Aula 4 hemato

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Aula 4:
	Hoje a gente começa a abordar algumas doenças que são importantes na especialidade de hematologia. Começa a falar hoje de um grupo de doenças que afeta uma grande população brasileira e mundial que são as Anemias.
	Costumo sempre dizer que anemia nunca é o tema de maior interesse em nenhum congresso medico geral, de ensino geral ou de hematologia pois não interessa a um grupo grande de pessoas até o momento em que elas tenham anemia. É uma doença muito importante pois ela afeta uma parcela da população muito grande, não só no Brasil, mas em outros lugares no mundo. E essa alteração hematológica pode ter conclusões muito sérias e econômicas (quando o indivíduo anêmico não está trabalhando, trabalha menos ou está em um hospital).
	Principal motivo para tomar cuidado com a anemia é que a anemia na primeira infância (após o nascimento até aos três anos de idade) causa vários problemas, pois é uma etapa muito importante para o desenvolvimento intelectual, neurológico da criança e que a anemia nesse período causa lesões permanentes e irreversíveis, sendo que uma criança que seja pequena, anêmica e desnutrida se desenvolve de forma intelectual e psicomotora de forma deficiente.
	O principal ator dessa história é o Ferro. Hoje nós começamos a falar um pouco do metabolismo do ferro e passamos as anemias que dependem do ferro e aquelas que são parecidas com a do ferro. Ela parece, porem o diagnostico deve ser diferencial para poder tratar corretamente e esse é o problema pois o diagnostico ou o mal diagnostico confunde e dificulta o tratamento dessas doenças.
	O principal encarregado pela nutrição dos tecidos de oxigênio é a hemoglobina. Ela é uma proteína complexa que é sintetizada dentro dos precursores das celulas vermelhas, os eritroblastos. Na formação da hemácia se tem em conjunto a formação da hemoglobina dentro da mitocôndria do precursor eritrocitário (eritroblasto) e, logo após se tem a incorporação do ferro ao Heme. Para montar a hemoglobina deve se ter 4 grupamentos Heme e por conseguinte 4 átomos ferros.
	O Ferro vem da alimentação, reciclagem e da mãe. O ferro não é constituinte do nosso organismo. Uma mãe anêmica gera um filho anêmico pois ela não tem de onde tirar o ferro. Isso é um ciclo vicioso para países em desenvolvimento pois as mulheres engravidam com espaços de tempo curtos e elas necessitam de uma reserva de ferro. No segundo filho essa reserva já está debilitada (1 gestação é suficiente para esgotar os estoques de ferro de uma mulher saudável).
	É preciso levar o ferro ate a mitocôndria do eritroblasto na medula óssea para realizar a produção da hemoglobina. O ferro possui um ciclo bioquímico “fechado” com reaproveitamento da maior parte do ferro, porem ocorrem perdas de ferro que devem ser supridas pela alimentação ou com auxílio de medicamentos. As necessidades de ferro flutuam com relação a gênero, idade. A deficiência de ferro impede que ocorra o transporte de oxigênio adequadamente para o organismo (falando somente com relação a hemoglobina).
Hemácia Circulante:
São as hemácias com hemoglobina que circulam oxigenando os tecidos. Ela dura em torno de 120 dias e quando esse tempo está chegando ao fim ela começa a degradar e, surgem radicais de oxidação na membrana que sinalizam a macrófagos hepáticos e do baço que os reconhecem e fagocitam. Esse processo se chama hemocaterese. Com isso o macrófago desmonta toda a célula. Enzimas e proteínas são desmontadas e quando chega na hemoglobina, a parte proteica é desmontada em aminoacidos e eles são reaproveitados. O HEME é desmontado, digerido e transformado em um metabólito (Bilirrubina). Quanto mais HEME ele degradar, mais bilirrubina é excretada – urina mais amarela. 
O Sistema mononuclear fagocitário presente majoritariamente no baço é responsável por degradar o HEME e devolver o ferro para a circulação. O macrófago vai entregar o ferro a circulação.
O ferro é extremamente toxico ao organismo e para evitar a toxicidade você gruda uma proteína ao ferro. Em qualquer etapa do metabolismo, o ferro vai estar complexado a uma proteína. O macrófago então entrega esse ferro a proteína presente na circulação chamada Transferrina. E a transferrina vai pegar esse ferro (dois de cada vez) e vai levar o ferro de volta para o percursor eritroblasto na medula óssea. Esse precursor vai pegar o ferro e complexa-lo novamente ao grupamento HEME adicionando uma nova hemoglobina a uma hemácia.
Porque o ciclo não é fechado? Por que a gente perde ferro na perda de sangue, período menstrual para mulheres homens perdem a metade do que as mulheres perdem através de pequenos sangramentos no tubo digestivo, descamação da pele e com isso nós precisamos de uma quantidade de ferro, já que nós vamos perdendo ferro com o passar do tempo. Então em números grosseiros, os homens perdem em torno de 1mg/dia e as mulheres 2 mg/dia. 
Nós precisamos reabastecer esse ciclo através da absorção pelo TGI e essa regulação é muito bem feita, pois o ferro é toxico, mas também muito necessário para fazer hemoglobina, mioglobina, citocromo. A solução para a alta demanda de ferro é o armazenamento. Em uma eventualidade se utiliza o seu armazenamento. 
Guardar ferro é um processo caro metabolicamente falando. Por ele ser toxico ao organismo, ele deve ser muito bem envelopado e armazenado dentro de célula, principalmente os macrófagos, que guardam o ferro na forma de ferritina ou entregam para a transferrina para levar até a medula. A decisão é baseada na quantidade de ferritina armazenada no macrófago. 
Quando eu tenho ferritina de deposito guardada, eu preciso de muita transferrina ou pouca transferrina? Lembrando que essa transferrina é a mesma que vai buscar o ferro lá nos TGI e a mesma que pega o ferro do macrófago e leva para a medula.
A quantidade de ferritina controla a síntese de transferrina e se eu tenho muita reserva eu não preciso absorver ferro, logo a quantidade de transferrina é baixa.
Quando a quantidade da reserva de ferro está baixa, o macrófago guarda o ferro como depósito e induz a produção de transferrina para captar o ferro do TGI.
Se eu tenho uma alta quantidade de ferro, eu tenho uma alta quantidade de ferritina. Isso geralmente reflete em uma produção normal de hemoglobina e a produção de hemoglobina está diretamente ligada a quantidade de eritropoietina que eu libero. Quem manda na eritropoietina é a PO2 (pressão de oxigênio). 
Se eu tenho uma quantidade de PO2 bacana, eu tenho uma quantidade de hemoglobina bacana, porem se os tecidos necessitam de uma maior oxigenação, aumenta a produção de eritropoietina e automaticamente se precisa de uma quantidade maior de ferro.
Esse sistema gira para a fisiologia normal e alterações vão gerar inúmeras doenças hematológicas ligadas a esse balanço de ferro e não são necessariamente ligadas a deficiência de ferro. Temos um grupo de doenças chamadas de Anemias causadas por doenças crônicas em que o afetado é o sistema, porém não pela falta de ferro. O resultado é uma eritropoese deficiente de ferro, mas você não tem falta de ferro dentro do organismo.
Ferritina e Hemociderina são as reservas para um uso emergencial e depois a reposição de ferro é necessária. Elas são formadas da seguinte forma: a ferritina é um complexo formado por uma apoferritina (proteína vazia) + ferro. Esse complexo é hidrossolúvel e armazena o ferro 3+. A hemossiderina é um complexo insolúvel que depende de um maior gasto energético para quebrar a hemossiderina e liberar o ferro. Existem doenças em que você armazena patologicamente o ferro na hemossiderina. Essas doenças são chamadas de hemossideroses. Elas podem acontecer por vários motivos, incluindo por tratamentos incorretos. Ela é formada por um agregado de ferritina. “Eu junto uma grande quantidade de ferritina e embrulho elas para formar uma hemossiderina.”
A vitamina C e ceruloplasmina vão trabalhar nessa jogada de conversão de Fe2+ e Fe3+. O armazenamento é em Fe3+, a absorção é em Fe2+ e a nível celular dependendo do estágio você tem a troca entre os estadosde oxidação. Absorção do ferro funciona melhor acompanhada de vitamina C (aumenta o pH gástrico).
O Ferro da dieta está presente em formas diferentes como hidróxidos, complexos proteicos, etc. Por causa do nosso metabolismo (onívoro) a melhor maneira de absorver é no complexo HEME-proteina, pois se digerimos nosso HEME-proteina, digerimos de outros animais. A carne oferecem melhor absorção de ferro, sem levar em conta a quantidade presente. Uma dieta media tem de 10 a 15mg de ferro por dia e nós absorvemos em torno de 5 a 10%. Isso é suficiente para manter o aporte necessário de ferro. Essa taxa pode aumenter de 20 a 30% quando você esta carente. Ferritina diminuída aumenta a quantidade de transferrina, que por sua vez aumenta a absorção de ferro. 
Um adulto normal tem em torno de 12g/dL de hemoglobina no sangue. Em uma deficiência de ferro a quantidade chega em torno de 7g/dL. Quando iniciado o tratamento, a tendência é que a hemoglobina aumente em torno de 1g/semana. A medida que você aumenta a quantidade de ferro você tende a diminuir a taxa de absorção.
O problema da anemia ferro priva é que um indivíduo que chega cansado no medico e é diagnosticado com anemia começa o tratamento com suplemento de ferro. Como a absorção dele é maior, em algumas semanas ele já se sente melhor, porem esse tempo não foi necessário para completar as reservas que continuam deficientes. Sendo assim, o tratamento com suplementos de ferro pode levar meses.
Fatores que favorecem a absorção de ferro: na forma HEME, forma ferrosa 2+, meio ácido, agentes solubilizantes açucares e aminoácidos. Quanto mais vazio o estomago melhor, pois a alta acidez aumenta a absorção do Ferro, porem também aumenta os quadros de gastrite nas pessoas que fazem uso de reposição de ferro e ela é uma das maiores causas de desistência do tratamento. O aumento da eritropoiese (gravidez, grandes altitudes ou perda de sangue) aumentam a absorção de ferro.
Fatores que prejudicam a absorção: forma férrica 3+, meios alcalinos. Tomar Ferro junto com a alimentação é pior pois o alimento aumenta o pH gástrico diminuindo a acidez e isso torna a absorção ruim, chá, café, mate, agentes preciptantes fitato, fosfato. Fitato é um complexo vegetal que dificulta muito a absorção, seja ele ligado ao ferro ou presente na alimentação, pois ele induzirá o aumento no pH gástrico.
Para absorver a mesma quantidade de um bife de carne, é necessário que você coma 18kg de agrião.
Infecções de natureza crônica produzem substancias que irão bloquear o macrófago e bloquear a célula endotelial e elas, ligadas ao receptor dessas células bloqueiam a ferritina do macrófago e das células da borda em escova. Tenho ferro mas ele fica preso. Exemplo é a tuberculose que causa anemia ocasionada por doença crônica.
Deficiência de ferro é a principal causa de anemia no mundo. A deficiência é a causa mais comum de anemia microcítica (hemácia pequena) e hipocrômica (pouca cor devido a falta de hemoglobina). Se eu não tenho ferro eu não sintetizo hemoglobina suficiente para botar na hemácia. A anemia M&H é uma característica da anemia ferropriva. Cerca de 99% dos casos de anemia M&H tem deficiência de ferro.
Diagnostico difícil porque o defeito está na síntese de hemoglobina, você precisa do ferro para montar o HEME e montar a hemoglobina. Se você não possui ferro você tem uma anemia carencial. Existem outras doenças que causam anemia M&H sem ser pela deficiência de ferro e uma delas é o grupo de doenças chamadas de Talassemias que é um defeito genético hereditário e vai funcionar da mesma forma que a ferro priva. Na talassemia eu não consigo fazer globina, o que gera o mesmo aspecto morfológico. Outra doença é a anemia cideroblastica que é uma doença neoplásica (mielodisplasias) que causa a má inserção do ferro na hemoglobina, o que causa um acumulo de ferro na mitocôndria. A transferrina entrega o ferro ao Eritroblasto e o ferro é encaminhado até a mitocôndria para aderir ao grupo HEME. Por um defeito ele fica acumulado e forma um eritroblasto lotado de ferro, causando a morte dele antes de sair da medula. Não tem cura, tratamento e leva a morte
O que causa a deficiência de ferro? Perda crônica de sangue. Perder um pouco de sangue todo dia através de perdas uterinas (aumento do fluxo e da frequência menstrual), a perda gastrointestinal (lesões, tumores, varises, qualquer sangramento que corra perda de sangue). ESTA NO PROTOCOLO Homens TGI, mulheres perda uterina.
Perda de sangue no trato urinário, a Hemossiderinuria que além de perder ferro ele se intoxica com ele nos túbulos renas destruindo as células. Pacientes com anemia foice forme que sofre hemólise na corrente sanguínea vai perdendo ferro e o ferro é eliminado pelo nefron causando toxicidade e destruindo o aparelho urinário causando problema renal crônico.
Gravidez, crescimento e menarca também causam deficiência de ferro. Mulheres em deficiência grave de ferro não menstruam e não ovulam. Pacientes que tomam eritropoietina (paciente renal crônico) aumentam a produção de hemácias, porem possuem uma alimentação muito controlada, o que pode dificultar a absorção de ferro, gerando uma anemia ferropriva.
Má absorção por enteropatias: Elas aumentam o fluxo gastrointestinal causando a longo prazo uma anemia ferropriva.
Crianças prematuras possuem menos ferro e como a dieta nos primeiros dias é muito deficiente de ferro, essa falta pode causar anemia ferropriva que futuramente causará retardos na aprendizagem, nas atividades motoras e cognitivas. 
Anemia segundo a OMS é a diminuição da quantidade de hemoglobina. A nível do mar em números normais 12g para mulheres e 13,5g para homens. Isso muda com a localidade. Cada pessoa tem o seu valor. Não pode se dizer que uma pessoa abaixo do valor esteja com anemia. Não se pode determinar a anemia com apenas um resultado.
OMS (Organização Mundial da Saúde), a nossa Constituiçao Federal, a lei 8.080/90 que institucionaliza o SUS com seus princípios e diretrizes entende que saúde não é só ausência de doença, mas um conjunto de fatores que alteram o estado psicossocial de um individuo. Fatores esses como Trabalho, transporte, lazer, educação. Saúde como muitas pessoas acham não é só hospital (claro que ele tem sua importância), porém prevenir o adoecimento de uma população é muito mais barato do que trata-la através de intervenções medicamentosas e cirúrgicas. O candidato Marcelo Freixo levantou propostas especificas para cada bairro e, acredito que todos os candidatos fizeram o mesmo. Saúde pode sim ser especifica para cada bairro. Pessoas na Zona Norte possuem problemas de saúde diferentes de outras regiões da cidade e até de bairros na mesma região, porem para ter todos esses dados e montar um projeto minucioso de saúde para cada bairro requer muito tempo (meu grupo no técnico levou 3 anos para confeccionar um projeto de intervenção). Falar que vai fazer hospitais qualquer um pode dizer e o fato do candidato não falar (pq está nas suas propostas) especificamente de um bairro não quer dizer que ele não pense nisso.
Um dos pilares do saneamento ambiental é o manejo de resíduos sólidos e enfrentamos sim esse problema nosso bairro. Ocorrem varias enchentes que poderiam sim ser evitadas. A ideia do gari comunitário pode para você parecer estupida, mas se ele retira resíduos que poderiam entupir um bueiro, ele pode evitar uma enchente e com ela evitar doenças como a leptospirose que afeta sim a população daqui (minha avó faleceu por essa doença). Voltando a outro ponto. Conheço varias crianças e idosos que já caíram nos buracos da calçada da rua Alquindar para ser mais especifico. Minha mãe já caiu ali, eu, uma vizinha, enfim. Um idoso possui diversas limitações físicas, uma delas é a calcificação dos ossos. Quebrar um osso para um jovem pode até ser tranquilo, mas um idoso? Acho que uma calçada sem buracos auxiliaria muito e evitaria varios leitos ocupados na ortopedia dos hospitais municipais e estaduas. E as arvores, iluminação publica?
Você anda a noite sozinho?Eu ando! Você tem medo de ser assaltado? Eu tenho! Essa é minha resposta quando me perguntam isso. Pergunte agora a uma amiga sua que ande a noite pelo bairro. Assalto é o menor dos pavores delas na rua. Iluminação publica é sim importante, não só para os pedestres, mas para os motoristas. Não falarei detalhes sobre a arvore pq realmente esse comentário já está enorme, então me resumo a dizer: verde deixa a rua mais bonita e dá sombrinha.
O que quis dizer com isso? Hospital e Policia são muito importantes, agora eles não resolvem o problema. Nosso problema sempre é estrutural. Não mexer na estrutura significa enxugar gelo, então sim! Você não acha um gari comunitário, uma calçada melhor pavimentada, uma árvore no bairro ou uma iluminação publica descente importante? Pois eu acho e meu voto vai ser Freixo 50!!! Atuuuuuuuuura bebe... Morde a cara!
OS# As propostas do Freixo sobre saúde e educação me agradaram muito. Te convido a no mínimo pegar um panfletinho e ler!