MÓDULO I FEBRE E INFLAMAÇÃO

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AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
 
 
 
PROBLEMA 1 
OBJETIVOS 
1. Analisar o processo inflamatório (mecanismos, 
fases, sinais, sintomas, evolução, estruturas 
envolvidas). 
2.Relacionar alterações da resposta inflamatória 
aguda e crônica com os sinais clínicos. 
3. Relacionar infecção e inflamação. 
4. Descrever a farmacocinética e a farmacodinâmica 
das principais classes de anti-inflamatórios. 
REFERÊNCIAS 
• Patologia Básica. Robbins. 9 ed. 
• Robbins & Contran Patologia: bases 
patológicas das doenças – Kumar; Abbas; 
Aster 8 ed. 
• Imunologia Essencial. André Mota. 
• Farmacologia Básica e Clínica. 
B.G.Katzung 13ed. 
PROCESSO INFLAMATÓRIO 
CONCEITO: é uma resposta protetora dos 
tecidos vascularizados a infecções e tecidos lesados. 
• Mecanismo que recruta células e 
moléculas de defesa da circulação para os 
locais onde são necessárias, com a 
finalidade de eliminar os agentes 
agressores. 
• Envolve tanto células, como vasos 
sanguíneos proteínas e outros 
mediadores. 
• O objetivo do processo inflamatório é 
eliminar tanto a causa inicial da lesão 
celular (microrganismos, toxinas) 
quanto as consequências (células e 
tecidos mortos). 
• Sem a inflamação, as infecções poderiam 
passar despercebidas, feridas poderiam 
nunca cicatrizar e os tecidos lesados 
permaneceriam com feridas 
permanentemente infectadas. 
 
 
SINAIS CARDINAIS OU FLOGÍSTICOS são as 
manifestações externas da inflamação: calor 
(aquecimento), rubor (vermelhidão), edema 
(inchaço), dor e perda de função. 
INFLAMAÇÃO AGUDA X CRÔNICA 
Depende da natureza do estímulo e da efetividade 
da reação inicial em eliminar o estímulo ou os 
tecidos danificados. 
INFLAMAÇÃO AGUDA: é rápida no início 
(minutos) e de curta duração, persistindo por horas 
ou poucos dias. 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA: pode ser decorrente 
de uma falha da resposta inflamatória aguda ou 
ser insidiosa, sem manifestações de uma reação 
aguda no início. Ela é de longa duração (dias a 
anos). 
5 R’S DA INFLAMAÇÃO 
(1) Reconhecimento do agente lesivo. 
(2) Recrutamento de leucócitos 
(3) Remoção do agente. 
(4) Regulação/controle do processo 
(5) Resolução/reparo 
MEDIADORES DA INFLAMAÇÃO 
“São as substâncias que iniciam e regulam as 
reações inflamatórias”. 
São secretados a partir de células ou produzidos a 
partir de proteínas plasmáticas. 
• Os mediadores derivados de células são 
concentrados em grânulos intracelulares e 
podem ser rapidamente secretados por 
exocitose ou são sintetizados de novo em 
resposta a um estímulo. 
• Os mediadores derivados do plasma são 
produzidos principalmente no fígado e 
estão presentes na circulação como 
precursores inativos e precisam de uma 
série de processos proteolíticos para serem 
enfim ativados. 
Os mediadores são produzidos somente quando há 
uma considerável estimulação, o que garante que 
somente haja uma resposta inflamatória onde e 
quando for necessário. Essa estimulação pode ser 
feita por sinalizadores que podem ser células do 
Febre, infecção e inflamação 
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sistema imune ou por meio de citocinas e 
quimiocinas. 
A maioria dos mediadores tem vida curta e eles 
podem server de estimulação para liberação de 
outros mediadores. O que faz com que haja um 
balanço e controle da resposta, de modo que a 
diminuição da concentração dos mediadores pode 
gerar a inibição da resposta (quando no momento da 
resolução) ou a amplificação da resposta (quando 
ela ainda está nas primeiras etapas). 
AMINAS VASOATIVAS: têm importante ação 
nos vasos sanguíneos e são armazenadas como 
moléculas pré-formadas nas células e por isso estão 
entre os primeiros mediadores liberados durante a 
inflamação. 
HISTAMINA 
FONTES: mastócitos (presentes geralmente no 
tecido conjuntivo próximo aos vasos sanguíneos), 
basófilos e plaquetas. 
• No caso dos mastócitos, a histamina é 
liberada por meio da desgranulação em 
resposta à lesão traumática, à ligação de 
anticorpos aos mastócitos (alergias) ou às 
anafilotoxinas (C3a e C5a) do sistema 
complemento. Neuropeptídeos como a 
substância P e citocinas IL-1 e IL-8 também 
causam a liberação de histamina. 
AÇÕES: vasodilatação das arteríolas e o aumento 
da permeabilidade das vênulas, sendo considerada o 
principal mediador da fase transitória imediata do 
aumento da permeabilidade vascular, produzindo 
espaços interendoteliais nas vênulas. Esses efeitos 
são mediados pela ligação da histamina aos 
receptores H1 nas células endoteliais. 
OBS: algumas drogas anti-histamínicas podem ser 
utilizadas como anti-inflamatórias através do 
antagonismo dos receptores H1. 
SEROTONINA 
FONTE: plaquetas 
AÇÃO: Atua causando vasoconstrição, mas sua 
importância na inflamação não é definida. 
MEDIADORES DE NATUREZA LIPÍDICA 
São derivados do ácido araquidônico, que está 
presente nos fosfolipídios da membrana, 
estimulando as reações vasculares e celulares na 
inflamação aguda. 
• Estímulos físicos, químicos ou outros 
mediadores determinam a liberação do AA 
dos fosfolipídeos da membrana por meio de 
fosfolipases celulares, principalmente a 
A2. 
• Os mediadores derivados do AA, são 
sintetizados por 2 classes principais de 
enzimas: ciclo-oxigenases (geram 
prostaglandinas) e lipo-oxigenases 
(geram leucotrienos e lipoxinas). 
 
PROSTAGLANDINAS 
FONTES: mastócitos e leucócitos. São geradas a 
partir de duas ciclo-oxigenases, COX-1 e COX-2. 
• A COX-1 é importante na função 
homeostática, inclusive na função renal e 
citoproteção do trato gastrointestinal. 
• A COX-2 é ativada por estímulos 
inflamatórios, produzindo as 
prostaglandinas, as quais estão envolvidas 
nesses processos inflamatórios. Porém a 
COX-2 é baixa ou ausente na maioria dos 
tecidos normais. 
As mais importantes prostaglandinas na inflamação 
são: 
PGI2 (prostaciclina): secretada pelo endotélio, é 
antiagregadora plaquetária e vasodilatadora 
TXA2 (tromboxano A2): produzido pelas 
plaquetas, é agregante plaquetário e vasoconstritor 
PGE2: produzido em tecidos, é vasodilatadora, 
aumenta a permeabilidade vascular 
LEUCOTRIENOS 
FONTES: mastócitos e leucócitos. 
AÇÃO: poderosos quimiotáticos, aumentam a 
permeabilidade vascular, causam vasodilatação e 
contraem a musculatura lisa do intestino e dos 
brônquios. 
 
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LIPOXINAS 
Também são advindas do AA através da via das 
lipoxigenases. São mais raras pois dependem da 
interação entre leucócitos que produzem 
intermediários da síntese de lipoxinas, que são 
convertidos nos produtos finais pelas plaquetas. 
AÇÃO: atividade anti-inflamatória, inibindo o 
recrutamento de leucócitos. Essa inibição é feita ao 
se inibir a quimiotaxia dos neutrófilos ao endotélio. 
FATOR ATIVADOR DE PLAQUETAS (PAF): 
FONTE: plaquetas, neutrófilos, macrófagos, 
mastócitos, células mesangiais e endoteliais. 
AÇÃO: vasodilatador arteriolar, aumenta a 
permeabilidade vascular e induz a contração da 
musculatura lisa do intestino e dos brônquios. 
CITOCINAS 
Proteínas produzidas por muitos tipos celulares que 
medeiam e regulam as reações imunológicas 
inflamatórias. 
Fator de Necrose Tumoral (TNF) e a 
Interleucina-I (IL-I) 
Ambas promovem importante papel no 
recrutamento e adesão dos leucócitos no local de 
inflamação 
FONTES: macrófagos e células dendríticas 
ativadas; o TNF ainda é produzido por Linfócitos T 
e a IL-1 por algumas células epiteliais. 
Os estímulos para a suas secreções podem ser lesões 
físicas, corpos estranhos ou imunocomplexos 
AÇÃO: ativação endotelial; ativação de leucócitos 
e de outras células (TNF potencializa respostas a 
toxinas bacterianas);resposta sistêmica da fase 
aguda (febre, falta de apetite e mobilização de 
lipídeos). 
QUIMIOCINAS 
São peptídeos que exercem efeitos no tráfego, 
ativação e diferenciação de células nas quais 
encontram receptores. É comum que cada receptor 
possa reconhecer mais de uma quimiocina e que a 
mesma quimiocina possa ser reconhecida por 
receptores diferentes. 
Quimiocinas induzíveis: são induzidas e secretadas 
após agressões aos tecidos, sendo responsáveis pela 
regulação do tráfego, ativação e diferenciação de 
leucócitos na inflamação. 
 
MEDIADORES GERADOS PELA 
ATIVAÇÃO DO SIST. COMPLEMENTO 
Os produtos gerados pela ativação do sistema 
complemento são responsáveis por atração e 
ativação de fagócitos para o local onde o 
complemento é ativado. 
• C2a: vasodilatador e aumenta a 
permeabilidade vascular 
• C3a, C4a, C5a: liberam histamina e 
anafilotoxinas, além de exercerem efeito 
quimiotático para PMN e macrófagos 
• C5a: além do citado, induz a desgranulação 
das células 
• C4b, C3b: são opsonizadores, facilitando a 
fagocitose (em geral, os receptores para 
esses componentes não só induzem a 
fagocitose como também a explosão 
respiratória e a síntese de grânulos, 
aumentando o poder microbicida dos 
fagócitos). 
CININAS 
São peptídeos vasoativos derivados de proteínas 
plasmáticas chamadas de cininogênio. 
AÇÃO: aumenta a permeabilidade vascular e causa 
contração de músculo liso, dilatação dos vasos 
sanguíneos e dor quando injetada na pele. Os efeitos 
são similares àqueles da histamina. Tem vida curta 
pois é rapidamente inativada pela enzima cininase e 
está presente como mediador em reações alérgicas 
importantes como na anafilaxia. 
NEUROPEPTÍDEOS 
São secretados por nervos sensoriais e vários 
leucócitos, e têm participação na iniciação e na 
regulação de respostas inflamatórias. São 
produzidos no SNC e SNP. 
 
 
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INFLAMAÇÃO AGUDA 
Principais características: exsudação de líquido e 
proteínas plasmáticas, e acúmulo de leucócitos, 
predominantemente neutrófilos. 
CAUSAS DA INFLAMAÇÃO AGUDA 
✓ Infecções (bacterianas, viróticas, fúngicas, 
parasitárias) e suas respectivas toxinas. 
✓ Necrose tecidual (morte celular): pode ser 
por isquemia, trauma, lesões físicas ou 
químicas. 
✓ Corpos estranhos (lascas de madeira, 
sujeira, suturas): transportam 
microrganismos ou causam lesão tecidual 
traumática. 
✓ Reações imunes (ou hipersensibilidade): a 
própria resposta do sistema imune é o 
causador da doença. 
ETAPAS 
Reconhecimento do agente lesivo 
 
O processo inflamatório inicia-se com a penetração 
dos agentes agressores através da barreira 
imunológica, o que gera lesões teciduais, que 
ativam o endotélio. 
Ocorre também, através dos macrófagos locais, o 
reconhecimento de moléculas que identificam o 
patógenos, os PAMP”s: “sinais de perigo” que os 
diferenciam de tecidos normais. 
Os macrófagos expressam receptores que 
identificam esses sinais, assim entram em ação para 
fagocitar. 
As duas mais importantes famílias desses receptores 
são: 
Toll (TLRs): são sensores para microrganismos 
localizados nas membranas plasmáticas e nos 
endossomos, e são capazes de detectar 
microrganismos extra e intracelulares. 
Os TLRs e outros receptores ao reconhecerem os 
PAMP’s, promovem a defesa contra todas as classes 
de patógenos infecciosos. Isso ativa a produção de 
uma série de proteínas que incluem mediadores da 
inflamação, citocinas antivirais (interferons) e 
proteínas que promovem ativação dos linfócitos e 
respostas imunológicas mais potentes. 
Inflamossomo: é um complexo citoplasmático que 
reconhece produtos das células mortas (ácido úrico, 
ATP extracelular, cristais, alguns produtos 
microbianos). A ativação resulta na ativação de uma 
enzima (caspase 1), que leva a formação das formas 
precursoras da IL-1β (importante mediador no 
recrutamento de leucócitos). 
Fase vascular 
Ocorre o aumento do fluxo sanguíneo devido à da 
vasodilatação e o aumento da permeabilidade 
vascular, ambos com o intuito de trazer células 
sanguíneas e proteínas para os sítios de lesão. 
 
Principais modificações: 
• Primeiramente ocorre uma vasoconstrição 
transitória (dura apenas segundos), após, 
ocorre vasodilatação das arteríolas pela 
ação da histamina, resultando em aumento 
do fluxo sanguíneo e abertura dos leitos 
capilares. Essa expansão vascular causa a 
vermelhidão (eritema) e o calor. 
• As vênulas menores se tornam dilatadas, 
mas as maiores sofrem pequena constrição, 
aumentando a pressão hidrostática na 
microcirculação. 
• Como a microcirculação torna-se mais 
permeável, o líquido rico em proteínas 
extravasa para os tecidos extravasculares. 
Estase: A perda de líquido faz com que as hemácias 
fiquem mais concentradas, aumentando, assim, a 
viscosidade do sangue e diminuindo a velocidade da 
circulação. 
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• Os leucócitos deixam a região central da 
corrente sanguínea e começam a se deslocar 
na margem do fluxo. 
Exsudação: O deslocamento de fluidos, proteínas e 
células sanguíneas do sistema vascular para dentro 
do tecido intersticial ou das cavidades corporais. 
Exsudato: é o fluido extravascular que apresenta 
uma elevada concentração proteica e contém 
resíduos celulares. Indica que há aumento de 
permeabilidade dos pequenos vasos sanguíneos 
provocada por algum tipo de lesão tecidual e uma 
reação inflamatória contínua. 
Transudatos: acúmulos de líquido intersticial, 
causados pelo aumento da pressão hidrostática, 
geralmente como consequência da redução do 
retorno venoso. Os transudatos contêm baixas 
concentrações de proteína e pouca ou nenhuma 
célula sanguínea. 
Edema: acúmulo de líquido nos espaços 
extravasculares, pode ser transudato ou exsudato. 
Respostas de Vasos Linfáticos e Linfonodos: o 
fluxo linfático aumenta e ajuda a drenar o fluido do 
edema. Além do fluido, os leucócitos e os resíduos 
celulares, bem como os microrganismos, podem 
encontrar o caminho até a linfa. 
Recrutamento de Leucócitos para os Locais de 
Inflamação 
 
As mudanças vasculares são seguidas por influxo de 
leucócitos no tecido, que irão eliminar os agentes 
agressores. 
Os leucócitos mais importantes nas reações 
inflamatórias típicas são os fagocíticos, em 
especial os neutrófilos e os macrófagos, que 
ingerem e destroem os agentes patológicos. 
Também produzem fatores de crescimento que 
ajudam no reparo. 
OBS: quando fortemente ativados, eles podem 
induzir dano aos tecidos e prolongar a inflamação. 
O processo é mediado e controlado por moléculas 
de adesão e quimiocinas. Sendo dividido em 
etapas: 
(1) Marginalização e rolagem 
(2) Aderência ao endotélio 
(3) migração via endotélio (diapedese) 
(4) migração pelos tecidos (quimiotaxia) 
Marginalização (células de defesa vão mais para 
circulação periférica). Rolamento (as selectinas 
promovem a adesão rápida e transitória de 
leucócitos ao endotélio). 
Adesão (o local lesado está rico em integrinas e 
assim, vai fazer com que os leucócitos se liguem ao 
ponto lesado, esse processo depende da ativação dos 
leucócitos pelas quimiocinas, para elevar a 
afinidade das integrinas). 
Após “encontrar” o local lesado, os leucócitos 
necessitam ultrapassar os espaços endoteliais. 
Migração via endotélio (diapedese) – a célula de 
“molda” para passar de dentro do vaso para fora. 
Migração pelos tecidos (quimiotaxia) – a célula 
chega ao causador da inflamação através de uma 
diferença de gradiente químico, através da ação de 
quimiocinas ocorre a estimulação de receptores que 
vão gerar mais cálcio na célula, consequentemente, 
a contração a nível celular aumentando o transporte 
de leucócitos até o agente agressor. 
A natureza do infiltrado de leucócitos varia de 
acordo como tempo da resposta inflamatória e com 
o tipo de estímulo. Na maioriadas formas de 
inflamação aguda, os neutrófilos predominam no 
infiltrado inflamatório durante as primeiras 6 a 
24 horas, sendo substituídos pelos monócitos em 
24 a 48 horas. 
NEUTRÓFILOS: + numerosos, respondem + 
rápido às quimiocinas e aderem mais firmemente às 
selectinas, são de vida breve. 
MONÓCITOS: sobrevivem mais tempo. 
Ativação dos leucócitos 
 
Uma vez que os leucócitos (em especial, os 
neutrófilos e monócitos) tenham sido recrutados 
para o local da infecção ou morte celular, devem ser 
ativados para realizar suas funções. As respostas 
desses leucócitos consistem em reconhecimento dos 
agentes agressores pelos TLRs e outros receptores, 
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os quais geram sinais que ativam os leucócitos para 
a fagocitose e destroem os agentes agressores. 
A ativação leucocitária resulta em: 
• Fagocitose. 
• Destruição intracelular de micróbios e 
células mortas por substâncias produzidas 
nos fagossomos. 
• Liberação de substâncias que destroem 
micróbios extracelulares e células mortas. 
• Produção de mediadores, incluindo as 
citocinas e os metabólitos do ácido 
araquidônico, que amplificam a reação 
inflamatória, por recrutamento e ativação 
de mais leucócitos. 
Remoção do agente 
 
A substância agressora é englobada, formando um 
vacúolo que se liga a um lisossomo (rico em fatores 
de destruição: enzimas, radicais livres) e assim, o 
microrganismo é eliminado. 
Essa fagocitose é facilitada pelo sistema 
complemento e depende da quimiotaxia, após a 
formação e ação do fagolissomo, ocorre a liberação 
do conteúdo para o espaço extracelular. 
OBS: em casos que o microorganismo não é 
combatido pelo fagolissomo, a célula sofre 
apoptose. 
Fim da resposta inflamatória (aguda): 
A reposta acaba quando o agente agressor é 
neutralizado fim. Como as células envolvidas no 
processo inflamatório tem uma meia vida curta, 
caso o agente seja eliminado não vai ocorrer 
estímulo e assim, o processo inflamatório é 
encerrado (fim do agudo). Além disso, existem 
sinalizadores de fim de inflamação: TGF-beta, IL-
10. 
 
 
Papel das citocinas na inflamação aguda 
 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
Principais Características: Principais 
características: presença dos linfócitos e 
macrófagos, proliferação de vasos sanguíneos, 
fibrose e destruição tecidual. 
CAUSAS DA INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
✓ Infecções persistentes causadas por 
vírus, bactérias, fungos ou parasitas) de 
difícil remoção, pode ocorrer 
hipersensibilidade do tipo tardia. 
✓ Reação aguda não resolvida. 
✓ Doenças inflamatórias imunomediadas, 
causadas por ativação excessiva e 
inapropriada do sistema imune. 
✓ Exposição prolongada a agentes 
potencialmente tóxicos. 
Características 
• Infiltração com células mononucleares 
(macrófagos, linfócitos e plasmócitos) 
• Destruição tecidual (induzido ou pelo 
agente infeccioso ou pelas próprias células 
inflamatórias) 
• Tentativas de reparo: proliferação de 
pequenos vasos sanguíneos – angiogênese 
– e pela substituição por tecido conjuntivo 
– fibrose. 
OBS: Durante esse processo ocorre a tentativa 
de eliminação do agente causador, assim, o 
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tecido acaba sendo lesado junto ao processo, 
aumentando ainda mais o processo 
inflamatório. 
CÉLULAS E MEDIADORES DA 
INFLAMAÇÃO CRÔNICA 
Macrófagos 
São as células dominantes na maioria das reações 
inflamatórias crônicas, secretam citocinas e fatores 
de crescimento que agem em várias células, 
destruindo invasores estranhos e tecidos, bem como 
ativando outras células, em especial os linfócitos T. 
São células derivadas dos monócitos do sangue 
circulante. Estão na maioria dos tecidos 
conjuntivos. Em locais específicos recebem nomes 
diferentes: fígado → células de Kupffer; baço e 
linfonodos → histiócitos sinusais; SNC → 
micróglias; pulmões → macrófagos alveolares. 
Há duas vias de ativação dos macrófagos: 
1. Via Clássica (M1): ativado por micro-
organismos ou IFN-γ. Nessa via, a função 
fagocitária é potencializada e produzem NO e ERO. 
Contudo, essas células também são capazes de lesar 
o tecido do hospedeiro 
2. Via Alternativa (M2): induzida por IFN-γ, IL-4 
e IL-13. A função principal dos macrófagos M2 é o 
reparo tecidual por estimular TGF-β, o qual também 
tem efeito anti-inflamatório. 
OBS: uma via inibe a outra. 
É por causa dessa intensa atividade fagocitária que 
um dos sintomas da inflamação crônica é a lesão 
tecidual. 
Linfócitos 
Podem ser predominantes na inflamação crônica em 
doenças autoimunes e em doenças de 
hipersensibilidade. 
Os microrganismos e outros antígenos do ambiente 
ativam os linfócitos T e B, o que amplifica e 
propaga a inflamação crônica. Eles usam moléculas 
de adesão e quimiocinas para migrar para os locais 
de inflamação. As citocinas dos macrófagos 
ativados – principalmente TNF, IL-1 e quimiocinas 
– promovem o recrutamento de leucócitos, 
preparando o campo para a persistência da resposta 
inflamatória. 
Há 3 subtipos de células TCD4+ que secretam 
espécies diferentes de citocinas e produzem tipos de 
inflamação distintos: 
1. TH1: produzem IFN- γ, que ativa a via clássica 
dos macrófagos. 
2. TH2: secretam IL-4, IL-5 e IL-13, que recrutam 
e ativam eosinófilos e ativam a via alternativa dos 
macrófagos 
3. TH17: secretam IL-17 e outras citocinas, que 
induzem a secreção de quimiocinas responsáveis 
pelo recrutamento de neutrófilos e monócitos para a 
reação 
• TH1 e TH17 são importantes contra 
bactérias e vírus 
• TH2 são importantes contra parasitas 
helmínticos e em reações alérgicas. 
Os linfócitos e o macrófagos se interagem de forma 
bidirecional, ou seja, conseguem amplificar suas 
ações por um sistema de retroalimentação. 
Os linfócitos B ativados e os plasmócitos produtores 
de anticorpos estão presentes com frequência nos 
locais de inflamação crônica. 
Eosinófilos 
Abundantes em reações imunológicas mediadas por 
IgE e em infecções parasitárias, causam a lise dos 
parasitas mas também causa dano tecidual. 
Mastócitos 
Secretam um grande número de citocinas e estão 
presentes em reações alérgicas a alimentos, venenos 
de insetos ou fármacos, podendo ser fatal devido o 
choque anafilático. Estão presentes em reações 
agudas e crônicas. 
Neutrófilos 
Mais característico das inflamações agudas, porém 
algumas inflamações crônicas podem apresentá-los. 
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INFLAMAÇÃO X INFECÇÃO 
Inflamação é uma resposta do organismo a uma 
agressão, como um corte. A inflamação pode partir, 
também, do sistema imunológico. Nesse caso, são 
as nossas células de defesa que agridem o corpo. No 
processo inflamatório, ocorre dilatação dos vasos, 
aumento do fluxo sanguíneo e de outros fluidos 
corporais para o local lesionado. Por isso, esse 
processo causa os sinais flogísicos. 
Infecção: causada por agentes externos. O 
organismo reage a entrada de micro-organismos 
como vírus e bactérias, parasitas ou fungos. Nesse 
processo, as células de defesa tentam combater os 
micro-organismos, o que normalmente dá origem ao 
aparecimento de pus. Alguns sintomas que podem 
ser causados por infecções: 
• Febre; 
• Dor no local infectado; 
• Aparecimento de pus; 
• Dores musculares; 
• Diarreias; 
• Fadiga; 
• Tosse. 
FÁRMACOS ANTI-INFLAMATÓRIOS 
O tratamento de pacientes com inflamação envolve 
dois objetivos primários: 
(1) aliviar os sintomas e preservar a função, que 
em geral constituem as principais queixas 
constantes do paciente; 
(2) retardar ou deter o processo responsável 
pela lesão tecidual 
1. Fármacos Anti-inflamatórios não esteroides 
(AINES) 
Possuem a capacidade de suprimir os sinais e 
sintomas da inflamação, incluindo a dor. Além disso 
também conseguem inibir a febre (efeito 
antipirético) 
Química e farmacocinética 
Os AINES apresentam formas químicas variadas e,por isso, apresentam variadas características 
farmacocinéticas. 
A maior parte dos AINES é bem absorvida e sua 
biodisponibilidade não é consideravelmente 
modificada pela presença de alimento. Sua 
metabolização é, em grande parte por enzimas 
hepáticas, apesar de que a via renal seja a forma 
mais importante de eliminação desses fármacos, 
juntamente com a excreção biliar e a reabsorção. 
Quase todos os AINES se ligam altamente a 
proteínas (como Albumina) para serem 
transportados. 
Todos os AINES podem ser encontrados no líquido 
sinovial após admnistração repetida. 
Farmacodinâmica 
A atividade anti-inflamatória dos AINES é mediada 
principalmente pela inibição da biossíntese de 
prostaglandinas. Contudo, outros efeitos podem ser 
apresentados como: 
(1) inibição da quimiotaxia; 
(2) infrarregulação da produção de IL-2; 
(3) produção diminuída de radicais livres e 
superóxido; 
(4) interferência nos eventos intracelulares 
mediados pelo cálcio. 
O AAS bloqueia irreversivelmente a COX das 
plaquetas, ao passo que os AINES não seletivos da 
COX são inibidores reversíveis. 
O fármacos mais antigos não possuíam a capacidade 
de seletividade para COX-1 ou 2, contudo, foram 
sintetizados novos fármacos seletivos para COX-2 
visto que não afetam a função plaquetária quando 
administrados em doses habituais. 
Os inibidores seletivos de COX-2 aumentam a 
incidência de edema, hipertensão e, possivelmente 
infarto. Portanto, pacientes com risco 
cardiovascular aumentado devem ser 
contraindicados 
Os AINES diminuem a sensibilidade dos vasos 
sanguíneos à bradicinina e à histamina, afetam a 
produção de linfocinas pelos linfócitos T e revertem 
a vasodilatação da inflamação. 
Todos os AINES mais recentes são analgésicos, 
anti-inflamatórios e antipiréticos e com exceção dos 
seletivos para COX-2 e salicilatos não acetilados 
inibem a agregação plaquetária. 
Todos os AINES são irritantes gástricos e também 
podem estar associados a úlceras e sangramento 
gastroinstestinal, o principal exemplo disso é o 
AAS. 
Além disso, todos os AINES possuem nefro e 
hapatotoxicidade. 
Efeitos colaterais 
• SNC: cefaleias, zumbido, tontura e 
raramente meningite asséptica. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
• Cardiovasculares: retenção hídrica, 
hipertensão, edema e raramente ICC e 
infarto. 
• GI: dor abdominal, displasias, náuseas, 
vômitos e raramente úlceras e sangramento 
• Hematológicos:raramente trombocitopenia, 
neutropenia ou anemia plásica 
• Hepáticos: provas de função hepática 
anormais e raramente insuficiência 
• Pulmonares: asma 
• Cutâneos: exantemas de todos os tipos e 
prurido 
• Renais: insuficiência, falência, 
hiperpotassemia e proteinúria 
Fármacos glicocorticoides no uso anti-
inflamatório 
Conseguem reduzir radicalmente as manifestações 
da inflamação pois reduz a concentração, 
distribuição e efetividade de leucócitos periféricos. 
Além disso, age suprimindo citocinas e quimiocinas 
inflamatórias e outros mediadores da inflamação. 
Os glicocorticoides agem também inibindo algumas 
proteínas de adesão nas células endoteliais. 
Após a dosagem de um glicocorticoide de curta ação 
no organismo, ocorre um aumento da concentração 
de neutrófilos na circulação advindos da medula 
óssea, contudo há diminuição do recrutamento deles 
no local da inflamação, sendo que o saldo de 
neutrófilos no local da inflamação é negativo. 
Ocorre também uma diminuição da contagem de 
linfócitos T e B no local de inflamação pois os 
glicocorticoides promovem a migração deles para o 
tecido linfóide. 
Os glicocorticoides também inibem as funções dos 
macrófagos e células apresentadoras de antígeno, de 
fagocitose e a produção de TNFalfa, IL-1, IL-12 e 
IFNgama. 
Inibem também a atividade da fosfolipase A2, 
diminuindo a produção de ácido araquidônico, 
precursor das prostaglandinas e leucotrienos e do 
fato de ativação de plaquetas (PAF). 
Inibem também a COX-2 
Provocam vasoconstrição quando aplicados na pele 
pois reduzem a desgranulação de mastócitos e 
reduzem a permeabilidade capilar ao reduzirem a 
quantidade de histamina circulante 
Não influenciam na ativação, mas na função do 
sistema complemento. 
O uso de glicocorticoides podem causar: insônia, 
euforia, depressão, diminuição da ACTH, GH, TSH 
e LH. Aumento da gordura visceral, facial, da nuca 
e supraclavicular. Podem interferir no efeito da 
vitamina D para absorção de cálcio. Aumentam o 
número de plaquetas e eritrócitos 
Os glicocorticoides podem ser usados em bebês 
prematuros que ainda não tiveram seus pulmões 
completamente formados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 2 
OBJETIVOS: 
1. Definir, classificar e descrever os locais de 
mensuração da febre. 
2. Analisar patogênese da febre (os 
mecanismos envolvidos na resposta febril: 
pirógenos, endógenos e exógenos, 
mecanismos patogênicos e regulatórios, 
efeitos benéficos e nocivos). 
3. Definir convulsão febril. 
4. Explicar a predisposição, o prognóstico, 
tratamento e os cuidados da convulsão 
febril. 
5. Analisar a febre de origem indeterminado 
(conceito, conduta). 
6. Identificar os prováveis diagnósticos 
etiológicos da febre de origem 
indeterminada. 
7. Compreender o mecanismo de ação dos 
principais antitérmicos (indicações, efeitos 
colaterais). 
REFERÊNCIAS 
• Semiologia Médica do Porto. 7 ed. 
• Clínica Médica Vol 1 – F.M.USP 
• Fisiologia Médica – Guyton 13 ed . 
• ALENCAR, Sarah Pinheiro de. Convulsão 
febril: aspectos clínicos e terapêuticos. Revista 
Médica da UFC. 2015. 
• Febre de origem indeterminada: preceitos, 
pistas clínicas e exames complementares. José 
roberto lambertucci e rogério gerspacher-revista 
da sociedade brasileira de medicina 
tropical.1994. 
• Febre – Antitérmicos mais indicados e 
posologia recomendada – Calil Kairalla Farhat 
• Manual prático para Urgências e emergências 
clínicas – Editora Sanar. 
TEMPERATURAS CORPORAIS NORMAIS 
Existem duas temperaturas corporais: central e 
cutânea. 
Temperatura central: é a temperatura dos órgãos 
e tecidos, a qual varia muito pouco ao longo do dia 
(+ ou – 0,6ºC) exceto quando em estados febris. 
Temperatura da pele: refere-se a temperatura do 
tecido cutâneo, se eleva e diminui de acordo com a 
temperatura do ambiente, está relacionada 
diretamente à capacidade do organismo de reter ou 
perder calor para o ambiente. 
OBS: A temperatura corporal se eleva durante o 
exercício pode se elevar para 38,3 a 40ºC e varia 
com as temperaturas extremas. No frio, pode cair até 
valores abaixo de 36,6ºC. 
A temperatura central média normal costuma ser 
considerada como entre 36,5 e 37ºC (via oral) e, +/- 
0,6ºC mais alta, por via retal. 
 
“A temperatura corporal é controlada pelo 
equilíbrio entre a produção e a perda de calor.” 
Quando a intensidade/velocidade da produção de 
calor no corpo é superior à da perda de calor, o calor 
se acumula no corpo e a temperatura corporal se 
eleva. Inversamente, quando a perda de calor é 
maior, tanto o calor corporal como a temperatura 
corporal diminuem. 
Produção de calor 
Grande parte do calor produzido pelo corpo é 
gerado nos órgãos profundos, especialmente no 
fígado, cérebro e coração, e nos músculos 
esqueléticos durante o exercício. 
A produção de calor é um dos principais produtos 
finais do metabolismo, sendo que os principais 
fatores que influenciam na produção do calor 
através do metabolismo são: 
» Taxa do metabolismo basal de todas as 
células do corpo; 
» Taxa extra de metabolismo causada pela 
atividade muscular, incluindo as contrações 
musculares causadas pelo calafrio; 
» Metabolismo extra causado pelo efeito da 
tiroxina- produzida na tireoide, responsável 
por estimular o metabolismo basal (e, em 
menor grau por outros hormônioscomo o 
GH e testosterona); 
» Metabolismo extra causado pelo efeito da 
adrenalina, noradrenalina e estimulação 
simpática sobre as células; 
» Metabolismo extra causado pelo próprio 
aumento da atividade química das células, 
especialmente quando a temperatura da 
célula se eleva. 
» Metabolismo extra, necessário para a 
digestão, absorção e armazenamento de 
alimentos (efeito termogênico dos 
alimentos). 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
→ Como o corpo PRODUZ calor? 
Perda de calor 
O calor que foi produzido pelos órgãos e tecidos 
profundos é transferido para a pele, onde ele é 
perdido para o ar e para o ambiente. 
A velocidade de perda de calor é determinada por 
dois fatores: 
1. A velocidade de condução do calor de onde 
ele é produzido no centro do corpo até a 
pele. 
2. A velocidade de transferência do calor entre 
a pele e o meio ambiente. 
→ Como o corpo PERDE calor? 
Sistema de isolamento do corpo 
A pele é um meio eficiente de manter a temperatura 
central interna normal apesar da temperatura 
externa estar variando. 
A derme, os tecidos subcutâneos e principalmente o 
tecido adiposo agem como isolantes térmicos do 
corpo. 
O fluxo sanguíneo é um importante meio de 
transporte de calor dos órgãos profundos para a 
pele, sendo que uma alta velocidade de fluxo 
sanguíneo na pele faz com que uma grande 
quantidade de calor seja conduzida o centro do 
corpo para a pele com boa eficiência; enquanto a 
redução na velocidade do fluxo sanguíneo para a 
pele resulta em baixa condução de calor. 
Um vaso sanguíneo dilatado é capaz de conduzir até 
8x o calor de um vaso sanguíneo contraído. 
OBS: a dilatação ou contração dos vasos está 
intrinsecamente relacionada à atividade do 
SNSimpático. 
COMO O CORPO PERDE CALOR PARA O 
MEIO? 
Irradiação 
Representa 60% da perda total, esse processo ocorre 
na forma de raios de calor infravermelhos. O corpo 
humano irradia raios em todas as direções, bem 
como os raios de calor também são irradiados por 
objetos em direção ao corpo. 
Temp. do corpo > temp. do ambiente = maior 
quantidade de calor é irradiada DO corpo do que 
é irradiada PARA o corpo. 
Condução para objetos sólidos 
Representa 3% da perda total, ocorre por contato 
direto com objetos. 
Condução para o ar 
Representa 15% da perda total. O calor só é 
transferido para o ar se o ar for mais frio do que a 
pele. Assim que a temperatura do ar adjacente se 
iguala à temperatura da pele, não ocorre mais perda 
de calor por esse mecanismo. É autolimitada, a 
menos que o ar aquecido se mova para longe da 
pele, de modo que novo ar, não aquecido, seja 
continuamente trazido para o contato com a ele 
(convecção). 
*as roupas aprisionam o ar próximo à pele, 
aumentando a espessura da zona privada de ar 
adjacente à pele e diminuindo o fluxo das correntes 
de convecção do ar. Dessa forma, a perda de calor 
por condução e convecção diminui bastante. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Convecção 
O calor deve primeiro ser conduzido para o ar e 
depois removido pela convecção das correntes de ar. 
Pequena quantidade de convecção quase sempre 
ocorre ao redor do corpo, devido à tendência do ar 
adjacente à pele ascender quando aquecido. 
*quando o corpo é exposto ao vento, a camada de 
ar, imediatamente adjacente à pele, é substituída por 
ar novo com velocidade muito maior do que a 
normal e a perda de calor por convecção aumenta 
proporcionalmente 
*a velocidade de perda de calor para a água é muito 
maior do que para o ar. 
Evaporação 
Representa 22% da perda total. Para cada 1g de água 
evaporada 0,58 caloria é perdida. Mesmo quando a 
pessoa não está suando, a água ainda se evapora 
insensivelmente a partir da pele e dos pulmões (é 
constante). Essa evaporação insensível pela pele e 
pelos pulmões não pode ser controlada pelo 
propósito de regulação da temperatura. A perda de 
calor por evaporação de SUOR pode ser controlada 
pelo propósito de regulação de temperatura. 
*sempre que a temperatura da pele é maior que a do 
ambiente, há perda de calor por radiação e 
condução. Mas, quando a temperatura da pele é 
menor que a do ambiente, há ganho de calor e, dessa 
forma, o único meio do corpo perder calor é pela 
evaporação. 
SUDORESE 
Área pré-óptica do hipotálamo anterior > vias 
autônomas > medula espinhal > SNA simpático > 
todas as partes do corpo 
*As glândulas sudoríparas são inervadas por fibras 
simpáticas colinérgicas 
O PAPEL DO HIPOTÁLAMO NA 
TERMORREGULAÇÃO CORPORAL 
“A temperatura do corpo é regulada quase 
completamente por mecanismos de feedback 
neurais, e quase todos esses mecanismos operam 
através de centros regulatórios da temperatura 
localizados no hipotálamo.” 
As principais áreas do cérebro que sofrem 
influência do calor/frio e, por conseguintes, são as 
mais importantes na resposta fisiológica são os 
núcleos pré-óptico e hipotalâmico anterior do 
hipotálamo. 
Área Pré-Óptica: É o centro de controle 
termostático da temperatura corporal. É rica em 
neurônios sensíveis ao calor e alguns neurônios 
sensíveis ao frio, de modo que alterações de 
temperatura causam alteração na velocidade de 
disparos neuronais. 
Quando a área pré-óptica é aquecida: 
• a pele de todo o corpo imediatamente 
produz sudorese profusa 
• os vasos sanguíneos da pele de todo o corpo 
ficam muito dilatados 
• qualquer excesso de produção de calor é 
inibido. 
Essa reação imediata causa perda de calor, ajudando 
a temperatura corporal a retornar aos valores 
normais. 
Não só o hipotálamo possui termorreceptores. No 
caso da pele, é mais rica em receptores para o frio, 
portanto a pele é mais importante na identificação 
de temperaturas mais baixas. Quando a pele é 
resfriada pelo corpo inteiro, alguns reflexos 
corporais são iniciados: 
• há geração de forte estímulo para causar 
calafrios com aumento resultante da 
produção de calor corporal 
• há inibição da sudorese, se ela estiver 
ocorrendo 
• há vasoconstrição da pele para diminuir a 
perda de calor corporal pela pele 
Há também termorreceptores em órgãos internos 
como a medula espinhal, vísceras abdominais ou ao 
redor de grandes veias da região superior do abdome 
e do tórax; assim como os receptores da pele, são 
mais sensíveis a temperaturas mais baixas, 
provavelmente pois são adaptados a identificarem 
com mais precisão ocasiões de hipotermia. 
Contudo, esses receptores identificam a temperatura 
central do corpo, e não a temperatura cutânea. 
Os sinais advindos tanto dos receptores periféricos 
quanto da área pré-óptica chegam à região posterior 
do hipotálamo, ao nível dos corpos mamilares. 
Nesse local os sinais são combinados e integrados a 
fim de controlar as reações de produção e de 
conservação de calor do corpo. 
A excitação química simpática de produção de calor 
pode ser feita através da ação da adrenalina e 
noradrenalina, as quais causam a termogênese – 
processo no qual promove a fosforilação oxidativa 
de alimentos em excesso, porém sem que haja a 
produção de ATP, somente de energia sob a forma 
de calor. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
“PONTO DE AJUSTE” E O CONTROLE DA 
TEMPERATURA 
O “ponto de ajuste” corresponde à temperatura na 
qual, acima dela, os mecanismos de perda de calor 
prevalecerão; abaixo dela, os mecanismos de ganho 
de calor; na temperatura (no gráfico corresponde à 
37,1ºC) os dois mecanismos se encontram em 
equilíbrio. 
• Abaixo → Calafrios 
• Acima → Sudorese 
O ponto de ajuste pode variar de acordo com a 
variação da temperatura cutânea; assim, 
temperaturas cutâneas mais baixas fazem com que 
o ponte de ajuste seja mais alto, fazendo com que 
temperatura mínima capaz de causar a sudorese seja 
também mais alta. O contrário também acontece no 
caso dos calafrios. 
 
MENSURAÇÃO DA TEMPERATURA 
CORPORAL 
A temperatura corporalé verificada por meio do 
termômetro clínico de mercúrio graduado em graus 
Celsius (°C), ou termômetro eletrônico. 
• Os termômetros clínicos registram 
temperaturas entre 35°C e 42°C. 
• Os termômetros eletrônicos têm como 
limites 32°C e 43°C. 
A mensuração da temperatura corporal pode 
apresentar variações dependendo do local em que é 
registrada: axilar, oral, retal, timpânico, arterial 
pulmonar, esofágico, nasofaringiano e vesical. 
O local tradicional é o oco axilar. Para utilização 
correta é necessária a higiene da axila e do 
termômetro, evitando umidade no local. O 
termômetro deve ser conservado em álcool absoluto 
ou álcool iodado. 
A mensuração da temperatura na cavidade oral, 
bastante comum em outros países, é feita pela 
colocação do termômetro na região sublingual. Para 
isso, são necessários termômetros individuais. 
A temperatura retal é feita pela aplicação do 
termômetro na ampola retal. Nesse caso, além do 
uso de termômetros individuais, há uma diferença 
na forma do termômetro, visto que seu bulbo é 
redondo. 
A membrana timpânica é o local de eleição para 
mensuração da temperatura central; contudo, não 
tem grande aplicação na prática clínica. 
Os termômetros eletrônicos utilizam diferentes 
locais, principalmente na testa. 
As pequenas diferenças de valores entre os 
diferentes tipos de termômetro não têm significado 
clínico. 
Contudo, é necessário conhecer as diferenças 
fisiológicas existentes entre os três locais – oco 
axilar, boca e reto –, porque, em determinadas 
situações patológicas (abdome agudo e afecções 
pélvicas inflamatórias), a medida das temperaturas 
axilar e retal tem valor clínico, quando se encontra 
uma diferença maior que 0,5°C. 
Valores normais 
✓ Temperatura axilar: 35,5 a 37°C, com 
média de 36 a 36,5°C. 
✓ Temperatura bucal: 36 a 37,4°C. 
✓ Temperatura retal: 36 a 37,5°C, ou seja, 
0,5°C maior que a axilar. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
FEBRE X HIPERTERMIA 
FEBRE: alteração do set point hipotalâmico. A 
febre é uma elevação da temperatura corporal que 
ultrapassa a variação diária normal e ocorre 
associada ao aumento do ponto de ajuste 
hipotalâmico, por exemplo, de 37ºC para 39ºC.6 
Essa elevação ocorre em resposta a um sinal 
químico (pirógeno endógeno) lançado como parte 
da resposta inflamatória, com liberação de 
mediadores como a interleucina-1B e interleucina-
6. A febre pode ser causada por infecções, 
atelectasia, doença tromboembólica e reações 
medicamentosas e acomete um terço dos pacientes 
hospitalizados. 
HIPERTERMIA: é o aumento da temperatura 
corporal devido a um desequilíbrio entre a produção 
e a dissipação de calor, set point hipotalâmico 
normal. A hipertermia diferencia-se do estado febril 
porque nela o limiar térmico hipotalâmico está 
preservado e o aumento da temperatura corporal 
ocorre por excesso de produção ou falência na 
dissipação de calor ou, ainda, por disfunção do 
centro termorregulador. É encontrada nos casos de 
doenças provocadas pelo calor como a intermação, 
distúrbios neurológicos ou hipertermia maligna, 
muitas vezes com a temperatura corporal acima de 
40ºC. O organismo humano não se adapta à 
hipertermia, assim, deve ser tratada como uma 
emergência clínica. 
PATOGÊNESE DA FEBRE 
A febre pode ser causada por transtornos no próprio 
cérebro ou por substâncias tóxicas que influenciam 
os centros termorreguladores. Muitas proteínas ou 
seus produtos de hidrólise, além de outras 
substâncias tóxicas, como toxinas bacterianas, 
podem provocar elevação do ponto de ajuste do 
termostato hipotalâmico. As substâncias que 
causam esses efeitos são chamadas pirógenos, os 
quais podem ser pirógenos exógenos (ou via 
humoral 1) e os endógenos (ou via humoral 2). 
Dentre os exógenos, microrganismos e suas toxinas 
compõem a sua maioria. Estes estimularão as 
células do hospedeiro a produzirem pirógenos 
endógenos como os monócitos e macrófagos. 
Os pirógenos endógenos atingirão o centro 
termorregulador do hipotálamo. Dentre eles estão as 
IL-1alfa e 1beta produzidas por células imunes. 
Outras citocinas como a TNFalfa e TNFbeta, 
IFNgama e IL-6 também são exemplos. 
A rede vascular que irriga a região entorno do centro 
termorregulador do hipotálamo recebe o nome de 
OVLT; o endotélio desses vasos, quando sob efeito 
dos pirógenos endógenos, libera o ácido 
araquidônico e seus metabólitos, dentre eles a 
prostaglandina E2, a qual ativará o AMPcíclico e 
iniciará o processo da febre. 
Nessa região há contato com “monitores da PA”, 
controladores da saciedade e controladores da 
temperatura; portanto, quando há necessidade, esses 
mecanismos também são ativados juntamente com 
o hipotálamo anterior, causando alterações 
metabólicas e comportamentais (como a retirada de 
roupas ou busca por água ou sombra). 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS DA 
FEBRE 
Início: pode ser súbito ou gradual. 
Súbito: percebe-se de um momento para outro a 
elevação da temperatura. Nesse caso, a febre se 
acompanha quase sempre dos sinais e sintomas que 
compõem a síndrome febril. É frequente a sensação 
de calafrios nos primeiros momentos. 
OBS: Calafrios- quando o ponto de ajuste do centro 
de controle de temperatura no hipotálamo é 
subitamente alterado para um nível mais alto, a 
temperatura corporal leva horas para atingir o novo 
ponto de ajuste da temperatura. Como a temperatura 
do sangue agora é menor do que o ponto de ajuste 
do controlador hipotalâmico, ocorrem as respostas 
usuais que causam a elevação da temperatura. 
Durante esse período, a pessoa sente cala frios e frio 
intenso. Além disso, a pele fica fria devido à 
vasoconstrição e a pessoa treme. Os calafrios 
continuam até que a temperatura corporal chegue ao 
ponto de ajuste hipotalâmico. 
Gradual: A febre pode instalar-se de maneira 
gradual e o paciente nem perceber seu início. Em 
algumas ocasiões, predomina um ou outro sintoma 
da síndrome febril, prevalecendo cefaleia, a 
sudorese e a inapetência. 
Intensidade 
Referência o nível da temperatura axilar: 
• Febre leve ou febrícula: até 37,5°C 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
• Febre moderada: de 37,6° a 38,5°C 
• Febre alta ou elevada: acima de 
38,6°C. 
Evolução 
Febre contínua: permanece acima do normal com 
variações de até 1 grau, sem grandes oscilações. 
Febre irregular ou séptica: Picos muito altos 
intercalados baixas temperaturas ou apirexia, sem 
nenhum caráter clínico nessas variações. 
Febre remitente: há hipertermia diária com 
variações de mais de 1 grau, sem períodos de 
apirexia. 
Febre intermitente: a hipertermia é clinicamente 
interrompida por um período de temperatura 
normal. Pode ser cotidiana, terçã (um dia com febre 
e outro sem) ou quartã (um dia com febre e dois 
sem). 
Febre recorrente ou ondulante: semanas ou dias 
com temperatura corporal normal até que períodos 
de temperaturas elevadas ocorram. Durante a fase 
de febre não há grandes oscilações. 
Término 
 Crise: a febre desaparece subitamente. Se o fator 
que está causando a alta da temperatura for 
removido, o ponto de ajuste do controlador da 
temperatura hipotalâmico será reduzido para valor 
mais baixo, causando sudorese intensa, 
vasodilatação generalizada. 
Lise: significa que vai desaparecendo 
gradualmente, com a temperatura diminuindo dia a 
dia, até alcançar níveis normais. Observado em 
inúmeras doenças, é mais bem reconhecido pela 
análise da curva térmica. 
FEBRE COMO DEFESA 
Sabe-se hoje que os mediadores inflamatórios que 
originam a febre têm grande importância nas 
defesas contra organismos. Com a elevação da 
temperatura, há melhora da eficiência dos 
macrófagos em matar bactérias invasivas, assim 
como há piora nas condições da replicação de 
bactérias. 
IL-1 e TNF promovem a migração de células 
fagocíticas, bem como a liberação e a ativação a 
prostaglandina E2, tromboxanee fator da ativação 
plaquetária. 
IL-1 leva a formação da IL-8 (potente quimiotático 
para neutrófilos e monócitos). 
IL-8 estima liberação de enzimas de neutrófilos, 
uteis no combate aos microrganismos invasores. 
Tanto IL-1 quanto TNF ativam células T e B. 
As principais ações dessas citocinas são 
vasodilatação, indução de glicoproteínas de adesão, 
ativação de linfócitos T e B e estimulação da 
fagocitose. 
Essa resposta de fase aguda é basicamente mediada 
pela IL-6, provocando também alterações na 
produção e síntese de proteínas: 
• O nível sérico de albumina cai 
• Eleva-se a produção de antiproteases, 
componentes do sistema complemento, 
fibrinogênio, ceruloplasmina, ferritina e 
haptoglobina 
• Aumenta-se a proteína C-reativa 
• A substancia amiloide A pode aumentar e 
ate se depositar, causando amiloidose 
• As concentrações de ferro e zinco caem, 
privando os agressores desses nutrientes 
• Há diminuição da disponibilidade da 
glicose para bactérias, o organismo 
hospedeiro aproveita a lipólise e a 
proteólise. Além disso, o hospedeiro fica 
anorético. 
FEBRE COMO MALEFÍCIO 
• A cada grau de elevação na temperatura há 
aumento de 13% no consumo de oxigênio, 
com aumento das necessidades calóricas e 
de fluidos. 
• Tanto a IL-1 como o TNF levam a 
catabolismo proteico e caquexia, o que 
ocorre em algumas doenças inflamatórias 
crônicas. 
• Em crianças pequenas a febre provoca 
convulsões e em adultos pode gerar 
delirium. 
• Quando febril na gestante dobra o risco de 
malformações no tubo neural. 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
CONDUTA 
ANAMNESE: duração, início, medições (valores), 
periodicidade (constante, intermitente), se vem 
acompanhada de outros sintomas, uso de 
antitérmicos, drogas que possam produzir a febre, 
contato com pessoas com doenças infecciosas, 
viagens à regiões endêmicas da malária, doença de 
chagas entre outras. 
Medição da temperatura: o termômetro deve está 
conservado em solução antisséptica e limpo antes de 
se iniciar a medição; o tempo mínimo da medição é 
de 2-3 minutos; deve ser realizada 
preferencialmente nas dobras cutâneas. 
Exame Físico: deve ser completo com atenção 
especial para os órgãos que indicam a localização da 
doença; deve-se avaliar cabeça e pescoço (gânglios 
cervicais, tumefação das glândulas salivares, 
conjuntivite, otite); na febre obscura deve-se 
realizar exame de fundo de olho; deve-se observar 
na pele a presença d exantemas, petéquias, sinais 
flogísticos; AR: ausculta pode revelar consolidação 
ou derrame pleural, caso haja escarro o mesmo deve 
ser analisado; ACV: ausculta pode revelar sopros 
que podem significar valvopatias; punho-percussao 
lombar pode descobrir infecções renais; 
extremidades digitais e leito ungueal podem 
apresentar petéquias e ser porta de entrada para 
agentes infecciosos 
CONVULSÃO FEBRIL 
“Convulsão febril (CF) ocorre na infância, 
geralmente entre os 3 meses e 5 anos de idade, 
associada à febre, na ausência de infecção 
intracraniana ou de outra causa neurológica 
definida, excluindo-se as crianças que tenham tido 
previamente convulsões afebris.” 
Convulsões febris não devem ser confundidas com 
epilepsia – que se caracteriza por crises epilépticas 
afebris recorrentes. 
A primeira CF ocorre em média entre os 18 e 22 
meses, podendo ser simples (uma única crise tônico-
clônica generalizada com duração média de 5 min) 
e complexa ou complicada (crises focais e/ou com 
duração maior que 15 min e/ou se recorrer em 
menos de 24h e/ou com manifestações 
neurológicas. 
Epidemiologia: são um dos problemas 
neurológicos mais comuns da infância e estima-se 
que 2% a 5% das crianças menores de 
cinco anos de idade apresentarão pelo menos 
um episódio de convulsão em vigência de febre 
na vida. 
Fisiopatologia 
Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento + 
Susceptibilidade da criança a infecções + Propensão a ter febre 
alta + Componente genético afetando o limiar convulsígeno 
As crianças são mais propensas ao desenvolvimento 
de infecções, as quais induzem à febre alta. Aliado 
a isso, o baixo limiar do córtex cerebral ainda em 
desenvolvimento e o componente genético afetando 
o limiar convulsígeo são fatores que se combinam. 
O cérebro imaturo apresenta maior susceptibilidade 
a convulsões visto que provavelmente decorre da 
combinação da excitação aumentada e a inibição 
diminuída. 
Classificação 
Crises típicas: tônico-clônicas generalizadas, de 
curta duração, únicas e precoces em uma mesma 
doença febril, e não se acompanham por fenômenos 
neurológicos pós-críticos. 
Crises atípicas: Crises com duração > 10 min, 
parciais, que se repetem durante o mesmo episódio 
febril, e acompanhadas por sinais neurológicos 
transitórios (paralisia de Todd). 
Diagnóstico 
É clínico: anamnese + exame físico, devendo 
sempre classificar a crise em simples ou complexa 
e identificar o possível foco da febre. 
Deve-se solicitar ao acompanhante que descreva 
com detalhes a crise, e pesquisar de imediato a 
presença de sinais meníngeos, bem como realizar o 
exame da fontanela, visando a descartar 
acometimento do SNC. 
Colher uma história completa e detalhada. 
A hipótese é reforçada quando a crise é típica, o 
exame neurológico é normal, o paciente já 
apresentou uma ou mais CF e há relato de casos 
semelhantes em parentes de 1º grau. 
Diagnóstico laboratorial 
Não são recomendados exames laboratoriais para 
crise febril simples; no caso de crises complexas, 
realizar se não for identificado o foco da febre. 
Exames complementares são importantes na 
investigação da doença de base e são essenciais para 
exclusão da meningite. Lactentes que apresentem a 
primeira CF, mesmo na ausência de sinais de 
irritação meníngea, devem realizar exame do 
líquido cefalorraquidiano. O eletroencefalograma 
(EEG) pode mostrar anormalidades, principalmente 
nas crianças com CF prolongadas ou repetidas, mas 
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não tem valor prático, pois não define a 
probabilidade de recorrências, tanto febris quanto 
afebris3. O EEG na crise febril tem valor limitado, 
porque a presença de anormalidades não define o 
diagnóstico, não modifica a conduta e não tem valor 
prognós-tico. 
Tratamento 
O tratamento da CF, na maioria das vezes, é 
limitado à fase aguda, quando estão indicados 
antitérmicos e medicação específica para a doença 
febril. Nos casos de crise prolongada, a criança 
deverá ser levada a um serviço de emergência. Nos 
casos caracterizados por crises febris recorrentes, 
principalmente quando associadas aos fatores de 
risco (início precoce das CF, relato de história 
familiar de CF, presença de crises com característi-
cas atípicas), pode-se utilizar a profilaxia 
intermitente, embora não haja consenso em relação 
a sua eficácia. Por sua ação rápida, os 
benzodiazepínicos são as drogas prescritas, 
especialmente o diazepam, por via re-tal, nas formas 
de supositório ou de solução, na dose de 0,5 mg/kg 
de peso, a cada 12 horas e por 2 dias consecutivos; 
o tratamento deve ser iniciado assim que a família 
perceber os sinais da doença febril. Orientar a 
família quanto ao problema do filho é fundamental 
para que a qualidade de vida da criança não sofra as 
possíveis repercussões do mau entendimento que 
costuma cercar as manifestações convulsivas. 
Prognóstico 
 A mortalidade é inexpressiva e a morbidade é 
baixa. 
A maioria dos casos de CF evolui sem sequelas. A 
epilepsia, em crianças que tiveram crises febris, 
ocorre em uma proporção de 2 a 10 vezes em 
relação à esperada para a população em geral, 
principalmente nos casos de CF precedidas por 
sinais ou sintomas de comprometimento 
neurológico, nos casos atípicos de CF e nas crianças 
com história familiarde epilepsia. 
FEBRE DE ORIGEM INDETERMINADA 
Febre de mais de 3 semanas com temperaturas 
acima de 37,8ºC[axilar] ou 38,3ºC[oral] sem 
identificação de causa após uma semana de 
internação. 
Etiologias: 
• Infecciosas-> endocardite, tuberculose 
• Neoplásicas-> leucemias e linfomas 
• Auto imunes-> artrite de células gigantes e 
Doença de Still 
• Outras-> induzida por drogas e Iatrogenia 
As principais causas encontradas são: febre 
reumática, abscessos abdominais, endocardite, 
sífilis, micobactéria, linfoma, tumores sólidos, 
sarcoidose, lúpus, artrite reumatoide, artrite de 
células gigantes, febre por drogas e febre factícia. 
Categorias: 
Clássica: 
• temp axilar > 37,8C 
• duração de 3 semanas 
• 3 dias de investigação hospitalar ou 3 
consultas ambulatoriais 
• causas mais frequentes: doenças 
infecciosas, neoplásicas ou autoimunes 
• procurar por doenças reumáticas 
Nosocomial: 
associada à hospitalização e decorre de 
acontecimentos comuns no ambiente hospitalar, tais 
como procedimentos cirúrgicos, sondagem urinária, 
intubação endotraqueal, cateteres, medicamentos, 
imobilização que se associa à embolia pulmonar de 
repetição 
sem limitação de idade: ocorre em muitos rn, 
prematuros e idosos em terapia intensiva 
Neutropênico: 
• febre repetida em pacientes com neutrófilos 
< 500mm³ (normal = 1800 a 8000mm³, 
combate bactéria e fungo) 
• 3 dias de investigação 
• 2 dias de realização de culturas 
• exclusão inicial de doença bacteriana 
• causas mais comuns: doenças fúngicas, 
virais, efeitos tóxicos de quimioterápicos, 
febre por drogas 
• tratamento rápido com antimicrobianos 
dirigidos aos agentes etiológicos 
• evolui rapidamente, seja para a resolução 
do quadro febril, seja para deterioração. 
Relacionada a AIDS: 
• temp > 37,8°C (axilar) 
• duração de 4 semanas em regime 
ambulatorial ou 3 dias de internação 
• 2 dias de realização de culturas 
• muito comum, visto que essas pessoas são 
muito suscetíveis a infecções oportunistas, 
febre pelo próprio HIV, neoplasias, reações 
a drogas 
*a febre pelo HIV é capaz de estimular a produção 
de citocinas (IL-1, IL-2, TNF, IFN-y) que produzem 
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sintomas inflamatórios e interferem na replicação 
viral. 
Infecções 
Tuberculose: A tuberculose é provavelmente a 
infecção causadora de FOI mais frequente no Brasil, 
sobretudo na forma extrapulmonar 
Abscessos: os abscessos ocultos intra-abdominais e 
pélvicos podem se manifestar unicamente com 
febre. É possível que sejam decorrentes de uma 
víscera perfurada (divertículo, apêndice, vesícula 
etc.), cuja manifestação aguda tenha passado 
despercebida. Podem gerar abscessos hepáticos ou 
subfrênicos. 
Câncer: a incidência de neoplasias como causa de 
FOI era muito alta, chegando a 30% na década de 
1970 e a 9-20% na década de 1990. Essa incidência 
caiu por causa dos melhores métodos de 
investigação. 
Febre factícia: é rara e ocorre, mais frequentemente, 
em profissionais de saúde ou seus familiares do sexo 
feminino. A indução de febre representa 
manifestação de doença grave que exige tratamento 
psiquiátrico adequado. O paciente geralmente induz 
a febre por manipulação do termômetro ou auto-
inoculação de material contaminado. 
Febre medicamentosa 
O uso de medicamentos constitui causa 
relativamente frequente de febre, principalmente de 
FOI prolongada. 
A patogênese da febre medicamentosa pode estar 
ligada: à contaminação da droga com pirogênios ou 
microorganismos/à ação farmacológica do 
medicamento liberando pirogênios (como a 
penicilina pela destruição de treponemas ou drogas 
citotóxicas pela destruição de células neoplásicas) / 
induzindo produção de PGE2 (anfotericina B) ou 
alterando mecanismos centrais (neurolépticos) ou 
periféricos (anestésicos) de termorregulação, ou a 
mecanismos imunológicos (formação de 
imunocomplexos ou sensibilização por linfócitos 
T). 
Embora qualquer medicamento possa causar febre, 
os mais frequentemente implicados são os 
antibióticos/quimioterápicos. 
A febre medicamentosa regride 2 a 3 dias após a 
interrupção da droga suspeita, mas pode demorar 
mais tempo, dependendo da velocidade de sua 
metabolização. 
 
FOI NO IDOSO: a resposta febril pode estar 
ausente ou mínima em 30% dos casos, mesmo na 
presença de infecção grave 
*ao contrário do paciente mais novo, a presença de 
febre em paciente idoso indica infecção grave, 
geralmente bacteriana. 
Conduta 
Avaliar durante a anamnese quanto a viagens, 
contato com doentes e animais, uso de drogas 
ilícitas, comportamento para AIDS, 
emagrecimento, internações e uso de antibióticos. 
• Em crianças: 1/3 é decorrente de infecções 
virais. 
• Em idosos: 1/3 decorre de vasculites e 1/4 
de neoplasias. 
• Ressalta-se a pesquisa de sopros cardíacos, 
dores musculares e ósseas, palpação do 
fígado e baço e pesquisa de gânglios. 
• Os exames complementares a serem 
pedidos são hemograma, bioquímica 
sanguínea como enzimas hepáticas, urina, 
RX de tórax e TC ou US de abdome. 
• O VHS (velocidade de 
hemossedimentação) pode ser bastante útil 
e apresenta boa aplicação quando resultado 
<100 mm/h. 
• Exames histológicos podem ser 
considerados somente quando: fígado 
(alteração de enzimas hepáticas); medula 
(alteração no hemograma ou suspeita de 
leucemias ou infecciosas com 
leishmaniose). 
• Uso de corticoides e antibióticos devem ser 
individualizados e são atualmente 
desencorajados. 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: 
ANTITÉRMICOS 
Os alvos e atuação dos AT são: 
1. Redução da produção e mediadores 
inflamatórios, como as citocinas ou aumento da 
produção local de moléculas anti-inflamatórias. 
2. Redução na produção de prostaglandina E2 
através da inibição da ciclooxigenase, evitando 
assim que ela atue no centro termorregulador do 
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hipotálamo, desencadeando as reações de produção 
de calor. 
3. Produção de antipiréticos naturais aumentada 
4. Redução da adesão de células produtoras de 
prostaglandinas no foco inflamatório. 
A PGE2 é fundamental na produção da febre e é 
sintetizada a partir do ácido araquidônico, com a 
participação de duas isoformas da enzima 
ciclooxigenase, a COX 1 e a COX2. A maioria dos 
AT age na síntese de prostaglaninas, inibindo a 
COX1 e 2. 
O paracetamol é um fraco inibidor da COX 1. A 
aspirina e outros AINES, além da diminuição da 
PGE2, diminuem a produção de PE e das citocinas 
mediadoras da inflamação e aumentam a produção 
d antipiréticos naturais. A dipirona também diminui 
a PGE2. 
 
PARACETAMOL 
• Geralmente é o medicamento de 1ª escolha 
para o manejo da dor ou da febre. Além 
disso apresenta pouquíssimas reações 
adversas. 
• Pode ser utilizado por gestantes 
• Possui efeitos anti-inflamatórios muito 
fracos. 
IBUPROFENO 
• É um AINE com ação anti-inflamatória, 
antipirética e analgésica. 
• Alguns efeitos adversos coincidem com 
demais anti-inflamatórios como 
hemorragias, falência renal e irritação 
gastrointestinal. 
• Não é usado em caso de suspeita de dengue 
pela inibição da coagulação. 
DIPIRONA 
• Pouca ação anti-inflamatória importante. 
Antitérmico e analgésico. 
• Pode desenvolver reações alérgicas 
• Efeito mais rápido sobre a febre: bloqueia 
produção de PGE2 central e periférica. 
ASPIRINA 
• Ação anti-inflamatória, antipirética e 
analgésica 
• Reações adversas coincidem com demais 
anti-inflamatórios (úlcera gástrica, 
hemorragia digestiva, anafilaxia...) 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
É importante manter o paciente bem hidratado pois 
pode ocorrer importante perda hídrica e de 
eletrólitos durante a febre, sendo que quanto mais 
novo o paciente, maior deve ser a reposição de água. 
Deve prover boa aeração e roupas leves 
No caso de febres muito elevadas, podem ser 
utilizados compressasmornas ou banhos, 
concomitante ao uso de antipiréticos. 
Além disso, a tendência é que a temperatura retorne 
aos níveis anteriores após os banhos/compressas. 
*Banho frio: os receptores térmicos da pele enviam 
sinal como se a febre não estivesse funcionando, 
então o termostato aumento ainda mais a 
temperatura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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PROBLEMA 3 
OBJETIVOS: 
1. Analisar a Síndrome da Resposta 
Inflamatória Sistêmica 
2. Discutir os critérios diagnósticos da SRIS. 
REFERÊNCIAS: 
• Clínica Médica. FMUSP vol 2. 
• Implementação de protocolo gerenciado de 
sepse protocolo clínico. Instituto Latino 
Americano De Sepse. 
• Sepse e choque séptico na emergência – 
FMUSP 2018. 
• Protocolo de sepse abordagem da sepse e 
choque de séptico. Hospital São Mateus. 2019. 
• Manual prático para urgências e emergências 
clínicas – Editora Sanar. 
SEPSIS-2 
SÍNDROME DA RESPOSTA 
INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS): 
Caracterizada por sequências de eventos 
fisiológicos envolvendo todas as células do corpo, 
desencadeada frente a uma agressão física, química 
ou biológica, levando ao processo inflamatório ou 
liberação dos mediadores químicos.” Condição em 
que o corpo apresenta uma reação inflamatória 
exacerbada. 
É um termo bastante inespecífico, só indica que o 
paciente tem uma resposta inflamatória exacerbada, 
mas isso pode ser por vários motivos como trauma, 
queimadura, isquemia ou mesmo uma infecção. 
Na SRIS há a indução e liberação de citocinas e 
proteínas de fase aguda, tanto pró-inflamatórias 
quanto anti-inflamatórias. 
CRITÉRIOS SRIS 
Os critérios diagnósticos de SIRS são 2 ou mais dos 
4 critérios abaixo: 
• Temperatura >38ºC ou abaixo de 36ºC 
• Frequência cardíaca >90 bpm 
• Frequência respiratória >20 rpm ou PaCO2 
< 32 mmHg 
• Leucocitose (>12.000 mm³) ou leucopenia 
(<4.000 mm³) ou desvio à esquerda >10%. 
 
 
SEPSE: SIRS, mas com origem decorrente de um 
foco infeccioso (bactérias, fungos, helmintos e 
vírus). 
SEPSE GRAVE: deve-se incluir o paciente nessa 
categoria quando ele já estiver apresentando sinais 
de hipoperfusão tecidual ou disfunção de órgãos. 
Conclui-se isso se o paciente tiver ≥ 1 critérios: 
CHOQUE SÉPTICO: o paciente apresenta Sepse 
Grave com hipotensão não responsiva à 
administração de volume, é necessário entrar com 
fármacos vasopressores para manter uma PAM ≥ 
65mmHg. 
SEPSIS-3 
SEPSE: disfunção orgânica ameaçadora a vida 
causada por uma resposta desregulada do organismo 
à infecção suspeita ou diagnosticada. 
Hoje não se utiliza mais a nomenclatura de SIRS, 
já que agora para se chamar de SEPSE já deve estar 
presente uma disfunção orgânica, eliminando 
também a nomenclatura de SEPSE GRAVE. 
CHOQUE SÉPTICO: sepse acompanhada por 
profundas anormalidades circulatórias e 
celulares/metabólicas capazes aumentar a 
mortalidade substancialmente, com a necessidade 
de vasopressor para manter a pressão arterial média 
(PAM) maior ou igual a 65 mmHg e lactato sérico 
> 18 mg/dl (hiperlactatemia) na ausência de 
hipovolemia.” 
 
 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
Analisamos os 2 principais sistemas acometidos 
(cardiovascular e respiratório) e também fatores 
relacionados ao próprio processo infeccioso (temperatura e 
leucograma). 
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Pode ser desencadeada por inúmeras patologias 
como trauma, hipovolemia, peritonite, pneumonia, 
torção vólvulo gástrica, neoplasia, pancreatite e 
procedimentos anestésicos e cirúrgicos. 
A causa mais comum é a pneumonia, sendo que 
cerca de 48% dos pacientes internados com 
pneumonia evoluem com sepse. 
Os sítios mais comuns de infecção são pulmão 
(64%), abdome (20%), corrente sanguínea (15%) e 
tratos renais e geniturinários (14%). 
Os microrganismos mais recorrentes são as 
Staphylococus aureus (gram-positivo) e espécies de 
Pseudomonas e Escherichia coli (gram-negativa). 
EPIDEMIOLOGIA 
A incidência nas UTIs brasileiras é de 36 por 1.000 
pacientes com mortalidade de cerca de 55%. 
A sepse é responsável por mais de 80.000 
internações por ano uma das principais causas de 
morte em internações tardias, superando o infarto do 
miocárdio e o câncer. 
Relata-se que há o aumento na ocorrência de sepse 
devido aumento de pacientes convivendo com a 
imunossupressão; o desenvolvimento de 
microrganismos multirresistentes e o aumento da 
expectativa de vida (pacientes com mais de 65 anos 
correspondem a cerca de 60 a 85% dos casos). 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco ainda não são bem determinados, 
porém alguns podem ser atribuídos como: extremos 
de idades (RN ou muito idosos), doenças 
imunodepressoras (AIDS), câncer, 
medicamentos imunossupressores, diabetes, 
abuso de álcool, cateteres venosos ou outras 
condições que envolvam a integridade cutânea. 
Outras comorbidades também podem estar 
relacionadas e existe certa predisposição genética 
principalmente quando esta afeta o sistema imune. 
 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
Os pacientes com sepse geralmente apresentam 
taquicardia, febre e leucocitose. Com a evolução 
do processo, sinais de choque (p.ex., pele fria, 
cianose, prostração) e disfunção orgânica se 
desenvolvem. 
Grande parte dos sintomas iniciais da sepse são 
inespecíficos e podem ser confundidos com 
pancreatites ou a síndrome do desconforto 
respiratório agudo. 
Nas fases iniciais são comuns os sintomas 
sugestivos de uma infecção como: 
• temperatura >38,3ºC ou <36ºC; 
• frequência cardíaca >90bpm ou mais de 2 
desvios-padrão acima do valor normal para 
a idade; 
• taquipneia e frequência respiratória >20 
irpm; e pele quente. 
Diminuição do enchimento capilar, cianose e livedo 
(aspecto cianótico com evidenciamento de vasos 
sanguíneos superficiais num padrão de rede) podem 
ser sugestivos de choque; sinais adicionais advindos 
da hipoperfusão incluem confusão mental, 
obscurecimento visual, inquietação, oligúria ou 
anúria ou ausência de ruídos hidroaéreos. 
Pacientes com outras comorbidades sob tratamento 
podem mascarar os sintomas como pacientes 
diabéticos ou idosos não apresentam taquicardia 
enquanto jovens apresentam taquicardia prolongada 
sem que ainda haja alguma repercussão. Pacientes 
com HAS podem cursar com hipoperfusão sem que 
haja diminuição grande na PA. 
 
FISIOPATOLOGIA 
Retroalimentação → TNFalfa → Lesão → TNFalfa 
até exaustão e induz uma “auto-imunessupressão” 
A sepse ocorre quando a liberação de mediadores 
pró-inflamatórios em resposta a uma infecção 
excede os limites do ambiente local, levando a uma 
resposta generalizada. 
A causa da generalização é provavelmente 
multifatorial e pode incluir o efeito direto dos 
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microrganismos invasores ou de seus produtos 
tóxicos 
Pode ser dividida em 3 estágios: 
1. é exclusivamente local e mediado pela 
produção de citocinas; 
2. liberação dos mediadores químicos, 
acentuando os efeitos locais e iniciando os 
sistêmicos – a fase aguda inflamatória; 
3. ocorre quando não há reestabilização da 
homeostase do organismo, com evolução 
para um quadro generalizado e a ocorrência 
dos efeitos colaterais da SRIS. 
Durante o seguimento do processo inflamatório, há 
vasodilatação generalizada, com aumento da 
permeabilidade vascular, gerando diminuição do 
volume intravascular (hipotensão) 
Há também liberação do fator depressor do 
miocárdio liberado pelo pâncreas isquêmico, 
resultando na redução drástica da perfusão 
sanguínea tecidual, levando a isquemia e hipóxia. 
Ocorre também a liberação exacerbada de 
mediadores químicos, em virtude da hipoperfusão 
Durante o processo inflamatório sistêmico também 
ocorrem: lesões celulares, fechamento do esfíncter 
pré-capilar, “shunt” arteriovenoso (sanguemal 
oxigenado), vasodilatação, depressão miocárdica, 
excessiva permeabilidade vascular, formação de 
“microtrombos” leucocitários, agregação 
plaquetária juntamente com coagulação 
intravascular disseminada e ativação do retículo 
endotelial levando a gravíssimas alterações 
metabólicas. 
A hipoperfusão tecidual pode acarretar a síndrome 
da disfunção de múltiplos órgãos (SDMO); além 
disso, causa a ativação do Sistema Renina-
Angiotensina-Aldosterona (SRAA) como forma de 
tentativa de aumento da PA ao estimular a 
aldosterona (estimulando a reabsorção de Na e K) 
TGI: observa-se a diminuição do peristaltismo 
devido a isquemia vascular, contudo, isso é ruim, 
pois pode facilitar a movimentação de bactérias e o 
surgimento de erosões ulcerativas na mucosa, 
potencializando o quadro da SIRS. 
FUNÇÃO HEPÁTICA: também é reduzida por 
causa da hipotensão, reduzindo o metabolismo de 
substâncias tóxicas provenientes do intestino, 
levando ao acúmulo das mesmas na circulação 
sistêmica. 
SISTEMA CARDIORRESPIRATÓRIO: ocorre 
a insuficiência miocárdica com diminuição 
sistólica, levando a queda do débito cardíaco e o 
aparecimento de arritmias cardíacas graves. 
Há injúrias endoteliais nos alvéolos pulmonares, 
edemas, hemorragia microvascular, trombose e a 
perda da substância surfactante, podendo resultar 
em hipóxia profunda, denominada Síndrome da 
Angústia Respiratória Aguda (SARA). 
Há ativação endotelial e migração neutrofílica, 
lesionando o tecido saudável com a liberação de 
substâncias citotóxicas precursoras da Coagulação 
IntraVascular Disseminada (CIVD). Há ativação 
dos fatores de coagulação e inibição da fibrólise, 
ocorrendo depósito de fibrina, promovendo a 
formação de trombos, depleção dos fatores de 
coagulação e ativação plaquetária; ou seja, pode 
resultar em hemorragia. 
Os principais mediadores inflamatórios envolvidos 
na SRIS são as moléculas de adesão (selectinas, 
integrinas e imunoglobulinas), o óxido nítrico (NO), 
os produtos do metabolismo do ácido araquidônico 
(tromboxan A2, prostaglandinas e os leucotrienos), 
o fator ativador plaquetário (PAF) e principalmente 
as citocinas. 
O óxido nítrico atua na regulação do processo 
inflamatório, antagonizando as contrações da 
musculatura lisa vascular, inibe a ativação 
plaquetária e promove a vasodilatação. Desse modo, 
Existem trabalhos que sugerem a administração de 
arginina para bloqueio completo da produção de 
NO. 
A participação de citocinas também é evidente 
durante a SRIS, dentre elas estão as IL-1, IL-6, IL-
8 e o TNFalfa. 
• O IL-8 é importante quimiotático para os 
leucócitos e auxilia na atividade 
microbicida e liberação de radicais livres. 
• A IL-6 participa na indução da febre, 
síntese proteica e até da evolução clínica do 
paciente. O TNFalfa é muito importante no 
desencadeamento da SRIS - é considerado 
o principal mediador químico da 
resposta inflamatória aguda e a única 
citocina capaz de induzir de maneira 
isolada a SRIS. É liberado pelos 
macrófagos ativados e estimula a função 
neutrofílica às células endoteliais, 
aumentando a atividade fagocítica das 
células polimorfunucleares, com a indução 
da coagulação intravascular disseminada 
(CIVD) 
Outros mediadores importantes são a histamina e 
serotonina (vasoaminas), que causam o aumento da 
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permeabilidade vascular e a contração da 
musculatura lisa; o PAF que promove a liberação de 
mediadores plaquetários, a ativação de neutrófilos e 
há evidências de sua participação na necrose 
intestinal. Os tromboxanos e as prostaglandinas E2 
(PGE2) levam à vasodilatação potencializada pela 
histamina. 
Em relação a apoptose celular na SRIS, há 
diminuição da apoptose nos neutrófilos devido ação 
de endotoxinas e citocinas que promovem a 
sobrevida e o aumento do número de células 
circulantes na tentativa de fortalecer o sistema 
imune; porém, no tecido linfoide é observado o 
fenômeno contrário, ou seja, há o aumento da 
apoptose dessas células. Os linfócitos e as células 
dendríticas são as mais prejudicadas. Além disso, a 
apoptose também é mais acentuada nas células dos 
órgãos que já estão com suas funções 
comprometidas. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Da mesma forma que o exame físico e a anamnese, 
os exames laboratoriais também são inespecíficos à 
sepse e geralmente associados a etiologia inicial da 
infecção que desencadeou a sepse. 
De forma geral, esses exames servem para descobrir 
o foco infeccioso inicial e evidenciam as 
consequências teciduais advindas da hipoperfusão 
ou disfunções orgânicas 
Quando há suspeita de alguma infecção que possa 
ser evidenciada por exames radiológicos, estes são 
solicitados como em suspeitas de consolidação 
pulmonar. 
A identificação de um organismo em cultura é 
extremamente favorável tanto ao diagnóstico 
quanto ao prognóstico do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DA SEPSE 
Existem 3 mecanismos comumente utilizados para 
que se faça a investigação da infecção com suspeita 
de sepse, sendo que idealmente deve-se começar 
pelo qSOFA por ser mais rápido e não necessitar 
de exames laboratoriais, caso seja positivo, 
segue-se para o SOFA. 
Os critérios SRIS também podem ser utilizados 
Existe um outro instrumento específico para as 
grávidas chamado Sepse Escore em Obstetrícia. 
ESCORE “SOFA” (Organ Failure Assessment 
Score) 
Utilizado para classificação da gravidade do 
paciente e/ou diagnóstico da sepse segundo a nova 
conceituação da sepse (SEPSIS 3). Define se há 
disfunção orgânica a partir de uma série de 
dados de cada um dos sistemas orgânicos. 
Para cada sistema avaliado pelo SOFA, o paciente 
receberá uma pontuação que varia entre 0 e 4, de 
modo que, no final das contas, ele pode ficar com 
um escore de 0 a 24 pontos. 
O que define a disfunção é o aumento de 2 pontos, 
então se o paciente tiver alguma condição de base 
que confira alguma pontuação no SOFA, ele só terá 
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evidência de disfunção se aumentar 2 pontos em 
relação a essa pontuação prévia. 
ESCORE “QUICK SOFA” 
Se baseia em critérios clínicos para identificar a 
probabilidade de um paciente com infecção (ou pelo 
menos suspeita) ter um prognóstico ruim e aí, 
justamente por não precisar de testes laboratoriais, 
ele acaba sendo uma ferramenta mais simples, 
rápida e prática de ser aplicada. No entanto, apesar 
de alguns estudos apontarem que ele tem um valor 
similar ao do SOFA, o qSOFA não define 
diagnóstico! Assim, a gente admite que um qSOFA 
≥ 2 pontos é um indicativo de disfunção e, por isso, 
o SOFA deve ser aplicado. 
 
INSTITUTO LATINO AMERICANO DE 
SEPSE (ILAS) 
Propõe uma abordagem que mescla o SEPSIS 2 E 
SEPSIS 3 como forma de um compensar os pontos 
fracos do outro. 
Avaliando um paciente, suspeitamos que esteja com 
alguma infecção. Diante disso, nós vamos pesquisar 
se há ≥ 2 critérios de SIRS e/ou se há disfunção 
orgânica. Se tiver, começa a investigar Sepse. O 
próximo passo, então, é pensar no foco infeccioso. 
O paciente já tem uma infecção diagnosticada? 
• Não tendo, o quadro dele realmente nos 
permite sustentar essa suspeita? Se a 
resposta aqui for não, segue-se um manejo 
fora do protocolo de Sepse. 
• Se a resposta for sim, aproxima-se um 
pouco mais do diagnóstico de Sepse. 
No entanto, deve-se levar em consideração: 
• Em pacientes com qualquer das disfunções 
clínica utilizadas na triagem (hipotensão, 
rebaixamento de consciência, dispneia ou 
desaturação e, eventualmente, oligúria), 
deve-se dar seguimento imediato ao 
protocolo, com as medidas do pacote de 1 
hora, e proceder a reavaliação do paciente 
ao longo das 6 primeiras horas. 
• Em pacientes com disfunção clínica 
aparente, mas com quadro clínico sugestivo 
de outros processos infecciosos atípicos- 
dengue, malária e leptospirose, opta-se porseguir fluxo específico de atendimento. 
• Em pacientes sem disfunção clínica 
aparente, deve-se levar em conta o quadro 
clinico, não sendo adequado o seguimento 
do protocolo em pacientes com quadros 
típicos de IVAS ou amigdalites. 
• Em pacientes para os quais já exista 
definição de cuidados de fim de vida, o 
protocolo deve ser descontinuado, e o 
paciente deve receber tratamento pertinente 
a sua situação clínica, incluindo 
eventualmente alguns dos componentes do 
pacote de tratamento e cuidados paliativos. 
Segundo o ILAS em casos em que há divergência 
diagnóstica entre o Sepsis-2 e o Sepsis- 3 é recorrer 
à clínica do paciente. 
TRATAMENTO DA SEPSE – SURVIVING 
SEPSIS CAMPAING (SSC) 
Na tentativa de padronização do tratamento e 
manejo de pacientes diagnosticados com sepse, 
foram criadas diretrizes de orientação para o melhor 
desfecho clínico de pacientes com sepse. 
Deve-se manejar o paciente o mais rápido possível, 
monitorizá-lo e garantir acesso vascular (colher os 
exames necessários para definir o SOFA). 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Além disso, é importante investigar o foco 
infeccioso e por isso deve ser solicitado também 2 
hemoculturas de sítios diferentes e culturas de todos 
os sítios pertinentes. Esses exames precisam ser 
feitos antes do início da terapia medicamentosa, 
contudo, não se pode atrasar a conduta inicial 
esperando o resultado! 
As diretrizes antigas traziam 2 pacotes de 
procedimentos divididos em “pacote de 3h” e 
“pacote de 6h”. Atualmente, foram aglutinadas em 
1 pacote único de 1h no intuito de indicar uma maior 
urgência no tratamento desses pacientes, tendo em 
vista que o tratamento precoce está relacionado com 
melhores prognósticos. 
COMO ERA: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMO É AGORA: 
Medir nível de lactato: o aumento do lactato indica 
que há hipóxia tecidual e a aceleração da glicólise 
aeróbica causada pelo excesso de estimulação beta-
adrenérgica. Se o nível estiver maior que 2 deve ser 
medido dentro de 2 ou 4 horas. 
Obter hemoculturas antes dos antibioticos: deve 
ser feita antes da admnistração dos antibióticos 
tendo em vista que a esterilização é bem eficaz 
quando a escolha do medicamento é apropriado. 
Devem ser colhidos pelo menos 2 conjuntos 
(aeróbico e anaeróbico) 
Administrar antibiótico de amplo espectro: com 
um único agente ou uma combinação de agentes), 
sendo que o espectro deve ser reduzido quando os 
patógenos tiverem sido isolados e as sensibilidades 
estabelecidas, ou quando a evolução clínica 
permitir. 
Administrar fluido intravenoso: a ressuscitação 
volêmica precoce e eficaz é crucial para a 
estabilização da hipoperfusão tecidual induzida pela 
sepse ou choque séptico. Deve ser iniciado 
imediatamente após o diagnóstico de sepse e/ou 
hipotensão e lactato elevado, e completado dentro 
de 3 horas de reconhecimento. A primeira escolha 
geralmente é a solução com cristaloide 
Aplique vasopressores: se a ressuscitação 
volêmica não reestabelecer a PA, deve-se iniciar a 
admnistração dos vasopressores ainda na primeira 
hora a fim de atingir a PAM de mais ou igual a 65 
mmHg. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 4 
OBJETIVOS: 
1. Descrever o perfil epidemiológico e os fatores 
de risco para infecção do trato urinário. 
2. Relacionar a fisiopatologia das infecções altas e 
baixas com seus respectivos quadros clínicos. 
3. Analisar a conduta propedêutica e terapêutica 
diante de um quadro de ITU, considerando seus 
agentes etiológicos e possíveis complicações. 
REFERÊNCIAS: 
• HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FMUSP. 
Clínica médica. 2ª edição. Vol. 3. 
• DE PAULA, Maria Luiza Almeida. Infecção do 
trato urinário em mulheres com vida sexual 
ativa, 2015. 
• HADDAD, Jorge Milhem; FERNANDES, 
Débora Amorim Oriá. Infecção do trato 
urinário. São Paulo: Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia 
(Febrasgo), 2018. 
• MALINOVSKI, Elaine; ESTORILLO, 
Adiajnye Leslye Antunes. Bactérias Mais 
Frequentes em Infecções do Trato Urinário. 
Revista Saúde e Meio Ambiente, Três Lagoas, 
v. 12, n. 1, p.121-134, janeiro/julho. 2021. 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
CONCEITO 
Processo infecioso que acomete qualquer região do 
trato urinário, sendo que a presença de 
microrganismo patogênico detectado na urina, na 
uretra, na bexiga, no rim, na próstata ou epidídimo 
é indicativo de ITU. 
CLASSIFICAÇÃO ANATÔMICA 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO BAIXO 
Cistites: acomete a mucosa da bexiga, suas 
principais manifestações são a disuria e polaciúria. 
Uretrites: acomete a uretra, frequentemente 
causada por microrganismos sexualmente 
transmissíveis. Na mulher manifesta-se com os 
mesmos sintomas da cistite, no homem, o sintoma 
clássico é o corrimento uretral. 
Prostatites: acomete a próstata, os agentes 
infeciosos provem do refluxo de urina pelo ducto 
prostático. 
Epididimite: acomete o epidídimo, os agentes 
infeciosos provem do refluxo de urina pelo ducto 
ejaculatório. Frequentemente é acompanhada por 
infecção do testículo do lado afetado – inchado e 
dolorido. 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO ALTO 
Pielonefrite: acomete o parênquima renal. 
Pielonefrite aguda (geralmente unilateral- invasão 
tecidual por leucócitos). 
Pielonefrite crônica (infecções bacterianas 
repetidas, associadas a um sistema imunitário 
debilitado). Ocorre fibrose e atrofia do parênquima. 
Abcessos perinefréticos: acúmulo de material 
purulento no espaço perinefrético, ou seja, ao redor 
do rim. 
NÃO COMPLICADAS 
Quando acomete pacientes com estrutura e função 
do trato urinário normal. 
COMPLICADAS 
Quando há associação a alguma condição como: 
diabetes, gravidez, falência renal, obstrução do trato 
urinário, presença de sonda vesical de demora ou 
nefrostomia, procedimento ou instrumentação 
cirúrgica recente no trato urinário, disfunções 
anatômicas ou funcionais, imunossupressão, 
transplante renal, história de ITU na infância. 
As ITU ainda se dividem quanto à presença ou não 
de cateter e também podem ser sintomáticas ou 
assintomáticas. 
EPIDEMIOLOGIA 
A infecção do trato urinário (ITU) é a forma mais 
comum de infecção bacteriana. 
É um dos problemas mais frequentes em consultas 
de atendimento primário. 
A população mais acometida: mulheres jovens 
com vida sexual ativa. 
No primeiro ano de vida, tem predomínio no sexo 
masculino, devido a malformações congênitas na 
uretra posterior. Após o primeiro ano, as meninas 
são mais acometidas, cerca de 20x mais. 
Na vida adulta, a incidência de ITU se eleva e o 
predomínio no sexo feminino se mantém, com 
picos de maior acometimento no início ou 
relacionado à atividade sexual, durante a gestação 
ou na menopausa. 
Quase 50% das mulheres terão ao menos 1 
episódio de ITU durante algum momento da 
vida, dessas, de 20 a 30% terão infecções 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
urinárias de repetição e a maioria delas serão 
cistites. 
Após os 60 anos, a presença de distúrbios na 
próstata torna os homens mais susceptíveis – a 
prevalência de bacteriúria assintomática em idosos 
chega a 40 a 50%. 
ETIOLOGIA 
As ITU geralmente são causadas por bactérias 
gram-negativas provenientes da flora intestinal. 
As bactérias mais comuns envolvidas em quase 
todas as ITU são as Enterobactérias gram 
negativas, sendo a Escherichia coli a espécie mais 
comum. 
A Escherichia coli é o agente em mais de 80% das 
infecções em pacientes sem cateteres e sem 
alterações urológicas. 
Bactérias gram-positivas apresentam menor 
importância, porém a Staphylococcus é a segunda 
causa de infecção aguda em mulheres jovens 
sexualmente ativas. 
Outros agentes gram-negativos Klebsiella sp., 
Proteus sp., e Enterobacter sp. são responsáveis por 
uma proporção pequena de infecções não 
complicadas. 
Proteus sp., predispõe a formação de cálculose 
mais frequente em pacientes com litíase. 
A Pseudomonas sp. e Serratia marcescences, 
apresentam maior importância em infecções que se 
desenvolvem em pacientes que usam cateteres, 
apresentam cálculos ou algum tipo de obstrução 
urinária. 
FATORES DE RISCO 
Idade 
Predomínio em mulheres jovens em idade fértil. 
Gênero 
Na mulher, há susceptibilidade à ITU se deve as 
características anatômicas apresentadas: uretra 
mais curta e a maior proximidade do ânus com o 
vestíbulo vaginal e uretra. 
No homem, o maior comprimento uretral, maior 
fluxo urinário e o fator antibacteriano prostático 
(eliminação de zinco pela próstata) são protetores. 
Atividade sexual 
A atividade sexual está relacionada à possibilidade 
de introduzir bactérias que podem chegar à bexiga e 
causar cistite, pois durante o ato, há o contato com 
a região do clitóris e uretra. Além disso o próprio 
atrito durante a relação contribui. 
Outro fator importante é que a proliferação das 
bactérias E. coli é maior no ânus, e ao realizar o 
contato do órgão sexual ou mesmo dos dedos com a 
vagina após tocar o ânus facilita a infecção. Por isso 
o ideal é utilizar sempre preservativo e trocá-lo para 
evitar a disseminação dos microorganismos entre as 
regiões. 
O uso de espermicidas leva a alterações no Ph e na 
flora vaginal favorecendo a ascendência bacteriana. 
Gravidez 
ITU ocorre em 5 a 10% das grávidas e a maioria é 
assintomática inicialmente e de 25 a 50% dessas 
evoluem para um quadro sintomático se não 
tratadas. 
Os principais fatores que predispõem a grávida à 
ITU são a modificação da posição da bexiga, o 
aumento da capacidade vesical devido à redução do 
tônus vesical, o relaxamento da musculatura lisa da 
bexiga e do ureter e a dilatação do ureter e da pelve 
renal, que facilitam o refluxo vesico ureteral. 
Há maior predisposição de ocorrerem pielonefrites. 
Predisposição Genética 
Estudos sugerem que as células epiteliais de 
algumas mulheres podem apresentar tipos 
específicos ou números maiores de receptores para 
ligação de E. coli, com consequente facilitação da 
colonização. 
Obstrução do trato urinário 
Qualquer fator que interfira com o fluxo urinário, 
como: litíases, tumores, estenoses ou hipertrofias 
pode resultar em estagnação urinária, aumento da 
proliferação bacteriana e distensão da bexiga. 
Bexiga neurogênica 
Essa condição é caracterizada pela disfunção 
neuromotora da bexiga em lesões que acometem a 
medula espinhal como na tabes dorsalis, esclerose 
múltipla, DM e outras, e está frequentemente 
relacionada às ITU. Nesses casos há estagnação e 
acúmulo de urina e também pode haver necessidade 
de uso de cateteres, que aumentam a probabilidade 
de desenvolverem infecções. 
Cateterização urinária 
A utilização de cateteres por longos períodos 
predispõe o paciente a desenvolver ITU 
assintomática. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Algumas bactérias gram-negativas possuem a 
capacidade de produzirem uma matriz 
polissacáride, como se fosse um revestimento que 
as envolve e confere resistência ao sistema imune a 
alguns antibióticos. Recomenda-se a troca do 
cateter a cada 21 dias. 
Refluxo vesicoureteral 
Infecções podem causar o refluxo de urina da bexiga 
para o ureter ou pelve principalmente em crianças. 
Alterações anatômicas podem favorecer o refluxo, 
durante a micção. 
Excesso ou falta de higiene íntima 
A vagina tem um mecanismo natural de auto-
limpeza, o uso de produtos que não são 
dermatologicamente e ginecologicamente testados 
podem alterar o Ph. 
Assim como a má higiene ou a falta dela permite 
que as secreções produzidas pelos órgãos genitais 
por essas regiões se acumulem, criando um 
ambiente propício para o crescimento de bactérias. 
Além disso, se a higiene for feita de forma errada, 
ou seja, do ânus em direção a vagina, haverá contato 
com as bactérias das fezes, o que pode causar a 
infecção urinária. 
FISIOPATOLOGIA 
 
A entrada da vagina e a uretra tipicamente são 
colonizados por lactobacilos, streptococos e 
estafilococos, mas não por bacilos gram negativos 
entéricos. 
VIA ASCENDENTE: é a principal via de 
infecção! Em mulheres predispostas ao 
desenvolvimento de cistites, microorganismos 
entéricos colonizam a uretra e, a partir daí, podem 
atingir a bexiga. Na maioria das infecções, as 
bactérias entram na bexiga através da uretra, e a 
partir daí podem ascender ao parênquima renal. 
VIA HEMATOGÊNICA: ocorre quando há uma 
infecção em outra parte do corpo. Os micro-
organismos caem na corrente sanguínea viajam pelo 
sangue e chegam nas vias urinarias, devido a intensa 
vascularização do rim. É a via de eleição para ITU 
por alguns micro-organismos como Staphylococcus 
aureus, Mycobacterium tuberculosis, sendo 
também a principal via das ITU em neonatos. 
VIA LINFÁTICA: é rara embora haja a 
possibilidade de micro-organismos alcançarem o 
rim pelas conexões linfáticas entre os ureteres e o 
rim em direção a pelve renal, em situações de 
aumento da pressão na bexiga. 
FÍSTULAS ENTEROVESICAIS: é raro de 
ocorrer, caracteriza-se pela presença de uma 
comunicação patológica entre a bexiga e alças 
intestinais, pode favorecer a passagem das bactérias. 
Pode ocorrer também em pacientes que fizeram 
cistectomia e reconstruíram a bexiga com uma 
porção do intestino (neobexiga). 
As ITU dependem basicamente da virulência 
bacteriana e de fatores predisponentes do 
hospedeiro. 
Virulência bacteriana 
Corresponde à capacidade de adesão da bactéria à 
camada mucosa ou à célula urotelial. 
Essa capacidade depende da produção de 
substâncias ou da presença de algumas estruturas 
como flagelos ou antígeno “H” (motricidade), 
presença das fímbrias também auxiliam na adesão 
dessas células. 
Na imagem, é possível visualizar o processo 
fisiopatológico da infecção urinária por E. coli. 
Primeiramente os microorganismos fixam-se aos 
receptores das células superficiais da bexiga por 
meio das fímbrias. 
Uma vez estabelecido o contato, as bactérias vão 
para o meio intracelular, onde podem se replicarem. 
As interações entre E. coli e as células também 
induzem a síntese de quimiocinas e citocinas. 
levando ao influxo de leucócitos para dentro do 
epitélio da bexiga. 
As células epiteliais sofrem apoptose e exfoliação, 
carregando consigo a E. coli para a urina. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
O quadro é bastante variável, mas os principais 
sintomas e sinais. 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
ITU BAIXA: 
Cistite 
• Disúria durante e após a micção 
• Polaciúria 
• Urgência miccional 
• Dor em região suprapúbica 
• Hematúria/ e ou urina turva 
• Incontinência urinária 
Em idosos podem apresentar febre ou hipotermia, 
alteração de comportamento e/ou nível de 
consciência. 
COMPLICAÇÕES 
Quanto à insistência de infecções: 
• Reinfecção quando a infecção é causada por 
uma bactéria diferente daquela inicial. 
• Recidiva quando se trata da mesma bactéria 
que causou uma nova infecção. 
OBS: Essa diferenciação pode ser importante já que 
a homens com cistites recorrentes podem ser 
sugestivos de prostatites por exemplo. 
Diagnóstico diferencial: 
• vaginite- disúria associada a prurido e 
corrimento. Realizar exame G.O. 
Uretrite 
Sintomatologia muito parecida com cistite, mas os 
sintomas costumam durar mais tempo > 7 dias, na 
cistite costumam se instalar em 24 hrs. 
ITU ALTA: Pielonefrite aguda 
Quando não complicada apresenta: 
• Lombalgia 
• Náuseas ou vômitos 
• Calafrios 
• Estado geral comprometido 
• Febre maior que 38ºC 
• Giordano positivo 
Pode ou não haver sintomas de cistite, mas na 
dúvida, se apresentar a lombalgia, febre, náuseas e 
vômitos, as chances de ser uma pielonefrite são 
maiores do que as chances de ser uma cistite. 
Os sintomas sugestivos de um quadro complicado 
são: 
• Urolitíase 
• Cólica nefrética 
• Hematúriamacroscópica 
Sintomas inespecíficos: mal-estar, fadiga, dor 
abdominal 
COMPLICAÇÕES 
A demora no diagnóstico e tratamento pode causar 
sepse e insuficiência renal aguda. 
Pacientes com cateteres 
Todo paciente com cateter de longa permanência 
que apresenta sintomas inespecíficos de infecção 
(febre, urina leitosa, hipotensão, acidose metabólica 
ou alcalose respiratória) devem ser investigados 
quanto a presença de ITU. 
Crianças 
O principal sintoma pode ser a dor abdominal. 
Neonatos costumam apresentar icterícia fisiológica 
prolongada, hipertermia, diarreia, vômitos, cianose 
e perda de peso ou alterações neurológicas. 
Lactentes geralmente apresentam alterações 
intestinais, déficit no crescimento, anorexia, 
vômitos ou febre. 
Na faixa pré-escolar podem ser enurese (micção 
involuntária), disúria, polaciúria ou febre. 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE 
EXAME FÍSICO 
SINAL DE GIORDANO: é utilizado na pesquisa 
de pielonefrite ou litíase renal. Para ser detectado, 
deve ser realizado uma percussão com a mão em 
forma de punho no dorso do paciente no nível da 
11° e 12° costela. 
O diagnóstico é feito com os sinais e sintomas e 
com a análise da amostra de urina. 
Todos os pacientes devem ter seu diagnóstico 
confirmado por meio da análise da urina e da 
cultura, porém no caso de mulheres jovens que 
apresentem leucocitúria confirmada com fitas 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
reagentes ou análise de sedimentos urinários não 
precisam da cultura. 
Nos casos dessas mulheres jovens, a indicação para 
realização da cultura de urina são: sintomas atípicos, 
suspeita de infecção complicada, falência 
terapêutica inicial e sintomas que recorrem em 
menos de um mês após o tratamento de uma ITU. 
 
EXAMES 
Amostra de urina 
Idealmente, o método padrão de referência para o 
diagnóstico de ITU é a coleta de amostra de urina 
estéril por aspiração suprapúbica da bexiga. 
Porém, na prática a amostra é obtida na micção 
natural e leva-se em consideração a provável 
contaminação por microrganismos que geralmente 
contaminam a uretra. 
Para reduzir o máximo possível a contaminação 
pela uretra deve-se: 
• realizar desinfecção do meato uretral 
• utilizar o jato médio, já que o jato inicial 
traz também bactérias alojadas na uretra. 
A sensibilidade da cultura urinária é maior com a 
coleta da primeira urina da manhã, que é mais 
concentrada e contém mais bactérias devido ao 
tempo para sua multiplicação. 
A amostra urinaria deve ser enviada ao laboratório 
imediatamente após sua coleta, para evitar que as 
bactérias continuem proliferando, o que levaria a 
uma falsa elevação na contagem de colônias. 
Caso esse envio não possa ser imediato, preconiza-
se que o frasco com a amostra deve ser armazenado 
no refrigerador a 4ºC. 
Fitas reagentes (dipstick) 
Conseguem identificar esterase leucocitária 
(enzima presente em alguns leucócitos), indicativa 
de leucocitúria significativa e nitrito em caso de 
infecção por enterobactérias, as quais convertem 
nitrato em nitrito. 
É um exame de baixo custo e quando negativo em 
pacientes com sintomas que não se parecem com 
ITU, já é descartada a possibilidade; entretanto, 
quando negativo em pacientes com sintomas 
característicos de ITU, deve ser solicitada a análise 
de sedimento da urina e/ou cultura. 
Sedimento urinário 
ITU sem leucocitúria é extremamente incomum 
Leucocitúria significativa (piúria) significa 
contagem maior ou igual a 10.000 leucócitos/mL ou 
10 leucócitos/campo. Entretanto, a leucocitúria 
significativa não é diagnóstico de ITU e pode ter 
origem não infecciosa como nefrite intersticial, 
litíase, neoplasias urológicas e traumatismos 
geniturinários, etc. 
A presença de cilindros leucocitários sugere 
pielonefrite e geralmente o pH é alcalino; quando o 
pH for superior a 8,0 pode-se suspeitar de infecção 
por Proteus. 
• Hematúria, quando presente geralmente é 
discreta. 
• A presença de proteinúria geralmente é 
discreta e variável. 
• A presença de bactérias é frequente, mas 
deve ser confirmada por cultura. 
Urocultura 
Os valores de referência podem variar em 
laboratórios e fontes. 
A contaminação da urina durante o procedimento é 
bastante frequente e pode interferir no resultado. 
Quando houver suspeita de contaminação (número 
excessivamente grande ou na ausência de sintomas), 
pode ser solicitada nova amostra. 
Em pacientes com cateteres vesicais de demora, é 
recomendada uma amostra de urina após a troca de 
cateteres e se não for possível retirá-lo, não se deve 
colher amostra do saco coletor. 
OBS: O antibiograma é um exame que tem como 
objetivo determinar o perfil de sensibilidade e 
resistência de bactérias e fungos aos antibióticos. 
Através do resultado do antibiograma o médico 
pode indicar qual o antibiótico mais indicado para 
tratar a infecção da pessoa, evitando, assim, o uso 
de antibióticos desnecessários e que não combatem 
a infecção, além de evitar o surgimento de 
resistência. 
Outros exames 
A dosagem de proteína C-reativa é inespecífica, mas 
pode ajudar a diferenciar a cistite da pielonefrite. 
A imunofluorescência do sedimento urinário (ACB) 
e a dosagem de enzimas tubulares na urina (indica 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
lesão tubular) pode diferenciar entre ITU baixa e 
alta. 
Exames de imagem 
Quando há suspeita de infecção complicada ou 
recorrente, os exames de imagem podem ser 
solicitados para análise de fatores predisponentes. 
Ultrassonografia: identificação de cálculos e suas 
repercussões no trato, rins policísticos, etc. 
Tomografia computadorizada: pouco utilizada 
para ITU e é usada para descartar abscesso 
perinefrético e é mais sensível na identificação de 
cálculos. 
Uretrocistografia miccional: é utilizada em 
quadros de suspeita de refluxo vesicoureteral 
principalmente em crianças menores de 2 anos e 
para investigação de ITU recorrente 
Cintilografia com DMSA: diagnóstico diferencial 
na fase aguda de ITU em crianças para pielonefrite 
Cistoscopia: usada em idosos ou transplantados 
renais com ITU recorrente e hematúria para afastar 
neoplasia de bexiga. 
TRATAMENTO 
Cistites 
1ª opção: nitrofurantoína durante 5 dias, 2 vezes por 
dia comprimidos de liberação prolongada(clp) 100 
mg ou 50 mg 4 vezes ao dia. 
2ª opção: fosfomicina dose única 3 g duas horas 
após a refeição, de preferência ao deitar. 
3ª opção : trimetoprim durante 3 dias, 1 vez por dia 
300 mg ao deitar. 
Dose única: a indicação mais apropriada de 
tratamento de ITU por dose única é em mulheres 
com a primeira ITU não complicada, acometendo 
trato urinário inferior (cistite) já que seu uso em ITU 
alta não reconhecida, mascara transitoriamente a 
progressão da infecção, com evolução potencial 
para pielonefrite. 
Dose única não é eficaz para o tratamento de ITU 
por Staphylococcus. 
Tratamento de mulheres com cistites não 
complicadas: é recomendado o uso de esquemas 
antimicrobianos por 3 dias devido maior adesão do 
paciente e menor frequência de efeitos colaterais. 
O tratamento inicial deve cobrir os uropatógenos 
mais comuns, por exemplo com os fluoroquinolonas 
(norfloxacino) ou sulfonamidas (sulfametoxazol-
trimetoprim). 
Tratamento para maioria das cistites complicadas 
em mulheres e em cistites em homens: uso de 
antimicrobianos de amplo espectro é de 7 a 14 dias. 
Inicialmente pode ser utilizado o ciprofloxacino ou 
levofloxacino (exemplos de fluoroquinolonas). 
Quando há suspeita de gram-positivos, pode-se 
associar ampicilina ou amoxacilina. Em gestantes a 
terapia inicial geralmente é com cefalexina, 
amoxacilina ou nitrofurantoína. 
Espera-se melhora após 48h do início do tratamento, 
caso não haja melhora, nova cultura e exames de 
imagem podem ser solicitados. 
 Em pacientes com cateteres vesicais recomenda-se 
a antibioticoterapia guiada por cultura ou 
antibiograma,a remoção do cateter e a realização de 
cateterização intermitente até resolução da infecção 
ou a troca do cateter. Caso haja necessidade de 
início do tratamento imediato, podem ser utilizados 
os tratamentos já mencionados. 
Pielonefrites 
Pacientes com pielonefrite aguda não complicada 
devem ser internados para início de terapia 
parenteral quando incapacitados de ingerir líquidos 
e medicações ou apresentarem episódios frequentes 
de vômitos, quando houver dúvidas quanto ao 
diagnóstico ou adesão ao tratamento, ou quando 
apresentarem sinais de sepse grave. A terapia 
empírica inicial deve incluir antibióticos que 
atingem níveis teciduais elevados, como 
fluoroquinolonas (ciprofloxacino ou levofloxacino) 
ou ceftriaxone no caso de terapia intravenosa. 
Aminoglicosídeos também podem ser utilizados em 
dose única e lenta diária, com ressalvas a sua 
potencial nefrotoxicidade. 
Após 48 horas de início de terapia intravenosa, 
pode-se passar para esquema antibiótico oral caso 
haja sinais de melhora clínica do paciente. Caso não 
se verifique melhora clínica após 72 horas de 
antibioticoterapia adequada, deve-se realizar exame 
de imagem para afastar uropatia obstrutiva ou 
presença de abscessos renais ou perirrenais. Sugere-
se que a terapia antimicrobiana dure 14 dias, ou 
naqueles pacientes com resposta clínica mais lenta, 
21 dias. 
Não se recomenda a realização de culturas urinárias 
após término do tratamento, a não ser em pacientes 
que apresentem recorrência dos sintomas dentro de 
duas semanas. Caso seja isolado o mesmo agente, 
com a mesma susceptibilidade, sugere-se a 
realização de ultra-sonografia ou tomografia 
computadorizada para avaliar a presença de cálculos 
ou uropatia obstrutiva. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Pacientes com pielonefrite complicada geralmente 
devem ser hospitalizados. Devido à grande 
variedade de condições associadas, amplo espectro 
de agentes etiológicos possíveis e presença 
frequente de resistência bacteriana múltipla é difícil 
a generalização da escolha terapêutica empírica 
inicial. Sugere-se iniciar o tratamento com 
fluoroquinolona (ciprofloxacino ou levofloxacino) 
por via oral, em pacientes com doença leve a 
moderada, ou intravenosa até determinação final do 
agente em urocultura. Após 48 horas de início de 
terapia intravenosa, pode-se passar para esquema 
antibiótico oral, caso haja sinais de melhora clínica 
do paciente. É importante ressaltar a maior 
prevalência de ITU estafilocócica nesses pacientes, 
sendo prudente a utilização de vancomicina se 
houver identificação de cocos gram-positivos na 
urina, até resultado final da cultura. Recomenda-se 
que a terapia dure 14 dias, mas pode se prolongar 
caso o fator associado retarde a cura. 
Gestantes 
Inicia-se terapia parenteral empírica com 
ceftriaxone ou gentamicina. Deve-se repetir a 
urocultura após 1 a 2 semanas do término do 
tratamento. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Consiste na presença de significativa quantidade de 
bactérias em amostra de urina coletada de maneira 
correta, em paciente que não apresenta sinais ou 
sintomas característicos de infecção do trato 
urinário. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da bacteriúria assintomática é feito 
por meio de cultura de urina rotina. 
É uma condição benigna que não requer o uso de 
antimicrobianos nem rastreamento periódicos. 
Entretanto, alguns grupos de pacientes têm maior 
risco de desenvolvê-la: 
• idosos, pacientes com lesão medular, 
gestantes, transplantados renais, pacientes 
com catéteres vesicais de demora, crianças 
com refluxo vesicoureteral. 
Não causa maiores consequências em mulheres 
sexualmente ativas em período de vida anterior à 
menopausa e que não estão grávidas. Geralmente, a 
bacteriúria assintomática resolve-se 
espontaneamente; entretanto, estas mulheres 
apresentam maior risco para o desenvolvimento 
de infecção urinária sintomática quando 
comparadas àquelas sem bacteriúria. 
O tratamento e rastreamento é necessário em caso 
de: 
Gravidez: rastreamento diminui pielonefrite e deve 
ser oferecido no 1º e 3º trimestre. 
Necessidade de cirurgia ou de instrumentação do 
trato urinário (ressecção transuretral da próstata ou 
outro procedimento urológico em que possa ocorrer 
sangramento de mucosa). 
 
 
PROFILAXIA 
• Deve-se orientar a ingestão maior de 
líquidos 
• Aumentar a frequência miccional (a cada 2 
a 3 horas) 
• Urinar logo após o coito e/ou antes de se 
deitar 
• Existe relação entre consumo de suco de 
cranberry e prevenção de ITU, porém só é 
comprovada em mulheres. 
Indica-se tratamento profilático medicamentoso 
para mulheres que apresentaram duas ou mais ITU 
sintomáticas em seis meses ou três ou mais vezes 
em 12 meses. 
Antes do início da profilaxia, deve-se assegurar o 
tratamento da ITU prévia com o resultado negativo 
da urocultura uma a duas semanas após seu 
tratamento. 
A escolha do antibiótico depende da 
susceptibilidade bacteriana de infecções prévias. 
Recomenda-se a utilização de cremes vaginais com 
estrógenos em mulheres menopausadas sem contra-
indicações para esse medicamento, que apresentem 
três ou mais ITU anuais. 
Em gestantes com ITU recorrentes durante a 
gravidez, ou antes desta, sugere-se a realização de 
profilaxia antibiótica pós-coito. 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 5 
OBJETIVOS: 
1. Identificar fatores epidemiológicos da Dengue. 
2. Descrever o agente etiológico (sorotipos) e o 
modo de transmissão. 
3. Definir as teorias explicativas da fisiopatologia 
da Dengue. 
4. Analisar o quadro clinico da Dengue. 
5. Classificar o paciente conforme o quadro clinico 
apresentado. 
6. Identificar as medidas propedêuticas e 
terapêuticas adequadas em cada uma das 
situações possíveis. 
7. Descrever os mecanismos e o quadro clinico do 
Zika Vírus e da Chikungunya diferenciado da 
dengue. 
8. Descrever medidas preventivas, programas de 
governo, notificação compulsória e participação 
de toda a sociedade no combate à doença. 
REFERÊNCIAS: 
• Dengue: diagnóstico e manejo clínico – MS – 
2016 
• Manual MS para profissionais da saúde – 
Dengue 
• Boletim Epidemiológico. Monitoramento dos 
casos de arboviroses urbanas causados por vírus 
transmitidos pelo mosquito Aedes (dengue, 
chikungunya e zika). Secretaria de Vigilância 
em Saúde. Ministério da Saúde Jun. 2021. 
DENGUE 
CONCEITO 
“É uma doença transmitida por um mosquito, e é causada 
por um dos quatro sorotipos dos vírus da dengue. Os 
sintomas vão desde febre e sintomas constitucionais até 
manifestações hemorrágicas e choque, ou dengue 
hemorrágica/síndrome do choque associada à dengue 
(DH/SCD). “ 
ETIOLOGIA 
Família: Flaviviridae (Dengue, Febre amarela e Vírus 
zika). 
O vírus da dengue pertence ao gênero Flavivirus; os 
quais são esféricos e têm envelope lipídico derivado das 
membranas das células hospedeiras. 
Vetor: Aedes Aegypti 
Sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 E DENV-4; 
A infecção por um dos sorotipos confere imunidade 
somente para aquele sorotipo específico. Teoricamente, 
os indivíduos podem ser infectados pelos 4 sorotipos. 
O sorotipo DEN-2 predominava na época de 1980 e 
início de 1990, mas atualmente há prevalência do 
sorotipo DEN-3 
TRANSMISSÃO 
A dengue é transmitida pela picada do mosquito Aedes 
contaminado. 
A fêmea do mosquito Aedes é contaminada com o vírus 
da dengue depois de chupar o sangue de um indivíduo 
contaminado durante uma doença febril aguda (fase 
virêmica). 
A fêmea infectada do mosquito é capaz de transmitir o 
vírus da dengue verticalmente à geração seguinte, fato 
esse importante para conservação do vírus. Há relatos de 
transmissão vertical de mãe para filho. 
O Aedes habita dentro das casas, principalmente na sala 
de estar e nos dormitórios, e em pequenas poças de água 
como em vasos de flores. 
Os ovos do mosquito podemsobreviver durante muito 
tempo e ocorre intenso aumento da população de larvas 
do mosquito em épocas de chuva. 
EPIDEMIOLOGIA 
A doença é originária da África e possui histórico de 
transporte semelhante à da Febre Amarela, sendo que há 
relatos de epidemias no Brasil desde a metade do século. 
Atualmente a doença se tornou endêmica em 112 países 
que incluem o continente africano, americano, leste do 
mediterrâneo, sudeste asiático e a região do pacífico 
ocidental – 40% da população mundial reside em região 
endêmica 
Todos os anos são registrados cerca de 50 a 100 milhões 
de novos casos de dengue, sendo que 500.000 são de 
dengue hemorrágica e no mínimo 12.000 mortes são 
relatadas ao redor do mundo (90% são de crianças com 
menos de 15 anos) 
2/3 dos casos e metade dos óbitos de toda a América são 
no Brasil. 
• Em 2021 foram notificados 348.508 casos 
prováveis (taxa de incidência de 164,6 casos 
por 100 mil hab.) de dengue no Brasil. 
• Em comparação com o ano de 2020, houve uma 
redução de 57,4% de casos registrados para o 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
mesmo período analisado. 
A região Centro-Oeste apresentou a maior incidência de 
dengue. 
Observou-se uma diminuição dos registros de casos 
prováveis e óbitos de dengue. Esta diminuição pode ser 
consequência do receio da população em procurar 
atendimento em uma unidade de saúde, bem como uma 
possível subnotificação ou atraso nas notificações das 
arboviroses, associadas a mobilização das equipes de 
vigilância e assistência para o enfrentamento da 
pandemia. 
PATOGENIA 
• Fêmea infectada durante hematofagia; 
• Homem: incubação 3-15 dias(média de 6 dias) 
e transmissibilidade 1 dia antes até o 5 dias antes 
da febre 
• Viremias: 
• Replicação, invasão dos monócitos de 
linfonodos locais ou células musculares (intensa 
mialgia); 
• Replicação viral em monócitos no sangue e 
disseminação; 
• Multiplicação e disseminação pelo corpo; 
• Citocinas pró-inflamatórias : TNF-a e IL-6; 
• Resposta imunológica: humoral (IgM e IgG e 
celular); 
• Linfócito T CD4+ já na primeira semana de 
doença. 
Depois da picada do inseto infectado, o período de 
incubação varia de 4 a 7 dias, durante os quais pode ou 
não apresentar sintomas dependendo de fatores 
intrínsecos. Posteriormente, apresenta-se um surgimento 
repentino de febre e sintomas constitucionais que duram 
de 5 a 6 dias 
O vírus da dengue se replica dentro de células do sistema 
mononuclear fagocitário (macrófagos, monócitos e 
células B). 
Após a fase febril (virêmica), o paciente pode se 
recuperar ou avançar para a fase de extravasamento, 
levando à DH ou à síndrome do choque da dengue. 
O aumento do número de células infectadas resulta na 
maior produção de citocinas incluindo TNF-alfa e INF-
alfa e outros mediadores. Eles também levam à ativação 
de outras células dendríticas. 
Com a ativação desses mediadores, observa-se o aumento 
da permeabilidade vascular, extravasamento anormal de 
plasma, hipovolemia, choque e alterações hemostáticas; 
além disso pode haver apoptose de células endoteliais, 
causando ruptura da barreira das células. 
A infecção é mais grave quando a pessoa é novamente 
infectada, mas por um soro diferente. Isso ocorre em 2-
4% dos indivíduos mas ainda não está claro a farmo que 
isso ocorre. Acredita-se que há anticorpos residuais 
específicos para a primeira infecção e quando há 
reincidência com novo sorotipo, a ausência de células 
que consigam neutralizá-los, resulta numa infecção 
maior. Este fenômeno é chamado de imunoamplificação 
dependente de anticorpos. 
Os anticorpos pré-existentes não-neutralizantes gerados 
a partir de infecção prévia reagem cruzadamente com os 
sorotipos presentes nas reinfecções e se ligam às 
partículas virais, mas não as neutralizam; essas partículas 
virais recobertas por anticorpos são incorporados mais 
rapidamente do que partículas virais não recobertas pelas 
células dendríticas teciduais, monócitos e macrófagos. 
Isso leva a cargas virais mais altas e a uma maior 
apresentação antigênica das células dendríticas 
infectadas às células T, resultando numa intensa ativação 
de células T e na proligeração de linfócitos T. Essa 
intensa ativação das células T supostamente faz com que 
elas fiquem “atordoadas”, mantendo assim a sua 
expressão de INF-gama em níveis baixos. 
As evidências mais comuns na infecção pela dengue 
incluem petéquias e equimoses, derrames pleurais e 
peritoniais serosos e edema pulmonar. A vasculite de 
pequenos vasos de partes moles e tecidos viscerais foi 
observada em exames microscópicos, bem como necrose 
hepática médio-zonal focal, hemorragia subendocárdica 
do ventrículo esquerdo e hemorragia da mucosa gástrica. 
FISIOPATOLOGIA 
Os vírus da dengue entram nas células de vertebrados 
(primatas) por endocitose e fagocitose e sofrem 
replicação no citoplasma celular, após um período de 
latência de 12 a 16 horas. 
Nos lipossomos, ocorre tradução do RNA em 
poliproteínas virais. A maturação dos vírions ocorre em 
organelas intracelulares, com os vírus brotando a partir 
do complexo e Golgi ou do retículo endoplasmático 
A liberação das partículas virais ocorre após a clivagem 
da proteína estrutural M e posterior ligação do vírus ao 
receptor de membrana da célula a ser infectada. 
Quando ocorre uma outra infecção com um sorotipo 
diferente, a infecção pode ocorrer tanto pela via do 
receptor quanto pela fagocitose dependente de 
anticorpos. Antígenos virais são expressos no fígado, 
linfonodos, baço e medula óssea. 
A formação de complexos antígenos anticorpos, a 
liberação de histamina por basófilos, mediada por IgE e 
a ativação alternativa e clássica do complemento levam 
ao aumento da permeabilidade vascular, edema e 
desenvolvimento da diátese hemorrágica (tendência ao 
sangramento espontâneo). 
O macrófago é reconhecido como a célula-alvo para o 
vírus, sendo difícil a detecção dos antígenos virais em 
outros tipos celulares. 
No sangue periférico de pacientes com dengue, foi 
observada a resposta predominantemente do tipo TH1 
nos casos de febre da dengue e do tipo TH2 nos casos de 
febre hemorrágica. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
As mialgias são parcialmente correlacionadas à 
multiplicação dos vírus no tecido muscular. 
IMUNIDADE E SUSCEPTIBILIDADE 
A susceptibilidade ao vírus da Dengue é universal. A 
imunidade é permanente para um mesmo sorotipo 
(homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada 
(heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da 
resposta imunológica à infecção aguda por Dengue pode 
ser primária e secundária. A resposta primária ocorre em 
pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, e o 
título dos anticorpos se eleva lentamente. A resposta 
secundária ocorre em pessoas com infecção aguda por 
Dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, 
e o título de anticorpos se eleva rapidamente, atingindo 
níveis altos. A susceptibilidade, em relação à FHD, não 
está totalmente esclarecida. 
Teoria de Rosen: relaciona o aparecimento de FHD à 
virulência da cepa infectante, de modo que as formas 
mais graves sejam resultantes de cepas extremamente 
virulentas. 
Teoria de Halstead – relaciona a FHD com infecções 
sequenciais por diferentes sorotipos do vírus da Dengue, 
após um período de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a 
resposta imunológica, na segunda infecção, é 
exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da 
doença; 
Teoria integral de multicausalidade –se aliam vários 
fatores de risco às teorias de infecções sequenciais e de 
virulência da cepa. A interação desses fatores de risco 
promoveria condições para a ocorrência da FHD: 
• Fatores individuais – menores de 15 anos e 
lactentes, adultos do sexo feminino, raça branca, 
bom estado nutricional, presença de 
enfermidades crônicas (diabetes, asma 
brônquica, anemia falciforme), preexistênciade 
anticorpos, intensidade da resposta imune 
anterior; 
• Fatores virais – sorotipos circulantes e 
virulência das cepas; 
• Fatores epidemiológicos – existência de 
população susceptível, circulação simultânea de 
dois ou mais sorotipos, presença de vetor 
eficiente, alta densidade vetorial, intervalo de 
tempo calculado entre 3 meses e 5 anos entre 
duas infecções por sorotipos diferentes, 
sequência das infecções (DEN-2 secundário aos 
outros sorotipos), ampla circulação do vírus. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
A infecção pode ser sintomática ou assintomática. 
Quando sintomáica, causa uma doença sistêmica e 
dinâmica de amplo espectro clínico, variando desde 
formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo 
evoluir para o óbito. Três fases clínicas podem ocorrer: 
1. Fase febril 
A primeira manifestação é a febre que tem duração de 2 
a 7 dias, geralmente alta (39 a 40ºC), de início abrupto, 
associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor 
retroorbitária. 
O exantema está presente em 50% dos casos e 
predominantemente máculo-papular, atingindo face, 
tronco e membros de forma aditiva, não poupando 
plantas de pés e palmas de mãos, podendo ou não 
apresentar prurido, o qual desaparece durante a febre 
Apresenta leucopenia com linfocitopenia após segundo 
dia de doença 
Podem ocorrer alguns sinais discretos de sangramentos 
(epistaxe, petéquias, gengivorragias) mas não 
caracterizam como dengue hemorrágica. 
2. Fase crítica 
Essa fase pode evoluir para casos mais graves e por isso 
deve ser acompanhada mais de perto. 
Tem início quando a febre começa a diminuir entre o 
terceiro e o sétimo dia de doença acompanhada do 
surgimento dos sinais de alarme 
2.1. Dengue com sinais de alarme 
A maioria dos sinais de alarme é decorrente do aumento 
da permeabilidade vascular, a qual marca o início do 
deterioramento clínico do paciente e sua possível 
evolução para o choque por extravasamento de plasma 
2.2 Dengue grave 
Podem manifestar-se com extravasamento de plasma, 
levando ao choque ou acúmulo de líquidos com 
desconforto respiratório, sangramento grave ou sinais de 
disfunção orgânica como o coração, os pulmões, os rins, 
o fígado e o SNC. 
O quadro clínico é característico do comprometimento 
desses órgãos 
Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente 
detectáveis, em função da intensidade do extravasamento 
e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
O hematócrito também é indicativo desse 
extravasamento – quanto maior sua elevação, maior a 
gravidade devido redução dos níveis de albumina. 
2.3.1 Choque 
Ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido 
através do extravasamento, o que geralmente ocorre entre 
os dias 4 ou 5 de doença e geralmente precedido por 
sinais de alarme. 
O período de extravasamento plasmático e choque leva 
de 24 a 48 horas. 
O choque da dengue é de rápida instalação e tem curta 
duração. Podendo levar o paciente ao óbito em um 
intervalo de 12 a 24 horas ou a sua recuperação rápida 
quando bem tratado. 
O choque, a acidose metabólica e a coagulação 
intravascular disseminada pode acarretar importantes 
prejuízos aos órgãos. Além disso podem aparecer outras 
comorbidades e evoluções como o choque cardiogênico 
devido insuficiência cardíaca. 
 
2.3.2 Hemorragias graves 
Em alguns casos pode ocorrer uma hemorragia massiva 
sem choque prolongado e esse sangramento é critério de 
dengue grave. Pacientes com histório de úlceras pépticas 
ou gastrites ou sob uso de AAS, AINES e anticoagulantes 
tendem a apresentar esse sangramento no TGI. 
2.3.3 Disfunções graves de órgãos 
Algumas alterações são importantes como no caso do 
coração com curso de insuficiência; fígado com hepatites 
e alterações enzimáticas; alterações neurológicas com 
curso de convulsões; rins com insuficiência renal 
3. Fase de recuperação 
Nos pacientes que passaram pela fase crítica haverá 
reabsorção gradual do conteúdo extravasado com 
progressiva melhora clínica. Nessa fase o débito urinário 
se normaliza ou aumenta e pode ocorrer ainda bradicardia 
e mudanças no ECG. 
Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo 
acompanhado ou não de prurido generalizado. 
DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico laboratorial preconizado pelo MS: 
• A presença de linfócitos atípicos é comum, 
assim como a elevação transitória dos níveis de 
transaminases, que podem chegar a até 1.000 
U/L. 
• Baixa contagem de plaquetas ( < 100.000/mm') 
também é muito frequente. 
• Em pacientes com dengue, o hemograma é 
muito útil para definir a conduta terapêutica e se 
o caso deve ser hospitalizado. 
• O período viremico costuma durar até o sexto 
dia após o aparecimento de sintomas. A partir 
desse período, os testes sorológicos devem ter 
preferência aos virológicos na rotina 
diagnóstica. 
Sorologia – Método Enzyme-Linked Immunosorbent 
Assay (ELISA). Deve ser solicitada a partir do sexto dia 
do início dos sintomas. 
Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, 
RT-PCR e imunohistoquímica. Devem ser solicitador até 
o quinto dia do início dos sintomas. Se positivos 
confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para 
sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou 
descarte 
• A confirmação do diagnóstico ocorre pela 
identificação de anticorpos específicos ou 
isolamento viral - ou de seu RNA. 
• Em um contexto epidêmico, a necessidade de 
confirmação etiológica dos quadros clínicos 
típicos torna-se secundária. 
• A sorologia deve ser solicitada nas situações 
endêmicas ou na suspeita de FHD/SCD. 
• O teste MAC-ELISA tem sido o mais utilizado 
nos últimos anos, para identificar os anticorpos 
contra a dengue. 
• Após 5 dias de sintomas, é possível identificar 
os anticorpos lgM, que podem perdurar por até 
90 dias. Em uma segunda infecção, os títulos de 
IgM costumam ser mais modestos que em uma 
primeira exposição. 
• A identificação de anticorpos IgG é mais tardia. 
Além disso, esse anticorpo é mais inespecífico, 
com a possibilidade de múltiplas reações 
cruzadas. 
• Em regiões de alta prevalência de infecção, é 
dificil diagnosticar uma nova exposição por 
outro sorotipo, com IgM ausente e IgG presente 
por exposições prévias. 
• O isolamento viral ou a pesquisa de seu RNA 
deve ser solicitada antes dos 5 dias de evolução, 
período da viremia. 
• Para consolidar o diagnóstico nos primeiros dias 
da doença, tem-se a alternativa da pesquisa do 
antígeno NSI, que é uma proteína presente, 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
durante a fase inicial da infecção, em altas 
concentrações no soro de pacientes infectados 
com o vírus da dengue, podendo ser detectado 
do 1° ao 7° dia após o aparecimento dos 
sintomas. 
Diagnóstico diferencial 
ZIKA 
• Doença febril autolimitada (com manifestação 
de sintomas por 3-6 dias). 
• Febre baixa (entre 37,8ºC e 38,5ºC) 
• Conjuntivite não purulenta 
• Dor de cabeça 
• Artralgia normalmente em mãos e pés, em 
alguns casos com inflamações das articulações 
(a artralgia não é tão intensa como a que ocorre 
em chikungunya e não apresenta a cronicidade 
características de chikungunya). 
• Fadiga ou mialgia 
• Astenia (astenia pós-infecção é frequente) 
• Rash maculopapular 
• Com menos frequência, dor retro-orbital, 
anorexia, vômitos, diarreia e dor abdominal, 
aftas. 
• Os sintomas desaparecem em até 7 dias. 
• A dor articular pode estar presente até um mês 
do início da doença 
Considera-se caso suspeito de zika: 
Pacientes que apresentem exantema máculopapular 
pruriginoso, acompanhado de pelo menos DOIS dos 
seguintes sinais e sintomas: 
• Febre OU 
• Hiperemia conjuntival sem secreção ou prurido 
OU 
• Poliartralgia OU 
• Edema periarticular. 
CHIKUNGUNYA 
• Os sinais e sintomas são clinicamente parecidos 
aos da dengue – febre de início agudo, doresarticulares e musculares, cefaleia, náusea, 
fadiga e exantema. 
• A principal manifestação clínica que a difere 
são as fortes dores nas articulações, que muitas 
vezes podem estar acompanhadas de edema. 
• Após a fase inicial a doença pode evoluir em 
duas etapas subsequentes: fase subaguda e 
crônica. 
• O período de incubação intrínseco, que ocorre 
no ser humano, é em média de 3 a 7 dias 
(podendo variar de 1 a 12 dias). 
• O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em 
média 10 dias. 
• O período de viremia no ser humano pode 
perdurar por até 10 dias e, geralmente, inicia-se 
dois dias antes da apresentação dos sintomas 
podendo perdurar por mais oito dias. 
A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e 
crônica. 
Fase aguda ou febril: até o décimo quarto dia. 
Alguns pacientes evoluem com persistência das dores 
articulares após a fase aguda, caracterizando o início da 
fase subaguda, com duração de até 3 meses. 
Após a fase subaguda, alguns pacientes poderão ter 
persistência dos sintomas, principalmente dor articular e 
musculoesquelética e neuropática, sendo esta última 
muito frequente nesta fase. As manifestações têm 
comportamento flutuante. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ESTADIAMENTO 
E CONDUTA 
GRUPO A 
• Caso suspeito de dengue 
• Ausência de sinais de alarme 
• Sem comorbidades 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Conduta: 
a) Exames laboratoriais 
b) Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
c) Não utilizar salicilatos ou AINES 
d) Orientar repouso e prescrever dieta e 
hidratação oral 
Hidratação oral: 60 ml/kg/dia (p.ex. pessoa com 70kg 
prescreve 4,2L) sendo 20 deles em solução salina e os 40 
na forma de sucos, água, soro caseiro, chás, água de 
coco... 
Em crianças menores de 13 anos seria 1/3 na forma de 
soro de reidratação oral e o restante na forma de água, 
sucos, etc... (até 10kg = 130 ml/kg/dia; 10-20kg = 100 
ml/kg/dia; acima de 20kg = 80 ml/kg/dia) 
Manter a hidratação durante o período febril e entre 24 e 
48hrs após o fim da febre. 
Orientações: não automedicar; caso haja sangramento 
procurar serviço de saúde urgente; retornar ao 
atendimento no dia que a febre melhorar ou no 5º dia de 
febre 
Orientar a eliminação dos criadouros do mosquito. 
• Caso suspeito de dengue 
• Ausência de sinais de alarme 
• Com sangramento espontâneo na pele 
(petéquias) ou induzido (prova do laço positiva) 
• Condições clínicas ou de risco social ou 
comorbidades (<2anos, gestantes, >65anos, 
cardiopata, hematopata) 
Conduta: 
a) Solicitar exames: hemograma completo (colher 
na hora do atendimento, liberar resultado entre 
2 a 4 horas, avaliar hemoconcentração) 
b) Permanecer sob observação até o resultado dos 
exames 
c) Prescrever hidratação oral até o resultado 
d) Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
e) Notificar o caso 
f) Se o hematócrito der NORMAL: tratamento 
ambulatorial, agendar o retorno até 48 horas 
após queda da febre ou imediata na presença de 
sinais de alarme, orientar a não se automedicar, 
permanecer em repouso e procurar atendimento 
se surgirem sangramentos, preencher o “cartão 
da dengue” e liberar o paciente 
g) Se surgirem sinais de alarme: seguir para 
GRUPO C. 
GRUPO C 
• Caso suspeito de dengue 
• Presença de algum sinal de alarme 
 
 
 
Conduta: 
a) O mais importante é iniciar a reposição 
volêmica imediata em qualquer ponto de 
atenção (independentemente do nível de 
complexidade) – 10ml/kg de soro na primeira 
hora. 
b) Hemograma completo 
c) Dosagem de albumina sérica e transaminases 
d) Radiografia de tórax e ultrassonografia de 
abdome 
e) Podem ser solicitados: glicemia, ureia, 
creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE e 
ecocardiograma 
f) Avaliação clínica (sinais vitais, PA, diurese 
[espera-se maior que 1ml/kg/h] e manter a 
hidratação 
g) Se não houver melhora do hematócrito ou dos 
sinais hemodinâmicos, repete-se a fase de 
expansão até 3 vezes (fase de expansão são 
ciclos de 2hrs com reposição volêmica de 10 
ml/kg/h) e reavalia-se os dados vitais,etc... 
h) Se houver melhora, inicia-se a fase de 
manutenção – 25ml/kg em 6 hrs e 25ml/kg em 
8 hrs sendo 1/3 com soro e 2/3 com soro 
glicosado 
i) Exame para confirmação – sorologia após 5ºdia 
e PCR após 5ºdia 
j) Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
k) Notificar o caso 
l) Orientar retorno conforme GRUPO B 
m) Preencher cartão de acompanhamento 
n) Se não melhorar, seguir para o GRUPO D 
GRUPO D 
• Caso suspeito de dengue 
• Presença de sinais de choque, sangramento 
grave ou disfunção grave de órgãos 
Conduta: 
a) Reposição volêmica com solução isotônica de 
20ml/kg em até 20min (expansão rápida 
parenteral), podendo repetir até 3 vezes 
b) Reavaliação clínica a cada 15-30min e de 
hematócrito em 2 horas 
c) Se houver melhora retorna ao GRUPO C 
Pacientes devem permanecer em UTI até 
estabilização por no mínimo 48 horas 
d) Hemograma completo 
e) Albumina sérica e transaminases 
f) Radiografia de tórax e ultrassonografia de 
abdome 
g) Podem ser pedidos: glicemia, ureia, creatinina, 
eletrólitos, gasometria, TPAE e ecocardiograma 
h) Realizar os exames de confirmação 
i) Na persistência de choque: se o hematócrito 
estiver melhorando, usar albumina 0,5 – 1g/kg 
ou coloides sintéticos 10ml/kg/hora / se o 
hematócrito estiver piorando deve investigar a 
hemorragia e avaliar coagulação / na presença 
de hemorragia, transfundir concentrado de 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
hemácias (10 – 15 ml/kg/dia) / na presença de 
coagulopatias, pode usar plasma 10 ml/kg, vit K 
endovenosa 1U para cada 5 – 10 kg) / considerar 
transfusão de plaquetas em sangramento 
persistente não controlado e com 
trombocitopenia e INR maior que 1,5x o normal 
j) Se o hematócrito estiver em queda mas o choque 
estiver se resolvendo e na ausência de 
sangramentos, observa-se sinais de desconforto 
respiratório, insuficiência cardíaca ou 
hiperhidratação 
k) Se a PA estiver normalizando, o hematócrito 
estiver melhorando, não houver sangramentos, 
a diurese estiver normal ou os sintomas 
abdominais tiverem sumido, pode-se suspender 
a infusão de líquidos 
l) Notificar o caso 
m) Orientar retorno como GRUPO B 
Condutas para os GRUPO C e D: 
a) Sempre oferecer O2; observar presença de edema 
subcutâneo generalizado que não significa 
hiperhidratação; evitar procedimentos invasivos 
b) Preferência para avaliação de hemodinamica 
minimamente invasiva 
Critérios para alta hospitalar: PREENCHER 
TODOS OS CRITÉRIOS: 
a) Estabilização hemodinâmica durante 48 horas 
b) Ausência de febre por 48 horas 
c) Melhora visível do quadro clínico 
d) Hematócrito normal e estável por 24 horas 
e) Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³ 
✓ É SUSPEITA DE DENGUE ? (A) 
✓ HÁ TENDÊNCIA A SANGRAMENTO DE 
PELE OU FATOR DE RISCO ? (B) 
✓ • HÁ SINAIS DE ALARME ? (C) 
✓ • HÁ SINAIS DE CHOQUE ? (D) 
PROGNÓSTICO 
Se não tratadas, a mortalidade entre pacientes com DH 
ou SCD pode chegar a 40-50%, sendo que o eficaz 
monitoramento e tratamento a reduzem a 1%. 
A recuperação é rápida e a maioria dos pacientes se 
recupera em 24-48 horas sem nenhuma sequela. 
Um indicativo de mal prognóstico é a presença de 
extremidades frias 
A maioria dos óbitos é causada por choque prolongado, 
hemorragia profusa, excesso de fluido e insuficiência 
hepática aguda com encefalopatia. 
 
 
PREVENÇÃO 
• Não há medicação específica disponível para a 
dengue e o seu controle depende basicamente do 
controle do vetor 
• Mudanças ambientais com melhora do 
abastecimento de água e proteção para que não 
haja “água parada” 
• Proteção pessoal com vestuários adequados, 
inseticidas, repetlentes e mosquiteiras 
• Controle biológico por meio de competidores 
naturais por exemplo 
• Controle químico com pulverizadores 
Educação em saúde, comunicação e mobilizaçãosocial 
As ações de comunicação e mobilização são de 
responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, 
devem ser utilizados meios de comunicação de massa, 
por seu grande alcance e eficácia. 
• transmitir informações atualizadas geradas 
pelas áreas técnicas; 
• divulgar sinais e sintomas da complicação 
das doenças transmitidas pelo Aedes; 
• transmitir alerta dos profissionais de saúde 
à população sobre a necessidade de 
eliminação dos 
• criadouros e os perigos da automedicacao; 
• orientar a população a procurar a unidade 
básica de saúde (UBS), ao surgirem os 
primeiros sintomas. 
Análise de dados/indicadores 
A análise dos dados permite a avaliação da magnitude do 
problema, orienta e avalia as medidas que vêm sendo 
adotadas. Por isso, deve ser feita sistematicamente em 
todos os níveis (federal, estadual e municipal), 
considerando as diversas fontes de dados, 
As análises realizadas no período Inter epidêmico são 
fundamentais para detecção precoce nas mudanças do 
padrão de ocorrência das arboviroses no respectivo 
território. 
E preciso considerar os dados para que essas informações 
possam subsidiar a análise da situação epidemiológica e 
orientar o uso dos métodos de controle disponíveis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 6 
REFERÊNCIAS: 
• Clínica Médica da USP. Vol 7. 2 ed. 
• GUIA PRÁTICO SOBRE A HANSENÍASE – 
Ministério da Saúde 2017. 
• Guia de vigilância em saúde. Ministério da 
Saúde 2019. 
• Implementação de novo esquema de tratamento 
de Hanseníase Paubacilar, no âmbito do SUS. 
2021. 
HANSENÍASE 
CONCEITO 
É uma doença crônica infectocontagiosa, que 
infecta os nervos periféricos e, mais 
especificamente, as células de Schwann. 
A doença acomete principalmente os nervos 
superficiais da pele e troncos nervosos periféricos 
(localizados na face, pescoço, terço médio do braço 
e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também 
pode afetar os olhos e órgãos internos (mucosas, 
testículos, ossos, baço, fígado, etc.). As 
manifestações cutâneas são consequências. 
Se não tratada na forma inicial, a doença quase 
sempre evolui, torna-se transmissível e pode atingir 
pessoas de qualquer sexo ou idade. Essa evolução 
ocorre, em geral, de forma lenta e progressiva, 
podendo levar a incapacidades físicas e 
deformidades. O tratamento é eficaz e gratuito na 
Atenção Básica à Saúde. 
AGENTE ETIOLÓGICO 
Mycobacterium lepra, um bacilo álcool-ácido 
resistente, fracamente gram-positivo, capaz de 
infectar grande número de indivíduos (alta 
infectividade), embora poucos adoeçam (baixa 
patogenicidade). 
Os bacilos se multiplicam no SNP e podem afetar 
praticamente todos os órgãos e sistemas que tem 
macrófagos exceto o SNC. 
HISTÓRICO DA DOENÇA 
A doença é bastante conhecida há muitos séculos; 
teria chegado a Europa com as tropas de Alexandre 
Magno e às Américas no processo de colonização 
O bacilo foi associado à doença em 1873 por 
A.Hansen mas ainda não é cultivado em meios de 
cultura. 
No Brasil, os primeiros casos foram notificados no 
final do século XVII na cidade do Rio de Janeiro. O 
isolamento compulsório foi instituído em 1923 e só 
extinto em 1962. Em virtude do alto estigma 
associado à doença, em 29 de março de 1995, pela 
Lei Federal n° 9.010, tornou-se obrigatório o uso da 
terminologia hanseníase em substituição ao termo 
“lepra”. 
EPIDEMIOLOGIA 
Mesmo após 30 anos de tratamento eficaz e gratuito, 
a doença persiste como uma doença negligenciada 
quase exclusivamente presente em populações 
pobres em países em desenvolvimento. 
Trata-se de doença de notificação compulsória. 
Em 2013, a Organização Mundial da Saúde (OMS) 
registrou 215.656 casos novos. 
O Brasil ocupa o 2° lugar em número absoluto de 
casos, atrás apenas da Índia. 
Em 2013, foram detectados 31.044 casos novos no 
Brasil. 
As regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste são 
responsáveis pela maioria dos casos no Brasil. 
Entre os anos de 2014 a 2018, foram diagnosticados 
no Brasil 140.578 casos novos de hanseníase. 
Predominaram no sexo masculino, pardos e baixa 
escolaridade. 
TRANSMISSÃO 
É transmitida por meio de contato próximo e 
prolongado de uma pessoa com maior 
probabilidade de adoecer com um doente com 
hanseníase que não está sendo tratado. 
Normalmente, a fonte da doença é um parente 
próximo que não sabe que está doente. 
• A bactéria é transmitida pelas vias 
respiratórias (pelo ar), e não pelos 
objetos utilizados pelo paciente. 
• Estima-se que a maioria da população 
possua defesa natural (imunidade) contra o 
M. leprae. Portanto, a maior parte das 
pessoas que entrarem em contato com o 
bacilo não adoecerão. 
• A susceptibilidade ao M. leprae possui 
influência genética. Assim, familiares de 
pessoas com hanseníase possuem maior 
chance de adoecer. 
• Profissionais de saúde envolvidos nos 
cuidados da pessoa com hanseníase não 
apresentam maior risco de infecção. 
Período de incubação: Dura em média de 2 a 7 anos. 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Período de transmissibilidade 
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares 
(PB) – não são considerados importantes como 
fonte de transmissão da doença devido à baixa carga 
bacilar. As pessoas com a forma (MB) 
multibacilares, no entanto, constituem o grupo 
contagiante, mantendo-se como fonte de infecção 
enquanto o tratamento especifico não for iniciado. 
FISIOPATOLOGIA 
A inoculação do bacilo ocorre pela mucosa nasal e 
por soluções de continuidade na pele. 
O bacilo de Hansen é um parasita celular obrigatório 
gram +, em forma de bastonete. Possui tropismo 
pelas células de Schwann que não têm capacidade 
fagocítica profissional, sendo incapaz de destruir 
patógenos; assim, ele fica “protegido” dos 
mecanismos de defesa e ainda pode multiplicar-se 
continuadamente. 
Os lipídios do BH é que permitem a ele entrar na 
célula, uma vez que o trissacarídeo PGL-1 se liga à 
alfa-destroglicana e laminina alfa-2 da CS. O PGL-
1 é responsável ainda pela resistência à ação 
destruidora do macrófago. 
A imunidade humoral é ineficaz contra o BH. 
A defesa é efetuada pela imunidade celular, capaz 
de fagocitar e destruir os bacilos, mediada por 
citocinas INF gama e mediadores da oxidação. 
Na forma Paucibacilar há predomínio de linfócitos 
Th1, produzindo IL2 e IFN gama, assim, na 
hanseníase tuberculoide, a exacerbação da 
imunidade celular e a produção de citocinas pro-
inflamatórias impedem a proliferação bacilar, mas 
podem se tornar lesivas ao organismos, causando 
lesões cutâneas e neurais. 
Na forma multibacilar, há o predomínio de TH2 
(humoral), produzindo IL4, IL5 e IL10, assim, na 
hanseníase Virchowiana, os macrófagos ficam 
impossibilitados de agir, e a PGL-1 consegue 
favorecer seu escape à oxidação dos macrófagos e 
sua disseminação com sintomas críticos e 
transmissibilidade da doença presentes. 
A resposta imunológica promove a paralisia 
periférica, apesar que, a permanência do bacilo nas 
células de Schwann pode comprometer a função 
neural antes mesmo da resposta imune celular ser 
estimulada. 
O M. lepraeI infecta, em especial macrófagos e 
células de Schwann e requer temperaturas entre 27 
e 30ºC, que é clinicamente notável pelo predomínio 
de lesões nas áreas mais frias do corpo. 
Quando o BH entra no organismo, a infecção pode 
evoluir das seguintes maneiras: 
• O indivíduo tem resistência natural e 
abortará a infecção. 
• A infecção evolui para doença subclínica 
que regride espontaneamente. 
• Evolui para hanseníase indeterminada 
(MHI). 
A maioria dos doentes (70%) com MHI pode 
também curar-se espontaneamente. 
Menor número de doentes (30%) com MHI evolui 
com manifestações espectrais, para: 
• Tipo Tuberculóide 
• Tipo Dimorfo [a resposta depende da carga 
bacilar e das variações imunológicas do 
indivíduo]. 
• Tipo Virchowiano 
CLASSIFICAÇÕESClassificação de Madri 
Baseia em critérios clínicos e histopatológicos. A 
hanseníase foi dividida em dois grupos instáveis, o 
indeterminado e o dimorfo (ou borderline), e dois 
tipos estáveis polares, o tuberculoide (T) e o 
virchowiano (V). 
Classificação de Ridley e Jopling 
Baseia-se nas características clínicas, 
baciloscópicas, imunológicas e histopatológicas. 
Não é prática para campanhas de profilaxia. 
• Formas tuberculoide-tuberculoide (TT) e 
virchowiana-virchowiana (VV). 
• Formas dimorfas divididas de acordo com 
proximidade dos polos em dimorfa-
tuberculoide (DT), dimorfa-virchowiana 
(DV) e dimorfa-dimorfa (DD). 
CLASSIFICAÇÃO MINISTÉRIO DA SAÚDE 
Baseada somente em critérios clínicos, para 
simplificar o início do tratamento. 
Paucibacilar (PB): Presença de até 5 lesões 
localizadas em uma mesma região anatômica e/ou 
apenas um tronco nervoso comprometido. 
Multibacilar (MB): Presença de 6 ou mais lesões de 
pele e/ou presença de lesões em mais de uma região 
anatômica e/ou presença de mais de um tronco 
nervoso acometido e/ou baciloscopia positiva. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
É importante atentar-se a queixas vagas como: pele 
seca, queda de pelos, áreas com ardor, prurido 
ou dor (encobrindo alteração de sensibilidade). 
Obstrução nasal, dificuldade para apreensão de 
objetos ou manter-se calçado, sinais com 
queimaduras indolores nas mãos, lesões traumáticas 
indolores nos pés, nariz alado e lesões nas partes 
mais frias do corpo 
O indivíduo susceptível infectado, após período de 
incubação de 3 a 5 anos, pode permanecer sem a 
doença, ter cura espontânea ou evoluir para 
hanseníase indeterminada. 
Madarose lateral → perda da metade lateral da 
sobrancelha é grande indicativo de hanseníase. 
HANSENÍASE INDETERMINADA 
(paubacilar) 
• Forma inicial da doença 
• Máculas hipocrômicas ou eritematosas, mal 
delimitadas, podendo apresentar discreta 
diminuição da sensibilidade, redução da 
sudorese e/ou do crescimento de pelos. 
• Localizam-se principalmente nas nádegas, 
coxas, região deltóide, face posterior dos 
braços e (jamais) nas regiões 
palmoplantares e no couro cabeludo. 
Exame anatomopatológico inespecífico e pode 
apresentar infiltrado inflamatório leve ao redor dos 
nervos, vasos e anexos cutâneos. 
• Baciloscopia negativa 
• Não é transmissível 
• Não é incapacitante 
Maioria evolui para cura espontânea, enquanto 
pequena parcela permanece com a doença crônica e, 
após cerca de 5 anos, dependendo do padrão de 
resposta imunológica predominante, pode evoluir 
para as diferentes formas de espectro de hanseníase. 
HANSENÍASE TUBERCULOIDE (paubacilar) 
Apresenta-se sob a forma de poucas pápulas ou 
placas bem delimitadas, de tamanho e forma 
variadas, com bordas infiltradas e nítidas, de 
coloração eritematocastanhada de aspecto sarcóideo 
e podem apresentar centro hipocrômico 
Em geral apresentam anestesia, anidrose e alopecia. 
Pode apresentar nervos locais espessados e durante 
o exame físico deve procurá-los 
A resposta imune celular do hospedeiro está 
preservada, com predomínio da resposta Th1 e 
expressão de IL-2, 12 e IFN-gama e TNF-alfa. 
Exame anatomopatológico evidencia 
granulomas bem definidos, com células 
epitelioides e células gigantes multinucleadas do 
tipo Langhans. 
• Baciloscopia negativa 
As placas são vermelhas, com pápulas, hipo ou 
anestesiadas, bordas irregulares, “sente mais do que 
vê”, têm centro claro. 
OBS: Hanseníase tuberculoide nodular: ocorre em 
crianças menores de 5 anos e manifesta-se por 
lesões cutâneas em áreas de contato, como face, 
membros e/ou abdome. 
HANSENÍASE VIRCHOWIANA (multibacilar) 
Sinais e sintomas podem ser discretos. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
As lesões são difusas e, em geral, simétricas, 
podendo manifestar-se por meio de lesões 
pardacentas, de limites imprecisos. A infiltração 
difusa da pele (parecem inchaços) geralmente 
apresentam discreta alteração de sensibilidade. 
Ocorre predomínio de resposta humoral Th2, com 
produção de IL-4, IL-5 e IL-10. 
Não tem placa, mas tem fovéola; são encontrados 
nódulos e infiltrados. 
Incapacidades revelam que a doença está evoluindo 
e sendo transmitida há mais de uma década. 
Com o avanço, a infiltração pode acometer a face – 
fáceis leonina -, alopecia levando à perda de cílios e 
sobrancelhas (madarose) e xerose (ressecamento) 
por anidrose. 
A invasão das mucosas pode manifestar-se no início 
por obstrução nasal; o infiltrado dos olhos pode, no 
início, apresentar prurido e olhos avermelhados e, 
na evolução da iridociclite, levar à cegueira 
Espessamento dos lóbulos das orelhas, joelhos, 
cotovelos ou lesões papulonodulares acastanhadas 
indicam grande carga bacilar. 
Trata-se da forma anérgica, na qual o indivíduo 
apresenta resposta imune celular ineficiente 
específica para o bacilo. Ocorre predomínio da 
resposta humoral Th2, com IL-4, 5 e 10. 
Exame anatomopatológico mostra a epiderme 
separada do infiltrado inflamatório por uma 
faixa de fibras colágenas, chamada de faixa de 
Unna e macrófagos vacuolizados (células de 
Virchow) 
• Baciloscopia positiva, revela numerosos 
bacilos, que podem estar agrupados na 
forma de globias. 
HANSENÍASE DIMORFA (multibacilar) 
Compreende a maior parte dos casos de hanseníase; 
são grupos instáveis, nos quais os indivíduos podem 
apresentar lesões diferentes no corpo, ora 
tuberculoide, ora virchowiano. 
O padrão de resposta imune celular é intermediário, 
podendo apresentar mudanças dentro do grupo 
dimorfo, desencadeadas por variações imunes do 
indivíduo pela carga bacilar, condições de 
imunossupressores, estados reacionais, retardo do 
diagnóstico ou do início do tratamento. 
Tubérculos dentro e fora, tem “pseudópodes”, 
bordas descontinuadas, fovéola com bordas internas 
e externas. 
HANSENÍASE DIMORFA-TUBERCULOIDE 
Semelhante à forma tuberculoide, porém as lesões 
possuem bordas menos nítidas e são mais 
numerosas, com alterações da sensibilidade e, 
muitas vezes, no momento do diagnóstico, já 
apresenta incapacidades, com mais de um tronco 
neural comprometido. 
Exame anatomopatológico demonstra infiltrado 
granulomatoso epitelioide superficial e médio 
com numerosos linfócitos. 
• Baciloscopia pode evidenciar raros 
bacilos. 
HANSENÍASE DIMORFA-DIMORFA 
As lesões têm disposição ovalada, com aspecto 
foveolar (favo de mel), bordas eitematosas de 
limites externos imprecisos e bordas internas bem 
delimitadas, podendo apresentar alteração de 
sensibilidade 
Exame anatomopatológico evidencia esboços 
granulomatosos, com esparsas células 
epitelioides e infiltrados linfo-histiocitários. 
• Baciloscopia positiva. 
HANSENÍASE DIMORFA-VIRCHOWIANA 
Caracteriza-se por múltiplas lesões, de limites 
imprecisos, podendo manifestar-se como máculas 
eritematosas, pápulas, placas e nódulos com pouca 
e discreta alteração da sensibilidade e 
provavelmente simétrica 
Exame anatomopatológico evidencia infiltrado 
linfo-histiocitário superficial e profundo, com 
predomínio de histiócitos vacuolizados e 
raríssimas células epitelioides 
• Baciloscopia discretamente positiva. 
DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS 
O exame neurológico faz parte do exame físico do 
indivíduo com suspeita ou em seguimento de 
hanseníase. 
Devem ser palpados os nervos em busca de 
espessamento e dor à percussão (sinal de Tinel). 
O envolvimento neural é precoce, acometendo o 
sistema neurológico periférico, com padrão de 
mononeurite múltipla. 
O comprometimento inicial é sensitivo, 
modificando, em geral, a sensibilidade térmica, 
seguida da dolorosa e da tátil. A partir dos ramos 
neurais, há lenta progressão na direção proximal, 
acometendo os ramos secundários e os troncos 
neurais periféricos. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
A infiltração específica do M. lepraeou reacional 
leva à inflamação, que pode culminar em isquemia 
do tecido neural, com disfunção vasomotora e 
alterações sensitivas e motoras. São apresentadas 
pela: 
• Diminuição da sudorese e queda de pelos, 
lesões frequentes em mãos e pés, 
ressecamento, fissura, ulceração e 
queimaduras i.ndolores na pele. 
• Retração tendínea, fixação articular e 
amiotrofia. 
• Infecção secundária com acometimento de 
partes moles e tecido ósseo, levando à 
reabsorção óssea e deformidades. 
Os nervos sensitivomotores mais acometidos pela 
infiltração do M. leprae e a respectiva área de 
inervação são: 
• Ulnar: garra ulnar (V e porção medial do 
IV quirodáctilos e região medial da mão). 
• Mediano: garra mediano ulnar (I, II, III e 
porção lateral do IV quirodáctilos e região 
lateral da mão) 
• Fibular comum: pé caído (região lateral da 
perna). 
• Tibial posterior: mal perfurante plantar 
(sensibilidade plantar). 
• Trigêmeo: úlcera de córnea (sensibilidade 
da córnea e da face). 
• Facial: lagoftalmo (musculatura 
responsável pela mímica da face). 
 
A neurite silenciosa leva à deterioração insidiosa 
das funções sensitivomotoras sem sinais ou 
sintomas evidentes de inflamação e deve ser 
investigada pelo exame com monofilamento de 
nylon para evitar evolução com danos neurológicos. 
A hanseníase neural primária caracteriza-se por 
alteração sensitiva no trajeto de um nervo sem 
lesões cutâneas 
associadas. 
O diagnóstico é difícil, sendo importante a 
abordagem interdisciplinar, podendo ser 
necessários exames de imagem, 
eletroneuromiografia, anatomopatológico do nervo 
acometido para elucidação diagnóstica e, por vezes, 
a biópsia de pele na área suspeita pode colaborar 
com o diagnóstico. 
 
LESÕES OTORRINOLARINGOLÓGICAS 
O agente localiza-se quase sempre na mucosa nasal, 
menos frequentemente na bucal e laringe. 
Eritema, infiltração e lepromas desenvolvem-se na 
mucosa nasal, seguidos de exulceração e em muitos 
casos, de ulceração e perfuração do septo. 
Na boca, os lábios, palato (duro e mole), bem como 
úvula pode ser sede de lesões. 
Na laringe, a epiglote é a mais comumente atingida, 
nas fases mais avançadas podem surgir obstruções 
mecânicas da fenda glótica, como afonia, dispnéia e 
risco de asfixia, que obrigam a fazer traqueotomia. 
Essas manifestações não tem mais sido observadas 
desde que se iniciou o tratamento sulfônico. 
LESÕES OCULARES 
Consiste em ceratite infiltrada difusa, ceratite 
pontuada. 
A íris e o corpo ciliar também podem ser tomados 
pela infiltração lepromatosa. 
Iridociclite e a ceratite podem levar à cegueira. 
No tipo tuberculóide e indeterminado, observam-se, 
raramente, manifestações consequentes ao 
comportamento do nervo facial. 
ACOMETIMENTO DE OUTROS ÓRGÃOS 
Linfonodos: cadeias ganglionares podem ser 
infiltradas, são mais comprometidas as da região 
cervical, axilar e inguinofemurais. 
Fígado e baço: pode haver hepatoesplenomegalia 
Articulações e ossos: artralgia e rigidez matinal 
podem ocorrer, precedendo, acompanhado ou 
sucedendo as lesões cutâneas tipo eritema nodoso. 
A artrite reacional tem início agudo, com 
acometimento articular inflamatório evidente, 
podendo ser mono, oligo ou poliarticular. Ossos 
podem estar infiltrados, principalmente nos casos 
mutilantes. 
Testículos: pode levar à infertilidade, impotência 
sexual e ginecomastia, por conta da orquite e 
associado à epididimite. 
Medula óssea: podem ser encontrados bacilos na 
medula óssea em indivíduos multibacilares. 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
EVOLUÇÃO 
Reação reversa ou tipo 1 
Ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes 
com o espectro dimorfo. 
Caracteriza-se por exacerbação de lesões 
preexistentes, por meio de hiperestesia, eritema, 
edema e posterior descamação. Podem evoluir para 
ulceração e podem aparecer novas lesões 
A neurite é frequente e podem levar a danos 
múltiplos graves e podem gerar deformidades e 
perda de função. 
Envolve a participação de Linfócitos T, produção de 
Th1 (IL-2 e IFN-gama) e citocinas pró-
inflamatórias (TNF-alfa). 
Anatomopatológico mostra sinais de inflamação 
aguda e quando esta é intensa, pode ter necrose 
caseosa 
Eritema nodoso hansênico ou Tipo II 
Ocorre nos tipos dimorfa-virchowiana e 
virchowiana e mais frequente após 6 meses de 
tratamento 
Caracteriza-se por nódulos eritematosos, dolorosos, 
que podem ulcerar e evoluir para necrose e acometer 
todo o tegumento, hipocromico, hipo ou 
anestésicos, corresponde a uma súbita atividade 
imunológica eficaz local 
Pode haver também eritema polimorfo, com 
configuração em alvo ou com síndrome de Sweet 
A fisiopatologia é a deposição de imunocomplexos 
com participação de altas concentrações de TNF-
alfa, infiltração de neutrófilos e ativação do 
complemento, possivelmente resultante da 
exposição a substâncias liberadas pelos bacilos 
destruídos. 
Anatomopatológico revela dermo-hipodermite rica 
em neutrófilos e vasos trombosados secundários à 
agressão neutrofílica no interstício 
FENÔMENO DE LÚCIO: Emergência médica 
caracterizada por máculas dolorosas purpúricas que 
se iniciam nas extremidades com bordas irregulares 
e baciloscopia altamente positiva e evoluem para 
ulcerações e cicatrizes. 
DIAGNÓSTICO 
Essencialmente clínico e epidemiológico. Os 
exames são complementares a fim de classificar a 
doença, de modo que resultados negativos não 
afastam o diagnóstico. 
Teste da sensibilidade 
A sensibilidade térmica é a manifestação mais 
precoce do envolvimento neural e deve ser testada 
na pele lesada comparada na pele sadia. Realiza-se 
sensibilidade dolorosa. 
Prova da histamina 
Coloca-se uma ou várias gotas de uma solução 
milesimal dessa substância, na área suspeita e na 
área sadia e perfura-se a pele superficialmente 
através das mesmas. Vai ser observado, dentro de 
alguns instantes, um pequeno halo eritematoso em 
torno da picada, devido à ação da histamina sobre 
os vasos; em seguida há formação de uma área 
eritematosa maior que seria o eritema reflexo 
devido ao estímulo das terminações nervosas e 
finalmente há formação de uma pápula. No lugar 
onde existe perturbação da sensibilidade, não 
haverá formação do eritema maior de origem 
reflexa. 
 
 
 
 
 
 
 
Prova da pilocarpina 
A prova da pilocarpina se efetua injetando-se 
intradermicamente uma solução de nitrato ou 
cloridrato dessa substância a 1 ou 2%. A pilocarpina 
é aplicada na área suspeita e na pele sadia, 
observando-se depois de 1 minuto ou 2, a saída de 
gotículas de suor na área sadia e a ausência ou 
diminuição do suor ria área suspeita. Podemos 
sensibilizar essa prova, pincelando a região onde foi 
injetada a pilocarpina com lugol e pulverizando o 
local com amido. Identifica-se a sudorese pelo 
aparecimento de pontos azulados onde emergem as 
gotículas de suor. 
Exame anatomopatológico 
• Realizado a partir de material de biópsia 
coletada de lesão cutânea ou fragmento de 
nervo. 
• É corado pela hematoxilina-eosina (HE). 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Baciloscopia 
A baciloscopia positiva é diagnóstico de hanseníase, 
mas o exame negativo não afasta a hipótese. 
Consiste na pesquisa de BAAR em esfregaço de 
linfa coletada de áreas suspeitas. 
Na ausência de lesões cutâneas pode ser coletada 
dos lóbulos das orelhas, dos cotovelos ou dos 
joelhos. 
Bacilos coram-se de vermelho. 
É possível avaliar os índices: baciloscópico 
(quantidade de bacilos por campo, 0 a 6+) e 
morfológico (avaliação da viabilidade bacilar, que 
podem estar íntegros ou fragmentados). 
Reação de Mitsuda 
Não é diagnóstico 
Avalia a capacidade do indivíduo em elaborar uma 
resposta imune aos antígenos do bacilo. É uma 
intradermorreação tardia à inoculação de solução de 
bacilos mortos pelo calor. 
A leitura é feita no 28º dia e é considerada positiva 
se odiâmetro for maior que 5mm. 
É negativa na forma virchowiana e positiva na 
tuberculoide. Na forma dismorfa pode ser positiva 
se tender à tuberculoide e negativa se tender à 
virchowiana. 
Indivíduos não expostos à hanseníase podem 
apresentar Mitsuda positivo. 
 
Eletroneuromiografia 
Indicada principalmente na investigação da 
hanseníase neural primária e na monitorização do 
tratamento. 
Exames de imagem 
US, TC e RM auxiliam na avaliação dos nervos 
periféricos, evidenciando espessamento, edema, 
abscessos intraneurais, compressões, 
comprometimento osteoarticular, principalmente na 
investigação de osteomielite e avaliação das 
reabsorções ósseas 
Testes sorológico 
O exame negativo não afasta a suspeita, pois tem 
valor diagnóstico limitado pela baixa positividade 
nas formas paucibacilares. 
Reação em cadeia de polimerase: pode auxiliar na 
confirmação de casos iniciais e subclínicos. 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
 
 
ADULTO 
 
 
 
 
 
Rifampicina: dose mensal de 
600mg (2 cápsulas de 300mg) com 
administração supervisionada. 
Clofazimina: dose mensal de 
300mg (3 cápsulas de 100mg) com 
administração supervisionada e uma 
dose diária de 50mg 
autoadministrada. 
Dapsona: dose mensal de 100mg (1 
comprimido de 100mg) 
supervisionada e uma dose diária de 
100mg autoadministrada. 
 
 
 
 
 
CRIANÇA 
 
 
Rifampicina: dose mensal de 
450mg (1 cápsula de 150mg e 1 
cápsula de 300mg) com 
administração supervisionada. 
Clofazimina: dose mensal de 
150mg (3 cápsulas de 50mg) com 
administração supervisionada e uma 
dose de 50mg autoadministrada em 
dias alternados. 
Dapsona: dose mensal de 50mg (1 
comprimido de 50mg) 
supervisionada e uma dose diária de 
50mg autoadministrada. 
Duração do 
tratamento 
Paucibacilar (PB): 6 meses 
Multibacilar (MB): 12 meses 
OBS: Anteriormente o tratamento da hanseníase PB 
era realizado apenas com rifampicina e dapsona por 
6 meses e o tratamento da hanseníase MB era 
realizado com rifampicina, dapsona e clofazimina 
por 12 meses. 
Episódios reacionais 
É importante diferenciá-los dos efeitos adversos de 
medicamentos, já que os episódios não 
contraindicam o tratamento. Quando há episódios 
após 5 anos de tratamento, suspeita-se de 
reinfecção. 
• Reação tipo I: prednisona 
• Reação tipo II: analgésicos e AIES 
Efeitos adversos 
Os efeitos adversos mais frequentes estão 
relacionados à dapsona e geralmente ocorrem nas 
primeiras 6 semanas de tratamento. 
Rifampicina: toxicidade hepática, icterícia 
assintomática, anorexia, náuseas e aumento das 
enzimas hepáticas em 2 a 3 vezes; rubor, prurido e 
exantemas; secreções vermelhas; vômitos e diarreia 
e outros. 
Dapsona: síndrome de Stevens-Johnson; icterícia; 
hepatite tóxica; síndrome nefrótica; psicose; 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
neuropatia motora periférica; agranulocitose; 
anemia hemolítica e outros 
Clofazimina: fotossensibilidade, xerose cutânea; 
pele cinza-azulada; vômitos, náuseas, diarreia e dor 
abdominal 
PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES 
Pessoas com Hanseníase e seus responsáveis devem 
ser orientados no cuidado com áreas anestésicas, em 
especial extremidades, sinais e sintomas em 
orofaringe e olhos. 
Conhecer os sinais e sintomas dos episódios 
reacionais para evitar instalação e/ou agravamento 
das incapacidades. 
Abordagem multidisciplinar com profissionais de 
áreas de terapia ocupacional, fisioterapia, nutrição, 
psicologia e assistente social. 
INVESTIGAÇÃO DE CONTACTANTES E 
PROFILAXIA 
A investigação consiste no exame 
dermatoneurológico de todos os contatos 
intradomiciliares dos últimos 5 anos dos casos 
novos detectados, independente da classificação 
operacional. 
Os contactantes que não apresentarem sinais e 
sintomas de hanseníase no momento da avaliação 
devem receber a vacina BCG, de acordo com o MS, 
ressaltando que a aplicação da vacina não previne o 
desenvolvimento da doença, mas é utilizada com o 
propósito de estimular a resposta imune celular: 
• < 1 ano de idade, já vacinados - não 
revacinar 
• > 1 ano de idade, administra outra dose com 
intervalo mínimo de 6 meses. 
ACOMPANHAMENTO PSICOSSOCIAL 
A Hanseníase é uma doença que existe a muitos 
séculos, representando ainda nos dias atuais um 
problema de saúde pública devido à grande 
prevalência da doença. Conhecida antigamente 
como “Lepra”, se tinha pouco conhecimento sobre 
ela, seja a sua causa, tratamento ou cura. 
Os pacientes eram isolados do restante da sociedade 
e passavam a viver nos antigos leprosários. Essas 
pessoas além de isoladas conviviam com a rejeição 
e o preconceito da sociedade, pois essa doença era 
vista por muitos por um cunho bastante religioso, 
onde era visto como um castigo divino. 
Muita coisa mudou, hoje já se sabe a sua causa e o 
tratamento para se chegar à cura, no entanto ainda 
existem estigmas e preconceitos que permeiam a 
doença; muitas vezes causados pela falta de 
informação, um exemplo disso são as dúvidas 
quanto a transmissão, algumas pessoas não sabem 
que o paciente que está em tratamento não mais a 
transmite, dessa forma se afastam com medo de 
serem acometidas pela doença. 
Muitos ao serem diagnosticados sentem vergonha, 
então não contam para seus familiares nem amigos, 
enfrentam sozinhos, pelo medo de serem rejeitados 
ou isolados, tornando assim o processo muito mais 
doloroso. 
O importante é o engajamento de todos, seja 
comunidade, seja profissionais de saúde, todos que 
puderem multiplicar as informações, formando 
assim uma rede que cresça cada vez mais, 
permitindo que ocorram as mudanças necessárias. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 7 
REFERÊNCIAS: 
• Clínica Médica da USP. Vol 5. 2 ed. 
• CURRENT Diagnóstico e tratamento – 
Reumatologia 2ed. 
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da 
Artrite Reumatoide. Ministério da Saúde. 
Junho/2020. 
ARTRITE REUMATÓIDE 
CONCEITO 
“Artrite Reumatoide (AR) é uma desordem 
inflamatória, crônica, autoimune e sistêmica de 
etiologia desconhecida que primariamente envolve 
a membrana sinovial das articulações, podendo 
levar à destruição óssea e cartilaginosa. Esta doença 
acomete normalmente as pequenas articulações 
periféricas de forma simétrica, podendo evoluir 
para a incapacidade física e significativa 
limitação da qualidade de vida.” 
• Os sintomas devem ter sido iniciados há 
mais de 06 semanas. 
• Apresenta um quadro clínico característico 
em sua apresentação clássica e patogênese 
complexa. 
O caráter sistêmico envolve sinais e sintomas 
gerais como febre baixa (até 38 °C), mal-estar, 
emagrecimento, adinamia e comprometimento 
de outros órgãos ou sistemas. 
CARACTERÍSTICAS DA ARTRITE 
REUMATÓIDE (AR) 
 
Doença inflamatória (dor, calor, rubor, perda de 
função articular) 
Etiologia desconhecida 
Caráter autoimune – autoanticorpos como fator 
reumatoide e anti-CCP 
Predisposição genética 
Participação hormonal – mais frequente em mulheres, 
melhora com a gravidez 
Influência ambiental – fumo e agentes infecciosos 
Caráter crônico (duração maior que 6 semanas), 
progressivo e erosivo, associado à incapacidade 
funcional 
Poliartrite de grandes e pequenas articulações 
Acometimento periférico (poupa esqueleto axial) 
Acometimento articular simétrico e aditivo 
Caráter sistêmico – manifestações gerais e 
acometimento de vários órgãos e sistemas 
FATORES DE RISCO 
FATORES HORMONAIS: A importância de um 
componente hormonal é indicada pela maior 
incidência da doença em mulheres, no período da 
pré-menopausa ou pós-parto, e melhora dos 
sintomas durante a gestação. Considera-se como 
fator protetor o uso de pílulas anticoncepcionais, 
sugerindo-se que as oscilações hormonais das 
mulheres têm implicação na doença. 
FATORES AMBIENTAIS: destacam-se o 
tabagismo e algumasinfecções, particularmente 
aquelas causadas por EBV (Epstein-Barr), 
parvovírus B-19 e três bactérias: M. tuberculosis, 
Escherichia coli e Proteus mirabilis). Fatores como 
o estresse e a dieta também podem contribuir para 
a gravidade da doença. 
FATORES GENÉTICOS: desempenha papel 
importante, sendo que parentes de 1ºgrau doentes 
são importantes para a suspeita diagnóstica; 
gêmeos idênticos apresentam risco entre 12 a 30% 
de desenvolvimento da doença. 
A predisposição genética é importante e pode 
representar 60% do risco de desenvolver a doença. 
O locus genético chamado HLA-DRB1 (o qual se 
liga ao MHC pertencente ao antígeno leucocitário 
humano [HLA] no locus DRB1) apresentou 60% de 
predisposição para desenvolvimento da doença. 
Outros loci genéticos foram identificados como a 
PTPN22, TNF-alfa-IP3, TRAF1, STAT4, CCR5 e 
PXK. 
O fator reumatoide (FR) positivo é fator 
determinante tanto na agressividade da evolução do 
quadro quanto da mortalidade (cerca de 6x maior). 
EPIDEMIOLOGIA 
A artrite reumatoide é a artropatia inflamatória 
crônica mais comum, apresenta distribuição 
mundial afetando todas as raças, embora com graus 
diferentes de gravidade e frequência. 
No Brasil, apesar dos poucos estudos realizados, 
esta prevalência seria em torno de 0,46%. É mais 
comum em mulheres na proporção de 3:1, na 
faixa etária de 30 a 50 anos, com pico de 
incidência na quinta década de vida. 
Portanto, acomete uma população ainda em fase 
produtiva, comprometendo a qualidade de vida do 
paciente e acarretando importantes consequências 
socioeconômicas. 
O histórico familiar de AR aumenta o risco de 
desenvolvimento da doença de 3 a 5x. 
ETIOLOGIA 
A etiologia exata ainda é desconhecida, porém, 
assim como diversas doenças autoimunes, a causa 
base provavelmente advém de um quadro 
multifatorial. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
De maneira geral, podemos dizer que existem 
indivíduos suscetíveis geneticamente à AR, que 
são expostos a patógenos desconhecidos 
(antígenos), e que isto gera uma resposta 
imunológica persistente e desregulada nas 
articulações sinoviais. 
A AR é caracterizada como uma resposta imune 
sistêmica contra antígenos ainda não elucidados. O 
envolvimento do sistema imunológico, de 
processos autoimunes, está bem definido, 
caracterizado pela presença de auto-anticorpos 
como o fator reumatóide, que é um auto-anticorpo 
padrão, um anticorpo dirigido contra um outro 
anticorpo, ou seja, uma imunoglobulina, geralmente 
IgM dirigida contra a porção constante de uma IgG. 
A associação de certos alelos como o HLA-DR4, 
com maior risco de AR e de doença mais grave já 
foi identificada, sendo explicada por uma sequência 
de aminoácidos (epítopo compartilhado ou alelo de 
risco). 
A cadeia HLA-DR fica na superfície das células 
apresentadoras de antígeno e permitem aos 
linfócitos T reconhecerem o antígeno apresentado 
no DR. 
Indivíduos com duas cópias do epítopo 
compartilhado apresentam doença mais grave e com 
mais manifestações extra articulares, especialmente 
aqueles com HLA-DR4. O epítopo compartilhado 
se liga de forma mais intensa às proteínas. 
O contato com alguns patógenos que desencadeiam 
infecções que fazem parte fatores de risco pode 
induzir a formação de complexos imunes, que 
desencadeiam a produção do fator reumatoide. 
A microbiota intestinal induz a auto-imunidade, 
bem como o papel de eventos estressantes no 
desenvolvimento da doença: o eixo hipotálamo- 
hipófise-adrenal possui associação com a produção 
de citocinas, interferindo diretamente na resposta 
imune. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
O alvo primário da inflamação na AR é a 
membrana sinovial, que sofre intensa 
transformação. 
A membrana sinovial é constituída de tecido 
conjuntivo frouxo e, normalmente, uma a duas 
camadas de células. Na AR, a membrana sinovial 
torna-se mais espessa devido ao aumento no 
número de suas células que são os sinoviócitos do 
tipo A e B, e por uma invasão de diversas células do 
sistema linfo-hematopoiético. 
• Células do tipo A: semelhantes a macrófagos. 
• Células do tipo B: semelhantes a fibroblastos, 
responsáveis pela síntese do líquido sinovial. 
Nas camadas mais profundas da membrana sinovial 
da AR, observa-se um acúmulo de vasos recém-
formados (ação de citocinas angiogênicas) e, com 
frequência, aglomerados linfoides parecidos com 
folículos de um linfonodo. 
Na região da membrana sinovial que faz contato 
com a cartilagem articular e com o osso, observa-se 
o Pannus: um tecido granulomatoso com células 
gigantes, fibroblastos e macrófagos, capaz de 
invadir e induzir degradação, perda de condrócitos 
e erosões ósseas, pela secreção de enzimas 
proteolíticas ou pela ação direta sobre condrócitos e 
osteoclastos. 
Os folículos linfoides são ricos em células T CD4+. 
Macrófagos são encontrados tanto nos folículos 
como ao seu redor. 
As células T CD8+, são mais frequentes entre os 
neovasos. 
Linfócitos B são mais raros nessas camadas mais 
profundas 
A maiorias dessas células estão ativadas e 
apresentam MHC II, receptores para TNF-alfa e 
produzem citocinas pró-inflamatórias. 
O líquido sinovial apresenta-se com aumento de 
volume e celularidade. 
Recrutamento celular 
A grande quantidade de células que invade a 
membrana sinovial na AR é originária do sistema 
linfo-hematopoiético, o que implica a existência de 
um processo aumentado de recrutamento celular e 
de retenção local dessas células. 
Além disso, há o aumento da expressão de 
moléculas de adesão. 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Resposta imune local 
Há dois tipos de linfócitos envolvidos na 
patogênese: o linfócito T e o linfócito B. As células 
T podem ser CD8+ (citotóxicas) ou CD4+(helper). 
Na membrana sinovial, os linfócitos TCD4+, 
regulam a resposta imune, a maioria é do subtipo 
Th1 (dependentes de IL-12 e IFN-gama). Causarão 
uma resposta mediada por células, e não por 
anticorpos. 
Entretanto, no microambiente articular, as 
principais citocinas – IL-1 e TNF-alfa envolvidas no 
processo de destruição/lesão da articulação e 
perpetuação da inflamação não são produzidas pelos 
linfócitos, mas por macrófagos ativados. 
Os linfócitos B são responsáveis pela produção do 
fator reumatóide. 
Papel das citocinas 
O TNF-alfa e a IL-1 são considerados, hoje, 
elementos- chave na patogênese da AR. Ambos 
estão presentes na sinóvia e no líquido sinovial. 
Induzem um fenótipo pró-inflamatório nas outras 
células da membrana sinovial, estimulam a ativação 
dos linfócitos B e T, quimiotaxia, angiogênese. 
QUADRO CLÍNICO 
É precedido de manifestações gerais como 
fadiga, mialgia e febre. 
O quadro clínico da artrite reumatóide é clássico e 
caracterizado principalmente por artrite simétrica 
das articulações periféricas. Com frequência há 
sinais flogísticos nas articulações – dor, edema, 
rubor e alteração da temperatura. 
OBS: osteoartrite, não cursa com rigidez matinal 
prolongada. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
Há o surgimento de dor e edema nas articulações, 
principalmente as pequenas articulações das mãos e 
pés. 
Em geral, o acometimento é simétrico, com 
enrijecimento articular sobretudo na manhã e 
melhora com a movimentação. Existe relação direta 
entre a duração do enrijecimento matinal e a 
intensidade do processo inflamatório. 
As articulações dos membros superiores mais 
acometidas são as articulações dos punhos, 
metacarpofalângicas e interfalângicas 
proximais. 
Quando é observado o conjunto de: punho alargado, 
atrofia de músculos interósseos das mãos e aumento 
de volume das metacarpofalângicas e/ou 
interfalângicas proximais, dá-se o nome de mão 
reumatoide. 
Evoluções típicas podem ocorrer como o desvio 
ulnar dos dedos – chamado “pescoço de cisne”. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
A evolução do quadro pode causara compressão de 
nervos, desenvolvendo a Síndrome do Túnel do 
Carpo por exemplo. Assim como também pode 
ocorrer a compressão do nervo ulnar e do nervo 
tibial anterior. 
Mesmo nas fases iniciais pode ocorrer 
acometimento dos membros inferiores, sendo 
observado quadro de artrite nos tornozelos, 
metatarsofalângicas e interfalângicas dos artelhos e 
cursar com deformidades que incluem o 
desalinhamento dos joelhos e a interposição de 
interfalângicas e dedos em martelo. Porém, esses 
sintomas não são patognomônicos. 
Especificamente do joelho pode ocorrer um 
derramamento de líquido sinovial para cistos 
formados na porção posterior à fossa poplítea (cisto 
de Backer), sendo que o rompimento desses cistos 
pode eventualmente causar uma trombose venosa. 
O acometimento da coluna lombar e sacroilíaca é 
muito raro. 
A articulação temporomandibular (ATM) é 
comprometida em mais de 50% dos pacientes, o que 
torna a mastigação difícil e com dor referida no 
ouvido médio ou garganta. 
Artrite esternoclavicular ocorre em até 30% dos 
pacientes. 
MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES 
Alguns sintomas inespecíficos, como fadiga, perda 
ponderal e febre baixa. 
PELE 
• Nódulos subcutâneos, quase 
exclusivamente naqueles com FR positivo. 
Apresentam consistência firme à palpação e 
são geralmente indolores. 
• Acredita-se que se devam a vasculite de 
pequenos vasos. A vasculite de pequenos 
vasos pode ocorrer como infartos digitais 
ou vasculite leucocitoclástica, requerendo 
tratamento mais agressivo. 
CORAÇÃO: 
• Apesar de ser pouco comum, pacientes com 
AR possuem risco cardiovascular 
aumentado – o que se acredita ser devido a 
inflamação crônica. 
• Derrames pericárdicos são comuns, mas 
costumam ser assintomáticos. 
• Pode ainda ocorrer pericardite, doença 
valvar e nódulos nos anéis valvares. 
PULMÃO 
• Derrames pleurais, nódulos reumatoides e 
doença parenquimatosa pulmonar. 
• O líquido pleural na AR é caracterizado por 
baixos níveis de glicose e de pH. 
• Os nódulos em geral são sólidos, mas 
podem se calcificar, gerando infecções ou 
cavitações. 
• Fibrose intesticial difusa acontece na AR e, 
raramente, bronquiolite obliterante. 
OLHOS: 
• Manifestação mais comum é a 
ceratoconjutivite seca (olho seco), devido a 
síndrome de Sjögren secundária. 
• Esclerite pode ocorrer e ser dolorosa. 
Episclerite, escleromalacia perforans e 
• ceratopatia ulcerativa periférica são outras 
manifestações oftalmológicas da AR. 
NEUROLÓGICO: 
• síndromes compressivas dos nervos 
periféricos, como a síndrome do túnel do 
carpo ou do tarso são comuns. Vasculites 
podem causar neuropatia em bota ou em 
luva, ou mononeurite lúpica. Subluxação de 
C1-C2 pode causar mielopatia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
HISTÓRIA CLÍNICA 
A evolução varia, cerca de 25% evoluem de forma 
lenta e benigna; 50 a 65% apresentam quadros e 
melhora e piora, mas sempre progressivos; 15 a 
25% apresentam a forma agressiva com rápida 
deformação e perda funciona. 
15 a 25% precisarão de artroplastia dentro de 5 
anos; após 10 anos mais de 50% dos pacientes 
apresentam significativa incapacidade e após 15 
anos, apenas 40% estão aptos para o trabalho. 
A identificação de fatores de risco determinantes de 
pior prognóstico é útil para o planejamento 
terapêutico. São considerados fatores de pior 
prognóstico: 
Apresentação inicial da doença: pacientes com 
apresentação poliarticular aguda acompanhada de 
altos níveis de PCR tendem a ter melhor 
prognóstico. O diagnóstico de AR é mais fácil e o 
tratamento, instituído mais rapidamente. 
Fator reumatoide: é o mais consistente preditor de 
mau prognóstico. A positividade do fator 
reumatoide tem sido associada tanto ao 
aparecimento de erosões ósseas no primeiro ano de 
doença quanto a uma piora funcional maior, 
comparando-se aos pacientes com fator reumatoide 
negativo. O fator reumatoide negativo também foi 
indicativo de uma taxa maior de remissão em 3 anos 
nos pacientes com artrite inicial, com menos de um 
ano de evolução. Na artrite reumatoide estabelecida, 
os achados são igualmente consistentes, o fator 
reumatoide positivo está associado à maior 
progressão radiológica no primeiro ano da doença, 
assim como depois de 6 anos. A mortalidade nos 
pacientes soropositivos também é maior (cerca de 
seis vezes mais que nos negativos), e as 
manifestações extra-articulares são mais comuns. 
Proteína C-reativa: a PCR é a melhor prova de 
fase aguda para indicar inflamação na AR. Valores 
persistentemente altos estão associados com uma 
taxa maior de progressão radiológica, 
desenvolvimento de osteoporose e piora funcional. 
Epítopos compartilhados: estudos sugerem 
correlação entre a presença dos epítopos e a 
progressão radiológica e a persistência de sintomas. 
DIAGNÓSTICO 
Cada vez mais preconiza-se o diagnóstico precoce 
da artrite reumatoide, uma vez que o tratamento 
precoce com as drogas modificadoras da doença 
conferem menores chances de progressão clínica 
e radiológica. 
A artrite reumatoide é suspeitada a partir de um 
quadro clínico muito característico aliado a um 
exame físico minucioso, com exames laboratoriais 
sendo utilizados para fechar o diagnóstico e prever 
prognóstico. 
Existem 2 sistemas de classificação da AR: 
Na primeira, os cinco primeiros critérios são 
clínicos, sendo os dois últimos laboratoriais ou 
radiológicos, e os quatro primeiros critérios 
precisam estar presentes por pelo menos 6 
semanas para que seja diagnosticada a AR – já que 
várias síndromes virais podem cursar com 
poliartrite. 
• Rigidez matinal prolongada (>1h); 
• Edema de 3 ou mais articulações; 
• Edema das articulações das mãos 
(MCFs, IFPs ou punho); 
• Edema simétrico; 
• Nódulos subcutâneos; 
• Fator reumatoide positivo; 
• Erosões e/ou osteopenia periarticular em 
articulações da mão ou punho na 
radiografia. 
Em 2010, o American College of Rheumatology 
(ACR) e a European League Against Rheumatism 
(EULAR) lançaram em conjunto uma série de 
critérios utilizados para o diagnóstico da AR. Esse 
critério não requer 6 semanas de duração e dão 
grande ênfase à presença de anticorpos FR ou 
ACPA. A presença de ACPA, mesmo que nas 
primeiras semanas, é altamente sugestiva de AR em 
curso. 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Exames laboratoriais 
1. Fator reumatoide (FR) 
• Trata-se de um autoanticorpo presente em 
70-80% dos pacientes com AR 
• A sensibilidade é de 74 a 80%. 
• Pode estar presente de forma transitória e 
em baixas quantidades em pacientes 
normais, principalmente em idosos e 
mulheres 
• Pode estar presente em diversas doenças 
reumáticas, pulmonares, infecciosas e até 
neoplasias 
2. Anticorpo antipeptídeos (anti-CCP) 
• Grupo de autoanticorpos que reconhecem 
antígenos peptídios – proteínas ricas em 
citrulina 
• Teste com menor sensíbilidade mas 
altamente específico (90 a 98%) 
• Quando há resultados positivos para o FR e 
para o anti-CCP, a especificidade pode 
chegar à 99,5% 
• A presença do anti-CCP está relacionada a 
pior prognóstico 
Ainda, a maioria dos pacientes têm anemia de 
doença crônica, cujo grau é proporcional à atividade 
da doença. Reagentes de fase aguda (PCR e VHS) 
acompanham a atividade da doença, e sua elevação 
persistente indica pior prognóstico – em dano 
articular e em mortalidade. Se o paciente tiver 
síndrome de Felty, a contagem de leucócitos estará 
diminuída. O líquido sinovial, quando analisado, 
apresenta contagem de leucócitos entre 5.000 a 
100.000/mm³, predominando os 
polimorfonucleares. 
Exames de imagem 
1. Radiografia 
 
• Observado aumento das partes moles 
periarticulares, osteopenia periarticular, 
redução dos espaços articulares, erosões 
marginais, subluxações e anquilose óssea, 
tudo com distribuição simétrica. 
• O exame é importanteprincipalmente para 
acompanhamento da evolução da doença 
• Quando há o diagnóstico, é comum que seja 
solicitada uma radiografia num momento 
inicial e outra em 6 meses para 
acompanhamento da evolução e para que 
seja avaliada uma possível necessidade de 
um tratamento mais agressivo – ou não. 
Depois desse 2º exame, é preconizado que 
sejam repetidos a cada 1 ano; caso haja 
remissão, a frequência pode ser menor 
2. Ultrassonografia e ressonância magnética 
Mais comumente utilizadas na tentativa de 
identificar possíveis erosões e sinovites 
precocemente, pois ambas são mais sensíveis que o 
RX 
A USG e RNM identificam precocemente erosões e 
sinovites. A RNM tem alta sensibilidade e boa 
capacidade de analisar valor prognóstico das lesões 
(edema ósseo prediz evolução para erosão), 
enquanto a USG se destaca pelo valor e praticidade. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
TRATAMENTO 
O tratamento da AR visa o controle da dor, a redução da 
inflamação, a proteção e a preservação de estruturas 
articulares, evitando deformidades e controle de 
envolvimento sistêmico. Não há cura e o tratamento 
envolve vários efeitos colaterais. 
1. AINES 
• Durante a fase ativa da doença, os pacientes 
podem necessitar dos AINES durante algumas 
semanas e deve ser interrompido com o controle 
da doença 
• O uso pode ser contraindicado em pacientes 
com histórico de úlceras, uso de 
anticoagulantes, HAS e insuficiência renal 
2. AIES 
• Devem ser utilizados em pequenas doses para 
controle da dor e do processo inflamatório 
enquanto ainda não estiver utilizando as drogas 
modificadoras do curso da doença 
• O uso prolongado como monoterapia deve ser 
evitado apesar de ter certo papel preventivo 
contra os danos articulares; além disso, o uso 
prolongado deve ser complementado com 
emprego de drogas que previnem a osteoporose 
3. Agentes modificadores do curso da doença 
• É o tratamento de base, os quais são capazes de 
alterar a evolução da doença e reduzir o dano 
articular 
• O uso deve ser iniciado o mais rapidamente 
possível, ainda nas fases iniciais para melhor 
desfecho e para que a doença não chegue a 
causar deformidades, pois estas podem se 
iniciar mesmo nos primeiros 2 anos da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 8 
REFERÊNCIAS: 
• Clínica Médica da USP. Vol 5. 2 ed. 
• Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, 
Tratamento e Prevenção da Febre Reumática – 
SBC 
• Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, 
Tratamento e Prevenção da Febre Reumática 
• Reumatologia Diagnóstico e Tratamento – 
Marco Antonio P. Carvalho 
FEBRE REUMÁTICA 
CONCEITO 
 
É uma doença autoimune pós-infecciosa, uma 
complicação inflamatória tardia e não 
supurativa da faringoamidalite, uma infecção da 
orofaringe pela bactéria estreptococo beta-
hemolítico do grupo A (EBHGA) (Streptococus 
pyogenes) de Lancefield e de Griffith em indivíduos 
susceptíveis. 
FARINGOAMIGDALITE: mal-estar geral, 
vômitos, febre elevada, hiperemia, edema de 
orofaringe, petéquias e exsudato purulento, além de 
gânglios cervicais palpáveis e dolorosos. 
OBS: na infecção viral geralmente há presença de 
coriza, tosse, rouquidão e conjuntivite. 
É uma patologia caracterizada por fenômenos 
autoimunes sistêmicos, que envolvem mais 
frequentemente as articulações e o coração, além 
do sistema nervoso central, a pele e os tecidos 
subcutâneos. O acometimento cardíaco pode sofrer 
um processo de cronificação, lesionando de forma 
permanente estruturas cardíacas, como suas 
válvulas. As demais sequelas são de caráter 
transitório. 
A Febre Reumática Aguda (FRA): febre, artrite, 
cardite, coreia, eritema marginado e nódulos 
subcutâneos. 
A forma crônica é representada pela cardiopatia 
reumática crônica e é a principal causa de morte 
nessa doença. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
É uma doença rara, que está muito associada à 
pobreza e às más condições de vida. Assim, apesar 
da redução da incidência (melhoras do saneamento 
e ao tratamento especifico) da FR nas últimas 
décadas nos países desenvolvidos, a FR permanece 
como um grande problema de saúde pública, sendo 
a principal causa de cardiopatia adquirida em 
crianças e adultos jovens nos países em 
desenvolvimento. 
• A maior incidência é entre 5 e 18 anos em 
ambos sexos e qualquer etnia. 
• No caso da coreia reumática, é mais 
frequente em meninas após a puberdade. 
• Os casos de FR tendem a aparecer 1 a 3 
semanas após surtos de faringite 
estreptocócica. A FR tem incidência de 2,5 
a 4% desses pacientes. 
• A incidência mundial é de 19 casos a cada 
100.000 habitantes, mas depende da 
condição socioeconômica do local; 
• Estima-se que anualmente no Brasil 
ocorram cerca de 10 milhões de 
faringoamigdalites estreptocócicas, 
totalizando 30.000 novos casos de FR, dos 
quais cerca de 15.000 poderiam evoluir 
com acometimento cardíaco. 
• 40% dos pacientes terão algum tipo de 
sequela cardíaca, que, com frequência leva 
à necessidade de cirurgia. 
FATORES DE RISCO 
Fatores genéticos 
Há uma associação da doença com os antígenos de 
classe II e que cada população tem seu próprio 
marcador (HLADR) para suscetibilidade à FR, 
sendo que o alelo encontrado com mais frequência, 
independentemente da origem étnica, é o HLA-
DR7. 
Fatores ambientais e socioeconômicos 
A FR é mais comum em ambientes em que há más 
condições de higiene, moradia, assistência médica 
precária, baixa renda familiar, aglomeração e 
desnutrição sugerindo que baixas condições 
socioeconômicas parecem influenciar a ocorrência 
da doença, o que poderia justificar a sua maior 
prevalência e incidência em países 
subdesenvolvidos. 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
ETIOLOGIA 
O EBHGA é um coco Gram-positivo de estrutura 
complexa constituído de cápsula, parede celular, 
membrana citoplasmática, citoplasma e núcleo. 
É o agente causador de faringoamigdalite, embora 
ele possa ser encontrado como colonizador do trato 
respiratório superior sem manifestar doença. 
A bactéria apresenta uma estrutura bem definida 
associada à sua virulência e à sua capacidade de 
desenvolver o mimetismo molecular. 
CÁPSULA: confere um mecanismo protetor contra 
a fagocitose, podendo favorecer sua virulência, 
confere uma aparência mucoide às colônias na placa 
de cultura. Junto a ela, podem ou não ser 
encontradas fímbrias, flagelos imóveis que se 
relacionam com a virulência, determinada por duas 
substâncias: o ácido lipoteicoico e a proteína M. 
Abaixo da cápsula há uma parede celular rígida 
formada por 3 camadas: 
EXTERNA: Contém a proteína M, que é uma 
proteína fibrilar e tem estrutura homologa à das 
proteínas humanas (miosina cardíaca, 
tropomiosina, queratina, laminina, vimentina). 
É anti fagocitária e é o principal antígeno implicado 
na patogênese da FR, sendo capaz de provocar uma 
reação imunológica exagerada. 
As toxinas produzidas pela proteína M ativam uma 
grande quantidade de células T, resultando em uma 
produção de citocinas pró-inflamatórias. 
Pode ser classificada em tipo A ao E. Os 
estreptococos com proteína M de padrões A, B e C 
estão normalmente associados a infecções de 
orofaringe. 
MÉDIA: Permite classificação do estreptococo em 
grupos sorológicos de A a O. O carboidrato reage 
com o miocárdio e as valvas. 
INTERNA: Tem função estrutural, é composta por 
um peptideoglicano, que confere rigidez e dá 
forma ao microrganismo. A penicilina exerce sua 
ação letal contra o estreptococo, bloqueando 
metabolicamente a síntese desse peptideoglicano. 
Depois seguem-se a membrana citoplasmática e o 
citoplasma, que contêm antígenos implicados na 
patogênese da coreia e da cardite. 
FISIOPATOLOGIAO desenvolvimento da FR está associado à 
faringoamigdalite pelo EBGA, no entanto, sua 
patogênese é desconhecida, mas sabe-se que 
fatores específicos do microrganismo e fatores 
ambientais desencadeiam uma resposta imune 
exacerbada em indivíduos geneticamente 
suscetíveis. 
A doença é mediada por resposta autoimune 
celular e o humoral, e o comportamento evolutivo 
baseia-se em mecanismos de hipersensibilidade. 
Com infecção da orofaringe, o sistema imune 
começa a recrutar células e produz anticorpos 
específicos contra o estreptococo; porém passam 
a reconhecer também as células do hospedeiro, 
que se tornam alvos dos anticorpos produzidos 
contra o antígeno infeccioso. 
Isso inicia o processo de autoimunidade, que leva 
a reação cruzada devido ao mimetismo celular. 
Ambas as respostas imunes mediadas por linfócitos 
B e T estão envolvidos no processo inflamatório 
da FR, além disso, também há produção de 
citocinas inflamatórias que exacerbam a reação 
autoimune, sendo responsáveis pela progressão e 
manutenção da lesão valvar crônica. 
EBHGA > infecção faringe > imunidade inata > 
imunidade adaptativa > aumenta produção de 
citocinas próinflamatórias e anticorpos. 
Anticorpos: 
Articulações: o ácido hialurônico da cápsula da 
bactéria tem reação cruzada com a sinóvia e a 
cartilagem articular, com isso, há deposição e 
fagocitose de imunocomplexos na membrana 
sinovial, causando a artrite migratória. 
Alguns se ligam aos núcleos da base (caudado e 
subtalamico), aumentando produção de 
dopamina, levando à coreia. 
Células T infiltram nos tecidos cardíacos e provoca 
resposta contra estruturas cardíacas, principalmente 
as que derivam de miosina (tropomiosina e 
laminina), levando ao recrutamento de macrófagos 
e monócitos pelas moléculas de adesão. Esse 
recrutamento aumenta a produção de citocinas pró e 
anti inflamatórias, e pode ser influenciado pelos 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
fatores genéticos do hospedeiro e determinar local e 
grau da reação inflamatória. 
*Pacientes com cardite há nº aumentando de 
linfócitos T CD4+ devido aumento de IL-1 e TNF-
alfa. 
*Tecido cardíaco: predomínio de células 
mononucleares produtoras de TNF-alfa e IFN-y 
(Th1) enquanto raras células mononucleares 
infiltrantes das valvas produzem IL-4 -> a baixa 
produção de IL4 está associada à progressão das 
lesões valvares na CRC, enquanto que no 
miocárdio, onde há grande nº de células produtoras 
de IL4, a miocardite é curada após algumas 
semanas. 
Nas articulações, há predomínio da resposta da 
imunidade humoral (Th2), enquanto as lesões 
cardíacas graves e persistentes parecem ser Th1. 
 
MIMETISMO MOLECULAR: semelhança 
química e estrutural entre alguns componentes 
patogênicos e do tecido acometimento, no caso da 
FR- cardíaco. 
RESUMINDO: 
1.Uma infecção da faringe pelo estreptococo 
hemolítico do grupo A com epítopos similares a 
estruturas humanas (mimetismo molecular) 
estimula a imunidade inata que, por sua vez, 
estimula a imunidade adaptativa. 
2. Há produção de grandes quantidades de citocinas 
pró-inflamatórias e anticorpos, alguns deles com 
capacidade de reagir de forma cruzada com epítopos 
da bactéria. 
3. As citocinas agem ativando e expandindo 
múltiplos clones de linfócitos. 
4. Nas articulações os anticorpos precipitam-se em 
forma de imunocomplexos e provocam uma artrite 
induzida por complemento. 
5. Alguns anticorpos reconhecem os neurônios dos 
núcleos da base estimulando a secreção de 
dopamina, responsável pela coreia. 
6. Anticorpos contra estruturas cardíacas, 
especialmente as que derivam da miosina, 
tropomiosina e laminina promovem o recrutamento 
de macrófagos e monócitos pelas moléculas de 
adesão. 
7. Estas células mononucleares produzem ampla 
variedade de citocinas que agem localmente, 
exercendo efeito pró-inflamatório e anti-
inflamatório. 
8. O equilíbrio entre estas citocinas poderá ser 
influenciado pelos fatores genéticos do hospedeiro 
e determinar o local e o grau da reação inflamatória 
gerada. 
QUADRO CLÍNICO 
O surto completo da FR tem duração de 6 a 12 
semanas. Em geral, 1 a 3 semanas após a infecção 
estreptocócica da orofaringe surgem os sinais e os 
sintomas da doença, que pode ser assintomática em 
até 40% dos casos. 
Febre, inapetência e adinamia podem ocorrer 
desde o início. 
História clínica 
A história clínica mais clássica é de uma criança 
que apresenta angina estreptocócica com disfagia, 
febre, hipertrofia ganglionar ou, eventualmente, 
um quadro simulando uma virose de vias aéreas 
superiores. 
Há período de latência assintomático de 1 a 3 
semanas, quando se positivam os anticorpos 
antiestreptócicos. Em seguida, há o período de 
atividade clínica da FRA, em que manifestações 
clínicas ocorrem com sintomas gerais aliados aos da 
própria doença. 
As manifestações variam de acordo com a idade. 
• Crianças pequenas apresentam febre e 
cardite com maior frequência; enquanto a 
artrite é mais comum em adolescentes e 
adultos. 
O paciente tratado pode evoluir sem sequelas 
cardíacas ou com cardiopatia valvar crônica. 
Em geral o episódio agudo é autolimitado, com 
duração de 1 a 6 meses; no entanto, há uma 
tendência para a reagudização da doença nos 
primeiros 2 a 5 anos após o surto inicial. 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
O exame clínico depende da fase da doença, da 
evolução e da região mais afetada. Os sinais e 
sintomas mais observados são: 
ARTRITE 
É a manifestação mais frequente (75% dos 
pacientes), porém a mais inespecífica da FR e, 
portanto, pode gerar grande dificuldade diagnóstica 
caso se apresente de maneira isolada. 
Se manifesta sob a forma de uma poliartrite 
migratória de grandes articulações, ou seja, 
quando os sintomas melhoram em uma 
articulação, aparecem em outra. 
Caracterizada pelo processo inflamatório das 
articulações, sendo acompanhado por inchaço, 
calor, eritema, limitação significativo dos 
movimentos e macicez à pressão. 
A inflamação costuma durar 1 semana (curta e 
autolimitada) e o quadro total cessa em menos de 
1 mês, evoluindo para a cura, sem sequelas. 
As articulações maiores das extremidades são 
geralmente comprometidas - com mais frequência 
os joelhos tornozelos, mas também os punhos e 
cotovelos. 
CARDITE 
A cardite é a manifestação mais grave da FR, pois 
é a única que pode deixar sequelas e acarretar óbito. 
Ocorre em até metade dos pacientes que tem o 
primeiro surto. 
O acometimento cardíaco é caracterizado pela 
pancardite (acomete os 3 tecidos), entretanto são as 
lesões valvares as responsáveis pelo quadro clínico 
e pelo prognóstico. 
Pericardite: ocorre em 5 a 10% dos casos e 
manifesta-se com dor torácica, hipofonese de 
bulhas, derrame e/ou atrito pericárdico. 
Miocardite: ocorre em 10% casos, com sinais de 
insuficiência cardíaca como tosse, dispnéia, 
ortopnéia, taquicardia, hipofonese de bulhas, ritmo 
de galope, arritmias, hepatomegalia, edema agudo 
de pulmão e cardiomegalia (50%) podem estar 
presentes. 
A valvulite/ endocardite é a forma mais frequente 
de envolvimento cardíaco reumático. Na fase aguda, 
a lesão mais frequente é a regurgitação mitral 
seguida pela regurgitação aórtica. Já na fase crônica, 
as estenoses valvares são mais comuns. 
As outras válvulas mais atingidas pela doença são a 
aórtica > tricúspide > pulmonar. 
Quando é assintomática, seu diagnóstico pode ser 
feito por meio do ECG, onde encontra-se o sopro 
característico que é o da insuficiência mitral (sopro 
de CareyCoombs). 
O surto de cardite reumática dura de 1 a 6 meses, 
com média de 3 meses, e o desaparecimeto do sopro 
pode ser notado em metade dos casos; portanto, as 
lesões valvares podem evoluir para a cura, manter-
se ou se calcificam progressivamente. 
COREIA DE SYDENHAM 
Afeta 10 a 20% dos pacientes, principalmente 
crianças do sexo feminino,sendo raro após os 20 
anos de idade. É uma manifestação maior e em 
geral tardia, que surge semanas ou meses após a 
fase aguda da FR, quando os sinais clínicos e 
laboratoriais da doença ativa já não estão presentes. 
É caracterizada por surtos de movimentos 
involuntários e não coordenados associados a 
fraqueza muscular, impersistência motora e 
distúrbios da marcha, da fala e da escrita, além 
de alterações psíquicas. 
Esses movimentos são mais evidentes nas 
extremidades e na face e desaparecem durante o 
repouso; podem ser unilaterais (hemicoréia) e 
acompanhar-se de instabilidade emocional, 
irritabilidade, choro fácil, distúrbios de 
comportamento e dificuldade de concentração. 
O surto da coreia dura, em média, de dois a três 
meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano. 
ALTERAÇÕES CUTÂNEAS 
Nódulos subcutâneos: são raros, e estão associados 
à presença de cardite grave. São múltiplos, 
arredondados, de tamanhos variados, firmes, 
móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem 
características inflamatórias. Localizados nas 
superfícies das articulações ou sobre proeminências 
ósseas: cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, 
região occipital, tendão de Aquiles e coluna 
vertebral. O aparecimento é tardio, regride 
rapidamente com o início do tratamento da cardite e 
raramente persiste por mais de um mês. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Eritema marginado: manifesta por eritemas com 
bordas nítidas, com centro claros, contornos 
arredondados ou irregulares e de difícil diagnóstico 
em pessoas com tons de pele mais escuros. Ele pode 
estar associado a cardite, mas não necessariamente 
a sua forma grave. 
Essas lesões de pele têm caráter múltiplo, indolor, 
não pruriginosa, podendo se juntar com as 
adjacentes, formando manchas com formatos 
serpiginoso. São localizadas nas regiões do tronco, 
abdome, face interna dos membros superiores e 
inferiores, com exceção da face. 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é clinico, não existe nenhum teste ou 
exame específico para FR e o seu diagnóstico se 
baseia nos “critérios de Jones”. 
Os critérios de Jones são considerados o “padrão-
ouro” para o diagnóstico do 1º surto de FR: 
O paciente deve apresentar 2 sinais clínicos maiores 
ou 1 sinal maior e 2 menores, acompanhado da 
evidencia de infecção estrepcócica anterior 
(ASLO). 
 
Exames laboratoriais 
Hemograma: pode ter leucocitose com neutrofilia 
e anemia de leve a moderada. 
Proteínas de fase aguda (PFA): não são 
especificas, mas a VHS, alfa-1-glicoproteina ácida 
e PCR estão sempre elevadas na fase aguda e 
tendem a voltar ao normal no final da 2ª e 3ª semana 
com o uso de anti-inflamatórios. 
Detecção da infecção estreptocócica: cultura de 
orofaringe para EBHGA deve ser obtida em todos 
os pacientes com suspeita de FR, que tem 
sensibilidade entre 90 e 95%. Pode também ser 
solicitado o teste de detecção rápida do antígeno do 
estreptococo. Caso negativo, realizar a cultura. O 
ASLO (antiestreptolisina) é o exame sorológico 
específico de anticorpos antiestreptocócicos e se 
eleva em 80% dos pacientes; se o ASLO der normal, 
após 2 a 3 semanas, a titulação pode estar 
aumentada. É importante ressaltar que valores 
normais variam conforme a idade e a população 
analisada. 
RX de tórax: evidencia aumento da área cardíaca 
devido miocardite ou derrame pericárdico 
moderado a grave. 
Eletrocardiograma: os achados são inespecíficos, 
geralmente transitórios e evidenciam alterações. Por 
exemplo, o intervalo PR aumentado é considerado 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
um critério menor, no entanto, pode ser encontrado 
em pacientes com FR com ou sem cardite e ser 
observado ainda em crianças normais. ECG normal 
não exclui o envolvimento cardíaco, e o diagnóstico 
de cardite não deve ser baseado apenas em 
anormalidade encontradas no ECG. 
Ecocardiograma Doppler: detecta a valvulopatia, 
disfunção miocárdica e pericardite, além de avaliar 
o desempenho cardíaco. Devido à grande 
sensibilidade do exame, a lesão valvar pode ser 
detectada em pacientes sem manifestação clínica de 
cardite. 
TRATAMENTO E PROFILAXIA 
O objetivo do tratamento da FR aguda é suprimir o 
processo inflamatório, minimizando as 
repercussões clínicas sobre o coração, 
articulações e SNC, além de erradicar o EBGA 
da orofaringe e promover o alívio dos principais 
sintomas. 
Consiste em 3 etapas: profilaxia primária, 
tratamento sintomático das manifestações 
clinicas e profilaxia secundária. 
Além disso, pacientes com valvupatia e que 
passarão por procedimentos odontológicos ou 
cirúrgicos devem fazer profilaxia para endocardite 
bacteriana com amoxilina, já que o agente causal é 
o Streptococcus viridans em 75% dos casos. 
TRATAMENTO DA FR AGUDA 
Hospitalização: para os casos de cardite moderada 
ou grave, artrite incapacitante e coréia grave. 
Repouso: os pacientes com FR aguda deverão ficar 
em repouso relativo (domiciliar ou hospitalar) por 
um período inicial de duas semanas. Nos casos de 
cardite moderada ou grave, deve-se recomendar 
repouso relativo no leito por um período de 4 
semanas. O retorno às atividades habituais deverá 
ser gradual, dependendo da melhora dos sintomas e 
da normalização ou redução acentuada das provas 
de atividade inflamatória (VHS e PCR). 
Controle da temperatura: recomenda-se utilizar o 
paracetamol (1ª opção) ou dipirona (2ª opção). Não 
é recomendável o uso de AINES, inclusive o AAS, 
até que se confirme o diagnóstico de FR. 
Erradicação do estreptococo: O tratamento da 
faringoamigdalite e a erradicação do estreptococo 
devem ser feitos na suspeita clínica da FR, 
independentemente do resultado da cultura de 
orofaringe. Nos casos de 1º surto, o tratamento 
instituído corresponde ao início da profilaxia 
secundária 
Tratamento sintomático: é instituído no intuito de 
suprimir o processo inflamatório das distintas 
manifestações clínicas da FR. 
Artrite: o uso de AINEs apresenta bons resultados, 
levando ao desaparecimento dos sinais e sintomas 
entre 24-48 horas. O AAS e naproxeno são os mais 
indicados. 
Cardite: uso de prednisona (corticoide) 1-2 
mg/kg/d durante 4 semanas seguida de redução 
lenta e gradual de cerca de 20% da dose por semana 
durante as 8 a 12 semanas seguintes. O repouso é 
fundamental, devendo ser individualizado, 
conforme a gravidade do caso. Na presença de 
insuficiência cardíaca, diuréticos podem ser 
necessários. 
Coreia: Na coreia leve e moderada, estão indicados 
repouso e a permanência do paciente em ambiente 
calmo, evitando-se estímulos externos. O 
tratamento só e indicado em casos graves, quando 
os movimentos incoordenados estiverem 
interferindo na atividade habitual do indivíduo. Os 
fármacos mais utilizados são: haloperidol, ácido 
valproico, carbamazepina. 
PROFILAXIA PRIMÁRIA 
Tem como objetivo erradicar o EBHGA da 
orofaringe, prevenir o 1º surto de FR e impedir a 
propagação de cepas na comunidade. 
É feito com penicilina via intramuscular ou via oral. 
A eficácia dessa intervenção é obtida se iniciar o uso 
do antibiótico até 9 dias após o início do quadro 
infeccioso. 
1ª escolha: penicilina G benzatina por via 
intramuscular dose única. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
2ª escolha: penicilina V por via oral na dose de 25-
50.000 U/kg/dia de 8/8 ou 12/12 horas durante 10 
dias. 
Em casos de alergia a penicilina: eritromicina é a 
droga de 1ª escolha. 
PROFILAXIA SECUNDÁRIA 
Visa prevenir recorrência das infecções 
estreptocócicas, que são mais frequentes nos 
primeiros 2 a 5 anos após o surto inicial da doença 
em crianças de 7 a 14 anos e nos pacientes com 
cardite reumática prévia. A profilaxia secundária 
regular previne recorrências da doença e reduz a 
severidade da cardiopatia, de modo a prevenir 
mortes decorrentes de valvopatias severas. Ela deve 
ser instituída após o diagnóstico.1ª escolha: penicilina G benzatina, 600.00 UI 21/21 
dias. 
Pacientes alérgicos à penicilina: sulfadiazina ou 
eritromicina (2ª opção). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 9 
REFERÊNCIAS: 
• Current: Reumatologia - Diagnóstico e 
Tratamento (2° ed) 
• Diretriz LES: Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas do Ministério da Saúde de 2013 
• Clínica Médica – HCUSP – Vol.5, segunda 
edição 
• Revisão da Literatura sobre a Eficácia da 
Intervenção Psicológica no Tratamento do 
Lúpus Eritematoso Sistêmico - Fundação 
Baiana para o Desenvolvimento das Ciências 
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
CONCEITO 
O LES é uma doença inflamatória crônica, 
autoimune multissistêmica, de etiologia 
desconhecida. É decorrente de um desequilíbrio do 
sistema imunológico e de produção de 
autoanticorpos dirigidos contra proteínas do 
próprio organismo. Isso gera a formação de 
imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos 
de pequeno calibre, resultam em vasculite e 
disfunção do local acometido. 
O LES compromete órgãos e tecidos nas mais 
diversas combinações e em graus variados de 
gravidade. 
Clinicamente, a doença apresenta períodos de 
exacerbação de atividade inflamatória, 
intercalados com remissão parcial ou completa 
dos sintomas. Em alguns pacientes, há a 
manutenção da atividade inflamatória crônica. 
• Os avanços terapêuticos melhoraram a 
evolução da doença, entretanto, remissão 
completa e permanente é rara. 
O LES apresenta lesões cutâneas bastante 
características, por muito tempo acreditou-se que a 
doença se restringia a pele, porém, foi comprovado 
que havia associação com graves 
comprometimentos orgânicos. 
As manifestações clínicas podem aparecer de 
maneira isolada, consecutiva ou aditiva no 
decorrer do tempo – principalmente nos 
primeiros 5 anos, quando a doença mostra os locais 
principais de acometimento. 
EPIDEMIOLOGIA 
É muito mais prevalente em mulheres (10:1) sendo 
mais comum em idade fértil (papel do estrógeno) 
sobretudo entre os 15 aos 40 anos, porém pode 
também acontecer em crianças ou idosos. 
• É 3 a 4x mais frequente na raça negra do 
que branca. 
• Existe certa importância da genética, sendo 
que 10 a 20% dos pacientes com LES 
possuem histórico familiar com doenças 
autoimunes (que podem incluir a LES) 
• No Brasil a incidência gira em torno de 8,7 
casos para cada 100.000 habitantes. 
• Mais comum em países tropicais. 
• A prevalência é maior na zona urbana. 
ETIOLOGIA 
A etiologia do LES permanece desconhecida, mas 
é provavelmente multifatorial. Diversos estudos 
sugerem o papel da interação de fatores 
genéticos, hormonais e ambientais no 
desenvolvimento das anormalidades imunológicas 
que caracterizam a patogênese. Geneticamente, já é 
documentada uma alta prevalência da doença entre 
gêmeos monozigóticos e nos parentes de primeiro 
grau. 
FISIOPATOLOGIA 
o LES é resultado da ação de diversos 
autoanticorpos, produzidos por um desequilíbrio 
do sistema imunológico. 
Quando os autoanticorpos se ligam a seus antígenos, 
formam-se imunocomplexos que ativam o sistema 
complemento, dando início ao processo de 
quimiotaxia e inflamação tecidual. 
Esses imunocomplexos podem se formar: 
• localmente, por ligação direta dos 
autoanticorpos aos tecidos. 
• no soro (imunocomplexos circulantes), com 
posterior deposição tecidual (ex.: nos 
glomérulos, pele, sinóvia). 
FATORES GENÉTICOS 
Estudos identificaram 30 a 40 loci que predispõem 
ao LES. Cada gene, afeta algum aspecto da 
imunorregulação. 
As diferentes combinações dos defeitos dos genes 
podem causar respostas imunológicas e 
patológicas distintas, resultando em expressões 
clínicas diferentes. 
Os fatores genéticos que conferem a maior taxa de 
risco para o desenvolvimento do LES são: 
• Deficiência dos componentes iniciais da 
cascata do complemento (C1q, C2 e C4): 
reduz a opsonização e a degradação de 
células apoptóticas, aumentando a meia-
vida, facilitando o desenvolvimento de 
autoimunidade. 
• Deficiência do receptor Fc de 
imunoglobulinas: reduz a degradação de 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
imunocomplexos, aumentando a meia-
vida, o que promove seu acúmulo no 
organismo e facilita sua ação patogênica. 
• Alteração no Fator Regulador de 
Interferon (IRF5): aumenta na capacidade 
de produzir interferons 1 alfa e beta, o que 
exacerba o funcionamento da imunidade 
‘inata’. 
• Presença de HLA-DR2 e DR3: predisporem 
à formação de autoanticorpos. 
• Deficiência nos mecanismos de 
autorregulação: déficit na produção de 
citocinas que estimulam linfócitos T CD4+ 
reguladores e TCD8+ inibidores, levando a 
uma ativação exagerada do sistema imune. 
 
FATORES AMBIENTAIS 
Luz Ultravioleta: Os raios UVB exercem efeitos 
imunogênicos: 
• induzem apoptose de queratinócitos, que 
aumenta a atividade macrofágica e 
inflamatória. 
• promovem lesão direta do DNA; 
• modificam as proteínas nucleares tornando-
as mais antigênicas; 
• aumentam a liberação de IL-1, IL-3, IL-6 e 
TNF-alfa, favorecendo a produção de 
anticorpos por linfócitos B autorreativos. 
Medicamentos: ‘lúpus farmacoinduzido’. Ocorre 
um processo que permite a expressão exagerada de 
genes que numa normalmente permaneceriam 
inativos. As associações mais bem estabelecidas são 
com hidralazina, procainamida, isoniazida, 
fenitoína... 
Tabagismo: substâncias presentes no cigarro podem 
ser implicadas no desenvolvimento de anticorpos 
anti-DNA. 
Agentes Microbiológicos: há associação entre 
infecção viral e doença autoimune. Alguns vírus 
podem estar relacionados como o Epstein-Barr 
(EBV), há mimetismo molecular com os antígenos, 
o que poderia levar à ocorrência de reatividade 
cruzada com antígenos próprios e auxiliar no 
desencadeamento da autoimunidade. 
FATORES HORMONAIS 
O estradiol, a testosterona, a progesterona, a 
deidroepiandrosterona (D HEA) e a prolactina 
apresentam importantes funções 
imunorregulatórias. 
Mulheres em uso de contraceptivo oral contendo 
estrógeno apresentam um aumento de 50% no risco 
de desenvolverem LES, enquanto o início precoce 
da menarca (< ou igual a 10 anos de idade) ou a 
administração de estradiol em mulheres na pós-
menopausa dobra o risco. 
Variações dos níveis plasmáticos dos hormônios 
sexuais podem predispor ao desenvolvimento do 
LES. 
Nas mulheres com LES, os níveis plasmáticos da 
testosterona, progesterona e DHEA estão 
diminuídos e os níveis do estradiol e da prolactina 
estão aumentados, quando comparados com estes 
níveis em mulheres saudáveis. 
O estrógeno diminui a apoptose de Linfócitos B. 
RESUMINDO: 
A predisposição genética + estímulos ambientais + 
hormonais, facilita a exposição de autoantígenos, 
que são processados por células apresentadoras 
de antígenos e células B. Os peptídeos 
processados ativam células T e se ligam a 
receptores de células B, direcionando o processo 
para a produção de anticorpos patogênicos. Esses 
se ligam aos antígenos para formar 
imunocomplexos, que se depositam em órgãos-
alvo. 
As células-alvo lesadas (glomérulos, células 
endoteliais, plaquetas e outras) liberam mais 
antígenos, que perpetuam o processo. Além disso, 
o mecanismo regulatório, que deveria interromper 
o processo e transformar a resposta imune em self 
(própria), não funciona adequadamente. 
QUADRO CLÍNICO 
O LES pode começar de forma aguda ou insidiosa, 
mas é uma doença crônica, remitente e 
recidivante. 
SINTOMAS CONSTITUCIONAIS: mal-estar, 
fadiga, queda do estado geral, febre, perda ponderal, 
etc. Apesar de comuns, esses achados são 
inespecíficos e de maneira isolada não são úteis para 
o diagnóstico da doença. Podem ser encontrados no 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
início do quadro e precederem meses o 
aparecimento das manifestações orgânicas. 
A fadiga, por mais difícil que possa ser sua 
avaliação, costuma ser o primeiro sinal de uma 
recaída iminente. 
Os locais mais caracteristicamente envolvidos pelo 
processo patológico do LES são: 
• Pele 
• Articulações 
• Membranas Serosas 
• Rins 
• Sistema Nervoso Central 
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 
O comprometimento cutâneo no LES é bastante 
comum, ocorrendo em 70%-80% dos pacientes. 
As lesões são polimorfas e podem ser específicas ou 
inespecíficas. Constituem 3 dos 11 critérios 
estabelecidos pelo CAR para a classificação do 
LES: lesões discoides, eritema ou rash malar e 
fotossensibilidade. 
As lesões de pele em pacientes com LES podem ser 
classificadas em específicas e não específicas. As 
lesões específicas ainda podem ser subdivididas em 
agudas, subagudas e crônicas. 
a) Agudas 
A lesão de pele mais característica é a rash malar, 
ou em “asa de borboleta”, que se apresenta como 
uma erupção sobre as bochechas e o nariz, 
edemaciada, por vezes dolorosa ou pruriginosa, 
simétrica e muito fotossensível. Não há pápulas ou 
pístulas (típicas da rosácea) e o não acomete os 
sulcos nasolabiais. 
b) Subagudas 
Caracterizada pela presença de lesões eritematosas 
papuloescamosas (tipo psoriasiformes), não 
ulcerativas localizadas sobretudo em regiões de 
exposição solar (face e braços). São fotossensíveis 
e bem relacionada à presença do anti-Ro/SS-A. 
Apenas 10 a 15% deles evoluem para formas graves 
com acometimento sistêmico, com o tratamento as 
lesões podem deixar cicatrizes superficiais, porém 
com áreas de hipopigmentações que se assemelham 
ao vitiligo e se tornam permanentes. 
 
 
 
 
 
 
c) Crônicas 
A lesão cutânea crônica do LES é representada pelo 
lúpus discoide, que pode tanto ocorrer na ausência 
de quaisquer manifestações sistêmicas, quanto 
aparecer como parte de um quadro de lúpus 
sistêmico clássico. Inicialmente, essa lesão é uma 
placa eritematosa hiperpigmentada que evolui mais 
lentamente na periferia e deixa uma cicatriz 
hipopigmentada e atrofiada. É mais comum na face, 
couro cabeludo, pavilhão auricular e no pescoço. As 
úlceras orais também são importantes, são 
encontradas em 25%, indolores e geralmente 
associadas à atividade inflamatória. O lúpus 
discoide costuma deixar sequelas cicatriciais, 
incluindo alopécia irreversível. 
 
 
Outras lesões também são frequentes como a perda 
cabelo (alopecia) – pode ser difusa e pode se 
recuperar ou evoluir para forma definitiva -, a 
vasculite cutânea em polpas digitais e o livedo 
reticular. 
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O fenômeno de Raynaud é bem associado à 
presença do anticorpo anti-U1RNP e pode ser uma 
das primeiras manifestações e é exacerbada em 
momentos de frio. É causado pelo vasoespasmo 
episódico das pequenas artérias digitais, 
manifestando-se com a sequência palidez-cianose-
rubor nos dígitos. 
Úlceras mucosas: ocorrem no 
palato, lábios, septo nasal, 
vagina, etc. lembrando aftas. 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES 
MUSCULOESQUELÉTICAS 
Frequentes nas fases iniciais da doença, sendo que a 
artralgia e/ou artrite podem ser a principal queixa 
em 75 a 80% dos pacientes no momento do 
diagnóstico. Com o evoluir da doença esses 
sintomas podem acometer até 90% dos pacientes. 
ARTRITE: Não há um padrão de acometimento 
bem definido, porém, GERALMENTE respeita um 
quadro de poliartrite simétrica episódica, 
migratória e aditiva e raramente deformante, 
com os sintomas durando 1-3 dias em cada 
articulação. A rigidez matinal geralmente é inferior 
a 1 h. A artrite é critério diagnóstico (ao contrário 
da artralgia). 
As articulações mais envolvidas pela artrite são as 
articulações das mãos, punhos e joelhos. 
OBS: Diferente da Artrite reumatoide (AR), o LES 
tipicamente não determina erosões articulares. 
Cerca de 10 a 15% dos pacientes evoluem para 
artralgia crônica e podem desenvolver a chamada 
Artropatia tipo Jaccoud – desvio ulnar seguido 
de subluxação, deformidades tipo pescoço de 
cisne e subluxações interfalângicas do polegar. 
Essa deformidade ocorre principalmente por 
acometimento de tendões e ligamentos. Imagens de 
RX a diferenciam da AR visto que na Jaccoud não 
há desgaste ósseo (erosões). Com o tratamento, o 
desvio tende a desaparecer. 
MIALGIA: é generalizada, comum durante os 
episódios de exacerbação clínica da doença, por 
isso, pode ser a queixa inicial em 40 a 45% dos 
casos. Entretanto, a miosite inflamatória 
envolvendo musculatura proximal com elevação de 
enzimas musculares, como a creatinofosfoquinase 
(CPK) e a aldolase, ocorre cm uma porcentagem 
menor, ao redor de 5 a 10%. 
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES 
São raras como manifestação inicial da doença, o 
comprometimento cardíaco no LES tem sido 
descrito entre 50% e 89%, ao longo da evolução da 
doença. 
Pericardite (corresponde a 30% das 
manifestações cardiovasculares); a manifestação 
cardíaca mais comum em pacientes com LES, 
precocemente observada no curso da doença e mais 
frequentemente encontrada em autópsias que em 
estudos clínicos. Mesmo quando sintomática, a 
pericardite normalmente não costuma causar 
grandes repercussões. O derrame pericárdico (leve 
a moderado) é muito comum. 
Miocardite (corresponde a 10% das 
manifestações cardiovasculares): pode 
manifestar-se como taquicardia sinusal inexplicável 
ou taquipneia aos esforços, associadas ao aumento 
da área cardíaca no RX e alterações 
eletrocardiográficas inespecíficas. Um 
acometimento mais grave pode gerar insuficiência 
cardíaca congestiva. 
Endocardite (corresponde a 10% das 
manifestações cardiovasculares): A endocardite 
de Libman-Sacks é classicamente descrita pela 
presença de vegetações verrucosas localizadas 
próximas às bordas valvares – principalmente mitral 
– e encontrados em 50% dos autopsiados. 
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Geralmente não produzem clínica e habitualmente 
são diagnosticadas no ecocardiograma. 
Coronariopatia (corresponde a 10% das 
manifestações cardiovasculares): frequentemente 
aterosclerótica, pode provocar infarto do miocárdio. 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
Acometimento pulmonar, tanto do parênquima 
quanto da vasculatura, da pleura e do diafragma, 
podem ocorrer em 50%- 70% dos pacientes com 
LES. 
A inflamação da pleura pode causar dor torácica na 
ausência de atrito ou derrame pleural. O derrame é, 
em geral, de volume pequeno a moderado e 
bilateral. 
Existem 2 formas de acometimento pulmonar: a 
forma aguda caracterizada por inflamação alveolar 
e a formacrônica definida como doença pulmonar 
intersticial. 
 
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS 
Compreende diversas síndromes neurológicas, 
envolvendo os sistemas nervosos central, periférico 
e autonômico, além de síndromes psiquiátricas e 
psicofuncionais. Diante disso, a realização de testes 
neuropsicométricos em pacientes lúpicos é 
importante. 
As manifestações neuropsiquiátricas podem 
preceder, ocorrer concomitantemente ou algum 
tempo após o início da doença, durante os períodos 
de atividade ou quando o LES se encontra inativo. 
Podem ser primárias, decorrentes do dano 
imunológico, ou podem ser secundárias a diversas 
situações clínicas (infecções, distúrbios 
metabólicos, diabetes, uso de alguns medicamentos, 
HAS). 
No caso dos quadros epilépticos, a maioria são do 
tônico-clônicos e coincidem com períodos de 
exacerbação da doença, o que reforça o diagnóstico. 
Existe certa relação entre a presença do anticorpo 
anti-P e a presença de quadros psiquiátricos, em 
particular a psicose e a depressão. 
PSICOSE LÚPICA (critério diagnóstico da 
doença) manifesta-se geralmente no 1º ano de 
doença como um quadro de delirium, com estado 
confusional, ilusões persecutórias, alucinações 
auditivas ou visuais e flutuação do nível de 
consciência. 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
NEFRITE LÚPICA:é uma das maiores 
preocupações na doença e exige maior atenção tanto 
no início quanto na evolução da doença; a maioria 
dos quadros de envolvimento renal se apresentam 
nos primeiros 5 anos da doença, mas podem 
aparecer em qualquer momento 
• Somente em estágios avançados de doença 
que os sinais específicos se mostram 
• Alguns achados clássicos de envolvimento 
renal incluem a hematúria, proteinúria e 
aumento da creatinina 
 
O padrão de lesão glomerular observado na nefrite 
lúpica está relacionado com os sítios de depósitos de 
imunocomplexos. 
Classe I: raramente diagnosticada porque os 
pacientes com este tipo de acometimento renal 
frequentemente têm um exame de urina normal, 
proteinúria ausente ou mínima e creatinina sérica 
normal. 
Classe II: manifesta-se com hematúria e/ ou 
proteinúria discreta, geralmente aparecendo de 
forma intermitente. Em geral, a evolução é benigna. 
Classe III: possui sedimento nefrítico com 
proteinúria (por vezes nefrótica), hematúria, 
cilindrúria, hipertensão e discreta perda de função 
renal 
Classe IV: forma mais comum e mais grave de 
acometimento renal, caracterizada por uma 
combinação de sedimento nefrítico e nefrótico, com 
proteinúria e hematúrias significativas. Há 
hipertensão e a insuficiência renal é marcante. 
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Classe V: presença de proteinúria nefrótica, 
hipoproteinemia, edema e hiperlipidemia. Na 
apresentação do quadro também podem ser vistas 
hematúria microscópica e hipertensão arterial, e a 
função renal, geralmente, é normal ou levemente 
alterada. 
Classe VI: representa o estágio avançado das 
glomerulonefrites. Os pacientes evoluem com 
insuficiência renal progressiva em associação com 
proteinúria, e o sedimento urinário geralmente 
apresenta poucas alterações. 
A sociedade americana de reumatologia indica que 
a biópsia renal é indicada para pacientes lúpicos 
com: 
➔ Aumento da creatinina sem causa definida como 
hipovolemia ou toxicidade medicamentosa 
➔ Proteinúria maior ou igual a 1g/dia 
➔ Proteinúria maior ou igual a 0,5g/dia + >5 
hemácias/campo 
➔ Proteinúria maior ou igual a 0,5g/dia + cilindros 
no exame de urina 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
A linhagem branca é a mais afetada, com 
leucopenia e linfopenia isoladas ou associadas. 
Ocorrem em até 70% dos casos e podem preceder 
as manifestações clínicas. 
Em geral, a diminuição da contagem indica 
atividade da doença desde que excluído o uso de 
imunossupressores. 
A plaquetopenia com menos de 150k/mm³ está 
presente em 15%. 
ANEMIA: Pode ser identificada em até 80% dos 
pacientes em qualquer momento da doença. 
A mais comum é a anemia normocítica 
normocrômica causada por eritropoese deficitária e 
disponibilização de ferro bloqueada, ‘anemia de 
doença crônica’. 
Queda do hematócrito pode ser um dos critérios de 
atividade lúpica. As anemias carenciais (ferropriva, 
megaloblástica) também são comuns nesses 
indivíduos. 
A anemia imuno-hemolítica por anticorpos 
‘quentes’ (IgG), Coombs direto positivo, é 
observada em 10% dos pacientes com LES. O 
mecanismo é a ligação de autoanticorpos antifator 
Rh na membrana das hemácias, estimulando a 
fagocitose pelos macrófagos esplênicos. É é o único 
tipo de anemia considerada nos critérios de 
classificação do LES. 
Outras manifestações: As exacerbações 
infamatórias do LES podem cursar com 
linfadenopatia cervical ou generalizada e 
esplenomegalia, achados indicativos de 
hiperatividade imune. O baço pode desenvolver 
uma forma de fibrose perivascular, apresentando-se 
com uma lesão histológica nas artérias e arteríolas 
esplênicas conhecidas como “casca de cebola”, que 
é considerada como patognomônica do LES. 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
Ocorrem em cerca de 25%-40% dos pacientes, 
sendo que grande parte são queixas inespecíficas. 
As manifestações incluem a peritonite asséptica 
com ascite, hepatite, pancreatite, vasculite 
mesentérica que pode levar à isquemia e à 
perfuração intestinal, obstrução intestinal subaguda 
e enteropatia perdedora de proteínas. 
Os sintomas incluem dor abdominal, náuseas, 
vômitos e diarreia. 
MANIFESTAÇÕES OCULARES 
Ocorrem em cerca de 15% dos pacientes com LES. 
A mais comum é a ceratoconjuntivite seca, 
associada ou não à xerostomia. Episclerite e 
esclerite também podem ser observadas. 
 
 
 
 
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MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS 
INESPECÍFICAS 
Os pacientes com LES podem desenvolver uma 
série de alterações laboratoriais, a maioria delas 
relacionada à atividade de doença. 
A anemia de doença crônica é uma das clássicas 
manifestações da atividade lúpica, e pode ser usada 
como verdadeiro ‘termômetro’ da doença: a 
melhora da anemia é um importante marco de 
que a doença está entrando em remissão. 
Provas inflamatórias 
Em geral, o VHS está aumentado na atividade da 
doença, refletindo a fase aguda do processo 
inflamatório, porém pode continuar aumentado 
após o controle da doença. O PCR geralmente é 
baixa e aumenta durante processos infecciosos. 
MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS 
ESPECÍFICAS 
Fator antinuclear 
A primeira escolha é o teste de imunofluorescência 
indireta utilizando a célula HEp-2 que detecta o 
FAN. Esse teste é positivo para mais de 98% dos 
casos e é um dos critérios para classificação da 
doença. É extremamente sensível, mas não é 
específico pois outras doenças autoimunes podem 
apresentar FAN positivo. 
Com a positividade do FAN, podem ser pedidos 
exames de autoanticorpos mais específicos da LES 
como o anti-dsDNA e o anti-Sm 
Autoanticorpos específicos 
Podem ser divididos nos seguintes grupos: 
Anti-DNA 
Estes anticorpos se ligam ao próprio DNA nuclear e 
podem ser de dois tipos: 
• Anti-DNA dupla-hélice: é bastante 
específico para LES e possui importante 
relação com a atividade da doença e com 
a nefrite lúpica. Está presente em 70-75% 
dos pacientes. Altos títulos correlacionam- 
-se com a forma grave da nefrite lúpica 
(classe IV), sendo o acompanhamento de 
seus níveis importante para avaliar 
reposta terapêutica. 
• Anti-DNA hélice única é inespecífico, e 
pode estar presente em diversas doenças 
autoimunes ou infecções crônicas. 
Anti-Sm 
É uma proteína que se encontra complexada a 
pequenas partículas de RNA nuclear, formando o 
snRNP. É altamente específico para o LES, sendo 
considerado por alguns autores o autoanticorpo 
mais específico da doença (E= 99%). Contudo só 
está presente em 30% dos casos. Ao contrário do 
anti-DNA, seus níveis não se alteram com 
mudanças na atividade de doença. 
Anti-RNP 
O antígeno RNP, de forma semelhante ao Sm, é 
encontrado complexado a pequenas partículas de 
RNA nuclear, também formando o snRNP. Está 
presente em 40% dos casos de LES. 
Anti-Ro (SS-A) e Anti-La (SS-B) 
São fosfoproteínas complexadas a fragmentos de 
RNA nuclear. Esses autoanticorpos geralmente 
aparecem em conjunto. O anti- Ro (SS-A) está 
presente em 30% dos casos de LES, enquanto que o 
anti-La (SS-B) encontra-se em apenas 10%. 
Anti-Histonas 
São autoanticorpos voltados contra os diversos tipos 
de proteínas estruturais do núcleo que se ligam às 
cadeias de DNA dupla hélice. Estes anticorpos 
estão bastante relacionados ao lúpus induzido por 
drogas. 
 
Anti-P 
É uma proteína ligada aos ribossomos. Estão 
presentes em 20% dos casos de LES e 
correlacionam-se com psicose lúpica e depressão. 
Anticorpos Antimembrana 
Se ligam a antígenos da superfície de algumas 
células. Os principais exemplos são os anticorpos 
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anti-hemácia, da classe IgG, presentes em 60% dos 
pacientes com LES, 
Antifosfolipídio 
O grupo de anticorpos antifosfolipídios é composto 
por três elementos. Pelo menos um dos três é 
encontrado em cerca de 50% dos pacientes com 
LES. 
DIAGNÓSTICO 
 
TRATAMENTO 
O tratamentovisa o controle dos sintomas, a 
prevenção e/ou redução das complicações e o 
aumento da sobrevida do paciente. 
MEDIDAS GERAIS 
O paciente deve receber esclarecimentos sobre a 
doença: 
• Orientações sobre o que é o lúpus e suas 
causas, manifestações, tipos de evolução 
clínica com diferentes tratamentos e 
prognósticos. 
• Suplementação de vit D se sob uso de 
glicocorticoides 
• Não devem tomar vacinas de vírus vivos 
(febre amarela, VOP e tríplice viral). 
Vacinas antipneumocócica e anti-influenza 
inativadas são seguras. 
• Pacientes com LES não apresentam 
problemas de fertilidade, porém requerem 
algumas orientações quanto a utilização de 
métodos anticoncepcionais. A melhor 
escolha é o DIU com progesterona. 
Anticoncepcionais com estrogênio podem 
ser desaconselhados visto que há maior 
chance de desencadear a doença. 
• Evitar o álcool. 
• Repouso relativo (10 horas de sono por 
noite + um cochilo pela tarde) → quanto 
mais ativa a doença maior a fadiga e, 
portanto, maior a necessidade de repouso. 
• Atividades físicas apropriadas ao momento 
clínico da doença. Evitar exaustão. 
• Uso de protetor solar de preferência > 30 
FPS para proteção da luz ultravioleta. 
• Evitar estresse, pois pode exacerbar a 
doença. 
• Medidas que reduzam o risco 
cardiovascular como monitorização e 
controle da PA, glicemia, perfil lipídico, 
dieta saudável e abandono do tabagismo. 
TERAPIA MEDICAMENTOSA GERAL 
AIES: são pouco indicados já que podem agravar 
acometimentos renais, mas está indicado para 
controle de quadros articulares e febres associadas à 
doença. 
Toxicidade hepática e, sobretudo, renal, devem ser 
suspeitadas mediante elevação de 
aminotransferases (hepatite induzida por AINEs) e 
escórias nitrogenadas. Outro paraefeito a que os 
pacientes lúpicos são mais propensos do que a 
população geral é a hipertensão arterial induzida (ou 
agravada) por AINEs. 
Tanto os AINEs não-seletivos quanto os inibidores 
da COX-2 (Coxibs) aumentam o risco de infarto 
agudo do miocárdio se mantidos em longo prazo, 
logo, o ideal é evitá-los sempre que possível. Ao 
menor sinal de nefrite lúpica, os AINEs devem ser 
interrompidos. 
GLICOCORTICOIDES: são preferencialmente 
usados no início da doença ou em surtos de 
atividade pois promovem rápido controles dos 
sintomas. Geralmente indica-se a menor dose 
possível em razão dos efeitos colaterais. A dosagem 
respeita a intensidade das manifestações e as 
comorbidades. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Pode ser utilizado em formulações tópicas, 
intralesionais, orais e parenterais, sendo sua ação 
dose dependente. 
• Baixas doses → anti-inflamatório 
• Altas doses → imunossupressão 
Aumenta o risco do paciente lúpico a desenvolver 
osteoporose. Portanto é recomendado a reposição de 
cálcio e vitamina D nas pacientes em menopausa e 
em todos os usuários de corticoide. 
Paciente em uso de corticoide em doses ≥ 5 mg/dia 
de prednisona por mais de 3 meses devem receber 
doses profiláticas de bifosfonados (ex.: alendronato 
35 mg/semana). 
ANTIMALÁRICOS: são medicamentos de 
primeira escolha em quadros cutâneos e/ou 
articulares e podem ser associados a agentes 
glicocorticoides já que juntos mostram maior 
efetividade e redução no tempo de tratamento. A 
hidroxicloroquina é o medicamento de escolha. 
Pacientes com LES em remissão utilizam 
antimaláricos em doses profiláticas por tempo 
indeterminado, visto que a suspensão dessa 
medicação comprovadamente se associa a um 
aumento nas taxas de recidiva da doença. 
IMUNOSSUPRESSORES: podem substituir os 
glicocorticoides e para o controle da atividade da 
doença. Estão inclusos a azatioprina, o metotrexato 
(mesmo do AR), a ciclosporina e o micofenolato de 
mofetila. 
TERAPIA MEDICAMENTOSA ESPECÍFICA 
Envolvimento cutâneo 
Quando os antimaláricos não respondem, podem ser 
utilizados a talidomida, a dapsona e o metotrexato. 
A talidomida promove resposta em até 75% dos 
casos, mas é altamente teratogênico; seu principal 
efeito colateral é o aparecimento de neuropatia 
periférica; quando suspenso o uso, o quadro cutâneo 
reaparece, portanto, deve ser retirado aos poucos. A 
dapsona é usado em lúpus discoide, mas pode 
causar hemólise. O metotrexato é bom quando há 
concomitância de quadro articular e cutâneo 
Tratamento da nefrite 
É dividido em 2 fases: a primeira é a indução da 
remissão pelo período de 3 a 6 meses e depois a fase 
de manutenção que dura cerca de 36 meses. 
➔ Glicocorticoides em baixas doses em 
manifestações articulares e renais 
➔ glicocorticoides em altas doses em 
manifestações renais 
ASPECTOS BPS 
Os pacientes lúpicos tendem apresentar dores 
crônicas que impactam diretamente na sua aptidão 
física e psicológica. 
Pacientes com dores crônicas costumam se queixar 
da sensação de frustração e tristeza que a dor 
provoca, trazendo muitos prejuízos para duas vidas, 
como o isolamento social e a renúncia a atividades 
cotidianas (trabalhar, sair com amigos, viajar, fazer 
atividades físicas…). 
A descoberta da doença pode trazer consigo 
sentimentos de medo, não apenas o da saúde, mas 
medo do futuro, da perda da vida, sentimentos 
compreensíveis mas que podem trazer danos à 
saúde emocional dos pacientes com doenças 
autoimunes atuando como gatilhos para o 
estabelecimento de quadros psicopatológicos como 
a depressão e a ansiedade. 
O estresse físico e emocional também tem um 
importante fator na ativação da doença. Em 
situações estressantes, o corpo humano produz o 
cortisol, que, em grandes quantidades, trazem 
prejuízos ao sistema imunológico como o aumento 
da sensação de dor e a ativação de doenças. 
Ação do psicólogo 
A Psicoterapia é uma importante aliada para auxiliar 
no tratamento do paciente visto que o diagnóstico de 
um acometimento à saúde pode gerar diversas 
maneiras de viver e interpretar a nova realidade que 
a doença traz. 
Assim, a psicoterapia facilita na compreensão dos 
pensamentos e dos sentimentos que invadem os 
pacientes com Lúpus ou outras doenças autoimunes, 
auxiliando-os a identificar pensamentos negativos 
que não contribuem no processo de tratamento, e 
atuando de modo a alterá-los, melhorando sua 
qualidade de vida. O psicólogo atua ainda junto ao 
paciente no enfrentamento e controle da dor sendo 
possível reduzi-la a níveis de menor intensidade. 
 
 
 
 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
PROBLEMA 10 
REFERÊNCIAS: 
• Harrison, Tinsley Randolph, and Anthony S. 
Fauci. Principios de medicina interna. McGraw-
Hill Interamericana, 2009. 
• Clínica médica. Volume 7. 
• Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para 
manejo da infecção por HIV em adultos – MS- 
2018. 
• Manual técnico para o diagnóstico da infecção 
pelo hiv em adultos e crianças 2018. 
AIDS 
CONCEITO 
Síndrome da imunodeficiência adquirida 
(SIDA/AIDS), é uma doença do sistema 
imunológico humano causada pelo vírus da 
imunodeficiência humana (HIV). 
Algumas semanas depois da infecção pelo HIV, 
podem ocorrer sintomas semelhantes aos da gripe: 
febre, dor de garganta e fadiga. A doença costuma 
ser assintomática até evoluir para AIDS, a qual é 
caracterizado por um conjunto de sintomas 
desenvolvidos após o portador do vírus adquirir 
doenças oportunistas. 
Os critérios de definição e da AIDS são complexos 
e abrangentes, sedo estabelecidos basicamente para 
vigilância em vez da prática clínica com os 
pacientes. Assim, o médico não deve preocupar-se 
com o fato de o paciente adequar-se ou não à 
definição estrita da síndrome, mas considerar a 
doença causada pelo HIV como um espectro que 
inclui infecção primária com ou sem a síndrome 
aguda, período assintomático e doenças 
oportunistas avançadas. 
EPIDEMIOLOGIA 
A infecção pelo HIV e a AIDS fazem parte da Lista 
Nacional de Notificação Compulsória de Doenças 
sendo que a AIDS é de desde 1986 e a infecçãopelo 
HIV desde 2014. 
Os primeiros indícios da epidemia mundial da AIDS 
datam de 1981 e a primeira definição de caso foi 
publicada em setembro de 1982. 
Anteriormente eram notificados os pacientes com 
doença definidora de aids ou com imunossupressão 
caracterizada pela contagem de linfócitos T CD4+ 
abaixo de 350 células/mm3. 
De 2007 até junho de 2019, foram notificados no 
Sinan 300.496 casos de infecção pelo HIV no 
Brasil, sendo a maior porcentagem no Sudeste 
45,6%. Nesse período, foi notificado 69 % casos em 
homens e 31% casos em mulheres. 
No ano de 2018, foram notificados 43.941 casos de 
infecção pelo HIV, com uma proporção de homens 
para mulheres de quase 3:1. 
Há uma predominância na faixa de 20 a 34 anos, 
com percentual de 52,7% dos casos. 
TRANSMISSÃO 
A transmissão do HIV se dá através do contato de 
fluidos corporais. É válido destacar que o vírus é 
transmitido mesmo com indivíduo portador 
assintomático. 
Como ocorre a transmissão da AIDS / HIV? 
• Sexo vaginal sem camisinha. 
• Sexo anal sem camisinha. 
• Sexo oral sem camisinha. 
• Uso de seringa por mais de uma pessoa. 
• Transfusão de sangue contaminado. 
• Da mãe infectada para seu filho durante 
a gravidez, no parto e na amamentação. 
• Instrumentos que furam ou cortam não 
esterilizados. 
Condutas que não transmitem: 
É importante quebrar mitos e tabus, esclarecendo 
que a pessoa infectada com HIV ou que já tenha 
manifestado a AIDS não transmitem a doença das 
seguintes formas: 
• Sexo, desde que se use corretamente a 
camisinha. 
• Masturbação a dois. 
• Beijo no rosto ou na boca. 
• Suor e lágrima. 
• Picada de inseto. 
• Aperto de mão ou abraço. 
• Sabonete/toalha/lençóis. 
• Talheres/copos. 
• Assento de ônibus. 
• Piscina. 
• Banheiro. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
• Doação de sangue. 
• Pelo ar 
ETIOLOGIA 
O agente etiológico é o HIV, que pertence à 
família dos retrovírus humanos e à subfamília 
dos lentivírus. 
Os retrovírus que causam doença nos humanos são 
de 2 grupos: 
• HTLV-1 e HTLV-2 (transformadores). 
• os vírus da imunodeficiência humana, 
HIV-1 e HIV-2, que causam efeitos 
citopáticos diretos ou indiretos (qualquer 
mudança detectável na célula hospedeira). 
A causa mais comum da doença causada pelo HIV 
é o HIV-1, que engloba vários subtipos com 
distribuições geográficas diferentes. 
Os vírus HIV-1 são divididos em 4 grupos: M, N, 
O e P e atualmente são conhecidos nove subtipos 
e dezenas de formas que resultam da recombinação 
genética de dois ou mais subtipos. O HIV-2 
divide-se de A a H. 
O subtipo C é responsável por até 60% de todas as 
infecções por HIV no mundo, sendo o mais 
prevalente no continente africano. 
No brasil predomina o subtipo B, porém com 
participação também dos subtipos F e C. 
Quanto às características estruturais do vírus: 
• possui uma forma esférica 
• é envolvido pelo envelope, uma bicamada 
lipídica originária da membrana celular 
da célula hospedeira. 
• O vírion (partícula viral completa) contém 
muitas espículas externas formadas pelas 
duas proteínas principais do envoltório, a 
gp120 externa e a gp41 transmembrana. 
• O virion brota da superfície da célula 
infectada e incorpora várias proteínas do 
hospedeiro na sua bicamada lipídica. 
• RNA + cápsula proteica (nucleocapsídeo). 
Além disso, há 3 enzimas virais: 
• Transcriptase reversa (TR): responsável 
pela transcrição do RNA genômico viral 
em uma fita dupla de DNA, cuja função é 
criar uma cópia de DNA fita dupla 
(cDNA) e degradar a fita-molde de RNA 
viral. 
• Integrase: é responsável pela integração do 
cDNA no genoma da célula hospedeira. 
• Protease: degrada proteínas presentes na 
célula humana a fim de obter matéria-prima 
para a reprodução viral. 
 O genoma do HIV é constituído por: 
• Os genes gag e env que codificam proteínas 
estruturais, 
• O gene pol codifica as enzimas virais 
• Genes regulatórios que são importantes na 
regulação do ciclo viral e na patogênese. 
OBS: o gene env é responsável pela codificação 
das glicoproteínas transmembrana e de superfície, 
as quais têm como principal função mediar a entrada 
do HIV na célula hospedeira. 
FISIOPATOLOGIA 
A entrada do vírus na célula hospedeira requer a 
presença de receptores de membrana. 
As primeiras células que entram em contato com o 
HIV-1 são as que fazem parte da linhagem de 
monócitos, principalmente as células dendríticas. 
O HIV infecta células que tenham o marcador 
CD4 (CD4+), principalmente linfócitos T 
auxiliares, mas também macrófagos teciduais e 
células da micróglia do SNC, o que resulta em uma 
doença crônica e progressiva, ocasionando uma 
depressão imunológica. 
O ciclo replicativo pode ser dividido em 2 fases: 
FASE PRECOCE: começa com o reconhecimento 
da célula alvo pelo vírus maduro e envolve todos os 
processos que conduzem à integração do cDNA 
genômico no cromossoma da célula hospedeira. 
FASE TARDIA: começa com a expressão do 
genoma proviral, envolvendo todos os processos 
que incluem a formação e maturação de novas 
partículas virais. 
Na fase precoce, as partículas virais ligam-se 
especificamente na célula CD4+ através da 
proteína de superfície gp120. A ligação do 
receptor CD4 permite que a gp120 se ligue a 
correceptores (CCR5 ou CXCR4) sobre a 
superfície da célula hospedeira. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Após a ligação da gp120 e correceptores, a 
glicoproteína gp41 é incorporada na membrana 
celular, resultando na fusão do revestimento viral 
e da membrana da célula alvo, produzindo um 
poro, através do qual o núcleo viral penetra no 
citoplasma da célula. 
Após a fusão, o processo de transcrição reversa se 
inicia. É feito por meio da transcriptase reversa, no 
citoplasma da célula hospedeira. O produto da 
transcrição reversa, cDNA de cadeia dupla, é 
transportado para dentro do núcleo onde o 
cDNA é integrado, ou seja, incorporado no genoma 
da célula hospedeira, resultando no DNA proviral. 
Esta integração é devida à atividade catalítica da 
enzima integrase. 
Inicia-se então a fase tardia com a expressão 
regulada do genoma proviral. O processamento 
das proteínas virais com as proteases virais 
ocorre, seguido pela montagem do novo virion, 
que é liberado através da membrana da célula 
hospedeira por brotamento. 
Fase eclipse- período de aproximadamente dez dias 
após a transmissão, antes que o RNA viral seja 
detectável no plasma. 
A resposta imunológica inata que se estabelece no 
foco da infecção atrai uma quantidade adicional 
de células T, o que, aumenta a replicação viral. 
A partir dessa pequena população de células 
infectadas, o vírus é disseminado para os 
linfonodos locais e depois sistemicamente, em 
número suficiente para estabelecer e manter a 
produção de vírus nos tecidos linfoides, além de 
estabelecer um reservatório viral latente, 
principalmente em linfócitos T-CD4+ de 
memória. 
A replicação viral ativa e a livre circulação do 
vírus na corrente sanguínea causam a formação de 
um pico de viremia por volta de 21 a 28 dias após 
a exposição ao HIV. Essa viremia está associada a 
um declínio acentuado no número de linfócitos T-
CD4+. 
Na fase de expansão e disseminação sistêmica, há 
a indução da resposta imunológica, mas esta é 
tardia e insuficiente em magnitude para erradicar a 
infecção. A ativação imune, por outro lado, produz 
uma quantidade adicional de linfócitos T-CD4+ 
ativados que servem de alvo para novas infecções. 
Ao mesmo tempo, o número crescente de 
linfócitos T-CD8+ exerce um controle parcial da 
infecção, mas não suficiente para impedir, na 
ausência de terapia, a lenta e progressiva depleção 
de linfócitos T-CD4+ e a eventual progressão 
para a AIDS. 
A ativação de linfócitos T-CD8+ específicos contra 
o HIV ocorrem normalmente antes da 
soroconversão. 
O curso da infecção pelo HIV é divididoem 3 fases: 
• Infecção primária ou fase aguda: intensa 
replicação do HIV-1 
• Fase crônica ou de latência clínica: há 
queda da carga viral plasmática (viremia) 
até atingir seu set point, isso ocorre devido 
a uma resposta imune celular específica e 
síntese de anticorpos anti-HIV. 
• AIDS ou doença clinicamente manifesta 
OBS: indivíduos que apresentam set point viral 
baixo possuem menor risco de progressão para 
AIDS. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
A resposta imune mediada por células é mais 
importante durante a infecção aguda. 
A resposta imune humoral (anticorpos) tem um 
papel relevante na redução da disseminação do HIV 
na fase crônica da infecção. 
Inicialmente a IgM é produzido, mas devido a 
contínua exposição aos mesmos antígenos, a 
produção inicial de IgM é substituída pela produção 
de IgG. Ao contrário de outras doenças infecciosas, 
a presença da IgM não permite diferenciar uma 
infecção recente de uma infecção crônica. A IgG 
anti-HIV atinge níveis séricos elevados e persiste 
por anos, enquanto os níveis séricos de IgM tendem 
a desaparecer com o tempo ou apresentar padrão de 
intermitência. 
QUADRO CLÍNICO 
FASE AGUDA (infecção recente pelo HIV) 
Cerca de 50 a 70% dos indivíduos infectados pelo 
HIV apresentam uma síndrome clínica aguda de 3 
a 6 semanas depois da infecção primária. 
• Início abrupto, duração de 3 a 14 dias. 
Pode persistir por até 10 semanas 
• Disseminação viral para vários órgãos-alvo 
a partir de partículas virais e linfócitos T 
infectados (viremia plasmática). 
• Durante essa fase, têm-se a carga viral 
elevada e níveis decrescentes de 
linfócitos, em especial os TCD4+. O 
indivíduo, nesse período, torna-se 
altamente infectante. 
• O diagnóstico da infecção aguda pelo 
HIV pode ser realizado mediante a 
detecção da carga viral do HIV. 
Manifestações clínicas: 
• Febre, sudorese, cefaleia, mal-estar. 
• Letargia, anorexia, náuseas, mialgia, dor de 
garganta, artralgia. 
• Diarréia, linfoadenopatia generalizada, 
trombocitopenia. 
• Linfadenomegalia, comprometendo 
principalmente as cadeias cervicais anterior 
e posterior, submandibular, occipital e 
axilar. 
• Enxatema macular eritematoso 
principalmente no tronco, face, palma das 
mãos e planta dos pés (sinal muito 
característico). 
A sintomatologia é o reflexo da resposta imune 
celular e está relacionada à magnitude da 
produção de citocinas para o controle da 
replicação viral. Em geral, os sinais e os sintomas 
persistem por uma a várias semanas e regridem 
gradativamente à medida que a resposta imune 
ao HIV se desenvolve e os níveis de viremia 
plasmática diminuem. 
• Podem ocorrer úlceras e aftas na boca, 
esôfago e região genital. 
• Raros: meningoencefalite, meningite, 
Síndrome de Guillan-Barré, radiculopatia, 
neuropatia periférica, paralisia facial, 
neurite braquial, alterações 
comportamentais. 
A presença de manifestações clínicas mais intensas 
e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode 
estar associada à progressão mais rápida da doença. 
 
FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA 
Variável, duração média de 7 a 10 anos após 
infecção primária. A taxa de progressão da doença 
correlaciona-se diretamente com os níveis de RNA 
do HIV. Os pacientes com níveis plasmáticos altos 
evoluem para a doença sintomática mais 
rapidamente que os com baixos níveis. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
• Período de controle parcial da replicação 
viral pelos linfócitos T CD8+ citotóxicos. 
• Oscilação do nível de linfócitos T CD4+ e 
da carga viral, com redução lenta e 
progressiva das células T CD4+, até atingir 
a fase da imunodeficiência estabelecida. 
Fatores que influencia na progressão precoce para 
aids: presença de manifestação clínica de infecção 
aguda, menor número de linfócitos T CD4+ antes da 
estabilização na fase de latência (set point) e 
soroconversão tardia durante a fase da infecção 
primária. 
• Paciente geralmente assintomático, mas 
pode apresentar linfadenomegalia 
generalizada. 
• Linfócitos T CD4+ acima de 350 
células/mm3 e as doenças comuns à 
população geral são as que mais acometem 
os pacientes. 
Alguns pacientes permanecem totalmente 
assintomáticos, embora suas contagens de células 
T CD4+ apresentem declínio contínuo e 
progressivo até chegar a níveis extremamente 
baixos. Nesses casos, o desenvolvimento de uma 
doença oportunista pode ser a primeira 
manifestação da infecção pelo HIV. 
Nesse período, já é possível encontrar diminuição 
na contagem de TCD4+, situada entre 200 e 300 
céls/mm³. 
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA 
ADQUIRIDA (AIDS) 
Deterioração imunológica que predispõe à 
manifestação de doenças secundárias à 
imunodeficiência. 
DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS 
O aparecimento de infecções oportunistas e 
neoplasias é definidor da AIDS. 
Entre as infecções oportunistas, destacam-se: 
pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose 
pulmonar atípica ou disseminada, meningite 
criptocócica e retinite por citomegalovírus. 
As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi 
(SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, 
em mulheres jovens. 
Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se 
abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes. 
O HIV pode causar doenças por dano direto a certos 
órgãos ou por processos inflamatórios, tais como 
miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que 
podem estar presentes durante toda a evolução da 
infecção pelo HIV. 
Infecções respiratórias bacterianas como a 
tuberculose podem ser observadas em uma 
apresentação atípica, resposta tardia à 
antibioticoterapia e/ou reativação de infecções 
antigas. À medida que a infecção progride, 
sintomas constitucionais (febre baixa, perda 
ponderal, sudorese noturna, fadiga). 
Pneumocistose: causada pelo fungo pneumocystis 
jirovecii é caracterizada por uma evolução 
subaguda, dispneia de início insidioso, tosse seca e 
desconforto torácico que pioram progressivamente 
e, na ausência de tratamento, evoluem para 
insuficiência respiratória aguda grave. 
As manifestações gastrointestinais podem acometer 
o tubo digestivo ou vísceras, podem ser causadas 
por agentes infecciosos oportunistas, neoplasias ou 
pelo próprio HIV. Disfagia, odinofagia, náusea, 
vómitos, diarreia aguda ou crónica, enterorragias, 
dor abdominal ou obstipação intestinal podem estar 
presentes. 
Sarcoma de Kaposi: 
câncer que provoca 
lesões nos tecidos moles, 
provoca lesões na pele, 
nos gânglios linfáticos, 
nos órgãos internos e nas 
membranas mucosas que revestem a boca, o nariz e 
a garganta. 
Candidíase oral: 
causada por Candida 
albicans, observa-se o 
aparecimento de 
placas removíveis 
esbranquiçadas. O 
tratamento inclui 
antifúngicos tópicos e sistêmicos. Terapias tópicas 
incluem bochechos com antifúngicos tópicos, 
pastilhas e gel oral. 
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Leucoplasia pilosa: 
está relacionada ao 
Epstein-Barr vírus 
(EBV), manifesta-se 
clinicamente como 
uma placa branca, 
caracteristicamente não removível através de 
raspagem, com localização preferencial nas bordas 
laterais da língua, podendo ser uni- ou bilateral. A 
superfície pode apresentar-se plana, corrugada ou 
pilosa. 
Alterações hematológicas: a plaquetopenia é um 
achado comum, embora sem repercussão clínica na 
maioria dos casos. Além disso, anemia 
(normocrômica e normocítica) e leucopenia leves 
podem estar presentes. Podem ser decorrentes da 
infecção pelo próprio HIV ou secundárias a 
infecções oportunistas ou toxicidade 
medicamentosa. 
Cardiomiopatia associada ao HIV: a prevalência 
de doenças cardiovasculares é maior, em parte 
relacionadas a um perfil de maior RCV, bem como 
à ação direta da própria infecção pelo HIV. A 
doença cardíaca apresenta-se de diversas formas, 
podendo estar relacionada a outras IO ou a estágio 
avançado da infecção pelo HIV, incluindocardiomiopatia associada ao HIV, pericardite ou 
hipertensão arterial pulmonar. 
Manifestações neurológicas: alguns sintomas 
comumente observados são febre, cefaleia, crise 
epilética, déficits focais, comprometimento do nível 
de consciência, alteração do comportamento. O 
comprometimento pode ser primário, quando se 
deve ao próprio vírus, ou secundário, quando 
decorrente de infecções oportunistas e neoplasias 
que surgem em consequência à imunossupressão. 
Dentre as neoplasias e infecções oportunistas que 
envolvem o SNC estão incluídos a toxoplasmose, 
criptococose, leucoencefalopatia multifocal 
progressiva, infecção por citomegalovírus, 
tuberculose, sífilis e linfoma primário do SNC. 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Sorologia: detecção de anticorpos anti-HIV. 
Western-blot: maior sensibilidade e 
especificidade. Teste de referência para detecção de 
anticorpos anti HIV-1 e HIV-2. 
• Positivo para anti HIV-1: prevalece a 
presença de duas ou mais das bandas 
características do HIV-1 (p24, gp41, 
gp110). 
• HIV-2: detectada glicoproteína do envelope 
(gp140). 
ELISA: nível de anticorpos fica acima do limite 
mínimo do teste (cut off), principalmente em 
indivíduos de grupo de risco ou já com a doença. 
Recomenda repetição ao menos 3x quando positivo, 
pois pode dá um diagnóstico falso-positivo. 
Imunofloresência indireta: indicado para 
confirmação do ELISA. 
 
 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Testes rápidos: são 
imunoensaios (IE) 
simples, com 
resultados em até 30 
minutos, com amostra 
de sangue total obtida 
por punção digital, 
venosa ou amostra de 
fluido oral. Para o teste 
ser considerado válido 
é necessária a presença 
visual de uma linha ou 
ponto na região controle (C) do teste. 
Em amostras que apresentam resultados 
indeterminados em testes como o western blot 
(WB), os testes moleculares (TM) são muito úteis 
para confirmar a presença da infecção pelo HIV. 
Porém, existe um período entre a exposição do 
indivíduo e a detecção do vírus, durante o qual 
nenhum teste atualmente disponível pode definir o 
resultado da amostra. 
Desde o início da epidemia do HIV, o diagnóstico 
sorológico da infecção é realizado com pelo menos 
dois testes, um inicial e um segundo, mais 
específico, para complementar o resultado do teste 
inicial. Dois ou mais testes combinados, formando 
um fluxograma, têm o objetivo de aumentar o valor 
preditivo positivo (VPP) de um resultado reagente 
no teste inicial. Na maioria das situações, é utilizado 
o fluxograma em série (vários testes), ele é lógico e 
custo-efetivo. O primeiro teste a ser realizado 
deve ser o mais sensível, seguido por um segundo 
teste mais específico, a fim de eliminar resultados 
falso-reagentes. 
 
 
Todos os indivíduos que apresentarem resultados 
reagentes em dois testes rápidos devem realizar 
imediatamente o exame de quantificação da 
carga viral, cujo resultado confirma a presença do 
vírus, e contagem de linfócitos T-CD4+. 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Utiliza um IE4ªG como teste inicial e um TM 
como teste complementar para amostras 
reagentes no primeiro teste. Esse fluxograma 
aumenta a probabilidade de diagnosticar infecção 
aguda pelo HIV. O emprego de um IE seguido por 
um TM cujo resultado seja maior ou igual a 5.000 
cópias/mL dispensa a utilização dos testes 
complementares do tipo WB, IB e IBR, pois 
confirma o diagnóstico. 
TRATAMENTO 
A terapia antirretroviral (TARV) combinada, 
também conhecida como terapia antirretroviral 
altamente ativa (HAART), é a base do tratamento 
dos pacientes infectados pelo HIV. 
A supressão da replicação do HIV é um requisito 
importante para prolongar a sobrevida e 
melhora clínica e na qualidade de vida dos 
pacientes HIV positivos. 
Eles agem inibindo a multiplicação do HIV no 
organismo e, consequentemente, evitam o 
enfraquecimento do sistema imunológico. 
Desde 1996, o Brasil distribui pelo SUS todos os 
medicamentos antirretrovirais e, desde 2013, 
garante tratamento para todas as pessoas vivendo 
com HIV, independentemente da carga viral. 
Também pode-se dizer que o tratamento pode ser 
usado como uma forma de prevenção muito eficaz 
para pessoas vivendo com HIV, evitando, assim, a 
transmissão do HIV por via sexual. 
Atualmente, os fármacos disponíveis para o 
tratamento da infecção pelo HIV como parte de um 
regime combinado são classificados em quatro 
grupos: 
• inibidores da enzima viral transcriptase 
reversa (inibidores nucleosídeos e 
nucleotídeos da transcriptase reversa; 
inibidores não nucleosídeos da 
transcriptase reversa); 
• inibidores da enzima viral protease 
• inibidores da enzima viral integrase 
• fármacos que interferem com o acesso do 
vírus (inibidores de fusão; antagonsitas do 
CCR5). 
A terapia inicial deve sempre incluir combinações 
de três ARV, sendo dois ITRN/ ITRNt associados 
a uma outra classe de antirretrovirais (ITRNN, IP/r 
ou INI). 
No Brasil, para os casos em início de tratamento, o 
esquema inicial preferencial deve ser a associação 
de dois ITRN/ITRNt, associados ao inibidor de 
integrase (INI). 
A indicação da genotipagem pré-tratamento baseia-
se na efetividade e custo-efetividade do teste, de 
acordo com a prevalência da resistência primária ou 
transmitida do HIV-1 na população, sendo usada 
nas seguintes situações: 
• Pessoas que tenham se infectado com 
parceiro (atual ou pregresso) em uso de 
TARV – casais sorodiferentes 
• Gestantes infectadas pelo HIV • Crianças 
infectadas pelo HIV 
• Coinfecção TB-HIV 
AMANDA GODINHO BALISA ALMEIDA- 4º PERÍODO 2/2021 
Devido à grande quantidade de medicamentos, o 
tratamento para a AIDS pode resultar em alguns 
efeitos colaterais, como enjôo, vômito, mal-estar, 
perda do apetite, dor de cabeça, alterações na pele e 
perda de gordura em todo o corpo, por exemplo. 
PREVENÇÃO 
A melhor técnica para evitar a AIDS / HIV é a 
prevenção combinada. 
Intervenções biomédicas são ações voltadas à 
redução do risco de exposição, mediante 
intervenção na interação entre o HIV e a pessoa 
passível de infecção. Essas estratégias podem ser 
divididas em dois grupos: 
Clássicas, que empregam métodos de barreira física 
ao vírus e o uso de antirretrovirais (ARV). Como 
exemplo a distribuição de preservativos masculinos 
e femininos e de gel lubrificante. 
Os exemplos do segundo grupo incluem o 
Tratamento para Todas as Pessoas – TTP; a 
Profilaxia Pós Exposição – PEP; e a Profilaxia Pré-
Exposição – PrEP. 
A PEP é uma medida de prevenção de urgência 
à infecção pelo HIV que consiste no uso de 
medicamentos para reduzir o risco de adquirir 
essa infecção. Deve ser utilizada após qualquer 
situação em que exista risco de contágio, como 
violência sexual, relação sexual desprotegida, sem o 
uso de camisinha ou com rompimento da camisinha 
e acidente ocupacional, com instrumentos 
perfurocortantes ou contato direto com material 
biológico. Trata-se de uma urgência médica, que 
deve ser iniciada o mais rápido possível - 
preferencialmente nas primeiras duas horas 
após a exposição e no máximo em até 72 horas. A 
duração da PEP é de 28 dias e a pessoa deve ser 
acompanhada pela equipe de saúde. No Brasil, o 
esquema preferencial para PEP é a coformulação 
tenofovir/lamivudina (TDF/3TC) em um único 
comprimido associada com atazanavir (ATV). 
Já a PrEP é um novo método de prevenção à 
infecção pelo HIV, que consiste na tomada diária 
de um comprimido que impede que o vírus 
causador da AIDS infecte o organismo, antes de 
a pessoa ter contato com o vírus. Tem efeito após 
7 dias de uso para relação anal e 20 dias de uso para 
relação vaginal e é importante salientar que a PrEP 
não protege de outras ISTS e, portanto, deve ser 
combinada com outras formas de prevenção, como 
a camisinha. A PrEP não é para todos, sendo 
indicada para pessoas que tenhammaior chance de 
entrar em contato com o HIV. No momento, apenas 
a coformulação TDF/FTC (tenofovir + 
entricitabina) em um único comprimido diário se 
encontra aprovada. 
CENTRO DE TESTAGEM E 
ACONSELHAMENTO 
• Promoção da equidade de acesso 
ao aconselhamento e ao diagnóstico do 
HIV, das hepatites B e C e da sífilis. 
• Foco na oferta de testagem (HIV, IST, HV), 
em ações de educação em saúde e de 
aconselhamento como abordagens de 
redução de risco e vulnerabilidade. 
• Oferta para tratamento sífilis 
• Redução de danos e educação permanente 
• Monitoramento e avaliação 
• Implementa prevenção combinada e oferta 
de PEP e PrEP 
• Imunização para HPV e HBV 
• O atendimento no CTA é sigiloso e oferece 
o acompanhamento por uma equipe de 
profissionais de saúde orientará o paciente 
sobre resultado final do exame, 
independentemente de ser positivo ou 
negativo. 
• Quando o resultado é positivo, os CTAs 
encaminham as pessoas para tratamento nos 
serviços de referência.