casinho clinico

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ANEXO 1 - FICHA DE ACOMPANHAMENTO DOS ESTUDOS DE CASO 
 
Nome: _______________________________________Diagnóstico clínico: __________________ 
Data: 	/ 	/ 	Idade: ___________ Unid.:________________Leito:_________________ 
 
Anamnese do Paciente (Exame Clínico) 
Identificação (nome, idade, gênero, naturalidade, procedência), Histórico social (estado civil, renda, profissão, moradia, escolaridade), História Familiar: 
 
 Paulo Henrique Gomes, 39 anos, brasileiro, não possui renda fixa, morador de rua.
1.2 Queixa Principal, História da doença atual e História doença pregressa: 
 Paciente na madrugada do dia 16/04/2018 procurou a emergência da UPA da praia do futuro com quadro de dor abdominal, hematêmese, dor no corpo , tosse e desconforto respiratório, onde foi atendido diagnosticado com hemorragia digestiva alta e medicado, porém os médicos da unidade pediram sua transferência para o Hospital Geral de fortaleza visto a gravidade do quadro do paciente, a transferência foi realizada no dia seguinte onde o paciente chegou na emergência do HGF apresentando quadro convulsivo ( tônico – clônico generalizado) mais rebaixamento do nível da consciência, sendo entubado e mantido sobre suporte de ventilação mecânica, apresentando também disfunção renal sendo iniciado hemodiálise. Na noite do dia 19/04/2018 po paciente foi transferido á UTI-azul para monitorização e suporte. Onde foi solicitado o exame de endoscopia onde diagnosticou pangastrite erosiva moderada com lesão aguda da mucosa gastrica. O paciente é usuário álcool a mas de 20 anos como também faz o uso de crack.
 
1.3 Avaliação do Funcionamento dos Órgãos e Sistemas (pesquisar queixas relativas aos demais aparelhos e sistemas (Circulatório: presença de HAS, hipotensão; Respiratório: dispneia, tosse; Digestivo: anorexia, disfagia, odinofagia, distensão, flatulência, mastigação, deglutição, pirose, regurgitação, úlcera, gastrite, diarreia, constipação, flatulência, hematêmese, melena, enterorragia, fezes escurecidas, hematoquezia, alergia a alimentos; Urinário: dor, cor, volume; Muscular: astenia, fadiga, mialgia, artralgia, força muscular): 
 
O paciente não possui problemas circulatórios, em relação aos sistema respiratório: apresentava tosse e dificuldade em respirar quando procurou atendimento medico, em relação ao sistema digestivo o paciente apresentou episódios de hematese e melena, enquanto ao sistema urinário paciente apresenta insuficiência 
Exame Dietético 
 
2.1 Triagem Nutricional (adequar e aplicar em cada paciente acompanhando de acordo com as triagens em anexo (NRS-2002/ ASG/MAN). 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
2.2 Anamnese alimentar (Recordatório 24h/ QFA/ Preferências/Aversões/ Intolerância a alimentos/ Tabus alimentares) 
 
Paciente alimentou-se nas últimas 24 horas da fórmula nova source sênior, 180 ml sete vezes ao dia, totalizando 1.601 kcal por dia e 223 kcal por tomadas, em relação aversões , intolerância e tabus alimentares não foi possível coletar as informações devido o paciente encontrar-se desacordado e não receber visitas.
100---
 
 
 
 
 
 
 2.3 Antropometria 
 
	Parâmetros 
	Data _/__/__ 
	Data _/__/__ 
	Data _/__/__ 
	Data _/__/__ 
	Data _/__/__ 
	Peso ideal: 
	 58 kg
	 
	 
	 
	 
	Peso estimado: 
	 60 kg
	 
	 
	 
	 
	Altura: 
	 
	 
	 
	 
	 
	IMC: 
	 22,90
	 
	 
	 
	 
	Altura estimada: 
	 1,62
	 
	 
	 
	 
	AJ: 
	 49 cm
	 
	 
	 
	 
	CB: 
	 29 cm
	 
	 
	 
	 
 
Cálculos: altura estimada: peso estimado : 
64,19 - ( 0,04 x 39 ) + ( 2,02 x 49 ) ( 49 x 1,09 ) + ( 29 x 3,14 ) – 83,72
64,19 - 1,56 + 98,98 53,41 + 91,06 – 83,72
62,63 + 98,98 = 1,62 144,47 – 83,72 = 60 kg
 
IMC = 22,90 Eutrofico 	necessidades calóricas:
Peso ideal = 22 x 2,62 = 58 kg 	25 x 60 = 1500 kcal
	30 x 60 = 1800 kcal
1.3.1 Resultado do estado nutricional quanto à antropometria (classificar de acordo com adequação do Peso (%), adequação CB (%), adequação CMB (%), adequação DCT (%), IMC e de outras medidas necessárias) 
 
CB = 29 X 100 / 32,9 = 88,14% = desnutrição leve 
	IMC = eutrófico
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 Na avaliação antropométrica foi possível verificar de acordo com os dados da avaliação que o paciente está com seu peso adequado em estado eutrófico, porem de acordo com a avaliação da circunferência do braço o paciente encontra-se com desnutrição leve.	
 15 
 2 
 1 
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
2.4 Exame Físico Nutricional (Ver anexo 8) 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
2.5 Resultado do estado nutricional quanto ao exame físico (composição dos compartimentos corporais muscular, adiposo e esquelético) 
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
2.6 Exames Bioquímicos 
 
	 
PARÂMETROS 
	REFERÊNCIA 
	DATA
18/04 
	 
	DATA
19/04 
	 
	DATA
20/04 
	 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	Hematócrito 
	 36 á 42
	 29,7
	
	 27,4
	
	 24
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	Hemácias 
	 4.0 á 5,5
	 3,27
	
	 3,06
	
	 2,7
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	Hemoglobina 
	 11,5 á 15
	 10,4
	
	 9,6
	
	 8,7
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	RDW 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	Proteínas totais 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	Albumina sérica 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	PCR 
	 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	Leucócitos 
	 3,600 á 11,000
	 11,200
	 14,000
	 12,900
	 
	 
	 
	 
	 
	Neutrófilos 
	 40 a 76
	 93,5
	 86,6
	 50,5
	 
	 
	 
	 
	 
	Metamielócitos 
	 0
	 0
	 0
	 0
	 
	 
	 
	 
	 
	Mielócitos 
	 0
	 0
	 0
	 0
	 
	 
	 
	 
	 
	Bastões 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Segmentados 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Linfócitos 
	20 á 40 
	 4
	 5
	 4,4
	 
	 
	 
	 
	 
	CTL 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Plaquetas 
	 150,000 á 450,000
	 30,000
	 31,000
	 28,000
	 
	 
	 
	 
	 
	Ureia 
	 10 á 50
	 239
	 201
	 109
	 
	 
	 
	 
	 
	Creatinina 
	 08 á 14
	 6,6
	 5,3
	 3,7
	 
	 
	 
	 
	 
	Na 
	 135 á 147
	 130
	 131
	 132
	 
	 
	 
	 
	 
	K 
	3,5 á 5,5 
	 4,0
	 4,1
	 3,4
	 
	 
	 
	 
	 
	Cl 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Mg 
	 1,6 á 2,5
	 3,10
	 3,40
	 2,70
	 
	 
	 
	 
	 
	Colesterol total 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	HDL 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	LDL 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Triglicerídios 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	TGO 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	TGP 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
2.7 Diagnóstico Nutricional 
 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
3. Fisiopatologia – Doença principal e comorbidades (conceito e implicação nutricional de cada uma) 
 
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA : é todo sangramento decorrente de lesões existentes no sistema digestório proximal ao ligamento de TREITZ, normalmente expressada por hematêmese e ou melena. 
4. Interação Droga- Nutriente 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
 
5. Objetivos Dietoterápicos (referenciados e ajustados ao caso do paciente)
O objetivo para pacientes portadores de pangastrite é ofertar uma dieta que possa recuperar e proteger o revestimento gastrointestinal, a modo de evitar o agravo das lesões existentes na mucosa estomacal desses pacientes, como também promover um bom estado nutricional e minimizar as dores, através de uma dieta que não favoreça o estimulo da 
 
 
 
Recomendações nutricionais do paciente para doença principal 
 
	Recomendações 
	Autor 1: 
	Autor 2: 
	Autor 3: 
	Doença: 
	 Pangastrite 
	 
	 
	Caloria 
	 Suficiente para manter ou recuperar o estado nutricional
	 
	 
	CHO % 
	 50 – 60%
	 
	 
	PTN % e g/kg peso 
	 10 – 15%
	 
	 
	LIP % 
	 25 – 30%
	 
	 
	Nutrientes específicos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
6.1 Recomendações nutricionais do paciente para comorbidades 
 
	Recomendações 
	Comorbidade 1 
	Comorbidade 2 
	Comorbidade 3 
	Comorbidade: 
	 IRA 
	 
	 
	Caloria 
	 30 – 35%
	 
	 
	CHO % 
	 50 – 60%
	 
	 
	PTN % e g/kg peso 
	 10- 15%
	 
	 
	LIP % 
	 30 – 35%
	 
	 
	Nutrientes específicos 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 
Acompanhamento Nutricional e Análise da Conduta (atende as recomendações?) 
 
	 
DIETA PRESCRITA 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	DATA
/ 
	 
/ 
	CONSISTÊNCIA 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	VCT 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	KCAL / KG 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	% HCO 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	% LIP 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	% PTN 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	PTN g/KG 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	NA+ 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	K+ 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	FIBRA DIETÉTICA 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	MICRO 
LIMITANTE 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	ACEITAÇÃO (%) 
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	 
	
	TGI (Vômito, 
RG, evacuação) 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	ALTERAÇÕES / 
OBSERVAÇÕE
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
S 	 
 
 
 
8.Sugestão de Conduta Justificada________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
 
 
Evolução Nutricional 
 
	
 
DATA 
20/ 04	/ 2018
	 paciente encontrava se em dieta zero para a realização do exame de endoscopia, ausência de vômitos e evacuações, profilaxia em uso de omeprazol, apresentava abdome flácido.
	DATA
21/04/2018
	 Paciente em dieta enteral 180 ml 7 vezes ao dia, com uso de omeprazol com ausência de vômitos, 1 episódios de evacuação, mas melena e abdome flácido doloroso a palpação. 
	DATA
22 04/2018 	
	 Paciente em dieta enteral 180 ml 7 vezez ao dia, fazendo uso de omeprazol com ausência de vômitos e 1 episódio de evacuação sem melena.
	DATA
23 04/2018 	/ 
	 Paciente em dieta enteral 180 ml 7 vezes ao dia com uso de omeprazol com ausência de vômitos e 2 episódios de evacuações sem melena.
 
Orientação de Alta/ Cardápio Calculado: 
 
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________ ANEXO 2 - TRIAGEM NUTRICIONAL (NRS 2002) 
 
	Paciente: 	 	 	Leito/Enfermaria: 	 	 
Peso: 	 Data: 	/ 	/ 	 Altura:
 
 
Idade:
 
 
	Tabela 1 
Classificação de Risco Nutricional (Fase I) 
	 
	Sim 
	Não 
	1. Apresenta IMC < 20,5 
	 
	 
	2. Houve perda de peso nos últimos três meses 
	 
	 
	3. Houve redução na ingestão alimentar na última semana 
	 
	 
	4. Portador de doença grave, mau estado geral ou em UTI 
	 
	 
	Sim: Se a resposta for “sim” para qualquer questão, continue e preencha a Tabela 2 
	Não: Se a resposta for “não” para todas as questões, reavalie o paciente semanalmente 
	Se for indicada uma cirurgia de grande porte, continue e preencha a Tabela 2 
	Tabela 2 
Classificação de Risco Nutricional 
	Prejuízo de Estado Nutricional 
	Gravidade da Doença (Aumento das Necessidades) 
	Ausente Escore 0 
	Estado Nutricional normal 
	Ausente Escore 0 
	Necessidades nutricionais normais 
	Leve Escore 1 
	Perda de peso > 5% em 3 meses ou ingestão alimentar de 50% a 75% das necessidades calóricas na última semana 
	Leve Escore 1 
	Fratura do quadril, pacientes crônicos, em particular com 
complicações agudas, cirrose, DPOC, 
hemodiálise crônica, diabetes e câncer 
	Moderado 
Escore 2 
	Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC entre 18,5 e 20,5 + queda do estado geral ou ingestão alimentar de 25% a 60% das necessidade calóricas na última semana 
	Moderado 
Escore 2 
	Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemias e linfomas 
	Grave Escore 3 
	Perda de peso > 5% em 1 mês (> 15% em 3 meses ou IMC < 18,5 + queda do estado geral ou ingestão alimentar de 0% a 25% das necessidades calóricas na última 
semana 
	Grave Escore 3 
	Transplante de medula óssea, pacientes em cuidado intensivo 
(APACHE > 10) 
	Soma dos Escores 
	+ 	= 	ESCORE TOTAL 
	Atenção: Acrescentar 1 escore na pontuação total se o paciente tiver mais de 60 anos 
	Escore > 3: o paciente está nutricionalmente no limite de risco e o cuidado nutricional é iniciado 
	Escore < 3: reavaliar o paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados. 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 8 
 9 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 
ANEXO 3 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL 
 
Avaliação Nutricional Subjetiva Global (Adaptado de Detsky et al., 1987) 
 
Paciente: 	Idade: 	Estatura: 	 
 Motivo
 
da
 
internação:
 
 
 
IMC:
 
 
 
 
Anamnese 
Peso corpóreo: (1) mudou nos últimos 6 meses: ( ) sim ( ) não 
(1) Continua perdendo peso atualmente: ( ) sim ( ) não TOTAL PARCIAL DE Peso atual: Peso habitual: Perda de peso (PP %) PONTOS: 
	Se > 10% (2) 	Se < 10% (1) 
 
Dieta 
(1) Mudança da dieta ( ) sim ( ) não 
	
	A mudança foi para: 
(1) Dieta hipercalórica 	(2) dieta pastosa hipercalórica (2) Dieta líquida > 15 dias ou solução se infusão intravenosa > 5 dias 
(3) Jejum > 5dias (2) mudanças persistentes > 30 dias. 
 
Sintomas gastrintestinais persistentes por mais de duas semanas 
disfagia/ odinofagia 	(1) náuseas 	(1) vômitos 	(1) diarreia 
anorexia, distensão abdominal, dor abdominal 
 
Capacidade funcional física (por mais de duas semanas) 
(1) Abaixo do normal 	(2) acamado 
 
Diagnóstico 
	TOTAL PARCIAL DE 
PONTOS: 	 
TOTAL PARCIAL DE 
PONTOS: 	 
TOTAL PARCIAL DE 
PONTOS: 	 
(1) Baixo estresse 	(2) Moderado estresse 	(3) Alto estresse 
 
Exame físico 
(0) normal (+1) leve ou moderadamente depletado (+2) gravemente depletado 
	Somatório do TOTAL parcial de pontos: 
( ) perda de gordura subcutânea ( ) músculo estriado ( ) edema sacral ( ) edema de tornozelo 	( ) ascite 
 
 
	TOTAL PARCIAL DE 
PONTOS: 	 
	TOTAL PARCIAL DE PONTOS: 	 
Estado nutricional: 	 
 
 
C- categoria da ANSG 
Bem nutrido < 17 pontos 
Desnutrido moderado: 17 ≤ 22 pontos 
Desnutrição grave > 22 pontos 
 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
ANEXO 4: MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL – MAN 
	
	
	MINI AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN) 
	Nome: 
	
	Sexo: 	Data: 
	Idade: 
	Peso (kg): 
	Altura (cm): 	Altura do joelho (cm): 
10 
TRIAGEM 	 
Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 
= diminuição grave da ingesta 
= diminuição moderada da ingesta 
= sem diminuição da ingesta 
Perda de peso nos últimos 3 meses 
= Superior a 3 quilos 
= Não sabe informar 
= Entre 1 e 3 quilos 
= Sem perda de peso C. Mobilidade 
0= restrito ao leito / cadeira de rodas 
1= deambula mas ñ consegue sair de casa 
2 = normal 
Passou por algum stress psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 
0= sim 
2= não 
Problemas neuropsicológicos 
0= demência ou depressão grave 
1= demência leve 
2= sem problemas psicológicos F. ÍMC (peso/altura2), em Kg/m2 
0= IMC < 19 
1= 19  IMC < 21 
2= 21  IMC < 23 
3= IMC  23 
PONTUAÇÃO DA TRIAGEM (subtotal, máximo 
de 14 pontos) 
12-14 pontos: estado nutricional normal 
8-11 pontos: sob risco de desnutrição 0-7 pontos: desnutrido Para pontuação ≤11 ou para avaliação mais detalhada, continue com as perguntas G-R 
AVALIAÇÃO GLOBAL 
Reside em domicílio próprio? (não em 
instituição geriátrica ou hospital) 
0= não 
1= sim 
Utiliza mais de 3 medicamentos por dia? 
0= sim 
1= não 
Lesões de pele ou escaras? 
0= sim 
 	K. O que o indivíduo consome 
Pelo menos uma porção de leite 	 ou derivados por dia? 
 Sim 	Não 
Duas ou mais porções de ovos ou leguminosas por semana? 	 
 
Sim 	Não 
Carne, peixe ou aves todos os 	 dias? 
 
Sim 	Não 
 	 
0,0= nenhuma ou uma resposta “sim”
 0,5= duas respostas “sim” 
 1,0= três respostas “sim” 
Consomeduas ou mais porções de frutas ou hortaliças por dia? 	 
0= não 
 
1= Sim 
Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, bebidas..) 	ingere por dia? 
 0,0= menos de 3 copos 
 0,5= três a cinco copos 
1,0= mais do que cinco copos 
 
Modo de se alimentar 
 0= não é capaz de se alimentar sozinho 
 1= alimenta-se sozinho com dificuldade 
 2= alimenta-se sozinho sem dificuldade 
O indivíduo acredita ter algum problema nutricional? 	 
0= desnutrição 
 1=não sabe responder 
 2= não tem problema nutricional 
Em comparação com pessoas da mesma idade, como o indivíduo avalia a sua saúde? 	 
0,0= pior 
 
0,5= não sabe responder 
 1,0= igual 
 2,0= melhor 
Circunferência do Braço(CB), em cm: 	 
 0,0= CB < 21 
 0,5= 21  CB  22 
1,0= CB >22 
Circunferência da Panturrilha (CP), em cm: 
 0= CP < 31 
 1= CP  31 
	PONTUAÇÃO TOTAL (máximo 30 pontos) 
 	1= não 
J. Quantas refeições faz por dia? 
0= uma refeição 
 	1= duas refeições 
	 	ESCORE: 
	  24 pontos: estado nutricional normal 
 17 a 23,5 pontos: risco de desnutrição < 17 pontos: desnutrido 
 2= três refeições Fonte: Guigoz Y. J Nutr Health Aging. 2006; 10:466-487. 
 
 
26 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
ANEXO 5 – AVALIAÇÃO SEMIOLÓGICA NO EXAME FÍSICO 
 
	SINAIS DE DESNUTRIÇÃO 
	1. FÁCIES 
	
	1.1 Fácies agudo: ocorre na desnutrição descompensada (aguda). Aparência exausta,cansada, olhos fechados sem uso de sedativos ou sem coma; 
	1.2 Fácies crônico: ocorre na desnutrição crônica. Aparência deprimida, triste, apresenta pouco diálogo; Cuidado para não administrar antidepressivo a quem precisa se nutrir! 
	2. DESIDRATAÇÃO 
	2.1 Sinais: dificuldade de produzir saliva, pouco brilho nos olhos, olhos encovados, parte inferior da língua ressecada, pele murcha e com pouca elasticidade quando pinçada com o indicador e o polegar; 
	3. ICTERÍCIA COLESTÁTICA 
	Ocorre devido a hepatites, cirrose, obstrução das vias biliares por tumor ou cálculos. Sintoma: Prurido. Implica alteração na absorção de vitaminas ADEK e maior perda de sódio na urina. Há hiponatremia? 
	4. ATROFIA TEMPORAL 
	Ocorre bilateralmente quando o paciente pára ou deixa de usar a mastigação como forma principal de ingestão alimentar por pelo menos 3-4 semanas. Sinal: depressão bilateral na região temporal; 
	5. PERDA DA BOLA GORDUROSA DE BICHART 
	Está associada a atrofia temporal. Dá uma aparência de “caveira” devido a proeminência óssea. Implica perda protéico-calórica prolongada; 
Obs.: Quando se verifica alteração exclusiva da bola de Bichart sem atrofia temporal pode ser devido a seqüela neurológica ou ausência dentária. 
	6. ALTERAÇÕES NA CAVIDADE ORAL 
	6.1 Sinais: Língua magenta, em framboesa, saburrosa ou branca, queilite angular monilíase (candidíase ou sapinho); Implica falta de mastigação, hipovitaminose C e imunodeficiência; 
	7. MASSA MUSCULAR 
	7.1 Atrofia das regiões supra e infraclaviculares. Implica perda de musculatura estrutural, ou seja, perda da capacidade de formação adequada de anticorpos = imunoincompetência; 
	7.2 Retração da musculatura intercostal. Implica menor força respiratória em situação de dispnéia; 
	7.3 Atrofia da musculatura paravertebral. Implica menor força de sustentação corporal, levando o paciente a adotar o decúbito dorsal com mais freqüência, podendo assim incidir em UP e PNM; 
	8. EXAME DO ABDOME 
	8.1 Abdome Escavado: significa que paciente está privado de alimentos há muito tempo. E já perdeu toda a sua reserva calórica, portanto está hipocalórico e tem, desta forma, menor imunidade celular; Obs.: A ascite no hepatopata mascara esse sinal de desnutrição; 
	
	8.2 Umbigo em chapéu: Ocorre em obesos que relatam menor apetite e perda de peso. Umbigo flácido. Denota privação calórica mesmo quando a perda ponderal ainda não foi significativa; 
	9. EXAME DOS MEMBROS INFERIORES 
	9.1 Atrofia da musculatura das coxas: aparência de “vale” quando o paciente encosta os joelhos. Implica pouca força nas pernas e preferência pelo decúbito dorsal, favorecendo infecções respiratórias, regurgitação e broncoaspiração; 
	9.2 Atrofia da musculatura das panturrilhas: É a mais precoce atrofia a ocorrer quando se instala o processo de DPC. Favorece o maior enfraquecimento dos membros inferiores; 
	10. EDEMAS 
	10.1 Edema de membros ou anasarca ou edema de alça inetestinal: ocorre quando há valores de proteínas totais < 5,0 g/dL ou albuminemia ≤ 2,5 g/dL; 
Fundamentado no livro DUARTE, A.C.G. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007
26 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
ANEXO 6- FICHAS DE ACOMPANHAMENTO DA UTI 
 
NOME: 	IDADE: 	SEXO: 	PRONTUÁRIO: 	UNID /LEITO: 	 EDEMA:
 
 
AMPUTAÇÃO:
 
 
ULCERA
 
PRESSÃO:
 
 
GET FASE
 
AGUDA
 
 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 	 
DN ADMISSIONAL: 
ANTROPOMETRIA: A. J.: 	ALT: 	P. ATUAL: 	P. HAB.: 	P. IDEAL: 	GET FASE RECUPERAÇÃO 	GET PÓS VM: 	 
 
DATA ADMISSÃO: 	/ 	/ 	DATA INÍCIO DA TN: _ / 	/ 	DIAS ZERO ANTES DA ADMISSÃO: 	PROCEDÊNCIA: 	PESO APARENTE: 	 
 
	MONITORIZAÇÃO 
	DATA 
	DIURESE 24h 
	BAL. HIDRIC 
	 
DIÁLISE / 
PERDAS 
	 
R.G. 
	EVAC. Nº/ CONS 
	 
∆ TEM 
ºC 
	∆FC bpm 
	∆FR irpm 
	 
∆PAS mmHg 
	∆ 
GLIC. mg/ dl 
	 
Nº 
Leuc 
	CREA mg/ dl 
	URÉIA mg/ dl 
	K+ 
mEq/ l 
	Na+ 
mEq/ l 
	PT: Alb/ 
Glob g/dl 
	 
DVA mL/h 
	 
RI 
(+/-) 
	 OBSERVAÇÕES / INTERCORRÊNCIAS 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
 	 
 	 
CURSO DE NUTRIÇÃO 
 
Acesso: ( ) Nasogástrica 	( ) Nasoentérica ( ) Gastrostomia 	( ) Jejunostomia 	( ) Orogástrica 	( ) Via Oral 	PESO CONSIDERADO: 	 
Administração: 4.1- ( ) Intermitente 	Gravidade 	Bomba 	4.2- ( ) Contínua 	 	Gravidade 	Bomba 	 
 
	 
ADMINIST. 
	DATA 
	
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Prescrição 
Dietética 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Módulo Nutricional 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Glutamina 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Volume prescrito 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Volume recebido 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Kcal prescritas 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Kcal recebidas 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	D. Calórica 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	G Prot / Kg PC 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Kcal / Kg PC 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	% RDI Vitam/ Minerais 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	% PTN / HCO / LIP 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fonte Macros 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Fibra 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	Horários Administrados 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	ALUNO 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	 
	OBS./INTERC.