Febre e suas implicações no organismo

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MÓDULO DE FEBRE INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO
FEBRE
RESPOSTA IMUNOLÓGICA DA CRIANÇA
SEPSE E CHOQUE SÉPITICO
INFECÇÃO HOSPITALAR
ANTIBIÓTICOS
HERPES SIMPLES
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
ARBOVIROSES
HEMOGRAMA
AUTOIMUNIDADE E DOENÇAS REUMÁTICAS
Artrite reumatoide
Lúpus Eritematose sistêmico
GOTA
Febre Reumática
Artrite Séptica
Sjogren
PSICONEUROIMUNOLOGIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HEPATOESPLENOMEGALIA
HIV - AIDS
LEISHIMANIOSE VISCERAL
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS
Pneumonia
Tuberculose
Dpoc
FEBRE – 70% do calor é produzido pelo corpo é devido ao funcionamento dos órgãos internos e musculatura profunda. A perda de calor ocorre por convecção e condução do calor do centro para a periferia. E através da corrente sanguínea e pela superfície da pele para o ambiente. Existe perda de calor também pela respiração.
Controle da temperatura corpórea: Núcleo pré - óptico do hipotálamo anterior que recebe fibras aferentes da pele e do interior do corpo através de fibras simpáticas. A vasodilatação cutânea aumenta a transferência de calor do centro para a periferia do corpo, a sudorese ajuda na dissipação do calor. Já quando há queda de temperatura o corpo faz vasoconstrição e tremores musculares. Existem vários mediadores envolvidos no controle da temperatura, dentre eles a dopamina, serotonina e a noradrenalina. Quando existe um processo de fosforilação oxidativa e prótons de H+ ficam livres pelo corpo há perda de calor, esse mecanismo também é responsável pelo controle da temperatura corpórea. O set point hipotalâmico nada mais é que o termostato do organismo. Em situações de aumento de PGE2 faz com que o hipotálamo interprete como normais situações com a temperatura maior que o normal. Quando o set point está normal, mas o calor não pode ser dissipado ocorre à febre. Assim, denomina-se FEBRE quando o SET POIN hipotalâmico está ALTERADO. A temperatura varia com o horário do dia, local de aferição, entre sexos, em ciclos menstruais. 
Já quando existe uma alteração brusca na temperatura pode ser indicio de algo está errado. Existem os chamados pirógenos endógenos e os pirógenos exógenos. Nos exógeno destaque para o LPS constituinte da membrana externa das bactérias Gram negativas. Já o ácido lipoteicoico é produzido por bactérias gram positivas e são pirógenos exógenos também. Os pirógenos exógenos estimulam o hospedeiro a liberarem pirógenos endógenos geralmente monócitos e macrófagos a produzirem febre. Dentre os pirógenos endógenos destaca-se il-1, TNF-A, TNF-B. Assim, quando expostos a pirógenos exógenos a rede vascular que banha a área pré-optica do hipotálamo libera ácido aracdônico e seus metabólitos, dentre eles PGE2 que induz a ativação de AMPC nessa área levando a febre.
O centro hipotalâmico controla a temperatura através de uma inervação simpática eferente. Esta é composta por fibras simpáticas que, quando há hipotermia, enviam sinais para vasoconstrição, quebra de gordura, músculos e etc. 
Febre como defesa – O primeiro tratamento da demência paralítica causada pela sífilis foi através da indução da febre por malária. A il-1 e tnf induzem a migração de células fagocíticas. A il-1 ativa a il-8 que potente ativador quimiotático. Desse modo, a febre ajuda a resposta inflamatória e o ataque aos microorganismos 
Febre como malefício – A cada graus de temperatura aumentado existe um maior gasto calórico de 13%. A IL-8 e TNF levam ao catabolismo protéico. Em crianças pequenas, a febre provoca convulsões e cm adultos pode gerar deliri1m1. Um simples quadro febril na gestante dobra o risco de malformações no tubo neural.
Malefícios do calor – O corpo faz todo um processo adaptativo para que o calor não seja prejudicial, dentre eles O coração eleva seu desempenho para aumentar o fluxo sanguíneo cutâneo sem comprometer a perfusão de órgãos nobres. Os rins aumentam a volemia por meio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, para aumentar a sudorese sem comprometer a volemia. O limiar corpóreo para o início da vasodilatação e sudorese também é reajustado. O calor é toxico para as células com temperaturas acima de 42 graus. Acima de 49 ele mata as células imediatamente. Os prejuízos com o calor são progressivos. Inicialmente, pela vasodilatação, pode haver apenas edemas de membros. Progressivamente, por perda volêmica e hipotensão, pode haver sincope. Câimbras podem ocorrer por causa da hiponatremia, por sudorese excessiva e reposição de Uquidos hipotônicos. O extremo dessas alterações é a sindrome da exaustão térmica (lrear exlraustion), que inclui fraqueza, tontura, náuseas, cefaleia e câimbras.
Febre de origem indeterminada – é o quadro clínico que o paciente apresenta febre por mais de 3 semanas sem uma etiologia determinada. Ela divide-se em clássica, nasocomial, imunodeficiência e relacionada à AIDS. 
Ao investigar as causas de FOI é importante perguntar idade, atividade profissional, infecções pulmonares e relação com o AIDS. No exame físico deve-se fazer uma pesquisa exaustiva de gânglios. Os exames complementares serão bioquímica sanguínea, RX de tórax e abdomina, hemocultura e hemograma. Exames de fatores reumatoide também podem ser necessários. 
Etiologias de FOI – Tuberculose, osteomielite, endocardite infecciosa, câncer, inflamação e doenças do colágeno.
Febre por dorgas: Rash cutâneo e eosinofilia pode acontecer. Vários mecanismos são responsáveis pela febre por drogas dentre eles: REAÇÃO DE HIPERSSENSIBILIDADE: formação de complexos imunes com resposta de LT provocada pela droga e por seu metabólito. Algumas drogas merecem atenção especial, dentre elas anticunvulcivantes, minociclina, betalactêmicos, nitrofurantoina e alopurinol.
ALTERÇÕES DE MECANISMOS TERMORREGULATÓRIOS – drogas anticolinérgicas podem provocar febre por desregulação direta do hipotálamo. 
FEBRE DIRETAMENTE RELACIONADA À ADMINISTRAÇÃO DA DROGA – Algumas drogas injetáveis podem estar contaminadas por substâncias pirogênicas. 
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER – A lise de bactérias libera pirógenos na circulação que provoca febre. Tratamento da sífilis secundária causa essa reação. 
HIPERTERMIA MALIGNA - A hipertermia maligna é um evento raro porém dramático, que pode ocorrer durante uma anestesia geral. Febre acima de 400C, acidose metabólica, rigidez muscular e instabilidade hcmodinàmica podem ocorrer. O d.efeito primário é uma mutaçlio no gene do receptor rianodina do músculo esquelético (RyRl), que é um canal de cálcio encontrado no retlculo sarcolasmático.
SÍNDROME SEROTOMINÉRGICA E SIMPATICOMINÉRGICA - apresenta confusão mental, agitação e hipertermia, além de sudorese, taquicardia e rigidez muscular. Ela é causada pela estimulação excessiva de receptores 5-HTIA, sobretudo pelo uso de inibidores de recaptação de serotooina. Pode ser precipitada por L-triptofano, ácido lisérgico (LSD), Utio e inibidores da MAO. Qualquer droga que aumente os nfveis de serotonina no SNC pode desencadear essa síndrome. 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA
	FOI é classicamente definida como temperatura axilar maior que 37,8 graus por mais de três semanas ou uma semana de internação hospitalar sem diagnóstico etiológico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – É desgastante para o médico e para o paciente. A febre sem nenhum tipo de tratamento (nem anti-térmico) causa ansiedade no paciente e em seus familiares levando-os a desacreditar na competência do médico. Variedade de exames negativos corroboram para esse quadro. Nesse sentido, a abordagem do paciente com FOI constitui no conhecimento das etiologias que podem causa-la. A anamnese e o exame físico devem ser repetidos sendo que quaisquer alterações devem ser relatadas e dadas à devida importância. A anamnese não deve conter apenas sintomas orgânicos, mas é necessário investigar viagens, contato com animais, procedência, residência e ocupação. No exame físico se deve verificar a presença de viceromegalias, massas pélvicas ou abdominais, linfonodomegalia, sopros cardíacos, presença de petéquias e exantema. 
DIAGNÓSTICO – os exames complementares deverão ser feitos conforme algunssinais clínicos sugestivos e características epidemiológicas da região. Nesse contexto, não existe um padrão específico para solicitar exames sendo o bom senso o melhor guia para propor a conduta. O leucograma pode demostrar alterações (aumento ou redução) sendo esse achado pouco específico. No entanto, linfócitos atípicos e presença de eosinófilos já sugerem alguma etiologia específica. A dosagem de fosfatase alcalina é um achado importante para a investigação de acometimento hepático. 
	Os últimos recursos para o diagnóstico de FOI são laparotomia explorativa, biopsia hepática e terapêutica de prova. No entanto, essas medidas devem ser tomadas com muita cautela devido aos risco, sendo apenas indicadas em casos específicos onde existe o risco de acometimento dramático dos órgãos principais (Rim, Fígado, Pulmão, Coração e cérebro).
FEBRE NOSOCOMIAL – Decorrente de hospitalização e procedimentos cirúrgicos e ambulatoriais. 
FEBRE NO NEUTROPENICO – excluindo-se as possíveis causas bacterianas (não resposta a antibióticos) é necessário considerar infecções fúngicas ou virais. 
FEBRE NO AIDS – Diagnóstico deve ser feito por exclusão das outras possíveis causas de febre. 
TUBERCULOSE – causa mais frequente de FOI no Brasil. Em geral, pacientes com tuberculose são imunossuprimidos.
Resposta imunológica na criança
A resposta imunológica começa com a barreira física das mucosas e barreira de proteção contra patógenos. Além dessa existe a imunidade inata que são células de defesa ampla contra patógenos. Já a imunidade adaptativa é dividida em imunidade humoral e celular. Delas destacam-se os LT e os LB.
A pele do neonato é muito frágil o que lhe confere muita propensão a ter quadros infecciosos. No entanto ela possui mais substancias microbicidas do que pele de adultos. 
SISTEMA COMPLEMENTO: o Recém-nascido possui uma deficiência no C9 do complemento. Essa proteína é responsável pela formação da mac. O componente c3b também está deficiente nesses casos. 
FAGOCITOSE – O número de células precursoras de neotrófilos circulantes é 10 a 20 vezes maior no neonato do que no adulto. Dessa forma existe uma deficiência na resposta fagocítica pelos babys. A capacidade quimiotática dos neutrófilos também é diminuída em recém nascidos. O perfil de liberação de citocinas dos monócitos nos neonatos é diferente. Havendo uma predominancia de perfil Th2. O perfil inflamatório reduzido é necessário para que não haja ataque a resposta ao crescimento. 
CELULAS NK – A função completa das células Nk atinge seu efeito máximo dos 9-12 meses de vida. 
PROCESSAMENTO E APRESENTAÇÃO DE ANTÍGENO - expressão de moléculas de MHC classe I nos linfócitos de recém-nascidos é menor do que a dos linfócitos de adultos. A quantidade de moléculas MHC classe II presentes em monócitos neonatais, linfócitos B e APC é equivalente ou superior à de adultos. Entretanto, um grande percentual de monócitos não expressa o HLA-DR. A apresentação de antígenos por monócitos, mediada por moléculas MHC classe II, parece ser similar à de monócitos de adultos. Contudo, alguns estudos sugerem que a apresentação de antígenos pode estar reduzida até os 6 a 12 meses de vida.
TIMO – A celularidade tímica aumenta durante a vida até chegar no seu ápice aos 10 anos de idade. O timo é responsável pela maturação das células. 
LT – A proporção cd4 e cd8 é maior na infância. Isso é necessário porque esses lt (cd4) conseguem migrar de maneira mais efetiva para os sítios de ação. Nos neonatos, predomina a produção de citocinas com perfil Th2, evoluindo com redução progressiva e atingindo o equilíbrio na relação Th1/Th2 em torno dos 5 anos de idade. Nas crianças atópicas, o padrão predominante Th2 persistirá na vida adulta. A menor produção de citocinas Th1 nos primeiros anos de vida, citocinas que desempenham um papel crítico na resposta imune celular, acarreta maior vulnerabilidade e gravidade para as infecções por patógenos intracelulares10. As diferenças observadas no padrão de citocinas secretadas por linfócitos T neonatais parecem ser decorrentes do fenótipo naive e não de defeito intrínseco dos linfócitos T. A capacidade de sintetizar as diferentes citocinas eficientemente aumenta com a idade, sendo observada normalização da produção de TNF-alfa nos primeiros meses de vida e de IFN-gama aos 12 meses de vida. Os LT no entanto tem pouca capacidade de ativar os LB em recém nascidos. 
IMUNIDADE HUMORAL – apenas nos dois anos de vida é atingida a maturidade semelhante a do adulto. Os neonatos possuem mais IgM em sua superfície que os adultos. A capacidade de o recém-nascido responder a antígeno T-dependente está estabelecida ao nascimento e é levemente reduzida quando comparada à do adulto. Essa modesta redução pode decorrer de deficiências: na apresentação de antígenos pelas APC, na ativação e expansão de linfócitos T CD4+, na interação entre linfócitos T e B, na interação entre células dendríticas e linfócitos B, na sinalização intrínseca de linfócitos B, ou ser consequente a uma combinação de vários desses fatores.
SEPSE E CHOQUE SÉPTICO 
Décima causa de morte nos EUA. Mortalidade de 20% globalmente. A sepse é um processo de SRIS (estado inflamatório inespecífico apresentado de maneira sistêmica) com um agente etiológico infeccioso conhecido. A sepse Grave é quando existe um acometimento orgânico (renal, cardiovascular e etc). O choque séptico é quando existe uma hipotensão que não responde a reposição de fluidos. 
ETIOLOGIA – Apesar de ser um quadro infeccioso apenas 30% dos pacientes apresentaram bacteremia. Os principais locais de infecção é TR, TGU,TGI e infecção de feridas e partes moles. Antigamente a infecção era mais comum por bactérias Gram-negativas, essas tem sido suplantadas por gram-positivas. Os estafilococos são comuns, principalmente por via dos acessos venosos.
PATOGENIA – Sepse começa por infecção local. Posteriormente pode infectar tecidos sanguíneos ou liberar toxinas na corrente sanguínea diretamente. A principal endotoxina é o LPS contida na membrana exterior de bactérias gram-negativas. A ativação imune leva a expressão de il-1, 2, 6, 8 e 12 que leva ao hipotálamo a estimular febre, taquicardia, taquipnéia; No vaso existe a liberação de óxido nítrico que faz vasodilatação do vaso; No endotélio faz a resposta neotrofílica, aderência de plaquetas e depressão do volume intravascular.; Tudo isso somado leva uma HIPÓXIA CELULAR baixa resistência vascular sistêmica, radicais livres, o que leva a acidose lática, disfunção em múltiplos órgãos e morte. 
ALTERAÇÕES HOMODINÂMICAS – perfusão inadequada dos tecidos disfunção e morte celular. No choque séptico diferentemente dos outros tipos de choque há uma diminuição da resistência periférica vascular. Apesar do aumento do débito cardíaco devido à hipovolemia esse não é suficiente para melhorar a perfusão. Com a baixa de perfusão nos tecidos periféricos aumenta a quantidade de sangue na artéria pulmonar. Essa diminuição da resistência vascular se dar pela liberação inadequada de substancias vasoativa. Em estudos com animais percebeu-se um desvio do fluxo sanguíneo para o SNC E rins. 
DISFUNÇÃO VASCULAR E MOTORA EM DIVERSOS ORGÃOS – A hipotenção refratária é devido ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca progressiva de débito alto. Outro mecanismo pode estar associado à vasodilatação intensa e hipotensão refratária à reposição dos fluidos e vasopressores. A insuficiência orgânica resulta de lesão microvascular induzida pelas respostas inflamatórias locais e sistêmicas à infecção. A má distribuição do fluxo sanguíneo é acentuada pela dificuldade do eritrócito mudar de forma, com obstrução microvascular. A agregação de neutrófilos e de plaquetas também pode reduzir o fl uxo sanguíneo. A saída dos neutrófilos da margem do endotélio vascular resulta em liberação adicional de mediadores inflamatórios, e migração subseqüente de neutrófilos para os tecidos. Os componentes do sistema complemento são ativados, atraindo mais neutrófilos, e liberando substâncias ativas localmente,como prostaglandinas e leucotrienos. O resultado final de todas essas mudanças é o colapso microvascular, e, por fim, a falência orgânica. A sepse se torna mais grave enquanto mais órgãos são afetados. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - taquicardia, taquipnéia, alterações na temperatura e no leucograma, e aquelas relacionadas com disfunção de sistemas orgânicos específicos (anormalidades cardiovasculares, respiratórias, renais, hepáticas e hematológicas). Laboratoriais inespecíficas podem incluir alcalose respiratória, leucocitose e anormalidades discretas da função hepática.
CRITÉRIO DE SEPSE PELO SOFA
DIAGNÓSTICO – No passado utilizava-se o critério SOFA, LODS, SIRIS para diagnosticar sepse e começar o tratamento. No entanto, esse critério precisava de alguns testes laboratoriais que não saiam resultados em tempo hábil para o Tratamento. Assim, um grupo de estudos fez uma pesquisa e utilizou o critério qSofa para diagnosticar sepse e a redução da mortalidade intra-hospitalar. Esse novo critério só precisa FREQUENCIA RESPIRATÓRIA ELEVADA, HIPOTENÇÃO E ALTERAÇÃO DO ESTADO MENTAL. No entanto, não houve relevância o uso desse critério dentro da UTI, mas fora dele. Outra variável é a avaliação do estado mental que é diferente em lugares diferentes. Além disso, todos pacientes tinham suspeita de infecção, pois nos locais pesquisados sabia-se diagnosticar suspeita de infecção. Os critérios sofá e lods foram melhores em ambiente da UTI. 
 TRATAMENTO – 1 A terapia homodinâmica de ressuscitação é evidencia A para readequação da oferta de oxigênio aos tecidos. Recomendado em pacientes com sepse grave.
2 - Monitorar a SVO2 central – Evidencia nível A e B para tratamento de pacientes com sepse grave. Essa monitorização diminui significativamente a mortalidade
3 – Uso de albumina na reposição volêmica, ao invés de cristaloides, é recomendação nível A para pacientes com sepse. Reduziu 6% a mortalidade. 
4 – Noradrenalina é mais eficiente como vasopressor do que com dopamina. Foi revertido em 31% dos casos a dopa e 93 a nora. Assim nora é melhor que dopa evidência A. 
5 - A dobutamina é o inotrópico de escolha no paciente séptico com sinais de disfunção miocárdica (A).
6 - A expansão volêmica agressiva que resulta em maior balanço hídrico ao final das 1as 6 horas de tratamento em busca da normalização de parâmetros hemodinâmicos como PAM, débito urinário e SvcO2, reduz a mortalidade da sepse grave e choque séptico (A).
Ou seja: PACIENTE CHEGA COLOCAR MONITORIZAÇÃO VENOSA, TERAPIA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA, RESSUCITAÇÃO HEMODINÂMICA, USO DE ALBUMINA, IANOTRÓPICO E NORADRENALINA. 
SEPSE NEONATAL
	Classifica-se como sepse neonatal aquela que se manifesta entre as primeiras 48-72 horas. A sepse precoce se relaciona com as infecções ocorridas pela via de parto e pelos procedimentos do parto. A sepse tardia, por sua vez, está relacionada com procedimentos invasivos realizados na UTI geralmente. No primeiro caso, as bactérias mais prevalentes são E. COLI e KLEBSSIELA e no segundo STAPHYLOCOCOS AUREUS. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – São mais difíceis de serem identificadas do que as manifestações de sepse em adultos. Nesse sentido, é necessário avaliar o estado da mãe bem como o do baby. As manifestações mais evidentes são: Taquipneia, gemência, retrações torácicas, batimentos de asas nasais, apneia, letargia, febre, icterícia, vômitos, diarreia, petéquias e eritemas.
DIAGNÓSTICO: O isolamento do micro – organismo é o exame diagnóstico padrão ouro para detecção de sepse neonatal. No entanto, eles possuem uma sensibilidade muito baixa. Na hemocultura podem haver falsos positivos devido a assepsia errônea no local de punção. Além disso, o diagnóstico depende do meio de cultura e do microorganismo. O exame de líquor pode ser importante para o diagnóstico de meningite. 
INFECÇÃO HOSPITALAR (PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES NO AMBIENTE HOSPITALAR).
O artigo busca responder quais são os principais procedimentos necessários para tomar medidas de biossegurança dentro do ambiente hospitalar. Segundo a resolução n°1 de 1988 do Conselho Nacional de Saúde, Cap. X, artigo 64, os micro-organismos podem ser classificados em quatro classes de risco de 1 a 4 por ordem. Classe 1, possui baixo risco individual coletivo. Classe 2, possui risco individual moderado e risco coletivo limitado. Classe 3, tem risco individual elevado e risco coletivo baixo, podendo causar enfermidade grave aos profissionais de hospital. Classe 4, agrupa os agentes que causam doenças para o homem e representam um sério risco para os profissionais de hospital e para a coletividade.
	A infecção pode ser definida como uma invasão por micro-organismos nocivos, que vão além da capacidade de reação do organismo afetado e após infecção irão se multiplicar afetando os órgãos de acordo com a sua espécie e virulência. A infecção hospitalar é quando se adquire a infecção após a entrada no hospital. Essas tem particular interesse no setor médico devido a maior morbi-mortalidade e desenvolvimento de bactérias resistentes. As infecções hospitalares mais frequentes são:
RESPIRATÓRIAS – cerca de 19% dos casos. Atinge principalmente indivíduos entre 53-60 anos. São agravados pelo estado geral ruim do doente.
FLEBITE (Por Cateter) – 13% dos casos, ocorre devido a colocação de cateteres venosos de maneira incorreta. 
INFECÇÃO URINÁRIA – 34% dos casos. Muito devido à técnica de assepsia incorreta uso indiscriminado e indevido de cateteres. 
INFECÇÃO DA SUTURA – 17% dos casos. Flora patogênica doente. Má tecnica para realizar sutura. Existência anterior de cirurgias. 
	No Brasil 5-15% dos internados adquirem algum tipo de infecção hospitalar. Assim, em hospitais são necessários comissões de controle de infecção hospitalar. Esse é o órgão máximo no assunto de infecção hospitalares e farão seus serviços através do SCIH. É formada por diferentes profissionais de saúde e age para diminuir sistematicamente a incidência de infecções hospitalares e ao uso racional de antimicrobianos. Em auditoria esse setor age de maneira administrativa 
MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA – Tudo isso visa o uso de materiais de maneira adequada (siringas, agulhas, assepsia) para minimizar os problemas causados pela infecção hospitalar. As medidas de biossegurança já conhecidas são expostas no artigo 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – portaria 3.214-78 classifica risco de trabalho. O risco biológico refere-se a infecção por bactérias, fungos ou protozoários; todos profissionais que trabalham em hospitais estão expostos a infecções e devem saber se manifestar em alguma situação de risco eminente. 
CONTROLE DE RISCO – é dividida em níveis de biossegurança. O nível de biossegurança 1 (NB-1) é adequado ao trabalho que envolva agentes bem caracterizados e conhecidos por não provocarem doença em seres humanos e que possuam o mínimo risco ao pessoal do hospital e ao meio ambiente. Já o nível de biossegurança 2 (NB-2), semelhante ao NB-1, é adequado ao trabalho que envolva agentes de risco moderado para as pessoas e para o meio ambiente. E o nível de biossegurança 3 (NB-3) é aplicável para hospitais clínicos de diagnóstico, ensino e pesquisa ou produção, onde o trabalho com agentes exóticos possa causar doenças sérias ou potencialmente fatais como resultado de exposição por inalação. Enquanto que o nível de biossegurança 4 (NB-4) é indicado para o trabalho que envolve agentes exóticos e perigosos que exponham o indivíduo a um alto risco de contaminação de infecções que podem ser fatais, além de apresentarem um potencial relevado de transmissão por aerossóis. Existem ações preventivas nos hospitais para a prevenção de acidentes, tais como: mapeamento de pontos que representem riscos, assinalando os mais críticos; ter estabelecido criação de Procedimentos Operacionais Padrão.
ANTIBIOTICOTERAPIA
FATORES QUE DETERMINAM A SENSIBILIDADE E RESISTÊNCIA BACTERIANA: A infecção bacteriana se dar quando o hospedeiro não dispõe de mecanismos suficientes para impedir a replicação dessa bactéria. Existem os bacteriostáticos,que impedem o crescimento da população bacteriana e são expelidos pelo sistema imune posteriormente e os bactericidas que matam a bactéria. 
RESISTÊNCIA BACTERIANA AOS ANTIMICROBIANOS – A mutação deve ser genética e o caráter passar para as células filhas para que persista a geração. Essa mutação não pode ser letal. 
1 – Perda de porinas nas membranas que permitem a passagem de fármacos.
2 – Perda da capacidade de transporte ativo pelas bactérias (gentamicina) essas duas primeiras estão relacionadas com a permeabilidade e a entrada do fármaco nas bactérias
3 – Criação de enzimas que fazem defeitos nos fármacos ativos tais como as B-lactamase e nas aminoglicosilase.
4 – mudança do alvo ativo por um alvo alternativo dentro das bactérias, conferindo um efeito de resistência;
ESCOLHA DO FÁRMACO – Os fármacos podem ser utilizados de três formas: Empirica, estreito espectro e profilática. Na primeira é necessário o uso de fármacos que atinjam todas as possíveis bactérias que se encaixem naquele quadro. No de espectro estreito é necessário à descoberta do agente etiológico para tratar o paciente especifico. Essa especificidade é necessário para diminuir a criação de bactérias e reações alérgicas. 
TERAPIA COM ANTIMICROBIANOS COMBINADOS – É indicada para terapia profilática, infecções polimicrobicidas, aumentar a atividade antimicrobiana, prevenir o desenvolvimento de resistência.
Inibidores de Parede celular 
A parede da célula bacteriana é formada por peptídeo glicano e possui ligação cruzada entre essa estrutura. Os inibidores de parede celular agem justamente sobre essa ligação cruzada. No entanto, a formação dessa parede só acontece quando a bactéria está em processo de crescimento. 
PENICILINA – age sobre a transpeptidade (ou ligação cruzada) resultando em exposição da membrana osmoticamente menos estável. São apenas eficazes contra bactérias de crescimento rápido e que possuem parede de peptídeoglicano, dessa forma são inertes aos vírus, protozoários e fungos. A penicilina inativa muitas enzimas bacterianas envolvidas na síntese da parede bacteriana; Além disso as penicilinas inibem as autolisinas que são responsáveis pelo reparo da parede das bactérias quando essas são lesadas. Inibindo, assim, o reparo da parede celular. O espectro de ação da penicilina está intimamente relacionado com tamanho carga e ação do antimicrobiano. A absorção depende da estabilidade do fármaco ao suco gástrico. A amoxicilina associada ao ácido clavulânico só estão disponíveis em preparações orais. São praticamente totalmente absorvidos no intestino, mas o suco gátrico pode diminuir a absorção de penilciclases resistentes. Se distribuem bem por todo organismo. Pode causar hipersensibilidade, diarreia, nefrite, neurotoxicidade, toxicidade hematológica, toxicidade catiônica, 
Penicilinas Antiestafilocócicas – usados em estafilococos resistentes a meticilina, Essas penicilinas são penicilases resistentes e são recomendadas apenas em bactérias resistentes. 
Penicilina de espectro estendido – Amoxicilina tem um espectro antibacteriano estendido. Agem bem tanto em gram-p e gram-n.
Aminoglicosídeos – são sinérgicos aos aminoglicosídeos. Esses aminoglicosídeos entram na bactéria e matam-na. 
Atividade da B-Lactamase – Enzima que hidrolisa a ligação da amida cíclica do anel b-lactamico. 
CEFALOSPORINA
Contém uma cadeia lateral condensada ao anel b-lactâmico. Relativamente estável ao ácido diluído. Relativamente resistentes a penicinilases. Elas inibem a síntese da parede celular bacteriana e esse mecanismo já foi descrito na parte anterior do resumo. São excretadas primariamente pelos rins.
CEFALOSPORINAS DE PRIMEIRA GERAÇÃO – Não é absorvida via oral. Causa dor na injeção IM. Ela é muito eficaz no combate a bactérias estafilococos resistentes como na endocardite. 
CEFALOSPORINA DE SEGUNDA GERAÇÃO – Mais ativos contra Gram-negativas do que as de primeira geração. Contém um grupo metil na posição 3. Tem um espectro mais amplo contra enterobacter, Proteus e Klebsiela. Os gram – positivos são em sua maioria sensíveis a esse fármaco. 
CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAÇÃO – Tem boa ação contra uma grande quantidade de bactérias gram positivas e negativas. A caractéristica notável do fármaco do caso é a meia vida dele de cerca de 8 horas. Sendo eficaz contra infecções de pacientes com meningite. Eficaz contra gnorréia de várias regiões do corpo. As vezes administrados com uma única dose. As cefalosporinas de terceira geração são utilizadas nas infecções por Klebsiella, enterobacter, proteus. Utilizada em todas as formas de gnorreia e doença de Lyme. 
INFECÇÃO POR S.AUREUS E TRATAMENTO COM TELAMINA
Estafilococos está intimamente associada à infecção hospitalar, centro cirúrgico e procedimentos invasivos. O mais virulento dessa família é o estafilococos aureus. São cocos Gram-positivos agrupados em cachos de uvas. Ela tem poder de hemólise e são resistentes a níveis elevados de sal. Os estafilococos de maneira geral tem um amplo espectro de habitat incluindo glândulas e mucosas dos mamíferos. No entanto, se barreiras forem quebradas eles podem se tornar virulentos. 
MECANISMO DE VIRULÊNCIA – A S. AUREUS produz catalase, coagulase, proteína A, DNAse, hemosinas, toxinas e enterotoxinas. A forma que faz com que o S. Aureus se torna virulento é a capacidade de fugir do mecanismo de defesa do hospedeiro, uma das formas disso acontecer é através da produção da enzima catalase. Isso torna a bactéria resistente aos EROS produzido pelo mecanismo de defesa. Além disso, a coagulase as vezes presente em sua membrana a torna hábil para destruir o emaranhado de plaquetas, e desconverter a fibrina em fibrinogênio, dificultando a fagocitose. Enzimas como fibrinólise e hialoronidase também podem fazer parte do arcabouço enzimático da S AUREUS. Outro mecanismo de virulência importante da S. Aureus é o de produção de toxinas cujo o alvo são células inflamatórias do hospedeiro. Ela tem também uma proteína A que é capaz de se ligar à região Fc dos IgG impedindo a opsonização. A formação do biofilme também é um mecanismo que consegue fugir do sistema imune. 
MECANISMO DE RESISTÊNCIA DA S.AUREUS – A aquisição de genes plasmidiais que codificam enzimas chamadas blactamases. Esse mecanismo foi descoberto em 1942. Mesmo em penicilinas resistentes a blactamases como meticiclina a s. aureus criou mecanismo de resistência através da mudança do sítio de ação através de uma mudança genética. Drogas como vancomicida e TEICOLAMINA tornaram escolha para tratamento de infecções por S. Aureus. Ainda assim, alguns pacientes foram detectados com resistência aos glicosídeos. O gene vanA foio responsável por desenvolver esse mecanismo. Além disso, o S AUREUS desenvolveu um mecanismo de resistência aos macrolídeos e lincosaminas. Três mecanismos foram relatados para esta resistência: a alteração de sítios-alvo, o efluxo de antibióticos e a modificação da droga.
QUADRO CLÍNICO 
Toxina epidermolisinas A e B são responsáveis pela formação de bolhas na pele devido à infecção por S AUREUS
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO – com exceção das cirurgias abdominais o S aureus é o principal causador de infecção pós cirúrgica. 
FASCIITE NECROSANTE – É uma infecção bacteriana associada a infecção de tecido subcutâneo e fáscias superficiais. Associada a altos indicies de morbi-mortalidade. miosite. A FN inicia-se como área eritematosa, dolorosa e localizada, que aumenta em horas ou dias, associada a edema tecidual importante. Em seguida, corre cianose local e formação de bolhas de conteúdo amarelado ou avermelhado escuro. A área envolvida torna-se rapidamente demarcada, circundada por borda eritcmatosa e recoberta por tecido necrótico. Nesse momento, desenvolve-se anestesia da pele que recobre a lesão em virtude da destruição do tecido subcutâneo subjacente e trombose dos vasos nutrientes, causando necrose das fibras nervosas. O tratamento começa-se com penicilina pois os maiores casos são estreptococos. No entanto, estafilococos resistentes à penicilina têm demonstradoque o uso com clidamicida pode diminuir a produção de superantígenos. 
INFECÇÃO DE CORRENTE SANGUÍNEA – a infecção da corrente sanguínea pode estar classificada em dois grupos comunitária e relacionada à assistencia em saúde. Tem alta taxa de mortalidade associada à sepse (20-30%). Os cateteres devem ser trocados ou retirados. A antibioticoterapia deve ser direcionada para o microrganismo isolado: se MSSA, a oxacilina, deve ser preferida. Se o isolado for MRSA, a vancomicina (com niveis séricos a serem mantidos entre IS e 20 mcg/mL) ou a daptomicina (pelo menos 6 mglkg) devem ser as opções de escolha.
OSTEOMIELITE – Infecção dos tecidos ósseos mais comum em crianças e adolescentes, resultados da disseminação hematogênica. Comum em récem – nascidos até 4 meses. As crianças geralmente apresentam febre e irritabilidade. Quando ocorre em neonatos é devido a uma infecção de pele. No hemograma apresenta leucocitose, desvio à esquerda, velocidade de hemossedimentação e PCR aumentados. O tratamento deve ser 2 semanas parenteral e 4 semanas oral. A intervenção cirúrgica é a abertura óssea e lavagem exaustiva do tecido ósseo. 
PIOMIOSITE – comum nas primeiras décadas de vida e é consequência da infecção pelo S AUREUS principalmente. O mecanismo patogênico ainda é incerto. Muito comum na américa latina e áfrica e em pacientes do sexo masculino. Divide-se em três fases. Fase 1 – sinais inespecíficos, dor muscular, câimbra eosinofilia e leucocitose. Fase 2 – definição do grupamento muscular atingido. Febre, leucocitose e punção do local purulento pode ser importante para definir a bactéria infecciosa. Fase 3 – Febre alta, dor importante, flutuação dos músculos atingidos. A rm magnética é o tipo de tratamento mais indicado para o diagnóstico. Drenagem cirúrgica e antibioticoterapia apropriada são os meios de tratar esse doente.
VANCOMICINA – glicopeptídeo tricíclico que se mostrou eficaz contra microorganismos resistentes. Ela é ativa contra uma ampla variedade de bactérias GRAM – positivas. 
Mecanismo de ação – Inibe a síntese de fosfolipídeos de parede celular bacteriana, bem como a polimerização de peptídeoglicano. Ligando-se à cadeia lateral DAlaDAla do pentapeptídeo precursor. Isso impede a etapa de transglicosilação na polimerização do peptideoglicano, enfraquecendo, assim, a parede celular e lesando a membrana celular subjacente. É usada em casos de oinfecções por gram-positivas, especificamente os estafilococos penicilina resistente. É administrado pobremente via oral, e iv em casos de endocardite. Resistência à vancomicina pode ser causada por alteração mediada por plasmídeo, na permeabilidade ao fármaco ou por diminuição na ligação da vancomicina com as moléculas receptoras. 
Farmacocinética – Não é absorvida no intestino não sendo utilizada via oral. A absorção via venosa é lenta (1 hora) e tem meia vida de 6-10 horas. Não entra no sistema nervoso central e é excretada pelo rim sem quase sofrer metabolização. Muito nefrotóxica e ototóxico. Pode ocorrer febre, calafrios, flebite, choque devido a liberação de histamina. Tratar paciente com anti-histaminico 
Teicoplamina 
Mecanismo de ação: A teicoplanina inibe o crescimento de organismos suscetíveis interferindo com a biossíntese da parede celular num local diferente do afetado pelos beta-lactâmicos. A síntese de peptidoglicano é bloqueada pela ligação específica aos resíduos de D-alanil-D-alanina.
Farmacocinética – Absorvida na via parenteral. A concentração máxima é atingida depois de duas horas de administração. Ela liga-se a albumina e se distribui principalmente para pulmão, pericárdio, vesículas e fluidos sinoviais. Maior parte eliminada via renal, e outra pela bile através das fezes.
EFEITO FARMACOLÓGICO DORIL
CAFEÍNA + AAS
AAS – Maior absorção no íleo. Hidrolisado no plasma e tecidos produzindo salicilato e este composto possui ações anti-inflamatórias próprias. A meia vida depende da dose. 25% é excretado inalterado. Ela age através da inibição enzimática irreversível das cox, sem seletividade. A cox-1 das plaquetas é responsável pela síntese de Txa2 mediador capaz de promover agregação plaquetária. Ineficaz contra dor visceral forte. 
CAFEÍNA – inibe a fosfodiasterase, aumentando o AMPc. Ela bloqueia os receptores de adenosina. Nesse contexto, portanto, a cafeína age nos receptores GABAa, nos canais de cálcio e outros canais iônicos, nos receptores de adenosina e nas fosfodiesterases. Ela atua como antagonista GABA e nos canais de cálcio. A antinocicepção promovida pela cafeína ocorre por meio do bloqueio desses receptores de adenosina A2a e A2b que estimulam a Adenil ciclase, promovendo portanto efeito analgésico.
FARMACOLOGIA DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS HORMONAIS
Usado amplamente em doenças reumáticas pelos seus efeitos anti-inflamatórios e de imunossupressão. Os corticoesteróides são hormônios secretados pela região cortical das glândulas suprarrenais. Responsável por diversas funções fisiológicas e em adaptação ao estresse. Hipotálamo libera CRH que estimula a secreção de ACTH que estimula o aumento da quantidade de cortisol circulante. O cortisol por sua vez age nos receptores hipotalâmicos de CRH inibindo a secreção desse, fazendo uma alça de retroalimentação negativa sobre ele mesmo. Em casos extremos (traumas, queimaduras e ansiedade generalizada) esse mecanismo de feed-back é inexistente. O pico do cortisol é às 8 horas e os valores basais estão entre 18-00 horas. A fração livre do cortisol é a responsável pelo seus efeitos no corpo. 
Mecanismo de ação – Atual em receptores intracelulares. Por serem altamente lipofílicos atravessam a barreira de membrana das células alterando os meios de transcrição de proteínas das células em genes específicos. Ele age induzindo a síntese de proteínas anti-inflamatórias como lipocortina-1 e IkB. Além disso, ele faz uma interação proteína do receptor GC com monômero da molécula de GC bloqueando a síntese de IL-6, TNF e prostaglandina. Devido aos seus muitos efeitos adversos é recomendado o uso da menor dose possível pelo menor tempo. Além disso, deve-se analisar as comorbidades do paciente a fim de concluir se a relação custo benefício é satisfatória. Ele é recomendado para artrite reumatoide por provocar alívio sintomático e transitório dos sintomas 
AGENTES MODIFICADORES DO CURSO DA DOENÇA 
Metotrexato – É o mais usado e estudado na artrite reumatoide. Ele age na síntese de novo das purinas e primidinas, com ação de antiproliferação de linfócitos e efeitos anti-inflamatórios. Age como poupador de corticoide e impede o avanço das lesões radiográficas. O uso dele pode gerar efeitos hepáticos e gastrointestinais. Assim, a sua administração deve ser cuidadosa (25mg por semana). 
Hidroxicloroquina – São fármacos anti-maláricos e agem sobre o processamento de antígenos e alteram a função do TLR. As contraindicações são hipersensibilidade à cloroquina, alterações retinianas e de campo visual, uso de longo prazo em crianças, miastenia grave, psorlase, porfiria e pacientes com doenças otológicas.
Agentes anti-TNF – nesse grupo estão infliximabe, etanercepte, golimumabe. Eles agem sobre a citocina TNF. Tem resposta terapêutica rápida e mantida. Seus principais efeitos colaterais são infecções oportunistas por germes principalmente. 
HERPES SIMPLES 
Da família HerpesViridae. O vírus da herpes simples é composto por dupla fita de DNA envolvido por uma capa proteica. Após penetrar no núcleo celular, a VP16 (uma proteína regulatória viral) ativa a DNA-polimerase-2 celular, levando a uma tradução dos genes-α do HSV para proteínas-α e, consequentemente, facilitando a tradução de genes-β. célula hospedeira transforma-se em uma verdadeira “fabrica” de HSV, tendo todas as funções celulares completamente subordinadas aos processos replicativos virais. No entanto, esse processo pode não acontecer se a doença estiver na fase latente. O HSV torna-se latente nos gânglios (raízes) nervosos sensitivos, preferencialmente nas raízes dorsossacrais para o HSV-2 e no nervo trigêmeo parao HSV-1. Os mecanismos para determinar o período e local de latência ainda não são completamente conhecidos. Sabe-se, contudo, que alguns genes são expressos para manter essa infecção em estado de latência. 
EPIDEMIOLOGIA – Nos países em desenvolvimento, a soro prevalência de HSV para HSV-1 atinge ate 90%. Já o HSV – 2 possui uma prevalência variada, geralmente é menos comum do que o HSV – 1 e possui mais sinais clínicos associados. 
TRANSMISSÃO – Contato íntimo com superfície mucosa viral infectada. O vírus ganha acesso através das escoriações da pele, ou contato direto com a cérvix uterina. O período de incubação é de 1-26 dias e a maioria das manifestações ocorre nos primeiros oito dias. A transmissão assintomática existe em casos do vírus herpes. Transmissores assistomáticos são 05% dos casos de mulher e 10% dos homens. A transmissão assintomática é mais comum em até três meses depois do período agudo, principalmente no HSV-2. Assim, em casos de doença recorrente a terapia profilática com aciclovir é recomendada. 
PATOGÊNESE: Após a penetração, o vírus rapidamente sofre replicação em células da epiderme e da derme, causando necrose e ulceração. A imunidade mediada por células torna a doença autolimitada. O vírion perde o seu envoltório, penetrando nas terminações nervosas cutâneas; depois, o núcleo - capsídeo migra centralmente para o gânglio nervoso sensitivo, onde estabelece latência. A manifestação do HSV-1 e HSV-2 são praticamente indistinguíveis ao exame clínico. O HSV pode infectar vários tecidos (retina, fígado, pulmão), mas a infecção inicial geralmente é na pele em volta do sítio de inoculação e nos gânglios dos nervos. 
LATÊNCIA: O mecanismo de latência ainda não é completamente conhecido. Atualmente, duas teorias são levadas em consideração, porem, na realidade ambas provavelmente contribuem: 1. gatilho ganglionar, em que uma mudança no ambiente imune, hormonal ou físico do gânglio leva a reativação (p. ex.: a imunodeficiencia); 2. gatilho cutâneo, em que mudanças no microambiente cutâneo permitem que a replicação se inicie. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS – 
HERPES ANOGENITAL – As manifestações anogenitais são mais comuns nos na primeira manifestação da doença e no vírus do tipo HSV-2. GENITAL PRIMÁRIO clássico – formação de vesículas, pápulas, ulcerações, formação de crosta, bilateral, dor entre o 6-7 dia. Lesões desaparecem nos 20 dias. Linfonodos aumentados, disúria, corrimento mucoide em mulheres. Sintomas como cefaleia, cansaço podem estar presentes. O vírus dura em média 12 dias. HERPES GENITAL RECORRENTE: lesões unilaterais, duração da dor e tempo de cura são menores. Dor em maior proporção, no entanto. HERPES GENITAL ATÍPICO – Várias manifestações atípicas estão associadas à infecção do vírus herpes, portanto, qualquer lesão nessa região é recomendada a investigação criteriosa. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: escabiose, cancroide, candidíase, doença inflamatória intestinal, herpes zoster. 
MANIFESTAÇÕES EM SÍTIOS ESPECÍFICOS – CERVICITE – a cervix geralmente está anormal a inspeção variando de um eritema focal até uma cervicite necrótica com ulceração. PROCTITE – dor retal de início súbito, tenesmo e corrimento. Protoscoppia revela mucosa inflamada e ulcerações discretas, podem haver lesões penianas também. HSV E CANCER CERVICAL – em 25% dos casos de pacientes com evidencia de infecção por HSV encontrava-se algum tipo de displasia cervical. No entanto, não foram achados evidencias que revelem isso a nível celular. 
HERPES EXTRAGENITAL. FARINGITE HERPÉTICA – eritema, ulceração grave, edema, obstrução de vias aéreas, adenomegalia cervical. Encontrada em 1% dos casos de herpes recorrente e 20%dos adultos com manifestação de herpes genital. GENGIVOESTOMATITE – rara em pacientes acima de 6 anos. As crianças apresentam, inicialmente, febre e faringite com pequenas vesículas dolorosas na orofaringe e mucosa oral. Pode haver progressão para ulceração lingual e gengival podendo, ate mesmo, ocorrer o envolvimento labial e facial. Além disso, a criança pode apresentar rubor, aspecto séptico, hálito, salivação e adenomegalia cervical. ERITEMA MULTIFORME – causa mais comum de eritema multiforme é a infecção herpética. CERATOCONJUTIVITE - Geralmente, em adultos, e o resultado da auto inoculação a partir da doença genital primaria. Dor ocular, quemose, fotofobia, produção abundante de lágrimas. MENINGITE - As manifestações iniciais são febre, cefaleia, vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Inicia-se, geralmente, 3 a 12 dias apos às lesões cutâneas, com a resolução ocorrendo apos uma semana. ENCEFALITE - mudanças comportamentais súbitas, progredindo insidiosamente para alterações de consciência, sinais neurológicos e convulções. O LCR apresenta se com pleocitose e hiperproteinorraquia, ao passo que as alteracoes frontotemporais na eletroencefalografia, na tomografia axial computadorizada (TAC) e na ressonancia magnética (RM) sao classicas e a ausencia delas nao exclui o diagnostico.
DIAGNÓSTICO – DETECÇÃO DIRETA: Hibridização do DNA--HSV, PCR do DNA-HSV, analise do polimorfismo no comprimento de fragmentos de restrição. DETECÇÃO INDIRETA – Anticorpos contra glicoproteína g, altamente específico para o HSV-1 e HSV-2. 
TRATAMENTO – A finalidade é: Prevenir episódio primário, redução da duração do episódio primário, prevenção da doença recorrente, redução da transmissão. Usa-se ACICLOVIR. O aciclovir é um análogo da guaninosina sem a porção glicosídica verdadeira. Assim, o trifosfato de aciclovir compete com o trifosfato de deosoxiguanosina como substrato da DNA-POLIMERASE viral e é incorporado ao DNA viral, causando a finalização prematura da replicação do vírus. Esse está indicado administração tão logo foi descoberto o quadro agudo, por reduzir os sintomas agudos e por diminuir a capacidade de transmissão. O controle sintomático é importante durante o episódio agudo com uso de AINES. 
DOENÇAS EXANTEMÁTICAS
SARAMPO – doença febril, catarral seguido de exantema maculoapular. duração de duas semanas e evolução benigna em grande parte dos casos. Pertence ao grupo dos parmixovírus, RNA vírus, efeito citopático sobre células, com aparecimento de células gigantes multinucleadas e com inclusões eosinofílicas. Transmissão no início da primavera e durante o inverno geralmente. Transmissão por contato direto, por meio de gotículas de pflugge que podem permanecer infectantes por horas. Durante o período prodrômico a doença se manifesta com febre, sintomas catarrais e manifestações inespecíficas (cefaleia, prostração, mialgias dores abdominais, vômitos e diarreia). O período exantemático caracteriza-se com o aparecimento de exantema, sendo primeiramente observado na região retroauricular e se estendendo para a face, pescoço. Característica maculopapular, mobiliforme. O paciente apresenta vermelhidão, conjutivite, edema palpebral, fotofobia. Contágio se dar até 4 dias antes dos sintomas e 5 a 7 dias depois do aparecimento do exantema. Para diagnóstico usa-se o elisa rotineiramente. 
RUBÉOLA – rubivírus da família tagavirus que nem sempre mostra efeito citopático. Transmissão por secreções da nasofaringe de pacientes infectados. Os casos mais complicados são devido à rubéola congênita. A porta de entrada do vírus é a mucosa da nasofaringe e, a partir dos linfonodos locais, onde os vírus se multiplicam, inicia-se a viremia. O período de incubação (PI) é de 14 a 21 dias, e durante a l •semana pós-exposição não há sintomas; a partir da 2° semana pode-se notar adenomegalia occipital e retroauricular. Quadro clínico – sintomas prodrômicos e exantema. Exantema maculopapular com início em face e pescoço, aspecto segmentar, raremente descama e não conflui. Petéquias em palato são sugestivos de rubéola. Diagnóstico feito por ELISA. 
VARICELA – alfa vírus cujo o único reservatório é o homem. Apresenta característica de latência e reativação. A infecção por Herpes-zoster é devido a uma infecção na infância por varicela, que decorreu em período de latência até a ocorrência da hérpes no períodoadulto. Possui distribuição mundial. Porta de entrada trato respiratório e mucoas conjutival. Multiplicação do vírus no fígado e baço após 4-6 dias da infecção. Período de incubação de 10 a 21 dias. Conteúdo vesicular claro, edema da camada córnea da pele, vesículas que podem romper e formar crosta. Febre alta, cefaleia, mialgias e mal estar. O exantema tem polimorfismo regional, distribuição centrípeta das lesões, habitualmente a região palmo – plantar. vesículas superficiais com halo eritematoso. Prurido frequente. Diagnóstico: Direto (caracterização do vírus) e indireto através do ELISA. 
HERPES-ZÓSTER: Associado a imunodepressão e pacientes com mais de 60 anos. Caracteriza-se por migração do vírus até o dermátomo comprometido sendo mais frequente a caracterização intercostal. Dor intensa, queimação local, quadro cutâneo papulovesicular pode evoluir para confluência das lesões com aspecto bolhoso ao longo do trajeto nervoso (Figuras 15 e 16 e Quadro 3). Dentro de 2 a 3 semanas, há involução do quadro, com escurecimento da pele no local.
DENGUE
Epidemiologia – O Brasil registrou 70% dos casos de dengue nas Américas. Todos os quatro sorotipos da dengue circulam pelo nosso país. 
Fisiopatologia e Fisiopatogenia – Os vírus da dengue entram pelas células dos vertebrados por endocitose e fagocitose e fazem o processo de replicação. Os vírions se maturam dentro de estruturas intracelulares (complexo de golgi e retículo endoplasmático). Após maduros o vírus sai pela membrana plasmática através da clivagem da proteína M. A resposta humoral é importante para a proteção e cura da dengue. A citotoxidade é mediada por anticorpos através dos receptores FC de imunoglobulinas. Após esse processo forma-se o complexo antígeno-anticorpo e ocorre a liberação de histamina, IgE e a ativação do sistema complemento (via clássica e alternativa). Levam um aumento da permeabilidade vascular, edema e desenvolvimento da diátese hemorrágica. 
	Em casos de dengue com febre observa-se uma resposta imunológica do tipo Th-1 e em casos de dengue hemorrágica resposta do tipo Th-2. O principal alvo do vírus dengue são os macrófagos. Em casos de uma segunda infecção por outro sorotipo da dengue, essa manifesta-se de maneira exacerbada através da ativação de IgG, provocando uma vasodilatação intensa, edema e perda protéica. 
Manifestações clínicas: Febre, mialgia, dor retro-orbitária, exantema. Em casos mais graves, dor abdominal, hepatomegalia dolorosa, aumento de hematócrito, vômitos e icterícia. 
Alterações patológicas: Hepatócitos aumentam de tamanho, esteatose, necorse e hemorragia podem ser vistos. Hipertrofia e hiperplasia das células de Kupffer. Necrose mediozonal aspecto clássico da dengue. Baços e linfonodos proliferação linfoplasmocitária e necrose em centros germinativos. glomerulonefrite pode ocorrer nos rins devido aos depósitos de imunocomplexos. 
Classificação e risco – o MINISTÉRIO da saúde fez um fluxograma de condutas para a classificação de risco de casos de dengue.
Diagnóstico – presença de linfócitos atípicos, elevação transitória dos níveis de transaminases, baixa contagem de plaquetas. O teste MAC elisa tem sido o mais recomendado nos últimos anos. Em surtos o diagnóstico laboratorial é secundário. IgM e IgG predizem se a infecção foi recente. Para consolidar o diagnóstico nos primeiros dias da doença faz-se necessário a pesquisa do antígeno NS1 que é uma proteína presente durante a fase inicial. 
Tratamento – Os casos mais graves requer hospitalização com reposição de volume, combate ao choque e reposição dos fatores de coagulação. Salicilatos é contra indicado em casos de suspeita de dengue. Uso de paracetamol ou dipirona sobre os efeitos álgicos e sobre a febre. Paciente sem alterações de hematócrito devem ser avaliados ambulatorialmente com hidratação vigorosa.
ZIKA VÍRUS
ETIOLOGIA- Família flavaridae e gênero flavivírus. Foi isolado pela primeira vez em 1947. Em fevereiro os primeiros casos da américa latina foram reportados na ilha de pascoa. Em 2015 foi confirmado o primeiro caso no Brasil, no nordeste mais especificamente. A transmissão se dar através da picada do mosquito vetor (Aedes aegypt e Aedes Albopictus). Menos frequentemente, a transmissão do ZIKV já foi descrita por via sexual, perinatal e por hemotransfusão. A maior preocupação com a infecção pelo ZIKV é a infecção congênita associada a casos de microcefalia. Sabe-se que o vírus tem um neurotropismo no feto podendo causar danos graves a formação do SNC. Além disso, foi verificado atrofia macular e do nervo óptico. 
Quadro clínico – O período de incubação varia até 12 dias após a picada. As descrições de casos da doença em África nos anos seguintes caraterizaram a doença por ZIKV como um episódio febril de início agudo, acompanhado de cefaleia discreta, surgimento de exantema maculopapular pruriginoso, no segundo dia, acometendo a face, o tronco, os membros, as palmas das mãos e as plantas dos pés. A febre cede um dia ou dois após o aparecimento do exantema, que pode persistir por mais dois a 14 dias (duração média de seis dias). Dores articulares discretas em mãos joelhos e tornozelos. Em casos mais graves a doença pode evoluir para a síndrome de guillan barre. Os mecanismos que levam a essa síndrome através da infecção Por ZIKV ainda não são esclarecidos, mas propõe-se que seja através do desenvolvimento de uma auto-imunidade. 
Diagnóstico – RT-PCR como método direto. Anticorpos IgG podem ser vistos após 6 dias da infecção, IgG durante a fase aguda. O RT-PCR é o teste mais sensível, mas não é tão acessível, o que torna o diagnóstico um desafio clínico.
Tratamento – Não existem vacinas para esse tipo de infecção ainda. O tratamento com salicilatos deve ser desencorajado devido a possível co-infecção com o Dengue. Devido ao prurido intenso deve-se evitar banhos quentes, uso excessivo de sabão. Em casos mais graves recomenda-se o uso de loções refrescantes contendo calamida ou mentol. O uso de anti-histamínicos não diminui o prurido. Corticoesteróides não são recomendados.
 
CHIK
O vírus Chikungunya (CHIKV) é natural da região que, hoje, corresponde a Tanzânia. Inicialmente era de ambiente silvestre, mas após sofrer mutações no seu envelope ele se adaptou a transmissão para humanos. O CHIKV é um arbovírus do gênero Alphavirus da família Togaviridae que causa uma doença febril e aguda, a febre Chikungunya. Os vetores responsáveis pela transmissão são mosquitos do gênero Aedes, sendo o mais comum o Aedes Aegypti, mas também existem relatos de transmissão pelo Aedes Albopictus. (ALBUQUERQUE, et al, 2012). Em 2014 ocorreu a primeira infecção autócne brasileira. O período de incubação do vírus varia de 2 a 12 dias, com uma média de 3 a 7 dias (ALBUQUERQUE, et al, 2012). A doença divide-se em três estágios específicos Agudo, pós-agudo e crônico. 
FISIOPATOLOGIA - Diferentes tipos celulares são alvos do vírus Chikungunya, por exemplo, células epiteliais e endoteliais, fibroblastos primários e macrófagos derivados de monócitos. Depois da picada do mosquito, o vírus entra no organismos através da pele e alcança a corrente sanguínea, sofre sua replicação inicial dentro das células e depois volta para a corrente sanguínea chegando ao fígado, baço, músculos, articulações, linfonodos e cérebro. A doença possui três estágios: Virêmico agudo, estágio pós-agudo e estado crônico (MARTÍ-CARVAJAL, 2017). Na fase aguda, que compreende as três primeiras semanas da doença o indivíduo infectado pode apresentar febre alta poliartralgia e mialgia intensa podendo haver também cefaleia fotofobia e erupções cutâneas (CUNHA; TRINTA, 2017). Nessa fase os sintomas clínicos que refletem a carga viral e o início da imunidade inata, estando relacionada com elevado nível de citocinas pro-inflamatórias tais como alfa-interferon e IL-6, IL 1Ra, IL-12, IL-15, IP-10 e MCP-1 (CASTRO; LIMA; NASCIMENTO, 2016). A fase pós-aguda se estende do 21º dia de doença até 3 meses após a instalação, nessa fase pode haver poliartralgia persistente. Afase crônica é definida por uma artralgia que persiste por mais de 3 meses (CUNHA; TRINTA, 2017). Assim é pertinente verificar a cronicidade dos sintomas do CHIKV.
DIAGNÓSTICO DE CHIKV – Pode ser feito com RT-PCR em tempo real da infecção. Já o ELISA só pode ser verificado a partir de duas semanas após a infecção. 
TRATAMENTO CHIKV – A imunoterapia passiva pode ser uma boa estratégia de prevenção para infecção pelo CHIKV em pessoas com doenças crônicas com risco de morte pela infecção. Estudos experimentais em ratos se mostram eficazes.
Como não existe terapia antiviral eficaz contra a febre CHIK então a terapia consiste na redução dos sinais de inflamação. Pacientes com desordens musculoesqueléticas associadas à chikungunya, com poliartralgia envolvendo as mãos e pés, tipicamente apresentando edema e outros sinais flogísticos, beneficiam-se da utilização de ciclos curtos de corticosteroide. Uma alternativa seria a dexametasona 4mg a cada 8h, por via oral ou parenteral, por três dias e, nos casos refratários, a aplicação de corticosteroide intra-articular10. Pacientes com parestesia devem ser abordados com fármacos específicos para o tratamento de dor neuropática. O tratamento da dor neuropática pode ser feito com antidepressivos tricíclicos ou tramadol. 
PREVENÇÃO DE ARBOVIROSES 
As mudanças antrópicas tem promovido um aumento da incidência de doenças infecciosas no Brasil. Dentre elas destaca-se as arboviroses. Além disso, o crescimento populacional humano desordenado e globalização torna a terra um ambiente propício para a disseminação de doenças infecciosas. 
DESAFIO PARA SAÚDE PUBLICA NO BRASIL – Por se tratar de doenças infecciosas com características de epidemia é evidente que é necessário tratar essas doenças com muita diligência. Por não existir vacinas específicas para essas doenças medidas preventivas devem ser feitas para combater os vetores que propiciam essas infecções. O controle eficiente desses mosquitos tem sido desafiador. Em relação ao Ae. aegypti, por exemplo, novas tecnologias têm sido utilizadas para o controle desse vetor de dengue, Chikungunya e Zika no Brasil, como a liberação de adultos geneticamente modificados ou infectados pela bactéria Wolbachia. Entretanto, ainda são necessárias algumas pesquisas que confirmem a eficácia desses método.
Períodos de seca obrigam as pessoas a acumularem agua dentro de casa dentro de recipientes e toneis. Por outro lado, períodos de chuva criam ambientes propícios para proliferação do mosquito. Portanto, as medidas preventivas consistem desde o abastecimento adequado de água, bem como, infraestrutura das cidades adequadas para impedir a proliferação desse mosquito. Outro desafio é o diagnóstico dessas arboviroses devido a sinais clínicos muito parecidos e testes sorológicos podem apresentar reação cruzada, o que inviabiliza o processo.
FEBRE AMARELA
	É uma arbovirose com comprometimento hepático que se apresenta ainda hoje de maneira endêmica e epidêmica em países da América do sul e África. Possui um ciclo simples do tipo vetor-hospedeiro. Apresenta-se de duas formas: A urbana e a silvestre. A primeira está erradicada do Brasil desde 1942. É transmitido pelo vetor aedes aegypt e pode ser reintroduzido nesse a qualquer momento.
	No ciclo silvestre os mosquitos Hematogogus e sabethes infectam macacos que funcionam como amplificadores da doença. O mosquito apresenta hábitos diurnos e são facilmente infectados pelo vírus. A mortalidade no Brasil oscila de 40-60% e no mundo de 5-10%. 
Fisiopatologia – Segue um padrão viscerotrópico. Na sua replicação utiliza prioritariamente o fígado, rins, baço e coração. A lesão do fígado induzida pelo vírus se caracteriza por apoptose dos hepatócitos da região situada entre o espaço porta e a veia centrolobular. A arquitetura hepática se mostra preservada e a recuperação ocorre sem formação de fibrose. A albuminúria se deve a lesão glomerular. Além disso, células T citotóxicas levam a desrregulação vascular com hipotensão, choque e injúria celular, liberando radicais livres de oxigênio lesando o endotélio vascular, o que acarreta microtrombos e coagulação intravascular. A resposta imunológica contra o vírus não é totalmente esclarecida, no entanto sabe-se que a resposta humoral verifica a imunidade contra novas infecções. 
Aspectos clínicos e história natural – Todo paciente que venha de uma área endêmica sem vacina ou com vacinação desconhecida e apresente quadro febril deve ser suspeito de febre amarela. 
A maioria dos pacientes apresentará forma assintomática da doença. Outros que apresentam forma fulminante tem alta taxa de letalidade. O período de incubação varia de 3-7 dias apresentando sintomas gerais como febre, astenia, cefaleia e mialgia. Quando ocorrem sintomas súbtos como icterícia, crises hemorrágicas e vômitos deve-se ficar alerta para formas mais graves. A tríade para a forma grave é comprometimento hepatorrenal (icterícia, oligoanúria e hematêmese). O sinal de Faget está presente em todos pacientes com forma fulminante, no entanto ele não é específico de febre amarela. As manifestações hemorrágicas graves como hematêmese, epistaxe aparecem nas formas fulminantes. É importante diferenciar essa infecção de leptospirose. 
Diagnóstico laboratorial – é necessário fazer o PCR ou por meio indireto de anticorpos (IGM em não vacinados e IgG com aumento de 4 vezes). Os exames inespecíficos a proteinúria maciça é um achado importante para esse diagnóstico. 
Tratamento – Não existe terapia específica contra a febre amarela. A ribavirina não se revelou satisfatória. Para as formas graves o cuidado hemodinâmico intensivo é recomendado. O suporte nutricional também deve ser verificado. A disfunção renal pode ser revertida com hemodiálise. 
HEMOGRAMA FRENTE A INFECÇÕES 
O hemograma consiste no exame mais solicitado na prática clínica médica devido a sua extensa utilidade em pacientes com doenças hematológicas e sistêmicas. Esse exame é dividido na parte quantitativa (feita por maquinas) e qualitativa que consiste na análise por um profissional competente para avaliar as lâminas de elementos figurados do sangue. Através desse exame é possível verificar os leucócitos, eritrócitos e plaquetas.
	No Leucograma é possível ver a quantidade absoluta por campo de Leucócitos totais, linfócitos (célula menor núcleo denso), eosinófilos (célula grande núcleo segmentado), Basófilos, Monócitos (célula grande núcleo denso), Neutrófilo (célula com núcleo complexo). 
	No eritograma é avaliado a quantidade de eritrócitos, a quantidade de hemoglobina (pela cor), o hematócrito (concentração de eritrócitos no sangue periférico) e a variação de tamanho dos eritrócitos. Além disso existe uma análise qualitativa na qual verifica-se as formas dos eritrócitos, que através desta é possível determinar algumas patologias e ter suspeita diagnóstica de outras. A quantidade de plaquetas no sangue também diz muito sobre muitas patologias principalmente EM CASOS DE DENGUE.
	NA DENGUE clássica observa-se leucopenia com linfocitopenia após o segundo dia de doença, o número de plaquetas está normal ou diminuído. No caso de dengue hemorrágica ocorre plaquetopenia abaixo de 100.000 plaquetas/mm³, e a positividade da prova do laço. 
Na DENGUE há neutropenia e desvio à esquerda já no segundo dia de febre, durando 4 a 6 dias. Raros plasmócitos e linfócitos atípicos são, às vezes, notados no 5º e 6º dias. O flavivírus causa significativa inibição da hematopoese, com trombocitopenia, reticulocitopenia (que não chega a causar anemia) e medula hipocelular nas três séries durante 3 a 6 dias; no 4º dia de febre, a medula pode mostrar virtual ausência de células da granulocitopoese. Em CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICA o paciente não apresenta uma linfocitose mas APRESENTA LINFÓCITOS ATÍPICOS E PLASMÓCITOS. Na dengue, a TROMBOCITOPENIA tem números similares, mas é mais precoce pela parada transitória da hematopoese decorrente da mielotoxicidade do flavivírus; na dengue hemorrágica, a trombocitopenia, embora presentee mais severa, não é o único fator desencadeante da síndrome hemorrágica. A síndrome de choque da dengue decorre da hipovolemia plasmática; o hematócrito eleva-se, em poucas horas, até 20% nesse tipo de apresentação da doença. 
Na dengue hemorrágica, o número de neutrófilos eleva-se no 5º dia de febre, podendo haver até neutrofilia e granulações tóxicas; na mesma data, a contagem de linfócitos eleva-se e surgem linfócitos atípicos, imunócitos e plasmócitos em número significativo (5 a 10%), sugerindo resposta imunológica secundária; e a trombocitopenia persiste além do 5º dia.
No CHIKV hemograma mostra trombocitopenia, mais severa e precoce do que a usual nas viroses febris, e linfopenia; o autor não encontrou citação de presença de linfócitos atípicos. Não há neutrofilia nem neutropenia significativas, mas há desvio à esquerda, mostrando haver liberação da reserva neutrofílica medular e consumo periférico de neutrófilos. Não há tratamento, mas a cura é a regra; artralgias duradouras têm sido descritas como sequela da doença. A imunidade é perene, pois o vírus não tem subtipos como o da dengue.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA – ROBBINS
	É a inflamação de duração prolongada na qual existe inflamação ativa, destruição tecidual, reparação e fibrose. Nesse tipo de inflamação existem infiltrados de células mononucleadas como macrófagos, destruição tecidual e fibrose. A inflamação crônica pode ser devido a: Infecções persistentes – vírus e bactérias que são difíceis de erradicar podem cursar com processo de inflamação crônica. Doenças inflamatórias imunomediadas – Ativação inapropriada do sistema imunológico através de autoantígenos que causa uma reação de inflamação constante (processo de hipersensibilidade). Exposição prolongada a agentes tóxicos – podem ser agentes exógenos (silício) ou endógenos (Cristais de colesterol).
MACRÓFAGOS: células dominantes na inflamação crônica. Encontrados praticamente em todo corpo. Atuam como filtros para materiais particulados, micróbios e células senescentes. Eles são ativados por meio clássico (substâncias estranhas, IFN) e produzem EROS e NO. A ativação pode ser alternativa que é induzida por il-4, il-13 produzidas por LT. Ao contrário dos outros não são altamente microbicidas, seu papel é reparo tecidual. Área de inflamação crônica persiste o acúmulo de macrófagos e recrutamento desses de maneira constante. O IFN pode induzir a fusão de macrófagos grandes em uma célula polinucleada. 
LINFÓCITO – sabe-se dos perfis de linfócitos TH-1, TH-2, TH-17. O primeiro caracteriza por uma reação pró-inflamatória, o segundo anti-inflamatória e o terceiro ativa a IL-17 que estimula a produção de neutrófilos. 
Na inflamação crônica os macrófagos funcionam como apresentadores de antígenos que estimulam os linfócitos a recrutarem mais macrófagos e a liberarem mais citocinas. Desse modo, os linfócitos agem como manutenção e aumento da resposta inflamatória crônica. 
OUTRAS CÉLULAS – eosinófilos: encontrados em processos alérgicos. Ativa a liberação de IgE. A liberação dos grânulos desses eosinófilos pode causar necrose tecidual. Mastócitos: presentes também em processos alérgicos. libera histamina e pode causar choque anafilático. 
INFLAMAÇÃO GRANULOMATOSA – Encontrada em processos de infecção persistente (M tuberculosis, T palium ou fungos). Também encontrada em doenças imunomediadas como doença de Crohn e em doenças de etiologia desconhecida. 
ARTRITE REUMATÓIDE
É uma doença quadro clínico característico, apresentação clássica e patogênese complexa. O elemento clínico dominante é a presença de artrite nas diferentes articulações sinoviais. É uma doença crônica de fenômenos autoimunes inflamatórios persistentes que apresenta-se com febre, mal estar, emagrecimento, adinamia, além do comprometimento de outros órgãos e sistemas. Pode levar a incapacidade física e prejuízo na qualidade de vida. A prevalência no Brasil é de 0,46%, mais mulheres entre 30-50 anos. 
ETIOLOGIA – Resposta autoimune sistêmica estimulada por um ou mais antígenos ainda não bem caracterizados. Predisposição genética é de 60%, mas fatores ambientais também contribuem para esse quadro. Foi descorberto 30 loci genéticos associados com a artrite reumatoide. Componente hormonal, sugere-se, que seja importante devido, principalmente, a maior incidência de casos de AR em mulheres pré menopausa e pós parto. Infecções por EPV, EC, M. tuberculosis também estão associadas. 
FISIOPATOLOGIA – As relações entre a imunidade inata e a imunidade adaptativa podem estar na gênese dessa doença. O desequilíbrio de citocinas inflamatórias e anti-inflamatórias desempenha um papel importante nessa doença. Assim, esse desequilíbrio promove a indução da autoimunidade, inflamação e destruição das articulações. O principal alvo dessa doença é a membrana sinovial que se torna mais espessa devido ao aumento de número de células e a invação linfohematopoiética. A membrana sinovial reumatoide é caracterizada por hiperplasia e proliferação vascular, neoangiogênese e um infiltrado inflamatório intenso. Nas camadas mais profundas da membrana sinovial, observa-se acúmulo de vasos neo - formados e, com frequência, aglomerados linfoides muito semelhantes aos folículos e aos vasos e vênulas de um linfonodo. Na região da membrana sinovial em íntima relação com a cartilagem articular e com o osso adjacente, observa-se um tecido granulomatoso com células gigantes, fibroblastos e macrófagos, que recebe o nome de pannus. Esse tecido inflamatório tem potencial destrutivo por produzir mataloproteinases que causam perda de condrócitos e erosões ósseas. TNF-a, IL-1, IL-6 são os principais responsáveis pelo processo inflamatório crônico. O líquido sinovial também está alterado na AR com aumento de volume e celularidade. 
QUADRO CLÍNICO – fadiga, febre baixa, mialgia difusa, e manifestações articulares.
Dor articular – caracterizado por dor e edema nas articulações. Frequentemente poliarticular, sobretudo pequenas articulações de mãos e pés. Geralmente simétrico, rigidez matinal e melhora com a movimentação. As asticulações mais acometidas dos membros superiores são os punhos, metacarpofalângicas e interfalângicas proximais. 
Podem ocorrer também o devio ulnar dos dedos, e compressão neurológicas periféricas. Membros inferiores joelhos e pés também podem ser acometidos. Observa-se artrite nos tornozelos, metatarsofalangicas e interfalângicas dos artelhos, que podem evoluir com deformidades como desabamento do arco transverso e longitudinal dos pés, desvio e desalinhamento dos artelhos com valgo do primeiro artelho, sobreposição de interfalângicas e dedos em martelo. A articulação temporomandibular é comumente acometida. 
Manifestações extra articulares – nódulos subcutâneos, vasculites, ulceras cutâneas, eritema palmar são comuns. Ceratoconjutivite, epiesclerite e nódulos coroides retinianos. Derrame pericárdico, miocardite, vasculite da coronária. Doença pleural, nodulose pulmonar, fibrose intersticial. Podem ocorrer também neuropatias periféricas por compressão, compressão medular por subluxação. Pode ter rouquidão e anemias. 
HISTÓRIA CLÍNICA – Policíclica, mas sempre em progressão. Após 10 anos de doença o paciente apresenta incapacidade física significativa. O fator reumatóide positivo tem sido associado à perda óssea no primeiro ano como ao pior prognóstico do paciente com FR negativo. Fazer a pesquisa de alterações funcionais basais e radiológicas é importante para que no futuro possa haver um melhor tratamento para esse paciente. Vários estudos têm demostrado pior prognóstico funcional e de acometimento de articulações em mulheres enquanto as maiores taxas de remissão são em homens. 
DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES - 
O diagnóstico de artrite reumatoide deve ser considerado pelo menos 4 desses 7 critérios. Para completar o diagnóstico clínico faz-se necessário exame laboratorial e radiográfico. No laboratorial o fator reumatoide tem sensibilidade 80% e especificidade de 65-96%. Na radiografia verifica-se aumento das partesmoles, osteopenia, redução dos espaços articulares, erosões marginais. A ressonância é bem mais sensível para verificar essas alterações. O diagnóstico diferencial Inclui quadros infecciosos crônicos, como uma doença gonocócica disseminada, hepatites crônicas e outras doenças autoimunes.
TRATAMENTO – A finalidade do tratamento é aliviar a dor, reduzir a inflamação e diminuir o possível acometimento maior das articulações. 
AINE – Uso inicial junto com inibidor de bomba de prótons. 
CORTICOSTEROIDES – Usados em doses baixas e moderadas no controle da dor e do processo inflamatório. O uso deve ser racional visto que existem muitos efeitos adversos. 
AMCD – agem na síntese de purinas e primidinas com ação de antiproliferação de linfócitos e efeitos anti – inflamatórios. Tem melhor efeito evitando danos radiológicos em pacientes com AR. 
LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
	Doença inflamatória crônica multissistêmica de causa desconhecida e de natureza autoimune. Caracterizada pela presença de autoanticorpos e considerada o protótipo das doenças mediadas por imunocomplexos. Mais prevalente em mulheres entre a 2 e 3 década de vida. Parece ser mais prevalente em negros. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA – O livro de fisiopatologia divide a doença em iniciação, propagação e crise. Iniciação – exuberante resposta auto-imune por autoanticorpos que atingem células de linhagens diferentes provocando morte celular por apoptose. Exposição à luz solar, infecção viral e uso de drogas podem estar associadas ao início desse quadro. Dito isso, sabe-se que o processo apoptótico não inicia uma resposta autoimune porque os macrófagos depuram esses corpos apoptóticos e não são liberadas substâncias pró-inflamatórias por esses. Assim, o processo de depuração no apoptose não permite que se inicie uma cascata de resposta imune. Na fase de iniciação do LES o processo de depuração pode está defeituoso, e materiais pró inflamatórios acima do limiar entram em contato com células apresentadoras de antígenos que iniciam uma resposta autoimunes. Propagação – Os autoanticorpos podem causar lesão em diversos órgãos e sistemas. O mecanismo mais influente nesse processo é o de deposição de complexos imunes nos endotélios quando esses (complexos) são grandes ou estão em grande quantidade podem iniciar uma resposta inflamatória e inicia uma função efetora. O deposito desses imunocomplexos nos rins, pele e articulações são as principais manifestações do lúpus. Além disso, os auto-anticorpos prendem-se a moléculas extracelulares nos órgãos-alvo e ativam funções efetoras inflamatórias naquele local, com lesão tecidual conseqüente. São exemplos desse fenômeno a anemia hemolítica e trombocitopenia autoimunes. Esses autoanticorpos induzem à morte celular diretamente, ligando-se a molécula de superfície celular ou penetrando em células vivas. Assim, essas vias de morte causada por antígeno-anticorpo geram mais antígeno o que gera mais imunocomplexo propagando o processo. Crises – Estímulos como exposição à luz ultravioleta, infecção viral, involução do epitélio do endométrio, causam apoptose o que estimula a produção de antígenos novamente. O corpo que já tinha tido o estímulo anterior responde mais fortemente a esse novo estímulo o que provoca as crises do lúpus. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS - Com frequência, vários sistemas orgânicos são afetados, destacando-se a pele, na qual a fotossensibilidade e uma variedade de erupções cutâneas específicas do LUPUS sintomas são altamente variáveis, mas costumam ser estereotipados em um dado indivíduo. Possui crises devido a algum estímulo específico. Pacientes podem apresentar uma poliartrite simétrica, não-erosiva. Além disso, a doença renal, que toma a forma de um espectro de glomerulonefrites, é uma causa freqüente e importante de morbidade e mortalidade. Os pacientes podem manifestar, também, uma variedade de sintomas hematológicos (como anemia hemolítica, trombocitopenia e leucopenia), inflamação das superfícies serosas (como dor torácica por pleurite ou pericardite) assim como várias síndromes neurológicas (p. ex., convulsões, síndrome cerebral orgânica). Lesões cutâneas – presentes em 70% dos casos. Rash malar em forma de borboleta é característico de lúpus. A forma generalizada é conhecida como rash maculopapular ou dematite lúpica. Podem aparecer no paciente ainda alopecia e vasculite. Manisfestações musculoesqueléticas – Muito presentes nas fases iniciais da doença. Geralmente é a principal queixa do paciente. Natureza transitória da dor articular. Rigidez matinal bastante frequente nesses pacientes, atinge as grandes articulações de maneira simétrica e pode ser facilmente confundida com Artrite reumatoide. 10-15% dos casos segue com artropatia crônica do tipo Jaccoud. Envolvimento cardiovascular – Pericardite sintomática, miocardite clínica pode ser encontrada no curso da doença que é caracterizada por taquicardia persistente e sinais de insuficiência cardíaca com marcado de necrose dos músculos do coração presentes. A pleurite é uma manifestação pulmonar frequente ocorrendo em 40-60% dos casos, assim como o derrame pleural. Sistema nervoso - manifestação neuropsiquiátrica que podem atingir até 40% dos pacientes. manifesta-se com convulsões, estado confusional agudo, psicose, quadros epilépticos tônico – clônicos agudos. Envolvimento renal – A nefrite lúpica é uma das maiores preocupações na doença e exige uma atenção especial. Nos sinais clínicos além de proteinuria e presença de cilindros é importante verificar o aumento de creatinina e hematúria para fazer o diagnóstico de glomerulonefrite. O tipo de GN mais comum é a proliferativa difusa que é caracterizada por sedimento nefrítico e nefrótico, com proteinúria e hematúria mais significativas. A HAS está presente em pacientes com insuficiência renal. Manifestações hematológicas – Leucopenia e linfopenia isolados são frequentes no Lúpus. Anemia presente em 80% dos pacientes. A anemia mais comum é a hemolítica podendo preceder em anos as outras manifestações clínicas. 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL – pesquisar VHS aumentado e proteína C reativa diminuída. Faz-se o FAN se der positivo, pesquisar sorologicamente os autoanticorpos dessa doença que são os anti-DNA e anti-Sm mais especificamente. 
TRATAMENTO – Medidas gerais – Evitar irradiação solar, tabagismo, atividade física deve ser estimulada, recomendar anticoncepção, se a paciente quiser engravidar deve ser de maneira planejada. 
Medicamentos – AINES: deve ser recomendado com cautela pelos possíveis danos renais causados por esse. GLICOCORTICÓIDES: Início da doença e em quadros de surto. Menor dose possível deve ser recomendada. Essas doses baixas são recomendadas no início das manifestações. ANTIMALÁRICOS: em geral associa-se com o glicocorticoide para diminuir o tempo de uso deste e aumentar sua eficácia. IMUNOSSUPRESSORES: são utilizados como poupadores de glicocorticoides e para o controle da doença. 
Medicamentos para sistemas específicos: para as manifestações CUTANEAS a talidomida promove resposta em até 75% dos casos. Só recomenda em pacientes com anticoncepção definida devido ao alto efeito teratogênico. Na NEFRITE: uso de metilpredinisolona por três dias, e depois predinisona por 3-4 semanas. Na manutenção usar micofenolato de mofetina. Além da imunossupressão utilizar fármacos que controlam rigorosamente a pressão arterial é de extrema importância. 
GOTA 
Exemplo clássico de inflamação das articulações induzida por cristais. Condição comum em 1-4% de homens adultos. O depósito de cristais de urato monossódico no espaço articular leva a episódios de dor aguda, intensa e edema nas articulações. Geralmente autolimitada e resolve em uma semana. No entanto esse quadro pode evoluir para um quadro crônico se não for tratada. 
ETIOLOGIA: precipitações de cristais de urato monossódico nas articulações sinoviais, o que ocorre quando níveis de ácido úrico em fluidos corpóreos se tornam elevados. Esses níveis se tornam elevados (> 9mg-dl) devido à excreção diminuída ou produção