Abordagens cognitivo comportamentais de mudanca de habitos de saude

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ABORDAGENS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS PARA MUDAR COMPORTAMENTOS DE SAÚDE
As abordagens atitudinais para a modificação de comportamentos de saúde parecem ser as mais úteis para prever quando as pessoas se sentirão motivadas para mudar um comportamento de saúde.  As abordagens da terapia cognitivo-comportamental para a modificação de hábito de saúde mudam o foco para os comportamentos alvo em si, as condições que provocam-nos e os mantêm e os fatores que reforçam-nos (Freeman, Simon, Beutler & Arkowitz, 1989).
A terapia cognitivo-comportamental incide fortemente sobre as crenças que as pessoas têm sobre seus hábitos de saúde. As pessoas muitas vezes geram monólogos internos que interferem na sua capacidade de mudar seu comportamento (Meichenbaurn & Cameron, 1974). Por exemplo, uma pessoa que deseja parar de fumar pode descarrilhar o processo de parar de fumar, gerando dúvidas sobre si mesmo ("Eu nunca vou ser capaz de deixar de fumar"). A menos que esses monólogos internos sejam modificados, argumentam os terapeutas cognitivo-comportamentais, a pessoa terá pouca probabilidade de fazer uma mudança de hábito de saúde e manter essa mudança ao longo do tempo. Assim, as intervenções cognitivo-comportamentais visam as cognições tanto quanto os comportamentos.
O reconhecimento de que as cognições das pessoas sobre seus hábitos de saúde são importantes na produção de mudança de comportamento levou a uma outra constatação: a importância do envolvimento do paciente como co-terapeuta na intervenção de mudança de comportamento. A maioria dos programas de mudança de comportamento começa tendo o cliente como objeto de esforços de mudança de comportamento. Mas, no processo terapêutico, o controle sobre a mudança de comportamento muda gradualmente do terapeuta para o cliente. Até o final da fase de intervenção formal, os clientes estão monitorando seus próprios comportamentos, aplicando as técnicas de intervenções cognitivo-comportamentais ao seu comportamento, e se recompensando (ou não) de forma apropriada.
Auto-observação e Auto-Monitoração
Muitos programas de modificação cognitivo-comportamental usam a auto-observação e a auto-monitoração como o primeiro passo para a mudança de comportamento. O raciocínio é que uma pessoa deve compreender as dimensões de um comportamento-alvo antes que a mudança pode ser iniciada. A auto-observação e a auto-monitoração avaliam a frequência de um comportamento alvo, os antecedentes e consequentes desse comportamento (Abel, Rouleau, & Coyne, 1987; Thoresen & Mahoney, 1974). A introdução da auto-observação e da auto-monitoração nesse estágio também cria condições para se engajar a participação conjunta do paciente no início do esforço para modificar comportamentos de saúde.
O primeiro estágio na auto-monitoramento é aprender a discriminar o comportamento alvo. Para alguns comportamentos, esta etapa é fácil. Um fumante, obviamente, pode dizer se está fumando. No entanto, outros comportamentos alvos, como o desejo de fumar, pode ser menos facilmente discriminados; portanto, um indivíduo deve ser treinado para acompanhar de perto as sensações internas, de modo a identificar o comportamento-alvo com mais facilidade.
O segundo estágio de auto-monitoração consiste em registrar e criar gráficos do comportamento. As técnicas variam de contadores muito simples, para registrar o comportamento cada vez que ele ocorre, até registros complexos, documentando as circunstâncias em que o comportamento é realizado, assim como os sentimentos que despertam tal comportamento. Por exemplo, um fumante pode ser treinado para manter um registro detalhado do comportamento de todos os eventos de fumar. Ele pode registrar cada vez que um cigarro é fumado, a hora do dia, a situação em que ocorreu o ato de fumar, e se havia ou não a presença de outras pessoas. Ela também pode registrar os sentimentos subjetivos de fissura que estavam presentes antes de acender o cigarro, as respostas emocionais que precederam a ação de acender o cigarro (como ansiedade ou tensão), e os sentimentos que foram gerados pelo ato real de fumar o cigarro. Desta forma, ele pode começar a ter uma noção da
circunstâncias em que ele tem mais probabilidade de fumar e pode, então, iniciar um programa de mudança de comportamento estruturado que lida com essas contingências.
Apesar da auto-monitoração ser geralmente apenas um passo inicial das mudanças de comportamento, ela pode produzir, por si só, uma mudança de comportamento. O simples fato de prestar atenção ao próprio tabagismo pode levar as pessoas a diminuir o número de cigarros que fumam. Normalmente, no entanto, a mudança de comportamento que é produzida por auto-monitoração é de curta duração e deve ser combinada com outras técnicas (McCaul, Glasgow, e O'Neill, 1992).
Condicionamento Clássico
Descrito pela primeira vez pelo fisiologista russo Ivan Pavlov no início do século 20, o condicionamento clássico foi um dos primeiros princípios de mudança de comportamento identificados pelos pesquisadores. A essência do condicionamento clássico é o emparelhamento de um reflexo incondicionado com um novo estímulo, produzindo um reflexo condicionado. O condicionamento clássico é representado esquematicamente na figura 3.3.
Figura 3.3 Uma Abordagem de condicionamento clássico para o tratamento do alcoolismo
	O condicionamento clássico foi um dos primeiros métodos utilizados para a mudança de comportamentos de saúde. Por exemplo, considere a sua utilização no tratamento do alcoolismo. O Antabuse (estímulo incondicionado) é uma droga que produz náusea extrema, engulhos e vômito (resposta incondicionada), quando tomado oralmente. Em tese, essa resposta reflexa de náusea, engulhos e vômito pode ser condicionada ao álcoos se o álcool for consistentemente associado à ingestão de Antabuse. Assim, um alcoolista pode provar suas bebidas alcoólicas ao mesmo tempo em que ingere Antabuse. Ao longo do tempo, o álcool ficará associada às náuseas e vômitos causados pela Antabuse e provocará a mesma náusea, engasgos, vômitos como resposta (resposta condicionada). O condicionamento clássico tem sido usado no tratamento de alcoolismo, tabagismo e outras drogadependências.
     As abordagens de condicionamento clássico de modificação de hábito de saúde funcionam, mas os clientes sabem por que elas funcionam. Os alcoolistas, por exemplo, sabem que se não tomarem o medicamento, não irão vomitar quando consumirem álcool. Assim, mesmo quando o condicionamento clássico conseguiu produzir uma resposta condicionada, o efeito depende fortemente da participação voluntária do cliente. Procedimentos como estes produzem riscos para a saúde e, como resultado, eles já não são tão amplamente utilizado.
Condicionamento Operante
Em contraste com o condicionamento clássico, que emparelha uma resposta automática com um novo estímulo, o condicionamento operante emparelha um comportamento voluntário, com consequências sistemáticas. A chave para o condicionamento operante é o reforçamento. Quando um indivíduo realiza um comportamento, e este comportamento é seguido por reforço positivo, o comportamento tem mais probabilidade de ocorrer novamente. Da mesma forma, se um indivíduo realiza um comportamento e o reforço é retirado ou o comportamento é punido, o comportamento tem menos probabilidade de ser repetido. Com o tempo, essas contingências aumentam os comportamentos emparelhado com o reforço positivo, enquanto que os comportamentos que são punidos ou não recompensados declinam.
Muitos hábitos de saúde podem ser pensados como uma resposta operante. Por exemplo, o consumo de álcool pode ser mantido porque o humor é melhorada pelo álcool, ou o hábito de fumar pode ocorrer porque a presença de colegas é associada a ele. Em ambos os casos, o reforçamento mantém o mau comportamento de saúde. Assim, o uso deste princípio para a mudança de comportamento exige alteração do reforço ou do seu esquema de reforçamento.
Uma característica importante do condicionamentooperante é o esquema de reforçamento. Um esquema de reforçamento contínuo significa que um comportamento é reforçado a cada vez que ocorre. No entanto, o reforçamento contínuo é vulnerável à extinção: se o comportamento ocasionalmente não é emparelhado com o reforço, o indivíduo pode deixar de executar o comportamento, tendo vindo a esperar o reforço a cada tentativa. Os psicólogos descobriram que o comportamento é frequentemente mais resistente à extinção se for mantido por um esquema de reforçamento variável ou intermitente do que por um esquema de reforço contínuo.
Condicionamento operante para fazer mudanças de comportamento
 O condicionamento operante é freqüentemente usado para modificar comportamentos de saúde. No início de um esforço para mudar um mau hábito de saúde, as pessoas normalmente são reforçadas positivamente por qualquer ação que levem-nas mais perto de seu objetivo. À medida em que são feitos progressos no sentido de reduzir ou modificar os hábitos de saúde, uma maior mudança de comportamento pode ser exigida em troca do mesmo reforço. Por exemplo, suponha que Maria fuma 20 cigarros por dia. Ela pode definir primeiro um conjunto de reforçadores que podem ser administrados quando determinadas metas de redução do tabagismo forem cumpridas - reforçadores tais como sair para jantar ou ver um filme. Maria pode, então, definir uma redução específica em seu comportamento de fumar como meta (como o de 15 cigarros por dia). Quando essa meta for atingida, ela deve administrar o reforço (o filme ou jantar fora). O próximo passo pode ser a redução do tabagismo a 10 cigarros por dia, momento em que ela iria receber outro reforço. A meta, então, pode ser cortar progressivamente para 5, 4, 3, 1 e nenhum. Através deste processo, o comportamento alvo de abstinência acabaria por ser atingido.
Modelação
A modelação é a aprendizagem que ocorre por se observar outra pessoa realizando um comportamento (Bandura, 1969). A observação e a modelação subseqüente podem ser abordagens efetivas para mudar os hábitos de saúde.Por exemplo, estudantes do ensino médio, que observaram outras pessoas fazendo doação de sangue eram mais propensos a fazê-la por si mesmos (Sarason, Sarason, Pierce, Shearin & Sayers, 1991).
Semelhança é um princípio importante na modelação. Na medida em que as pessoas se percebem como semelhantes ao tipo de pessoa que se engaja em um comportamento de risco, elas se tornam susceptíveis a adotarem-no. Na medida em que as pessoas se vêem como semelhantes ao tipo de pessoa que não se envolve em um comportamento de risco, elas podem mudar seu comportamento (Gibbons & Gerrard, 1995). Por exemplo, um nadador pode recusar um cigarro de um amigo, porque ele percebe que a maioria dos grandes nadadores não fumam.
A modelação pode ser uma importante técnica de mudança de comportamento de longo prazo. Por exemplo, o princípio da modelação está implícito em alguns programas de auto-ajuda que tratam de hábitos de saúde destrutivos, como o alcoolismo (Alcoólicos Anônimos) e a drogadependência. Nestes programas, uma pessoa que está recém-comprometida com a mudança de um comportamento de drogadependência se junta a pessoas que tiveram o mesmo problema e que tiveram pelo menos algum sucesso em resolvê-lo. Nas reuniões, as pessoas costumam compartilhar os métodos que lhes ajudaram a superar os seus problema de saúde. Ao ouvir esses relatos, o novo convertido pode aprender a agir da mesma maneira, com técnicas eficazes para alcançar sua própria reabilitação.
A modelação pode também ser usada como uma técnica para reduzir a ansiedade que pode dar origem a alguns maus hábitos ou reduzir os medos que as pessoas possam ter ao receber alguns tratamentos preventivos de saúde, como receber vacinas. O medo de uma pessoa pode ser reduzido por observar um modelo se engajando em uma atividade temida e lidando com esse medo de forma eficaz. Por exemplo, Vernon (1974) usou a modelação na tentativa de reduzir os medos das crianças de receberem vacinas. Antes de receber a injeção, um grupo de crianças via um filme irrealístico de crianças que receberam injeções sem sentir qualquer dor ou expressar qualquer emoção. Um segundo grupo viu um filme realista, que mostrava as crianças respondendo às injeções com emoção e dor moderada, de curta duração. Um terceiro grupo de crianças (grupo controle), não viu nenhum filme. Os resultados indicaram que as crianças que viram o filme realista experimentaram o mínimo de dor, quando posteriormente receberam as injeções. Contrariamente, o grupo que viu o filme irrealístico experimentou a maior dor.
Os resultados deste estudo ilustram um outro aspecto importante da modelação. Quando a modelação é usada para reduzir o medo ou a ansiedade, é melhor observar modelos que também têm medo, mas são capazes de controlar sua angústia, em vez de modelos que não demonstram nenhum medo da situação. Como os modelos com medo fornecem um retrato realista da experiência, o observador pode ser mais capaz de identificar-se com eles do que com os modelos que são irrealisticamente calmos diante da ameaça. Este processo de identificação pode permitir que a pessoa aprenda as técnicas e modelo de enfrentamento com mais sucesso (Kazdin, 1974; Meichenbaum, 1971).
A modelação ou aprendizagem imitativa, tem um papel importante na modificação de hábitos de saúde, pois expõe o indivíduo a outras pessoas que com sucesso, modificaram totalmente o hábito de saúde. A modelação pode ser mais bem sucedida quando ela mostra as dificuldades reais que as pessoas encontram para fazer essas mudanças.
Controle de estímulos
A modificação de comportamentos de saúde bem sucedida envolve a compreensão dos antecedentes, bem como os consequentes de um comportamento alvo. Indivíduos que praticam maus hábitos de saúde, como fumar, beber e comer em excesso, criam associações entre estes comportamentos e estímulos em seus ambientes. Cada um destes estímulos pode vir a funcionar como um estímulo discriminativo que é capaz de desencadear o comportamento alvo. Por exemplo, a visão e o cheiro da comida funcionam como estímulos discriminativos para comer. A visão de um maço de cigarros ou o cheiro de café podem funcionar como estímulos discriminativos para fumar. O estímulo discriminativo é importante porque sinaliza que um reforço positivo ocorrerá posteriormente.
As intervenções de controle de estímulo com pacientes que estão tentando alterar os seus hábitos de saúde adotam duas abordagens: livrar o ambiente de estímulos discriminativos que evocam o comportamento problema e criar novos estímulos discriminativos sinalizando que uma nova resposta será reforçada.
Como o controle de estímulos pode funcionar para o tratamento de um problema de saúde? O comportamento de comer é normalmente controlado por estímulos discriminativos, incluindo a presença de alimentos desejáveis e atividades com as quais comer é freqüentemente emparelhado (como ver televisão). Como um primeiro passo no tratamento da obesidade, os indivíduos podem ser encorajados a reduzir e eliminar os estímulos discriminativos para comer. Eles são encorajados a livrar sua casa de alimentos gratificantes e prazerosos que engordam, a restringir a sua alimentação a um único local na casa, e a não comer enquanto estiverem engajados em outras atividades, como assistir televisão. Outros estímulos podem ser introduzidos no ambiente para indicar que a ingestão controlada agora será seguido por reforço. Por exemplo, as pessoas podem colocar sinais em locais estratégicos pela casa, lembrando-lhes dos reforçadores a serem obtidos após a mudança de comportamento bem-sucedida.
O auto-controle do comportamento
A terapia cognitivo-comportamental, incluindo a usada para modificar os hábitos de saúde, tem cada vez mais se aproximado de um modelo terapêutico que enfatiza o auto-controle. Nesta abordagem, o indivíduo que é alvo da intervenção age, pelo menos em parte, como seu próprio terapeuta e, juntamente com a orientação externa, aprende a controlar os antecedentes econsequentes do comportamento do alvo a ser modificada.
Reforço
O Auto-Reforçamento consiste em recompensar-se sistematicamente para aumentar ou diminuir a ocorrência de um comportamento-alvo (Thoresen & Mahoney, 1974). O Auto-Reforçamento Positivo é uma auto-recompensa gratificante, envolve a a associação com algo desejável após a modificação bem sucedida de um comportamento alvo. Um exemplo positivo de auto-recompensa é deixar-se ir ao cinema depois da perda de peso bem sucedida. O Auto-Reforçamento Negativo é uma auto-recompensa que envolve a remoção de um fator aversivo no ambiente após a modificação do comportamento alvo. Um exemplo de auto-recompensa negativa é a remoção de um cartaz da Miss Piggy da porta geladeira depois de uma forma de comer controlada regular ter sido alcançada.
Um estudo realizado por Mahoney (1974) examinou os efeitos positivos da auto-recompensa para a perda de peso. Mahoney criou quatro condições experimentais: (1) uma condição de controle no qual nenhuma intervenção ocorreu, (2) uma condição na qual os sujeitos monitoravam seu peso (3), uma condição em que auto-monitoramento foi acompanhada pelo auto-reforço com dinheiro ou certificados de presentes para a perda de peso bem sucedida, e (4) uma condição em que auto-monitoramento foi acompanhada de certificados de presente ou dinheiro para mudanças bem sucedidas nos comportamentos de comer. As duas condições de auto-recompensa produziram perda de peso maior do que o controle ou a condição de auto-observação. Curiosamente, dos dois tipos de auto-recompensa, a recompensa para a auto-mudança de hábito (ou seja, comportamento alimentar alterado) produziu maior perda de peso do que a auto-recompensa para perda de peso. Este resultado parece ter ocorrido porque a recompensa para a auto-mudança de hábito levaram esses indivíduos obesos a modificar seus hábitos alimentares, ao passo que a auto-recompensa para perda de peso foi associada apenas com a perda de peso e não com a mudança de comportamento que produziu a perda de peso. 
     Um exemplo de auto-recompensa negativa foi utilizado em um estudo para controle da obesidade (Penick, Filion, Fox, em situação de Stunkard, 1971). Neste estudo, os indivíduos que apresentavam sobrepeso foram instruídos a manter grandes sacos de banha (gordura animal) em seus refrigeradores para se lembrar de seu excesso de peso. Cada vez que se conseguia perder uma certa quantidade de peso, eles eram autorizados a retirar uma parte da banha dos sacos, reduzindo assim o estímulo aversivo.Técnicas como essas podem ser muito eficazes em manter o comprometimento com um programa de mudança de comportamento.
Em geral, a auto-recompensa tem provado ser uma técnica útil na modificação do comportamento (Thoresen & Mahoney, 1974).Além disso, as técnicas de auto-recompensa têm vantagens intrínsecas, dado que nenhum agente de mudança, como um terapeuta, é necessária para monitorar e reforçar o comportamento, o indivíduo age como o seu próprio terapeuta
Da mesma forma que com a auto-recompensa, a auto-punição é de dois tipos. A auto-punição Positiva envolve a administração de um estímulo desagradável para punir um comportamento indesejável. Por exemplo, um indivíduo pode se auto-administrar um pequeno choque elétrico cada vez que ele ou ela experimenta um desejo de fumar. A auto-punição Negativa consiste em retirar um reforço positivo no meio ambiente cada vez que um comportamento indesejável é executada. Por exem-plo, um fumante pode rasgar uma nota de dólar cada vez que ele ou ela fuma um cigarro que excede uma quota pré-definida (Axelrod, Hall, Weis, e Rohrer, 1974).
Os estudos que tem avaliado o sucesso da auto-punição sugerem duas conclusões: (1) a auto-punição positiva funciona um pouco melhor do que a auto-punição negativa, e (2) a auto-punição funciona melhor se for também combinada com técnicas de auto-reforçamento. Assim, um fumante tem menos probabilidade de parar de fumar se ele rasgar nota de um dólar cada vez que ele fuma do que se auto-administrar choques elétricos. Estes procedimentos são ainda mais susceptíveis de reduzir o tabagismo se o fumante também recompensar a si mesmo por não fumar, por exemplo, indo ao cinema.
Contrato de Contingência
A auto-punição só será eficaz se as pessoas realmente executarem as atividades de punição. Quando a auto-punição torna-se demasiado aversiva, as pessoas costumam abandonar seus esforços. No entanto, uma forma de auto-punição que funciona bem e tem sido amplamente utilizado na modificação de comportamento é o contrato de contingência (Thoresen & Mahoney, 1974; Turk & Meichenbaum, 1991). No contrato de contingência, um indivíduo firma um contrato com outra pessoa, como um terapeuta, detalhando que recompensas ou punições são contingentes ao desempenho ou não desempenho de um comportamento. Por exemplo, uma pessoa que queira parar de beber pode depositar uma quantia em dinheiro com um terapeuta e concordar que será multado cada vez que ele ou ela tomar uma bebida, e será recompensado a cada dia que ele ou ela se abstiver. Um exemplo particularmente engenhoso de contrato de contingência envolveu uma mulher Africano-Americano que estava tentando controlar o seu abuso de anfetaminas. Ela depositou uma grande quantia de dinheiro com seu terapeuta e autorizou o terapeuta a dar US$ 50 para o Ku Klux Klan cada vez que ela abusasse das anfetaminas. Não surpreendentemente, este contrato foi eficiente para induzir a paciente a reduzir seu consumo de drogas (Thoresen & Mahoney, 1974).
Reestruturação cognitiva 
Como foi observado anteriormente, péssimos hábitos de saúde e suas modificações são frequentemente acompanhadas de monólogos internos, tais como auto-críticas e auto-elogios. A reestruturação cognitiva (Meichenbaum & Cameron, 1974) capacita as pessoas para reconhecerem e modificarem esses monólogos internos de forma a promover a mudança de comportamento de saúde (Holion & Beck, 1986). Às vezes, as cognições modificados são antecedentes ao comportamento-alvo. Por exemplo, o incentivo que leva um fumante a fumar é precedido de um monólogo interior afirmando que ele é fraco e incapaz de controlar seu hábito de fumar Em vez disso, podem ser instigadas crenças direcionados para a mudança. O fumante seria treinado para desenvolver cognições antecedentes, que iriam ajudá-lo a parar de fumar (por exemplo, "Eu posso fazer isso" ou "eu vou ser muito mais saudável").
Cognições também podem ser as conseqüências de um comportamento alvo. Por exemplo, um indivíduo obeso tentando perder peso pode prejudicar o seu programa de emagrecimento reagindo com desespero diante de cada pequeno revés na sua dieta. Ela pode ser treinada, em vez disso, a desenvolver cognições auto-reforçadoras após uma resistência bem sucedida à tentação e também desenvolver uma autocrítica construtiva após retrocessos ("Da próxima vez, vou manter os alimentos tentadores fora da minha geladeira").
Em uma intervenção típica, os clientes são primeiramente treinados para monitorar seus monólogos em situações geradoras de estresse. Desta forma, eles vêm a reconhecer o que eles dizem para si mesmos em épocas de estresse. Em seguida, são ensinados a modificar as suas auto-instruções para incluir cognições mais construtivas. Por exemplo, em um estudo (Homme, 1965), os clientes que desejavam parar de fumar foram treinados para responder ao impulso de fumar com pensamentos antifumo ("Fumar causa câncer") e pensamentos que favoreciam o comportamento de não fumar ("Minha comida será mais saboroso se eu parar de fumar"). Para aumentar a freqüência destas cognições, os clientes foram treinados para reforçá-los com uma atividade gratificante, tais como beber um refrigerante.
Freqüentemente, a modelagem é usada para treinar um cliente na reestruturação cognitiva. O terapeuta pode demonstrar, primeiro, a reestruturação cognitiva adaptativa. Ele pode identificar um alvo em uma situação produtora de estresse e, em seguida, auto-administrar instruções positivos (como "Relaxe, você está indo muito bem").O cliente, então, tenta lidar com sua situação estressante, enquanto o terapeuta ensina a auto-instrução positiva. Na próxima fase de treinamento, o cliente tenta lidar com a situação produtora de estresse, instruindo-se em voz alta. Após esta etapa, a auto-instrução pode tornar-se um sussurro, e, finalmente, o cliente realiza a redução de ansiedade dando a si mesmo a auto-instrução silenciosamente.
Tarefas Comportamentais
Uma técnica para aumentar o envolvimento do cliente é prescrição de tarefas comportamento. São atividades que devem ser realizadas em casa que apóiam os objetivos de uma intervenção terapêutica (Shelton & Levy, 1981). As tarefas comportamentais são projetados para dar continuidade ao tratamento de um problema de comportamento e, normalmente, essas tarefas são o acompanhamento de pontos vistos na sessão terapêutica. Por exemplo, se uma sessão de terapia inicial com um cliente obeso é dedicada ao treinamento do auto-monitoramento, o cliente é encorajado a manter um registro de seu comportamento alimentar, incluindo as circunstâncias em que cada refeição ocorreu. Esse registro pode ser utilizado pelo terapeuta e o paciente, na próxima reunião, para planejar futuras intervenções comportamentais.  Note que são prescritas tarefas de casa tanto para o cliente quanto para o terapeuta. Esta técnica pode garantir que ambas as partes continuem comprometidas com o processo de mudança de comportamento. Além disso, escrever as tarefas de casa parece funcionar melhor do que os acordos verbais, na medida em que fornece um registro do que foi acordado (Cox, Tisdelle & Culbert, 1988). 
FIGURA 3.4 Exemplo de Tarefa Comportamental para um cliente obeso (Fonte: Shelton & Levy, 1981, p. 6).
Tarefa de casa para Tom (cliente): Utilizando o contador, contar o número de vezes que você mastiga em cada refeição, a. hora, o local, e o quê você comeu. Registre todas as refeições por uma semana. Marque uma consulta.Traga o seu registro.
Tarefa de casa para o John (terapeuta): Releia artigos sobre obesidade.
O valor dos trabalhos de casa é amplamente reconhecido nos tratamentos comportamentais. Um levantamento de programas para o tratamento de problemas de saúde indicaram que 75% dos programas de obesidade, 71% dos programas de reabilitação de doenças físicas, e 54% dos programas de tabagismo incluem tarefas comportamentais (Shelton & Levy, 1981).
Em resumo, as principais vantagens das tarefas comportamentais são que (1) o cliente se envolve no processo de tratamento, (2) o cliente produz uma análise do comportamento que é útil no planejamento de novas intervenções (3), o cliente fica comprometido com o processo de tratamento através de um acordo contratual para quitação de certas responsabilidades, (4) a responsabilidade pela mudança de comportamento muda gradualmente para o cliente, e (5) o uso de trabalhos de casa aumenta o sentimento de auto-controle do cliente.
Treinamento de Habilidades Sociais
Cada vez mais, os psicólogos têm percebido que alguns péssimos hábitos de saúde se desenvolvem em resposta a, ou são mantidas pela, experiência das pessoas diante da ansiedade em situações sociais (Riley, Matarazzo, & Baum, 1987). Por exemplo, os adolescentes muitas vezes começam a fumar, a fim de reduzir a sua ansiedade social, ao tentar comunicar uma imagem de descolados ou sofisticados. Beber e comer demais também pode ser de respostas de ansiedade social. A ansiedade social pode, então, funcionar como uma instigação para para a prática de hábito desadaptativos, o que torna necessário desenvolvimento de uma forma alternativa de lidar com a ansiedade. Como resultado, as pessoas podem precisar de aprender formas alternativas de lidar com a ansiedade, ao mesmo tempo que eles estão alterando seus hábitos de saúde deficiente.
Uma série de programas destinados a alterar os hábitos de saúde incluem tanto o treinamento de habilidades sociais, ou treinamento de assertividade, ou ambos, como parte do pacote de intervenção. Os indivíduos são treinados em métodos que irão ajudá-los a lidar mais eficazmente com a ansiedade social. As metas dos programas de habilidades sociais, como uma técnica auxiliar nos programas de mudança de comportamento de saúde servem para reduzir a ansiedade que ocorre em situações sociais, para desenvolver novas competências para lidar com situações que antes despertavam ansiedade, e para fornecer uma alternativa para o comportamento ou hábito de saúde nocivo que surgiu em resposta à ansiedade social.
Entrevista Motivacional 
A Entrevista Motivacional é cada vez mais utilizada na batalha pela promoção de saúde. Originalmente foi desenvolvida para tratar drogadependências (Miller e Rollnick, 1991). Suas técnicas têm sido adaptadas para o tratamento do tabagismo, para a melhoria da dieta, a prática de exercício físico, a prevenção, e o comportamento sexual seguro, entre outros hábitos (Resnicow et al., 2002, 2005).
Na entrevista motivacional, o entrevistador não faz julgamentos, evitando o confrontação, não é enfático, procura somente encorajar e apoiar. O objetivo é que o cliente tenha a liberdade para expressar todos os pensamentos positivos ou negativos que ele ou ela tem sobre o seu comportamento em uma atmosfera livre de avaliação negativa. Normalmente, os clientes falam pelo menos tanto quanto os conselheiros.
A entrevista motivacional é um amálgama de princípios e técnicas provenientes da psicoterapia e teoria da mudança de comportamento. É um estilo de aconselhamento centrado no cliente, projetado para levar as pessoas a avaliar seu comportamento, através da explicitação de qualquer ambivalência que ele possa ter acerca da mudança de seus comportamentos de saúde. Parece ser especialmente eficaz para aqueles clientes que estão inicialmente inseguros sobre a possibilidade de mudar seus comportamentos (Resnicow et al., 2002).
Na entrevista motivacional, não há nenhum esforço para confrontar a negação, muitas vezes associada à prática de comportamentos de saúde nocivos, ou confrontar crenças irracionais, ou mesmo para convencer um cliente a parar de beber, de fumar, ou melhorar a saúde. Pelo contrário, o objetivo é levar o cliente a pensar e expressar algumas de suas próprias razões a favor e contra a mudança ,e para o entrevistador. ouvir e encorajar em vez de dar conselhos.
A entrevista motivacional ampliou as ferramentas para lidar com os esforços de promoção da saúde, embora, como ocorre em qualquer técnica terapêutica, seja limitado o número de pessoas que atinge.
Relaxamento 
Em 1958, o psicólogo Joseph Wolpe (1958) desenvolveu um procedimento conhecido como dessensibilização sistemática para o tratamento da ansiedade. O procedimento envolvia os clientes em um treinamento para apresentar uma resposta de relaxamento na presença de circunstâncias que normalmente produziriam ansiedade. Para induzir o relaxamento, Wolpe ensinava os pacientes a praticarem respiração profunda e relaxamento muscular progressivo. Na respiração profunda, uma pessoa faz inspirações profundas, controladas, que produzem uma série de alterações fisiológicas, como diminuição da freqüência cardíaca e pressão arterial e aumento da oxigenação do sangue. As pessoas geralmente se dedicam a este tipo de respiração espontânea quando estão relaxadas. No relaxamento muscular progressivo, o indivíduo aprende a relaxar todos os músculos do corpo reduzindo a tensão e o stress. Como acabamos de observar, muitos hábitos deletérios à saúde, como fumar e beber, são formas de enfrentamento da ansiedade social. Assim, além do treinamento de habilidades sociais ou o treinamento de assertividade, as pessoas podem aprender os procedimentos de relaxamento para lidar mais eficazmente com a sua ansiedade. 
Terapia Cognitivo-Comportamental de Amplo Espectro
A abordagem mais eficaz para a alteração de hábitos de saúde muitas vezes decorre da combinação de várias técnicas de mudança de comportamento (Leventhal, Weinman, Leventhal & Phillips, 2008). Essa abordagem eclética foi denominada terapia cognitivo-comportamentalde amplo espectro, algumas vezes conhecida como terapia cognitivo-comportamental multimodal. De um conjunto de técnicas disponíveis, o terapeuta seleciona diversos métodos complementares para intervir na modificação de um problema-alvo e seu contexto.
As vantagens de uma abordagem de amplo espectro para mudar comportamentos de saúde são várias. Primeiro, um conjunto de técnicas cuidadosamente selecionado pode lidar com todos os aspectos de um problema: A auto-observação e auto-monitoração podem definir as dimensões de um problema; o controle de estímulo capacita a pessoa a modificar os antecedentes de comportamento; o auto-controle por reforçamento das consequências de uma comportamento e o treinamento de habilidades sociais podem ser adicionados para substituir o comportamento mal-adaptativo, uma vez que permitem ao cliente manter algum grau de controle. Uma combinação de técnicas pode ser mais eficaz para lidar com todas as fases de um problema do que uma técnica sozinha. Um exemplo da aplicação desse tipo de terapia para o tratamento do alcoolismo aparece no Quadro 3.1. Uma segunda vantagem é que o plano terapêutico pode ser adaptado para o problema de cada indivíduo. Cada cliente tem hábitos deficientes de saúde e personalidade diferentes, assim, por exemplo, o pacote de tratamento de um determinado um cliente obeso não será o mesma que será desenvolvido para outro cliente obeso (Schwartz Brownell, 1995).Em terceiro lugar, a gama de habilidades desenvolvidas por meio de intervenções multimodais pode permitir que as pessoas modifiquem hábitos de saúde diversos simultaneamente, tais como dieta e exercícios, ao invés de um de cada vez (Persky, Spring, Van der Wal, Pagoto, Hedeker, 2005; Prochaska & Sallis, , 2004).
Abordagens de amplo espectro para a mudança de comportamento de saúde, muitas vezes alcançam o sucesso onde programas mais limitada, não conseguem. Mas, esses programas exigem uma aplicação inteligente e judiciosa das intervenções. Terapeutas super zelosos, algumas vezes partem do princípio de que quanto mais, melhor, e incluem tantos componentes quanto possível, na esperança de que pelo menos alguns deles seja bem sucedido. De fato, essa abordagem pode sair pela culatra (Brownell, Mariam Lichtenstein, & Wilson, 1986). 
Programas de mudança de comportamento excessivamente complexos podem minar o compromisso do cliente por causa do grande volume de atividades que demandam. Um programa multimodal deve ser guiado por um profissional inteligente, bem informado, com selecção criteriosa de técnicas adequadas, orientadas para um problema individual. Além disso, grande parte do sucesso de tais programas vem da presença de um profissional entusiasta e comprometido, não da utilização de várias técnicas (Brownell, Marlatt et al., 1986).
Prevenção da Recaída
Um dos maiores problemas enfrentados na modificação de hábitos de saúde é a tendência das pessoas para a recaída em seu comportamento anterior, após uma mudança inicial de comportamento de sucesso (McCaul et al., 1992). Esse problema ocorre tanto com as pessoas que fazem mudanças de hábitos de saúde por conta própria quanto com aqueles que aderirem a programas formais para alterar seu comportamento. A recaída é um problema próprio de vícios como alcoolismo, tabagismo, toxicodependência, e obesidade (Brownell, Mariano et al., 1986), que têm taxas de recaída entre 50 e 90% (Marlatt Gordon, 1985).
O que queremos dizer por "recaída"? Um único cigarro fumado em um coquetel ou o consumo de um litro de sorvete em um sábado à noite sozinha não conduz necessariamente à recaída permanente. No entanto, ao longo do tempo, a vigilância inicial pode desaparecer e a recaída pode se estabelecer. A pesquisa sugere que as taxas de reincidência tendem a se estabilizar em cerca de três meses, o que levou os pesquisadores inicialmente a acreditar que a maioria das pessoas que estão tendendo a recair irá fazê-lo no primeiro 3 meses. No entanto, pesquisas recentes sugerem que, embora as taxas de recaída possam permanecer constantes, as pessoas particulares que estão abstendo-se de um hábito ruim de saúde em um momento não são necessariamente as mesmas pessoas que estão em abstenção em outro momento. Algumas pessoas vão da abstinência para a recaída, e outros, da recidiva de volta para a abstinência.
Razões para a Recaída. Nosso conhecimento sobre o porquê da recaída das pessoas é limitado. Os fatores genéticos podem estar envolvidos no alcoolismo, tabagismo e obesidade (Stunkard et al., 1986). Os efeitos da abstinência que ocorrem em resposta à abstinência de álcool e cigarros podem levar a uma recaída, principalmente logo após os esforços para mudar o comportamento. Associações condicionadas entre estímulos e respostas fisiológicas podem levar a fissuras ou vontade de retornar ao hábito (Marlatt, 1990). Por exemplo, as pessoas podem se encontrar em uma situação em que costumavam fumar, como em uma festa, e a recaída é mais provável naquele momento vulnerável.
Terapia cognitivo-comportamental no tratamento do alcoolismo
Maria era uma executiva de 32 anos que entrou para o tratamento, dizendo que achava que ela era alcoólatra. Ela tinha um trabalho exigente, desafiador, que ela lidava muito consciensiosamente. Embora seu marido, Don, fosse favorável à sua carreira, ele achava que era importante que as noites fossem gastas em atividades compartilhadas. Tiveram várias discussões recentemente porque Maria estava bebendo antes de ir para casa e estava escondendo bebidas em casa. Don estava ameaçando ir embora se ela não parasse completamente de beber, e Maria estava se sentindo alarmada por seu comportamento. Maria tinha feito terapia por um período de 3 meses, com contatos de acompanhamento ao longo do ano seguinte.
A tarefa da primeira semana de Maria foi completar uma autobiografia da história e do desenvolvimento de seu comportamento problema de beber, o que seus pais pensavam sobre isso, a sua primeira experiência de beber e o seu primeiro "pileque", o papel do consumo na vida adulta, sua auto-imagem, e quaisquer problemas associados com o seu beber, e suas tentativas de controlar o seu consumo. Ela também fez um auto-monitoramento do comportamento de beber por duas semanas, observando a quantidade exata de álcool consumido por dia, a hora e os antecedentes e consequências.
Na terceira sessão, os seguintes padrões foram identificados.Maria começava a trabalhar às 8:30, geralmente tinha um almoço de negócios apressados, e muitas vezes não deixava o trabalho até às 6:00, altura em que ela estava tensa e cansada. Porque ela sabia que Don não aprovava a bebida, ela se preparava para pegar um copo de vodka depois do trabalho e para beber metade deste durante um repouso de 20 minutos, para que ela pudesse ficar relaxado para a noite. Ela também tinha começado a estocar bebida dentro de casa, apenas para o caso de ela querer uma bebida. Ela percebeu que tomar bebida alcoólica enquanto dirigia era perigoso, que ela estava bebendo muito, muito rapidamente, e que ela estava se sentindo muito culpado e fora de controle. A raiva do marido parecia aumentar seus impulsos para beber.
Maria concordou em se abster de qualquer bebida durante a terceira e quarta semanas de tratamento. Durante este período, tornou-se evidente que beber era o seu único meio de reduzir a tensão que havia acumulado até o jantar, durante o dia e que representava a indulgência que ela permitia-se em uma rotina diária de obrigações para com as exigências do trabalho externo e aos compromissos com o marido e amigos. Um plano para modificar seu estilo de vida geral foi elaborado, incluindo formas alternativas de relaxamento e auto-indulgência que não fossem destrutivas.
Mary se associou a um clube de saúde local e começou a ir lá para dar um mergulho e fazer uma sauna, todas as manhãs no caminho para o trabalho. E também alocou dois dias por semana para almoçar sozinha ou com uma amiga. Ela aprendeu uma técnica de meditação, que ela começou a usar no final do dia depois de chegar em casa do trabalho.Ela negociou com Don que iriam passar uma noite por semana fazendo atividades separadas, para que pudesse retomar o seu antigo hobby da pintura.
Maria também decidiu que queria continuar a beber de forma moderada e o apoio de Don foi essencial para que ela pudesse beber abertamente Don participou da sexta sessão com Maria, o plano de tratamento foi explicado para ele, seus sentimentos e preocupações foram explorados, e ele concordou em apoiar Maria em seus esforços para alterar seu estilo de vida, bem como a ser mais tolerantes com a bebida.
Durante as sessões seguintes, Maria aprendeu uma série de técnicas de beber controlado, incluindo a fixação de limites para si e aprendeu a alternar a bebida alcóolica com refrigerantes. Ela também desenvolveu estratégias para lidar com situações de alto risco, que para ela eram principalmente o acúmulo de tensão no trabalho e sentimentos de culpa ou raiva em relação ao Don. Ela aprendeu a se tornar mais consciente destas situações em que estava se desenvolvendo e começou a praticar formas mais diretas de comunicação com Don. Ela também foi instruído a usar qualquer impulso para voltar ao padrão de consumo de bebidas como dicas para prestar atenção a fatores situacionais e a usar respostas alternativas ao invés de interpretá-los como sinais de que ela era alcoólatra.
As duas últimas sessões foram gastas ensaiando e planejando o que fazer se ocorresse uma recidiva.As estratégias incluíam o processo de diminuir as obrigações, reestruturação cognitiva, um exercício de tomada de decisão para analisar as conseqüências, os méritos relativos e problemas de beber de acordo com os seus padrões antigos e novos, uma análise da situação que levou à recaída, resolução de problemas para chegar a uma melhor resposta de enfrentamento para ser adotada em uma próxima ocasião, e a possibilidade de agendar uma sessão de reforço com a terapeuta.
No final do seguimento, um ano depois, Maria informou que ela estava se sentindo melhor acerca de si mesma e com mais controle, bebia moderadamente em ocasiões sociais, e estava se comunicando melhor com Don. Ela teve uns dois lapsos, mas conseguiu recuperar a situação, em um caso sendo mais assertiva com um superior e no outro simplesmente decidindo que ela poderia aceitar alguns erros de sua parte sem ter de punir a si mesma, continuando o erro . (Gordon & Mariam 1981, pp 182-183)
A recaída é mais provável quando as pessoas estão deprimidas, ansiosas ou sob estresse (Brandon, Copeland & Saper, 1995). Por exemplo, quando as pessoas estão se mudando, rompendo um relacionamento, ou encontrando dificuldades no trabalho, eles podem ter maior necessidade de seus hábitos viciantes do que em tempos menos estressante. A reincidência ocorre quando motivação enfraquece ou os objetivos para a manutenção do comportamento de saúde não foram estabelecidas. A recaída é menos provável para uma pessoa que tenha o apoio social da família e dos amigos para manter a mudança de comportamento, mas é mais provável se a pessoa não tem apoio social ou está envolvida em uma situação de conflito interpessoal.
Um momento especial que torna as pessoas vulneráveis à recaída, é quando eles têm um lapso de vigilância. Por exemplo, um único cigarro ou uma única taça de sorvete podem produzir o que é chamado de efeito de violação da abstinência, ou seja, um sentimento de perda de controle que resulta quando uma pessoa viola as regras auto-impostas. O resultado é um surto mais grave, já que o indivíduo vê a sua determinação vacilar. Isto é especialmente verdadeiro para os comportamentos de dependência, porque a pessoa também deve lidar com o impacto de reforço da própria substância 
Conseqüências da reincidência 
Quais são as conseqüências da reincidência? Claramente, a recaída produz emoções negativas, como a decepção, frustração, tristeza, ou raiva. Mesmo um único lapso pode levar a pessoa a uma experiência de profunda decepção, um reduzido senso de auto-eficácia, e uma mudança nas atribuições sobre o controle do comportamento de saúde passando da crença no auto-controle para crença em forças externas incontroláveis. Uma recidiva também pode levar as pessoas a sentirem que podem nunca controlar o hábito, que estaria simplesmente acima dos seus esforços. A recaída pode ser um impedimento para a mudança de comportamento bem sucedido de outras maneiras também. Por exemplo, entre os obesos, repetidos ciclos de perda e recuperação de peso tornam o sucesso das dieta seguintes mais difícil (Brownell, Greenwood, Stellar & Shrager, 1986).
Em alguns casos, no entanto, a recaída pode ter efeitos paradoxais, levando as pessoas a perceberem que elas podem controlar seus hábitos, pelo menos até certo ponto. Com o fumo, por exemplo, múltiplos esforços para sair muitas vezes ocorrem antes que as pessoas consigam abandonar o cigarro (Schachter, 1982), sugerindo que as primeiras experiências com a cessação do tabagismo podem preparar as pessoas para o sucesso posterior.
Reduzindo a Recaída
 Devido ao alto risco de recaída, as intervenções comportamentais desenvolveram técnicas para tentar reduzir a sua probabilidade. Normalmente, essas intervenções se centram em três técnicas. As sessões de reforço após o término da fase de tratamento inicial são um método. Várias semanas ou meses após o fim de um intervenção formal, os fumantes podem ter uma sessão adicional de prevenção do tabagismo, ou praticantes de dietas podem retornar ao seu grupo para ser pesados e para recordar suas técnicas de controle de peso. Infelizmente, entretanto, as sessões de reforço têm sido geralmente mal sucedidas como método para manter a mudança de comportamento e evitar a recidiva (Brownell, Marlatt et al., 1986).
Outra abordagem é a de adicionar mais componentes na intervenção comportamental, como terapia de relaxamento ou treinamento de assertividade. No entanto, como observado anteriormente, a adição de mais componentes não parece aumentar as taxas de adesão e, em algumas circunstâncias, pode na verdade, reduzí-las. A terceira abordagem para a prevenção de recaída é considerar a abstinência um processo de tratamento ao longo da vida, como é feito nos programas como o Alcoólicos Anônimos e outros programas bem estabelecidos de auto-ajuda. Apesar dessa abordagem poder ser bem sucedida, ela também tem certas desvantagens. Essa filosofia pode deixar as pessoas com a percepção de que elas são constantemente vulneráveis à recaída, criando potencialmente a expectativa de recaída quando a vigilância diminui. Além disso, essa abordagem implica que as pessoas não estão no controle de seu hábito, e as pesquisas sobre modificação de hábitos de saúde sugere que a auto-eficácia é um componente importante na iniciação e manutenção da mudança de comportamento (Bandura, 1986; Brownell, Marlatt et al, 1986)
Prevenção da Recaída
Pesquisadores têm argumentado que a prevenção de recaídas deve ser integrada nos programas de tratamento desde o início. Mudar um hábito de saúde não é uma ação simples, mas sim um processo que pode ocorrer em etapas (Brownell, Marlatt et al, 1986;. Prochaska & DiClemente, 1984), e os esforços de prevenção de recaída podem ser construídos em todas as etapas do tratamento.
Alguns fatores são especialmente relevantes quando as pessoas  aderem a um programa de tratamento pela primeira vez. Aquelas pessoas que são desde o início altamente comprometidas com o programa e motivadas a se envolver na mudança de comportamento são menos propensas a recaídas. Estas observações sugerem que um importante foco dos programas deve ser o de aumentar a motivação e manter o compromisso. Por exemplo, os programas podem criar um procedimento de contingências em que as pessoas são obrigadas a depositar dinheiro, que é devolvido se participarem de reuniões e mudarem seu comportamento.
Outra maneira, uma abordagem mais controversa é o uso de técnicas de triagem para eliminar pessoas que não estão verdadeiramente comprometidas com a mudança de comportamento e que, portanto, são vulneráveis à recaída.Por um lado, negar o acesso das pessoas a um programa de tratamento que pode melhorar a sua saúde pode ser eticamente duvidoso. Por outro lado, incluir pessoas que em última instância vão recair pode desmoralizar outros participantes do programa de mudança de comportamento, pode desmoralizar o profissional, e, finalmente, tornar mais difícil para aquela pessoa predisposta à recaída a mudança do seu comportamento. Uma vez que a motivação e o compromisso de seguir através do programa tenham sido instiladas, devem ser desenvolvidas técnicas do próprio programa de mudança de comportamento para manter a mudança de comportamento e agir como habilidades de prevenção de recaída, depois que o programa terminar. Uma dessas estratégias ensina as pessoas a identificarem aquelas situações que são susceptíveis de promover uma recaída e então desenvolver habilidades de enfrentamento que permitirão à pessoa gerenciar o evento estressante. Essa estratégia baseia-se no fato de que a adesão bem sucedida promove sentimentos de auto-controle e o fato de se ter disponíveis as técnicas de enfrentamento pode melhorar os sentimentos de auto-controle ainda mais. (Marlatt & George, 1988). Além disso, o ensaio mental das respostas de enfrentamento em uma situação de alto risco pode promover os sentimentos de auto-eficácia, diminuindo a probabilidade de recaída. Por exemplo, em alguns programas de treinamento os participantes são treinados para se envolver em monólogos auto-construtivos que permitem que eles falem para si mesmos formas de passar através de situações tentadoras (Brownell, Marlatt et al., 1986).
A Eliminação de pistas, ou reestruturação do ambiente para evitar situações que evocam o comportamento alvo, pode ser utilizada (Bouton, 2000). Por exemplo, o alcoólatra que bebe exclusivamente em bares pode evitar bares. Para outros hábitos, no entanto, a eliminação de sinalização é impossível. Por exemplo, fumantes são geralmente incapazes de eliminar cornpletamente as circunstâncias na vida que levaram-nos a fumar. Conseqüentemente, alguns programas de prevenção de recaída deliberadamente expoem as pessoas a situações susceptíveis de evocar o comportamento antigo para permitir-lhes praticar o uso de suas habilidades de enfrentamento. O poder da situação pode ser extinto ao longo do tempo se o comportamento alvo deixa de ocorrer (Marlatt, 1990). Ademais, essa exposição pode aumentar os sentimentos de auto-eficácia e diminuir as expectativas positivas associadas ao comportamento viciante. Certificar-se de que o novo hábito (como o exercício ou abstinência do álcool) é praticado na gama mais ampla de novos contextos possível é de extrema importância, sendo importante também para assegurar que o novo hábito perdure (Bouton, 2000).
Reequilibração do Estilo de Vida
Finalmente, a manutenção de longo prazo da mudança de comportamento pode ser promovida levando-se a pessoa a fazer outras mudanças orientadas para a saúde no estilo de vida, uma técnica denominada reequilibração do estilo de vida. Fazer alterações no estilo de vida, como aderir a um programa de exercícios ou aprender técnicas de gerenciamento do stress, podem promover um estilo de vida mais saudável e ajudar a reduzir a probabilidade de reincidência. O tabagismo ou oconsumo excessivo de álcool podem passar a parecer inadequados no contexto de um estilo de vida geralmente saudável.
O papel do apoio social na manutenção da mudança de comportamento é ambíguo. Atualmente, alguns estudos sugerem que buscar a ajuda de membros da família na manutenção da mudança de comportamento é útil, mas outros estudos sugerem que não (Brownell, Marlatt et al, 1986). Possivelmente, a investigação tem ainda que identificar as formas exatas em que o apoio social pode ajudar a manter a mudança de comportamento.
Em geral, no presente, a prevenção da recaída parece ser mais bem sucedida quando as pessoas percebem a mudança do seu comportamento como um objetivo de longo prazo, desenvolvem técnicas para lidar com o gerenciamento de situações de alto risco, e integram a mudança de comportamento em um estilo de vida geralmente saudável.