afetado 
onde existe pneumonite (inflamação do pulmão) e ocupam o espaço criado pela ligeira perda de 
volume do tecido pulmonar consolidado, resultante da perda de ar proveniente dos alvéolos. Se 
ocorre efusão pleural ou empiema, o coração e as estruturas mediastinais são empurrados para 
o lado o posto pelo soro ou pus acumulados, respectivamente. 
8.20 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um menino de dez anos de idade foi hospitalizado com dor de garganta e dor de ouvido. Ele 
tinha febre alta (temperatura de 40,5ºC), frequência de pulso rápida e respiração acelerada. 
Exame Físico. O exame da garganta do menino pelo médico, revelou vermelhidão difusa e 
tumefação da faringe, especialmente das tonsilas palatinas. A membrana do tímpano esquerdo 
também estava saliente. A história clínica do menino revelou que ele tinha tido sintomas crônicos 
de inflamação da túnica mucosa do nariz (rinite), incluindo as tonsilas faríngeas (adenoidite), 
resultando em respiração persistente pela boca. Em uma ocasião ele teve um abscesso 
peritonsilar (amigdalite). 
Diagnóstico. Tonsilite – inflamação das tonsilas, especialmente as tonsilas palatinas. 
Tratamento. Após tratamento comantibiótico, a infecção desapareceu. Em vista da história do 
menino, decidiu-se readmiti-lo três ou quatro meses mais tarde para uma tonsilectomia e 
adenoidectomia. 
Problemas Anátomo-clínicos. 
Qual o significado do termo tonsila? 
Existem muitos agregados de tecido linfoide nas paredes faríngeas. Os principais agregados desse 
tecido são denominados tonsilas. Salvo especiação contrária, o termo tonsilas refere-se às tonsilas 
palatinas. As outras tonsilas são as linguais, faríngeas e tubárias. O conjunto das tonsilas forma um 
anel tonsilar ao redor do istmo da faringe, no local de comunicação entre as partes oral e nasal da 
faringe. Embora frequentemente se arme que o anel tonsilar atua como barreira contra infecções, 
sua função não é bem compreendida. Entretanto, é certo que esse tecido linfoide é importante na 
reação imune a infecções. 
Explique a base anatômica da dor de ouvido(OTALGIA) do menino 
Nesse caso, a infecção se disseminou ao longo da tuba auditiva até a orelha média, causando otite 
média e abaulamento da membrana timpânica. É provável que esse abaulamento fosse a principal 
causa da otalgia do menino. Ramos do nervo glossofaríngeo suprem as tonsilas e, como o ramo 
timpânico desse nervo supre a túnica mucosa da cavidade timpânica, parte da dor decorrente da 
tonsilite pode também pode ser referida na orelha. Quando a abertura da tuba auditiva está fechada, 
como provavelmente ocorreu nesse caso, as altera- ções de pressão na orelha média também 
podem causar otalgia. 
Que linfonodo em especial provavelmente estaria tumefeito e sensível neste caso? 
Os numerosos vasos linfáticos das tonsilas penetram na parede faríngea e terminam principalmente 
no linfonodo jugulodigástrico da cadeia profunda de linfonodos cervicais. É comum o aumento 
desse linfonodo tonsilar na tonsilite. 
Qual é a fonte provável de hemorragia durante uma tonsilectomia? 
A veia palatina externa geralmente é a principal origem do sangramento após a tonsilectomia. Essa 
veia impor- tante e, às vezes, grande desce a partir do palato mole e segue muito próxima da face 
lateral da tonsila antes de perfurar o músculo constritor superior da faringe. 
A compressão de qual vaso poderia controlar sangramento arterial grave no leito tonsilar? 
Em casos de hemorragia signicativa e não controlada (p. ex., do ramo tonsilar da artéria facial), é 
possível controlá-la por compressão ou pinçamento da artéria carótida externa em sua origem. Essa 
artéria conduz o sangue para as artérias tonsilares. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO 8.11 
Durante um acidente de carro, o pescoço de um homem de 82 anos de idade foi lesado pelo 
cinto de segurança quando o veículo parou subitamente. Ele queixou-se de dificuldade de 
respirar e de um pomo de Adão dolorido. O médico que o examinou percebeu que era necessário 
realizar uma cricotireoidotomia de emergência para assegurar uma via aerífera adequada. 
Problemas anátomo-clínicos 
Que estruturas situadas na parte anterior do pescoço provavelmente foram mais lesadas 
pelo cinto de segurança durante o acidente de carro? Como isto poderia causar 
dificuldade na respiração? 
É provável que tenha havido fratura das carti- lagens da laringe, sobretudo da cartilagem tireóidea, 
que é saliente. As lâminas da cartilagem tireóidea deslocadas prova- velmente bloquearam as vias 
respiratórias. Além disso, o edema da tela submucosa laríngea pode ter obstruído a passagem de ar. 
O esqueleto da laringe é mais facilmente fraturado em pessoas idosas. Por que isto 
acontece? 
O esqueleto da laringe, sobretudo a cartilagem tireóidea, é fraturado com mais facilidade em 
pessoas idosas por causa da ossi cação das cartilagens. 
Que estrutura é cortada para se penetrar na traquéia durante uma cricotireoidotomia? 
Para facilitar a respiração, provavelmente faz-se a incisão da membrana cricotireóidea e insere-se 
um pequeno tubo de traqueostomia na traqueia. 
Que procedimento cirúrgico você acha que seria realizado para manter uma via aerífera 
por um longo período de tempo? 
Quando há necessidade de um longo período de suporte ventilatório, mas não é necessária a 
abertura rápida da traqueia, o procedimento habitual é a traqueostomia, que pode ser superior ou 
inferior ao istmo da tireoide. A divisão do istmo expõe a parte superior da traqueia (i. e., entre o 
primeiro e o segundo anéis). Alguns cirurgiões preferem fazer uma incisão vertical através do 
segundo ao quarto anéis. 
Baseado no seu conhecimento das relações da traquéia, que estruturas podem ser 
lesadas durante esse procedimento? 
Em uma incisão da traqueia que se estende muito posteriormente, existe a possibilidade de lesão da 
parede posterior da traqueia e do esôfago, sobretudo em crianças. Em alguns casos, há lesão dos 
nervos laríngeos recorrentes durante a traqueostomia. 
8.15 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um homem de 30 anos de idade estava comendo peixe no jantar quando subitamente começou 
a sufocar. Disse à sua esposa que acreditava ter uma espinha de peixe entalada na garganta. 
Ela o levou ao pronto-socorro de um hospital. O médico de plantão examinou a laringe do 
homem com um espelho laringoscópico, mas foi incapaz de ver a espinha de peixe. Inseriu então 
um endoscópio na parte laríngea do paciente e foi capaz de localizar e remover a espinha de 
peixe. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Onde você acha que a espinha de peixe estava alojada? 
A espinha estava alojada no recesso piriforme entre a prega ariepiglótica e a parede lateral da parte 
laríngea da faringe. Com frequência, corpos estranhos como espinhas de peixe e ossos de frango 
entram nesses recessos piriformes porque, ao atravessar a parte laríngea da faringe durante a 
deglutição, o alimento é forçado a passar por esses recessos. Objetos pontiagudos podem alojar-se 
nesses recessos e perfurar seu assoalho. 
Que estrutura pode ser lesada se a espinha de peixe perfurar a túnica mucosa? 
Poderia haver lesão do nervo laríngeo interno, pois os dois nervos seguem em posição 
imediatamente profunda à túnica mucosa de revestimento do recesso. 
Qual seria o resultado de lesão a esta estrutura? 
Esse nervo envia fibras sensitivas para a túnica mucosa laríngea superior às pregas vocais, inclusive 
para a face superior dessas pregas. A túnica mucosa da parte superior da laringe é sensível, e o 
contato com um corpo estranho causa tosse explosiva imediata para que seja expelido. A perda de 
sensibilidade nessa túnica mucosa decorrente da lesão do nervo poderia permitir a entrada de 
alimento na laringe e consequente sufocação. 
7.11 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Uma mulher jovem que estava se recuperando de um resfriado grave e de um nariz entupido 
queixou-se a seu médico sobre uma dor na maxila. Disse que esteve no dentista, mas ele lhe 
disse que seus dentes não estavam infeccionados. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Infecção de quais estruturas situadas na maxila poderia causar dor nesta área da 
bochecha? 
A infecção dos seios maxilares – sinusite maxilar – é uma complicação comum das infecções 
nasais. A infecção desses seios é comum, porque seus óstios estão próximos do teto dos seios. 
Portanto, é preciso que os seios estejam cheios para que haja drenagem na posição de pé. 
Infecção de que estruturas dentais poderia causar este tipo de dor facial? 
Infecção de um abscesso em um dente molar maxilar pode disseminar-se para o seio maxilar, pois 
o ápice da raiz desse dente está situado no delgado assoalho do seio maxilar. 
4.15 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um homem de 62 anos de idade, que era bebedor e fumante inveterado, consultou seu médico 
sobre estar sentindo uma pulsação forte no abdome. Disse que parecia como um segundo 
coração. Também queixou-se de dor no abdome, dorso e na virilha. O médico solicitou estudos 
radiográficos, incluindo varreduras de TC. 
Relatório da radiologia: As radiografias simples mostraram depósitos de cálciona parede da 
parte abdominal da aorta e um aneurisma aparente. As varreduras de TC revelaram um 
aneurisma da parte abdominal da aorta que media 11 cm de diâmetro. Antes de poder ser 
admitido no hospital para reparo do aneurisma da parte abdominal da aorta, o paciente desmaiou 
a caminho de casa e envolveu-se em um pequeno acidente de carro. Foi levado às pressas para 
o hospital e internado para cirurgia para reparo do aneurisma rompido. Durante a cirurgia, houve 
mobilização extensiva da aorta, e diversas artérias segmentares foram ligadas. Embora a aorta 
tenha sido reparada com sucesso usando um enxerto de Dacron, o paciente estava paraplégico 
e impotente e as funções da bexiga e do intestino não estavam mais sob controle voluntário. 
Diagnóstico: Paraplegia e outras deficiências neurológicas resultando em paralisia do músculo 
esfíncter na bexiga urinária e no canal anal. 
Problemas Anátomo-clínicos. 
Que artérias suprem a medula espinhal? 
A medula espinal recebe irrigação sanguínea de duas fontes: artérias vertebrais e artérias medulares 
segmentares. Na extremidade superior da medula espinal, as artérias vertebrais dão origem a três 
artérias longitudinais (duas posteriores e uma anterior) que seguem ao longo da medula espinhal. 
Oito a dez artérias medulares segmentares originam-se a intervalos regulares dos ramos espinais 
das artérias vertebrais ou dos ramos posteriores das artérias segmentares para reforçar a irrigação 
sanguínea das artérias longitudinais. 
Qual é a base anatômica mais provável para a paraplegia, as disfunções do músculo 
esfíncter e a impotência do paciente? 
Ao que parece, a parte lombossacral da medula espinal do paciente tornou-se inativa em 
consequência de um infarto medular. A paraplegia, a disfunção erétil e a perda das funções sensitiva 
e motora no membro inferior e nas regiões pélvica e perineal supridas por nervos espinais 
originados na parte da medula inferior à lesão seriam consequência desse infarto. 
Que artérias provavelmente foram ligadas durante a cirurgia? 
Nesse paciente, o cirurgião ligou a artéria segmentar que dá origem à artéria radicular anterior e 
talvez outras artérias medulares segmentares que irrigam a intumescência lombossacral. As artérias 
longitudinais não foram capazes de proporcionar circulação colateral adequada, e ao menos um 
segmento completo da medula deixou de ser irrigado. O efeito é o mesmo da transecção 
raquimedular. 
Cite a artéria importante que supre a medula espinhal e que provavelmente foi privada de 
sangue. 
 A artéria radicular anterior, na maioria das vezes originada à esquerda de uma artéria intercostal 
inferior (T6 a T12) ou lombar (L1 a L3), entra no canal vertebral através de um forame 
intervertebral. É a maior artéria medular segmentar e irriga — às vezes de maneira desproporcional 
— principalmente os dois terços inferiores da medula espinal. 
Por que seu suprimento sanguíneo para a medula espinhal é tão importante? 
Que maus hábitos se sabe estarem associados com o desenvolvimento de aneurismas? 
O desenvolvimento de um aneurisma é acelerado pelo tabagismo; a frequência de aneurismas é três 
vezes maior em fumantes. 
7.9 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um homem de 58 anos queixou-se a seu médico sobre uma tumefação na bochecha, anterior ao 
lóbulo da orelha. Disse que cresceu rapidamente por aproximadamente dois meses e que esta 
parte da face parecia fraca. Também experimentou dificuldade quando tentou assobiar. O exame 
físico e os estudos patológicos subsequentes revelaram um carcinoma na glândula parótida. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Como este tumor pode causar fraqueza da face e causar dificuldade para assobiar? 
O nervo facial sai do crânio através do forame estilomastóideo e, quase em seguida, entra na 
glândula parótida. Os ramos afastam-se como os dedos da mão abduzidos. Por conseguinte, um 
tumor maligno da parótida invade o nervo facial e interfere na inervação dos músculos da face, 
inclusive daqueles usados para assobiar. 
Onde as células tumorais provenientes desta glândula dariam metástases? 
As células tumorais do carcinoma metastatizam para os linfonodos cervicais profundos, que 
formam uma cadeia ao longo do trajeto da VJI do crânio até a raiz do pescoço. 
É provável que a paralisia facial seja permanente? 
A paralisia facial provavelmente é permanente, pois não há regeneração de nervos cranianos após 
lesão grave. 
ESTUDO DE CASO CLÍNICO 2.8 
Enquanto observava uma colecistectomia durante uma cirurgia aberta, o cirurgião relatou 
sangramento acentuado. O fluxo sanguíneo foi rapidamente detido e os vasos que sangravam 
foram tratados por meio de eletrocauterização. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Qual é a maneira mais rápida de controlar uma hemorragia durante a colecistectomia sem 
usar clampeamento? 
É preferível controlar a hemorragia por compressão da artéria hepática — a origem do ramo cístico 
— entre o dedo indicador e o polegar na parede anterior do forame omental. O pinçamento às cegas 
apressado para controlar a hemorragia brusca é citado como causa frequente de lesão ntraoperatória 
do sistema ducal. 
Qual outro procedimento cirúrgico é usado para remover a vesícula biliar? 
Que artéria é preciso ligar e seccionar durante a colecistectomia? 
É preciso ligar e, depois, seccionar a artéria cística para retirar a vesícula biliar. 
6.1 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Uma mulher de 52 anos de idade estava andando de bicicleta ao longo de uma via cascalhada. 
Subitamente, perdeu o equilíbrio e caiu sobre o membro superior estendido. Disse que ouviu o 
barulho de um estalido e sentiu dor súbita na região do ombro. Seu marido, um médico, observou 
uma deformidade na clavícula na junção dos terços lateral e intermédio e imaginou que ela tinha 
quebrado a clavícula. Também percebeu que a parte lateral do ombro estava caída ínfero-
medialmente e que o fragmento medial da clavícula fraturada estava elevado. Ele fez uma tipóia 
para o membro com sua camiseta. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Onde a clavícula normalmente sofre fratura? 
 O local comum de fratura da clavícula é a junção dos terços lateral e intermédio, sua parte mais 
fraca. 
 As fraturas da clavícula são mais comuns nos adultos do que nas crianças?
 A fratura das clavículas relativamente fortes nos adultos é menos frequente que nas crianças. A 
clavícula é acometida em 1 em cada 20 fraturas dos membros, e a maio- ria dessas lesões ocorre 
em crianças e adultos que praticam esportes de contato. 
Por que o ombro caiu caiu ínfero-medialmente? 
Houve queda inferomedial do ombro após a fratura da clavícula porque o fragmento distal (lateral) 
livre deixou de sustentar o peso do membro superior 
Por que ela sofreu uma fratura da clavícula sem luxar a articulação acromioclavicular? 
Os ligamentos que unem o acrômio à clavícula são muito mais fortes que a clavícula; 
consequentemente, é menos provável que a ação de uma força direta sobre o ombro (p. ex., queda 
sobre o ombro) cause lesão da arti- culação AC (p. ex., distensão AC); em vez disso, há fratura da 
clavícula. 
Por que ela fraturou a clavícula e não o pulso (CARPO)? 
 A clavícula geralmente é fraturada em adultos de meia-idade porque a força da queda é transmitida 
através dos ossos do antebraço e do braço até o cíngulo do membro superior. Em mulheres idosas, 
uma queda de bicicleta provavelmente causaria fratura da extremidade distal do rádio (fratura de 
Colles), porque a osteoporose enfraquece muito os ossos. 
2.21 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um mecânico de 54 anos de idade foi admitido no hospital por causa de uma dor epigástrica 
intensa e vômitos sanguíneos (hematêmese). Era óbvio que ele tinha bebido muito. 
Exame físico: O sangue no vômito era vermelho vivo. Ao ser questionado, o médico descobriu 
que o paciente tinha apresentado sangramento na parte superior do trato gastrintestinal em 
ocasiões anteriores(varizes esofágicas rompidas), mas nunca tão profusamente. A pressão 
arterial do paciente estava baixa, e a frequência do pulso estava alta. Sua pele e túnicas 
conjuntivas estavam ligeiramente amareladas (icterícia). Seus olhos pareciam estar ligeiramente 
afundados. Nevos aracniformes (arteríolas ramificadas) estavam presentes nas bochechas, 
pescoço, ombros e membros superiores. O abdome do paciente era volumoso, cheio de líquido 
(ascite) e pendular. A palpação do abdome do paciente revelou aumento do fígado 
(hepatomegalia) e baço (esplenomegalia). Diversas veias varicosas dilatadas, azuladas, 
irradiavam-se do umbigo (cabeça de Medusa). Durante um exame proctoscópico, foram 
observadas hemorróidas internas. Questionado, o paciente disse que algumas vezes viu sangue 
nas fezes, que eram negras e brilhantes. 
Diagnóstico: Cirrose alcoólica do fígado. 
Problemas anátomo clínicos. 
Discuta anatômicamente a base da hematêmese, varizes esofágicas, hemorroidas, fezes 
sanguinolentas e cabeça de Medusa. 
A cirrose alcoólica se caracteriza pela destruição progressiva das células do parênquima hepático. 
As células são substituídas por tecido fibroso que se contrai e enrijece. O tecido fibroso circunda os 
vasos sanguíneos intra-hepáticos e as radículas biliares. À medida que esse processo avança, a 
circulação de sangue, através dos ramos da veia porta, e de bile, através das radículas biliares no 
fígado, é impedida. À medida que se eleva a pressão na veia porta (hipertensão porta), a irrigação 
sanguínea do fígado torna-se mais de- pendente da artéria hepática, e a pressão sanguínea na veia 
porta aumenta, invertendo o fluxo sanguíneo nas anastomoses portocava normais e resultando na 
entrada de sangue porta na circulação sistêmica. Como raramente têm válvulas, essas veias 
anastomóticas podem conduzir sangue em qualquer sentido. Esse uxo sanguíneo causa dilatações 
(varicosidades) das veias esofágicas submucosas que formam anastomoses na extremidade inferior 
do esôfago (varizes esofágicas), bem como aquelas que formam anastomoses na extremidade 
inferior do reto e no canal anal (hemorroidas) e ao redor do umbigo (cabeça de Medusa). A 
pressão durante a deglutição e a defecação pode causar ruptura das varizes esofágicas e 
hemorroidas, respectivamente. A ruptura causa vômito com sangue e/ou sangramento anal. As 
hemorroidas internas são varicosidades das tributárias da veia retal superior. O sangue também 
pode seguir retrogradamente nas veias paraumbilicais através da veia no ligamento redondo. Na 
hipertensão porta, as veias paraumbilicais podem tornar-se varicosas, formando uma cabeça de 
Medusa, um padrão venoso que se irradia do umbigo. 
Qual é provavelmente a causa da ascite e esplenomegalia? 
Como na cirrose hepática as rami cações da veia porta são comprimidas pela contração do tecido 
fibroso nos canais porta, há aumento da pressão nas veias esplênica e mesentéricas superior e 
inferior. O líquido é forçado a sair dos leitos capilares, drenado por essas veias e segue para a 
cavidade peritoneal. O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal é denominado ascite. Em geral, 
há aumento do baço (esplenomegalia) na cirrose hepática por causa do aumento da pressão na veia 
esplênica. Como não há válvulas no sistema porta, a pressão na veia esplênica é igual à pressão na 
veia porta 
Pensando anatomicamente, como você sugeriria que a pressão arterial no sistema portal 
fosse reduzida? 
Um método comum de redução da pressão porta é o desvio de sangue da veia porta para a VCI pela 
criação cirúrgica de uma anastomose (anastomoses portossistêmicas). Do mesmo modo, pode-se 
fazer a anastomose da veia esplênica à veia renal esquerda (anastomose esplenorrenal). 
8.1 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
A avó de uma menina de quatro anos de idade percebeu que ela mantinha a cabeça para um 
lado. A mãe da menina levou-a ao pediatra, que confirmou a observação da avó. No exame 
observou que a cabeça da menina estava inclinada para a direita, o occipúcio estava girado em 
direção ao ombro e o queixo estava girado para a esquerda e elevado. O pediatra também 
percebeu uma massa palpável na parte inferior do músculo esternocleidomastóideo da menina. 
O restante do músculo estava saliente em todo o seu trajeto no pescoço. Ele diagnosticou a 
condição como torcicolo muscular congênito. 
Problemas Anátomo-clínicos. 
Qual é o nome comum para esta anomalia? 
Essa anormalidade do pescoço relativamente comum é, algumas vezes, denominada de “pescoço 
torto” por leigos. 
Qual é a causa habitual para esta anormalidade muscular? 
As lesões do músculo ECM podem ser decorrentes da posição fixa da cabeça e do pescoço no útero, 
que causa laceração das fibras musculares e fibrose (formação de tecido fibroso no processo 
reacional ou de regeneração). O estiramento excessivo do pescoço durante um parto difícil também 
pode causar laceração das fibras e sangramento no ECM. O hematoma formado está contido em seu 
próprio compartimento fascial, o que eleva a pressão sobre as fibras musculares, acarreta a lesão do 
músculo e produz uma área de isquemia. Há fibrose gradual das fibras musculares lesadas. 
Quando ela normalmente ocorre? 
O torcicolo muscular congênito geralmente ocorre ao nascimento. 
Por que leva tanto tempo para o torcicolo se desenvolver? 
O torcicolo se desenvolve lentamente à medida que ocorrem fibrose e contração do músculo ECM. 
Às vezes, só é notado quando a criança tem 4 a 6 anos de idade. 
A lesão pode ser diagnosticada durante a infância e tratada antes que o torcicolo se 
desenvolva? 
 Um exame minucioso pode revelar um hematoma no terço inferior do músculo ECM. A massagem 
local e os exercícios diários de alongamento passivo do pescoço podem levar ao desaparecimento 
do hematoma e evitar o surgimento de fibrose e encurtamento do músculo ECM. 
Se o torcicolo muscular não for tratado - fazendo-se massagem e alongando o músculo 
esternocleidomastóideo e/ou alongando-o por meio de cirurgia -, que anormalidades de 
desenvolvimento futuras podem ocorrer? 
A não correção do torcicolo muscular leva ao desenvolvimento assimétrico dos ossos da face. 
Também pode haver deformidades cuneiformes das vértebras cervicais. 
Caso Clinico 4.10
Durante uma radiografia de rotina do dorso de um homem jovem, observou-se um defeito 
congênito comum do arco vertebral. O indivíduo não se queixava de dorsalgia. 
Qual é um defeito comum do desenvolvimento da coluna vertebral? 
Um defeito comum do desenvolvimento da coluna vertebral é a espinha bífida oculta. Esse 
distúrbio é consequência da não união das lâminas do arco vertebral e varia de um defeito pequeno 
até a ausência quase total de formação do arco vertebral. 
A medula espinal e as meninges geralmente são normais em pessoas com espinha bífida 
oculta? 
A medula espinal e as meninges geralmente são normais em pessoas com espinha bífida oculta. 
Esse defeito comum costuma causar dorsalgia? 
O defeito geralmente é assintomático. Caso haja acometimento de mais de uma vértebra lombar, a 
frequência de dorsalgia pode ser maior. 
Caso Clinico 2.10
Um jovem arremessado da motocicleta queixava-se de dor aguda no lado esquerdo do tronco e 
mantinha a mão sobre as costelas inferiores. As radiografias mostraram fratura das costelas X e XI. 
Que órgão abdominal provavelmente foi lesado? 
O baço é o órgão abdominal lesado com maior frequência. 
Por que esse órgão é tão vulnerável a lesão? 
O baço tem uma cápsula fina e é um órgão de consistência mole, friável e extremamente 
vascularizado. Por- tanto, rompe-se com facilidade (p. ex., por costelas fraturadas). 
O traumatismo não penetrante em outras regiões do abdome pode lesar esse órgão? 
O traumatismo não penetrante em outras regiões do abdome, que cause um aumento súbito e 
acentuado da pressão intra-abdominal, também pode causar a ruptura do baço (p. ex., a colisãocontra o volante em um acidente automobilístico). 
Como é feito o controle da hemorragia significativa desse órgão? 
A hemorragia esplênica grave é controlada por esplenectomia (retirada cirúrgica do baço). 
Que estruturas o cirurgião deve ter a precaução extra de preservar durante uma 
esplenectomia? 
Ao realizar uma esplenectomia, o cirurgião precisa ter cuidado para ligar apenas os ramos 
esplênicos da artéria esplênica, preservando as artérias gástrica curta e gastromental esquerda que 
se originam no mesmo local. A consequência provável da ligadura acidental dessas duas artérias é a 
isquemia da face esquerda do estômago. 
5.15 
Sua avó escorregou no assoalho encerado do hall de entrada. Quando você chegou, ela estava em 
decúbito dorsal, sentia muita dor e contou que ouviu um estalo alto ao cair. O mem- bro inferior 
direito atraiu logo sua atenção, porque estava em rotação lateral e era visivelmente mais curto que o 
esquerdo. Ela não conseguia se levantar nem elevar a perna e, ao tentar fazer isso, sentiu dor 
excruciante. Você chamou a ambulância e ela foi levada para o pronto-socorro. 
Exame físico: o membro inferior direito é visivelmente mais curto que o esquerdo e está em rotação 
lateral. À palpação, a região do quadril é dolorosa, mas não há aumento de volume óbvio. A 
movimentação passiva da coxa causa dor extrema. O médico solicitou uma radiografia do quadril. 
Laudo radiológico: há uma fratura intracapsular do colo do fêmur, com rotação lateral e 
deslocamento proximal da parte distal do fêmur. 
Diagnóstico: fratura do colo do fêmur. 
Qual é o local comum de fratura do fêmur em adultos com mais de 60 anos? 
A fratura do colo do fêmur é uma lesão comum em mulheres idosas. 
Qual é a sequência provável de eventos traumáticos relacionados com a queda e a fratura? 
Ao tropeçar, sua avó tentou evitar a queda. É provável que ela tenha exercido uma força de torção 
sobre um quadril, que causou a fratura do colo do fêmur, a parte mais frágil do fêmur. Ela caiu 
quando houve a fratura do osso; por- tanto, a fratura foi a causa, e não a consequência, da queda. 
Explique anatomicamente por que o membro lesado era mais curto que o outro. 
A rotação lateral e o encurtamento do membro lesado são manifestações clínicas características das 
fratu- ras do colo do fêmur. A separação do corpo e da cabeça do fêmur possibilita a rotação de um 
em relação ao outro em torno do eixo longitudinal do membro. O encurtamento do membro inferior 
é decorrente da tração superior dos músculos que unem o fêmur ao osso do quadril. O espasmo 
muscular (contrações musculares involuntárias) em resposta à dor causa a tração. 
Por que essa parte do osso é tão frágil em mulheres idosas? 
Na osteoporose, um distúrbio ósseo comum em mulheres idosas, há diminuição progressiva da 
massa óssea total com o avanço da idade, principalmente porque a nova matriz óssea produzida é 
insuficiente para compensar a reabsorção óssea. A osteoporose pós-menopáusica e senil causa 
acentuado enfraquecimento do colo do fêmur. As fraturas do colo do fêmur podem ocorrer após 
pequeno traumatismo ou até mesmo sem que haja traumatismo. 
Quais são as explicações anatômicas para as complicações (não consolidação e necrose 
avascular) comuns associadas a essas fraturas? 
O principal suprimento sanguíneo para a cabeça e o colo do fêmur chega pelas artérias retinaculares 
(ramos das artérias circunflexas femorais lateral e, principalmente, medial), tipicamente laceradas 
em fraturas intracapsulares do colo do fêmur. Embora seja um ramo da artéria obturatória, a artéria 
do ligamento da cabeça do fêmur pode irrigar a cabeça do fêmur com quantidade variável de 
sangue e, com frequência, está obstruída em pessoas idosas por causa da arteriosclerose. Além 
disso, pode haver ruptura do próprio ligamento durante fraturas do quadril. Um suprimento 
sanguíneo insatisfatório pode acarretar não consolidação e necrose avascular da cabeça do fêmur 
(morte e colapso do fragmento ósseo proximal). 
5.14 Caso clínico.
Um homem de 40 anos com pouco condicionamento físico começou a jogar squash há pouco 
tempo, principalmente nos finais de semana. A princípio, sentiu dor no tendão do calcâneo, depois 
sentiu dor súbita na sura (panturrilha) durante uma partida. Quando a dor desapareceu, ele 
continuou a jogar vigorosamente. Mais uma vez, sentiu dor na panturrilha e ouviu um estalido. Ele 
tinha dificuldade para andar na ponta dos pés e subir escadas, mas conseguia fazer a dorsiflexão do 
tornozelo com facilidade. 
Qual você acredita ter sido a causa do estalido audível e da dor na panturrilha que a 
precedeu? 
O homem sofreu uma ruptura do tendão do calcâneo, precedida por tendinite do calcâneo 
(inflamação do tendão do calcâneo). 
Que sinal físico você esperaria observar? 
A dor ocorreria no local da lesão e haveria fraqueza imediata da flexão plantar e ausência de 
oposição à dorsiflexão. Após a ruptura do tendão do calcâneo, a proeminência da panturrilha 
aumentou por causa do encurtamento (liberação) dos músculos tríceps surais. 
Por que ele tinha dificuldade para andar na ponta dos pés e subir escadas? 
A dificuldade para andar na ponta dos pés e subir escadas ocorreu porque o músculo tríceps sural, 
sobretudo o sóleo, fixa-se no calcâneo pelo tendão do calcâneo. O músculo sóleo é o flexor plantar 
forte do tornozelo em todas as posições do joelho, mas o músculo gastrocnêmio é um flexor plantar 
fraco ou não é um flexor plantar quando o joelho está flexionado. 
5.16 Caso Clinico
Durante uma partida de hóquei para veteranos, um homem de 55 anos foi acidentalmente atingido 
por um patim na face lateral da perna direita, logo abaixo do joelho. O treinador tratou a laceração 
superficial, mas o homem não conseguiu mais jogar por causa da dor na região da ferida e da 
parestesia na face lateral da perna e no dorso do pé. Ao retirar os patins, constatou que não 
conseguir fazer a dorsiflexão do pé direito nem estender os dedos do mesmo pé; além disso, sentia 
dor aguda na face lateral da perna, logo abaixo do joelho, a cada passo que dava. O treinador 
aconselhou que procurasse o médico de atenção primária imediatamente. 
Exame físico: quando o homem entrou na sala de exame, o médico notou a marcha anormal. Ele 
levantava o pé mais alto que o habitual durante a fase de balanço e, depois que o calcanhar tocava o 
solo, o pé caía abruptamente, batendo com força no chão. Quando estava sentado ou deitado sobre a 
mesa de exame, o pé direito assumia uma posição de maior flexão plantar que o esquerdo. Durante 
o exame físico, o médico confirmou dor à palpação relatada sobre as regiões da cabeça e do colo da 
fíbula e déficit sensitivo na parte lateral distal da perna, que incluía o dorso do pé. O médico 
solicitou radiografias da região do joelho. 
Laudo radiológico: fratura do colo da fíbula. 
Diagnóstico: fratura do colo da fíbula e lesão de nervo periférico. 
Que nervo parece ter sido lesado?
O nervo lesado foi o fibular comum. 
Que relações tornam esse nervo vulnerável a lesão? Se a lâmina do patim não tivesse 
seccionado o nervo, o que provavelmente teria causado sua lesão se o homem tivesse 
continuado a jogar? 
O nervo está em posição subcutânea na face lateral do colo da fíbula, onde pode ser facilmente 
lesado por lacerações superficiais ou fraturas dessa extremidade do osso. Sua localização superficial 
sobre uma proeminência óssea também o torna vulnerável à compressão prolongada por objetos 
rígidos (p. ex., a borda rígida da cama durante o sono). A compressão por um aparelho gessado 
apertado também pode causar a lesão do nervo nesse local. Nesse caso, a lesão do nervo foi 
consequência da passagem do patim sobre o nervo; caso não tivesse sido lesado, o nervo poderia ter 
sido comprimido ou lacerado pelos fragmentos da fíbula se o homem continuasse a patinar. 
Qual é a explicação anatômicapara a perda da sensibilidade e o comprometimento da função 
do pé desse homem? 
 Os músculos dos compartimentos lateral e anterior da perna são supridos por ramos terminais do 
nervo fibular comum (respectivamente, os nervos fibulares superficial e profundo). Logo, há 
comprometimento da dorsiflexão do pé e da extensão dos dedos, o que acarreta o característico pé 
em gota (flexão plantar e leve inversão). O paciente adota a marcha escarvante para evitar que os 
dedos toquem ou se arrastem no chão durante a fase de balanço da marcha. A incapacidade de fazer 
a contração excêntrica dos músculos dorsiflexores faz com que o pé afetado bata com força no chão 
após o toque do calcanhar. A disestesia (comprometimento da sensibilidade) na perna e no pé foi 
consequência da lesão de ramos cutâneos do nervo fibular comum. 
Já que a fíbula não sustenta o peso, por que ele sentia dor ao caminhar? 
Embora a fíbula não seja um osso de sustentação de peso, as fraturas de sua extremidade proximal 
provocam dor ao caminhar porque a tração dos músculos nela fixados causa deslocamento dos 
fragmentos ósseos, o que é doloroso. 
Qual nome da condição do pé exibida pelo paciente quando andou?
Slapping foot ou síndrome do pé caído.
Caso Clínico 6.8
Um ginasta de 28 anos com história de tendinite bicipital e lesão do manguito rotador sentiu dor 
vaga na região anterior da articulação do ombro. Ele contou que teve a sensação de um estalo 
durante a rotina de exercícios nas barras paralelas. Du- rante o exame preliminar, o treinador 
observou dor à palpação sobre o sulco intertubercular, fraqueza da flexão e supinação do antebraço 
e protrusão anormal na parte anterior do braço do ginasta. O exame radiológico mostrou fratura da 
escápula. 
Que músculo provavelmente foi lesado? 
Provavelmente houve lesão da cabeça longa do músculo bíceps braquial. 
Que lesão específica do músculo sugerem a sensação de estalo e a dor à palpação sobre o sulco 
intertubercular? 
A sensação de estalo e a dor à palpação sobre o sulco intertubercular sugerem ruptura do tendão da 
cabeça longa do músculo bíceps. 
Seu diagnóstico preliminar é respaldado pela fraqueza de que movimentos do antebraço? 
A fraqueza de flexão e supinação do antebraço respaldam a hipótese de lesão do músculo bíceps, 
porque ele participa desses dois movimentos do membro superior. 
Qual foi a causa provável da saliência anormal na parte anterior do braço do ginasta? 
Sem dúvida, a saliência foi causada pela contração tônica do ventre “caído” da cabeça longa rota do 
músculo bíceps. 
Que fratura da escápula poderia estar associada a essa lesão do braço? 
Pode haver fratura por avulsão do tubérculo supraglenoidal da escápula, o local de fixação proximal 
da cabeça longa do músculo bíceps, o que possibilita a luxação do tendão do bíceps do sulco 
intertubercular. 
Em que outros esportes pode ocorrer tendinite bicipital? 
A tendinite bicipital, a segunda causa mais comum de ombro doloroso, ocorre em uma grande 
variedade de esportes que incluam arremesso, natação e uso de raquete. A ruptura do tendão do 
músculo bíceps também pode ser consequência de contração vigorosa súbita contra resistência (p. 
ex., durante o swing contido no beisebol, o arremesso rápido no softbol ou a interceptação do braço 
de um lançador). 
Discorra sobre o mecanismo dessa lesão
Essa lesão é causada por microtraumatismos repetitivos no tendão do músculo bíceps braquial e em 
sua bainha sinovial quando o tendão desliza de um lado para outro no sulco intertubercular do 
úmero durante a flexão e a supinação do antebraço. O uso constante do músculo pode causar 
desgaste e, por fim, ruptura do tendão. 
Caso Clínico 6.3
Várias semanas após a dissecção cirúrgica da axila direita para a retirada de linfonodos para 
estadiamento e tratamento de câncer de mama, o marido de uma mulher de 44 anos observou a 
protrusão anormal de sua escápula direita quando ela fazia força contra a parede durante os 
exercícios de alongamento. Ela também tinha dificuldade de levantar o braço direito acima da 
cabeça ao pentear o cabelo. Durante a consulta de acompanhamento, o cirurgião informou sobre a 
lesão acidental de um nervo durante o procedimento cirúrgico de diagnóstico e que essa era a causa 
da anormalidade escapular e da incapacidade de levantar o braço normalmente. 
Que nervo provavelmente foi lesado? 
Houve lesão do nervo torácico longo para o músculo serrátil anterior. Durante a dissecção axilar 
cirúrgica, esse nervo normalmente é identificado e mantido junto da parede torácica enquanto os 
linfonodos são excisados. Entretanto, pode haver lesão acidental do nervo durante a retirada dos 
linfonodos.
Por que essa lesão causa “escápula alada” e dificuldade para levantar o braço? 
A lesão do nervo torácico longo causa paralisia do músculo serrátil anterior, o músculo que 
mantém a margem medial da escápula em firme aposição à parede torácica. O músculo serrátil 
anterior, também potente, auxilia o trapézio a fazer a rotação lateral e superior da escápula ao 
levantar o braço acima do ombro. Isso explica por que a paciente tinha dificuldade para pentear o 
cabelo 
Se essas anormalidades escapulares fossem observadas em uma vítima de acidente 
automobilístico, que fraturas poderiam ter causado a lesão do nervo? 
As lesões do nervo torácico longo e a paralisia do músculo serrátil anterior frequentemente são 
causadas por armas (facas e projéteis de armas de fogo); no entanto, podem ocorrer em acidentes 
automobilísticos graves ou em atropelamento. As fraturas da escápula e a lesão do nervo torácico 
longo geralmente estão associadas a fraturas costais. 
Que outros nervos são vulneráveis a lesão durante a retirada de linfonodos axilares? 
Os nervos toracodorsal, peitoral e intercosto- braquial também são vulneráveis durante operações 
na parte inferior da axila. 
Que anormalidades do movimento do braço provavelmente ocorreriam em consequência 
dessas lesões do nervo? 
O nervo toracodorsal segue em sentido inferolateral ao longo da parede posterior da axila e entra no 
músculo latíssimo do dorso na altura das costelas II e III. Uma pessoa com paralisia do músculo 
latíssimo do dorso teria dificuldade de adução e rotação medial do braço. Os nervos peitorais 
suprem os músculos peitorais maior e menor. A paralisia do músculo peitoral maior comprometeria 
significativamente a adução e a rotação medial do braço. 
Haveria alguma área de anestesia cutânea? 
Às vezes é preciso sacrificar os nervos intercostobraquiais, os ramos cutâneos laterais do segundo 
nervo intercostal, nas dissecções axilares radicais, porque esses nervos passam perto dos linfonodos 
axilares para chegarem ao braço. A lesão desses nervos causa anestesia da pele da axila e da face 
posteromedial do braço. 
Caso Clínico 6.19
Um homem jovem foi golpeado com força com um taco de hóquei na região umeral média do braço 
esquerdo. Ele apre- sentava sinais de dor à palpação, tumefação, deformidade e movimentos 
anormais do membro superior esquerdo. 
Exame físico: o exame mostrou incapacidade de estender o carpo (queda do punho) e os dedos e 
perda de sensibilidade em uma pequena área de pele no dorso da mão, proximal ao polegar e ao 
dedo indicador. A extensão das articulações IF era fraca. A medida do membro indicou 
encurtamento. O médico solicitou radiografias do braço. 
Laudo radiológico: fratura da diáfise do úmero imediatamente distal ao seu ponto médio. Abdução 
do fragmento proximal e deslocamento proximal do fragmento distal. 
Com base em seu conhecimento anatômico, determine que nervo periférico foi lesado e que 
artéria pode ter sido lacerada. 
A incapacidade do jovem de estender a mão no carpo (queda do punho) indica lesão do nervo 
radial. Como a fratura está localizada no meio do úmero, é provável que tenha havido lesão do 
nervo radial no ponto em que atravessa, em direçãodiagonal, o úmero no sulco do nervo radial. O 
nervo é particularmente suscetível a lesão nesse local por causa de sua proximidade do úmero. 
Haveria fraqueza da flexão do cotovelo? 
Haveria dor e fraqueza da flexão do cotovelo quando o antebraço estivesse a meio caminho entre a 
pronação e a supinação. Lembre-se de que o nervo radial supre o músculo braquiorradial, um flexor 
do cotovelo nessa posição. 
Explique os efeitos observados dessa lesão neural periférica. 
O nervo radial não supre músculos da mão, mas supre músculos cujos tendões entram na mão; 
portanto, a pessoa é incapaz de estender as articulações MF. Como os músculos lumbricais 
(supridos pelos nervos mediano e ulnar) e interósseos (supridos pelo nervo ulnar) estão intactos, a 
pessoa é capaz de flexionar as articulações MF e estender as articulações IF. Entretanto, não teria a 
capacidade normal de estender os dedos. A área de perda sensitiva costuma ser mínima após lesão 
do nervo radial, porque essa área de inervação exclusiva é pequena. O grau de perda sensitiva varia 
de uma pessoa para outra, dependendo da área de superposição de nervos adjacentes. Às vezes, não 
há perda de sensibilidade detectável. 
Por que os fragmentos de úmero estão deslocados do modo descrito? 
O encurtamento do braço deveu-se ao afastamento dos fragmentos fraturados. A contração do 
músculo deltoide resulta em abdução da parte proximal do úmero. A contração proximal dos 
músculos tríceps, bíceps e coracobraquial traciona o fragmento distal superiormente. Embora a 
artéria profunda do braço acompanhe o nervo radial através do sulco do nervo radial e possa ser 
seccionada por fragmentos ósseos, os músculos e as estruturas irrigadas por essa artéria (p. ex., 
úmero) não tendem a sofrer isquemia, pois a artéria recorrente radial anastomosa-se com a artéria 
profunda do braço. Essa anastomose deve oferecer sangue suficiente às estruturas irrigadas pela 
artéria lesada. 
4.7 Caso
Um médico prepara-se para realizar uma punção lombar diagnóstica em paciente com suspeita de 
hemorragia intracraniana. 
Em que níveis o médico deve introduzir a agulha? 
A punção lombar geralmente é realizada entre as vértebras L III/L IV ou L IV/L V. 
Por que são usados esses níveis vertebrais? 
Esses níveis vertebrais são seguros para adolescentes e adultos, porque a medula espinal geralmente 
termina no nível das vértebras L II/L III em adolescentes e no nível de L I/L II na maioria dos 
adultos. Portanto, a extremidade inferior do saco dural contém a cauda equina, mas não contém 
medula espinal. 
Esses níveis são seguros em lactentes? 
Não.O nível L III/IV é perigoso em lactentes. A medula espinal geralmente termina no nível de L 
III ao nascimento, mas há variação. Portanto, em lactentes e crianças pequenas, deve-se usar o nível 
L IV/V, ou retirar LCS da cisterna cerebelobulbar posterior (latim, cisterna magna) por agulha 
inserida através da membrana atlantoccipital posterior e do forame magno. 
Por que o dorso do paciente é flexionado ao máximo possível ao se fazer uma punção lombar? 
O dorso do paciente é flexionado ao se fazer uma punção lombar para separar o máximo possível os 
processos espinhosos e as lâminas e possibilitar a introdução da agulha na cisterna lombar que 
contém LCS. 
Explique por que a punção lombar é contraindicada quando há possibilidade de hipertensão 
intracraniana. 
É preciso ter cuidado ao realizar punção lombar quando há possibilidade de hipertensão 
intracraniana. Em caso de queda repentina da pressão no espaço subaracnóideo extracraniano ao 
entrar no canal, pode haver herniação de todo o cerebelo ou de parte dele para o canal vertebral. A 
elevação da pressão intracraniana geralmente pode ser detectada por exame do fundo do olho com 
oftalmoscópio. 
Caso clínico 7.14
Um menino pequeno foi levado ao pediatra por causa de otalgia intensa. O exame otoscópico 
mostrou inflamação e abaulamento da membrana timpânica. A mãe contou ao médico que o menino 
estava se recuperando de uma gripe e faringo- amigdalite grave. 
Em sua opinião, qual era a localização da otite? Como é denominado esse tipo de inflamação? 
A causa mais provável da inflamação da membrana timpânica é a infecção da orelha média (otite 
média). 
Como uma faringoamigdalite pode causar inflamação e abaulamento da membrana 
timpânica? 
Sem tratamento adequado, a otite média pode disseminar-se através do antro mastóideo até as 
células mastóideas e causar mastoidite. 
8.10 ESTUDO DE CASO CLÍNICO 
Um homem jovem foi cortado profundamente com uma faca no meio do trígono cervical lateral 
direito do pescoço. O corte terminou anterior ao meio do músculo esternocleidomastóideo. O 
sangramento foi estancado e a ferida foi suturada. O paciente, que era destro, mais tarde 
queixou-se de dificuldade em pentear o cabelo e em virar a cabeça para a direita. 
Problemas Anátomo-clínicos 
Que vaso sanguíneo provavelmente foi cortado? 
Provavelmente houve secção da VJE. Esse grande vaso segue em sentido inferolateral através do 
músculo ECM e perfura a lâmina superficial da fáscia cervical logo superior à clavícula. 
Que grandes nervos provavelmente foram lesados? Descreva o trajeto destes nervos. 
É provável que tenha havido secção do nervo cervical transverso, que faz a volta em torno do meio 
da margem posterior do músculo ECM e cruza o músculo profundamente ao platisma. Depois se 
divide em ramos que suprem a pele na parte lateral e anterior do pescoço. Superior ao meio da 
margem posterior do ECM, o nervo acessório (NC XI) cruza a região cervical lateral obliquamente. 
Inerva os músculos ECM e trapézio. 
Explique por que o paciente tinha dificuldade em pentear o cabelo e de fletir lateralmente a 
cabeça. 
O paciente tinha dificuldade para pentear o cabelo porque a faca havia seccionado o NC XI, com 
consequente paralisia do músculo trapézio. Para erguer a mão até a cabeça, é preciso que o músculo 
trapézio, auxiliado pelo músculo serrátil anterior, gire a escápula de maneira que a cavidade 
glenoidal fique voltada em sentido superolateral. Ele tinha alguma dificuldade para inclinar a 
cabeça para a direita por causa da paralisia do músculo ECM, que também é suprido pelo nervo 
acessório