PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

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TRANSCRIÇÃO DE PEDIATRIA n2 – PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Estudar pela diretriz, assim como asma (prof mandará diretriz para estudar antes da aula de asma ser dada).
IVAS 
Não é um diagnóstico. É uma condição sindrômica que infecciona as vias aéreas superiores.
As vias aéreas superiores estão situadas até a laringe. Abaixo da laringe tem brônquios, bronquíolos e pulmões que compõem as vias aéreas inferiores.
Síndrome mais comum das IVAS: resfriado simples também chamado de rinofaringite viral ou rinossinusite viral. 
Resfriado simples
Agentes etiológicos: rinovírus (principal), influenza (gripe), sincicial respiratório (principal; quadro mais arrastado).
Complicações do resfriado: infecções bacterianas secundárias ao resfriado, mais comum é a otite média aguda.
Otite média aguda
 Ouvido médio está doente (onde tem martelo, estribo e bigorna), é anterior ao tímpano de dentro para fora. A membrana timpânica estará abaulada, opaca. 
Membrana timpânica hiperemiada não é otite, pois todo resfriado deixa a membrana hiperemiada. Todo resfriado, todo choro, toda febre, deixa a garganta vermelha. 
Faixa etária de complicação de otite: até 2 anos (lactentes). Pode ter otite até em adulto. Tuba auditiva retificada e curta que predispõe à infecção.
Infecção bacteriana que pode ser complicação de resfriado: sinusite
Sinusite
Seios da face estarão inflamados. 
Faixa etária da sinusite: a partir de 2 anos, embora possa ter antes. 
Quando nascemos só temos o etmoidal desenvolvido, o maxilar aparece no raio-x a partir de 4 anos de idade, o frontal começa a desenvolver em torno dos 7-12 anos de idade, por isso a sinusite não é frequente no lactente.
Resfriado = vírus; sinusite = bactéria
Definição de sinusite: tosse há mais de 10 dias.Estava resfriado (que dura de 7-10 dias). A tosse é mais noturna e há obstrução nasal, orofaringe com catarro (secreção na retrofaringe). 
Etiologia da sinusite e otite: Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis. Habitam a orofaringe, infecciona, diminui umidade, aumenta secreção, aspira bactéria e faz inflamação.
Complicação de resfriado: laringite ou crupe viral.
Laringite ou crupe viral
 Resfriado e tosse rouca (de cachorro), dificuldade do ar entrar pois as cordas vocais estão inflamadas. A corda vocal está edemaciada e pode fechar, então tem que mandar rápido para o hospital. 
Também há laringite alérgica que não é complicação de resfriado. A clínica é igual a viral, exceto que não há resfriado. A criança estava ótima, brincou o dia inteiroe acorda de madrugada tossindo. Tem história de atopia, mãe tem rinite e pai é asmático. Laringite alérgica é recorrente.Tratamento é o mesmo na crise mas a etiologia é diferente.
Em vias aéreas superiores, as complicações do resfriado simples são otite, sinusite e pneumonia que são bacterianas e laringite/crupe viral.
Consequências do resfriado
São as complicações nas vias aéreas inferiores, pode tertraqueíte,bronquiolite (inflamação dos bronquíolos). 
Quadro clínico da bronquiolite: resfriado, obstrução nasal, cansaço, sibilos. 
Faixa etária: até 2 anos. 5 anos não tem bronquiolite mas sim, asma.
Qualquer dessas etologias terão história de resfriado. O que aconteceu? Algo piorou.
Queixas da Mãe que a gente pensa como complicação do resfriado que é pneumonia:taquipneia. Mãediz que a criança está cansadinha (taquipneica), que pioroua tosse e febre eque estava gripado.
Resfriado e otite dão febre. Febre do resfriado passa com antitérmico, é de 6/6h, passou a febre a criança está ativa. Febre que não cede com antitérmico, com menos de 4h-5h retorna a febre, criança desanimada/cansada tem que pensar em infecção secundária associada, então no exame físico tem que investigar os sinais e sintomas que são febre, tosse (produtiva, bastante, tosse em qualquer horário), taquipneia(para saber se há taquipneia, tem que contar no exame físico).
Taquipneia se:
Até 1 mês, FR>= 60irpm(incursões respiratórias por minuto)
1 mês – 2 anos, FR>= 50 irpm
1 ano – 5 anos, FR>= 40 irpm
>5 anos, FR>=30 irpm
Esse valores foram retirados do PALS (valor americano). Nas provas de concurso tem que olhar a bibliografia pois esses valores podem variar. Na vida prática, >= 50, 60é taquipneico. Ex.: Joãozinho, 7 anos, apresenta tosse, febre e FR=60 (está péssimo), tem que ficar esperto pois ele vai parar; Joãozinho, 1 mês, apresenta tosse, febre e FR=60 (está bom). Isso é fundamental para avaliar a gravidade do cansaço da criança.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
Para o agente de saúde, onde não tem médico, febre+tosse+taquipneia, deve iniciar antibiótico e tratar pneumonia.
Para o Médico, febre+tosse+taquipneia, isso PODE SER pneumonia. Então deve buscar outros sinais e sintomas, por meio da ausculta pulmonar.Se ausculta normal: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios (MV+SRA), se pneumonia pode ter: 
Estertores
Tipos de estertores: 
a.1) Grossas bolhas:são estertores bolhosos. Indicam presença de secreção pulmonar, também pode ter na bronquiolite e asma. Muda com a tosse, inalação e movimentação. O som é debolha de sabão no canudinho.
a.2) Crepitantes: são finas bolhas. Não muda, pois é indicativo de inflamação no interstício, é processo inflamatório instalado. Muda com diminuição do processo inflamatório.Também tem na bronquiolite.É o som do cabelo, som do velcro.
Na pneumonia, não tem ronco. Pois o ronco é obstrução alta que reflete no pulmão, éalteração de via aérea alta e não, pulmonar. O pulmão é umacaixa de som que repercute o som. Se tapar o nariz acaba o ronco.
Sibilos
Não é da pneumonia.Pode ter pneumonia por sibilo? Com certeza, o paciente é asmático e tem pneumonia associada. Tem asma e bronquiolite que sibilam, então sibilo não é patognomônico de pneumonia, mas pode acompanhar.
Murmurio vesicular diminuído
Vai localizar primeiro onde esta diminuído: ápice direito, ápice esquerdo, terço médio, base, bilateral. Aí vou descrever MV diminuído em *tal localização*. Para identificar bem, deve-se auscultar comparativamente, som bem “baixinho” de um lado (exemplo). Na pneumonia tem uma bactéria, ela causa reação inflamatória, vindo células do sistema imunológico, há destruição da célula original, aí acontece fibrose e essa fibrose vai aparecer branco o raio X (esse branco é a condensação, e indica onde o processo inflamatório esta acontecendo), quanto mais condensada a área mais diminuído será o murmúrio. Então MV diminuído indica condensação pulmonar, o processo inflamatório está naquela região, já tem fibrose, já está organizado ali. 
Broncofonia
Também é indicativo de condensação. Muito bacana de ver, quando nós aucultamos pedimos pro paciente adulto falar “trinta e três”, som grave, parece que tem uma batata na boca, porém quando tem condensação o som fica claro, microfone, muito audível isso é a broncofonia. Não pede pra criança falar 33. Vamos auscultar o choro, se for uma criança maior a gente conversa com ela, pergunta como chama a mãe, se ele está na escola, ai quando responder você ausculta a broncofonia. 
Murmúrio vesicular abolido
Qual a diferença pro diminuído? O MV diminuído ainda tem som. No abolido eu não escuto NADA. Toda vez que eu tiver MV abolido, esse menino esta fazendo um derrame pleural. Nós sabemos que a gente tem a pleura visceral e parietal, existe um espaço virtual entre elas para expansão do pulmão, ai no derrame pleural inflamou o pulmão, ai há vasodilatação e extravasamento de liquido pro espaço da pleura. Então esse espaço agora vai ser ocupado por liquido. Som não é transmitido pelo líquido, então não escuta. E esse lugar onde extravasou dificulta a expansão do pulmão, então o pulmão não expande. Som abolido, pois o ar que chega nessa área não é transmitido pelo líquido.
Diferença entre condensação e derrame pleural:
MV diminuído indicativo de condensação
Abolido? indicativo de derrame pleural
A mãe vai trazer uma história de resfriado que durou 2 a 3 dias, mas o que está chamando atenção é queo garoto esta cansado, a febre que já tinha passado retornou ou então se intensificou e com intervalos menores. Avaliamos a freqüência respiratória, e ausculta, FR aumentada e estertor crepitante de base direita. Qual o diagnóstico? Pneumonia. FR aumentada, MV diminuído na base direito pneumonia. Lugares a precários onde fica difícil o transporte para um grande centro, sem RX? Trata esse paciente, sem raio-X, sem nada!
PAC GRAVE
O que mais eu posso ter? Porque se eu tenho febre, cansaço, tosse, alteração da ausculta, eu tenho uma pneumonia. Agora se eu tenho dispneia, eu já estou diante de uma PNEUMONIA GRAVE, tem que ser internado! Ver uso de musculatura acessória: tiragem intercostal, retração de fúrcula, tiragem subcostal (mais importante na pneumonia), intercostal, batimento da asa do nariz, são sinais de gravidade. Isso significa que a criança está com uma frequência respiratória tão alta, que precisa usar a musculatura acessória para manter a ventilação. 
Outro sinal de gravidade é gemência respiratória, onde está tendo que vencer uma pressão alterada lá dentro, seja porque tem uma área de condensação ou derrame pleural. Se tem gemência, com certeza tem taquipneia, murmúrio vesicular diminuído ou abolido, ou seja há uma pneumonia mais extensa.
Saturação menor que 92 % em ar ambiente pneumonia grave. Por que tenho que ver isso? Porque pneumonia eu posso tratar em casa, agora pneumonia grave deve-se internar o paciente, OBRIGATORIAMENTE!
Critérios para Pneumonia grave:
- dispneia
- queda de saturação
- gemência
- alterações importantes no raio-X, como uma pneumonia lobar bem visível ou derrame pleural
- cianose 
- FC acima ou abaixo do normal
- vômito, perda de apetite
- queda no nível de consciência (GRAVÍSSIMO)
Na pneumonia grave, a criança está prostrada, largada. Você olha e percebe que essa criança não está bem. Na pneumonia, você já tem uma criança que está falando, que está bem, está comendo.
Obs: a criança pode estar estável, mas o raio-x está horroroso vai considerar como GRAVE.
Por que o governo disse para o agente de saúde de Chupinguaia, que se tem febre, tosse e taquipneia ele trate como pneumonia? Até os 2 anos de idade, é esperado que a criança tenha até 8 infecções respiratórias, se ela frequenta creche, se tem irmão mais velho ela pode ter até 1 por mês, o problema é que dessas crianças 2% evoluem para pneumonia, dentro desses 80% vão a óbito.
Uma das causas de óbito da pneumonia é inicio tardio de tratamento, e demora de diagnóstico.
Fatores de risco
Condição que facilita a doença. E tendo a doença, facilita que a mesma seja grave.
- falta de aleitamento
- falta de vacinação
- prematuridade
- baixo peso ao nascer
- baixo nível social
- fumante passivo diminuição dos movimento ciliados
- comorbidades (doenças)
- abaixo de 2 meses de idade – imunidade
Causas de pneumonia
Em sendo viral, o que eu faço? Faço remédio de febre, mucolítico e aguardo evolução. Estou na dúvida, a criança está com febre alta e quero tratar como pneumonia bacteriana, eu tenho essa autorização. Na pneumonia, o diagnóstico etiológico é epidemiológico. 
Bacteriana: 0 a 1 mês (intra-útero gram – [Escherichia coli; listeria sp.; até os 3 dias de vida tem o streptococcus agalactiae ou streptococcus B ]; 1 mês até 2 anos (Streptococcus pneumoniae ou pneumococo; Haemophilus influenzae tipo B; Haemophilus influenzae não tipável; Staphylococcus aureus); 2 anos aos 5 anos (Streptococcus pneumoniae ou pneumococo; Haemophilus influenzae tipo B; Haemophilus influenzae não tipável; Chlamydia pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Staphylococcus aureus); acima de 5 anos (Streptococcus pneumoniae ou pneumococo; Chlamydia pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Staphylococcus aureus). 
Um menino com 10 anos e asmático chegou no pronto atendimento, chiando, dispneico, com tiragem e estou tratando a asma dele. Fiz o tratamento de asma. 48 horas após, o paciente não responde ao tratamento (feito de forma adequada), me levando a pensar em uma pneumonia por Mycoplasma. Pneumonias por mycoplasma é comum acima de 5 anos em: casos refratários aos tratamentos com penicilinas, dissociação clínico-radiológia (raio X sugestivo de Pneumonia lobar e ao fazer a ectoscopia o paciente estar em Bom Estado Geral). 
Temos uma situação de 0 a 3 meses: uma criança que nasceu de parto normal, com a ocorrência de leucorreia durante o parto, levando a criança a ter ou não conjuntivite. A criança tem uma história arrastada de tosse paroxística (tosse em crises). Este, tem a frequência respiratória levemente aumentada, sem esforço, sem tiragem, sem batimento de asa. Ele está em Bom Estado Geral. Ao realizar a ausculta, a mesma pode ser: normal ou com crepitações. Ao raio x, a imagem é normal. Não possui febre, sendo a sua única queixa as tosses. Podemos concluir que a criança pode ter uma pneumonia afebril do lactente. Essa pode ocorrer até 3 meses. Tem que nascer de parto normal. Que é o agente? Chlamydia trachomatis. O diagnóstico diferencial é: coqueluche (bordetella pertussis) – tem apneia, a clínica sendo diferente. O hemograma é muito importante: na pneumonia afebril, sendo a única alteração o eosinófilo maior que 3; na coqueluche tem leucocitose (chegando ate 60000) e linfocitose. O Tratamento tanto para coqueluche quanto para pneumonia afebril é com a administração de macrolídeo (Azitromicina, claritromicina e eritromicina). O único que faz endovenoso é a claritromicina, mas existe via oral também. O tratamento de primeira escolha para as duas é Azitromicina por 5 dias. Na coqueluche tem que tratar a família, na pneumonia afebril não tem necessidade.
Quando internar? Somente as pneumonias graves. Febre, tosse e taquipneia o tratamento é ambulatorial. No entanto, se tiver febre, tosse, taquipneia e dispneia é internado, pois dispneia é critério de internação. Menor que 02 meses, saturação menor que 92%, raio x com alteração importante, comorbidades, critério social (mais utilizado no cosme) e falha no tratamento ambulatorial são critérios de internação.
Supondo que a criança é maior que 02 meses, tem uma família orientada com condição de realizar o tratamento em casa. A criança tem febre, tosse e taquipneia. Fiz um raio x, o qual tem uma pequena pneumonia. O tratamento será em casa (ambulatorial), pois não tem nenhum critério de internação. O antibiótico é amoxacilina (50 mg/Kg/dia) de 8 em 8 horas por 10 dias – mais utilizado em tratamento domiciliar. Obs: resfriado não trata com amoxacilina. Se eu realizar tratamento domiciliar, em 48 horas eu sou obrigado a reavaliar. Após reavaliar em 48 horas é esperado melhora da febre e cansaço. Tosse e apetite (para só depois de tratar com antibiótico) não melhoram em 48 horas. Melhorou, terminar os 10 dias de tratamento. 
Supondo que não melhorou mas não piorou (mesmos sinais e sintomas das 48 horas antes – paciente está igual): menor de 5 anos (trocar o antibiótico para Amoxacilina + clavulanato 50mg/kg/dia pode ser de 8 em 8 ou 12 em 12 horas por 10 dias trabalha com pneumoresistentes e dá cobertura ao haemophilus), se for maior que 5 anos (pensar em mycoplasma macrolídeo – azitromicina 10mg/kg/dose uma vez ao dia por 5 dias). Reavaliar em 48 horas. 
O Paciente Piorou (tá vomitando, aumentou cansaço, febre não possui fator de melhora, ao exame físico é notória a piora e ao raio x é visualizável a piora do exame radiológico): indicativo de internação (possui critérios de interação). Em seguida, pede o raio X (se não trouxe), pede hemograma (leucocitose com desvio à esquerda podendo estar normal – pode identificar anemia, necessitando de transfusão), pedir hemocultura, PCR quantitativa (prova inflamatória) é importante no neonato (até um mês), se tem um PCR acima de 6 é demonstrativo de infecção, necessitando de tratamento. Saiu da fase de neonato, o PCR tem uma importância interrogada (acima de 48 é indicativa de infecção). Agora, se tem paciente gravíssimo, pedir exames direcionados para sepse. Após isso, inicia o tratamento (pneumococo penicilinacristalina 200000 U/Kg/dia 4 em 4 ou 6 em 6 horas endovenosa). É feita a reavaliação com 72 horas. Caso o paciente melhorou o estado geral, mantém antibiótico e termina 10 dias. Se o paciente não melhorou e não piorou (pneumo resistente, haemophilus ou mycoplasma se maior que 5 anos pensar na possibilidade): trocar o antibiótico por cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas por 10 dias) ou amoxacilina com clavulanato endovenosa + (claritromicina endovenosa 15mg/kg/dia de 12 em 12 horas por 10 dias) ou azitromicina Via oral substituindo a claritromicina (cobre mycoplasma). Se eu internei um paciente e não tiver penicilina cristalina no hospital, eu uso ceftriaxona. Se não tiver ceftriaxona no hospital, pode usar amoxacilina + clavulanato endovenoso. Em último caso, pode usar Ampicilina + sulbactam. Caso o paciente piorou: cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas por 10 dias) + oxacilina (200mg/kg/dia de 6 em 6 horas por 21 dias– penicilina sintética que abrange staphylococcus). Pensar em sthaphylococcus porque piorou. Supondo que o paciente chegue muito grave (derrame pleural, tiragem, queda de saturação, palidez cutânea, vomitando, Mal Estado Geral, sinais de sepse): usar cefalosporina de 3ª geração (Ceftriaxona 100 mg/kg/dia de 12 em 12 horas por 10 dias) + oxacilina (200mg/kg/dia de 6 em 6 horas por 21 dias– penicilina sintética que abrange staphylococcus). 
PS.: Gisele não exige dose, exige apenas a medicação utilizada e nome impecável de agente etiológico!