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Sepse
Introdução
A sepse é uma das doenças mais comuns e menos reconhecidas em todo o mundo.Estima-se que cerca da 20 a 330 milhões de pacientes sejam acometidos a cada ano.É a principal causa de morte em unidades de UTI não cardiológicas.São elevadas taxas de mortalidade,com relatos na literatura entre 19,6 e 59,0%.
Conceitos
Colonização X Infecção
Colonização - Presença de microorganismos em tecidos normalmente estéreis sem que haja resposta inflamatória do hospedeiro.
Infecção- Resposta inflamatória do hospedeiro á presença de microorganismos ou á invasão de tecidos normalmente estéreis.
Conceitos 
Bacteremia X Septicemia 
Bacteremia- Presença de bactérias viáveis no sangue, confirmada por hemocultura. Pode ser transitória.
Septicemia- Presença de microorganismos ou suas toxinas no sangue.
Fisiopatologia da sepse 
·	Mecanismo básico, consiste na invaso por microorganismos que geram uma reação sistêmica cuja intensidade varia de acordo com o componente genético do organismo infectado.
·	A sepse é uma disfunção de expressão gênica, com up regulation dos genes pro-inflamatórios. Como resultado tem-se a ativação de células imunes, a liberação de substâncias como mediadores inflamatórios e anti- inflamatórios, fatores de aderência (selectinas e integrinas), radicais livres de oxigênio (ROS), óxido nítrico(NO) e as alterações de hemostasia (ativação de coágulos e fibrinólise).Há ainda a ativação do eixo neuroendócrino, que libera hormônios e aminas vasoativas.
Etiologia da sepse
·	Bactérias Gram-negativas (40%)- E.coli,Klebsiella sp,Pseudomonas sp,Enterobacter sp,Proteus sp,Serratia sp,Niesseria meningitis.
·	Bactérias Gram-positivas (30%)- S.aureus,S. coagulase negativo, Enterococus ,S. pneumoniase.
·	Leptospira
·	Mycubacterium tuberculosis
·	Outros fungos (5-20%)- Candida albicans,Candida sp,Malária por Plasmodium falciparum.
Objetivos diagnóstico da sepse 
A sepse é um importante problema de saúde no Brasil, incluindo serviços públicos e privados, com altos custos de tratamento e mortalidade. Desde 2003, a Campanha Sobrevivendo a Sepse vem sugerindo a implementação de medidas para o tratamento desta condição mórbida, de modo a reduzir sua mortalidade em 25%. O objetivo deste estudo foi contextualizar a atividade do emergencista no tratamento da sepse, bem como revisar os principais aspectos da epidemiologia da sepse no Brasil e seus tratamentos com base na Campanha Sobrevivendo a Sepse. Atualmente, a sepse é definida como uma síndrome clínica onde a síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) está associada à infecção. Diversos sinais e sintomas podem estar presentes, devendo ser lembrados em função da dificuldade diagnóstica, sobretudo em pacientes graves cujas doenças são complexas e com frequência já estão em uso de antimicrobianos Deve ser ressaltada a necessidade de diagnóstico precoce de maneira que as intervenções de alto impacto na morbimortalidade da sepse de fator de necrose tumoral (TNF) levam à sintomas sistêmicos,aumento do metabolismo, hipotensão arterial e trombofilia. Em conjunto, haverá uma sequência de eventos genéticos,bioquímicos e clínicos.
Fatores de risco
·	Histórico de infecção recente
·	Idade maior que 65 anos
·	Pós-Operatório
·	Uso de cateter venoso central,Sondas vesical de demora
·	Porth-Caht ,Tenckhoff, Endoproteses e Drenos
·	HIV e AIDS
·	Radioterapia,quimioterapia,
·	Doenças hematológicas
·	Carcinomas e outras situações de imunossupressão
·	DM
·	HAS
·	DPOC
·	IRC
SIRS (Síndrome da resposta inflamatória sistêmica)
Duas ou mais das seguintes condições:
1-Febre (temperatura > 38°C) ou hipotermia (< 36°C)
2-Taquipneia (> 20 irpm) ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica
3-Taquicardia ( Fc > 90 bpm)
4- Leucocitose ( > 12.000 /L) , Leucopenia (<4.000 /L) ou >10% bastões.
Sepse
É uma SIRS com processo infeccioso confirmado ou suspeito de qualquer sítio não sendo necessária hemocultura para confirmar.
Sinais e sintomas da sepse 
Primário
·	Febre ou hipotermia
·	Calafrios ou tremores 
·	Taquipneia, hiperventilação, alcalose respiratória
·	Alteração mental: desorientação,confusão, letargia,obnubilação e agitação
·	Acracianose,necrose isquémica
·	Lesões cutâneas (petéquias, equimoses,necrose de extremidades)
·	Manifestações do trato gastrointestinal (sobretudo diarréia)
Epidemiologia da sepse
·	A sepse é a causa mais comum de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI) nãao coronarianas.
·	Afeta até 25% dos pacientes em UTI.
·	Mortalidade pode chegar a 40-50% (desde a década de 70)
·	 16,7 bilhões de dólares/ ano - EUA.
·	No Brasil, estudos epidemiológicos sobre sepse são escassos.
Quanto ao enfermeiro
O papel do enfermeiro junto ao paciente é uma avaliação precoce, em visão as alterações sistêmicas causadas pela sepse relacionada a : hemodinâmicas,neurológicas,respiratórias, renais e nutricionais do paciente.O enfermeirona sua assistência ao paciente séptico tem causa determinantee imediata por intermédio do processo assistemático de avaliação clínica.
Parâmetros para avaliação 
·	Temperatura maior que 38,3°C e abaixo de 35°C
·	FC > 90 bpm
·	FR > 20 irpm
·	Leucócitos totais > 12.000 / mm3 ou < 4.000/ mm3
As principais disfunções orgânicas são:
·	hipotensão (PAS < 90 mmHG ou PAM < 65 mmHgou queda de PA > 40 mmHg)
·	oligúria ( 0,5 ml/ Kg/ h)
·	contagem de plaquetas < 100.000 / mm3 ou redução de 50 % do número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias 
·	acidose metabólica inexplicável: déficit de bases < 0,5 mEq/ L e lactato >1,5 vezes ao valor normal
·	rebaixamento no nível de consciência
·	rebaixamento significativo de bilirrubinas (> 2 X o valor de referência)
Diagnóstico etiológico
·	Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda
·	Trombocitopenia
·	Leucopenia
·	Granulações tóxicas nos neutrófilos
·	Aumento na uréia e creatinina
·	Aumento na transaminase
·	Alcalose respiratória - acidose metabólica
·	Hiperglicemia 
A resposta inflamatória sistêmica gera manifestações inespecíficas mediadas pelo hipotálamo e por células endoteliais da parede vascular.A equipe multidisciplinar deve estar atenta a presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica (SIRS),que definem a presença de sepse, que são :
·	temperatura central > 38,3 °C ou < 36°C
·	frequência cardíaca> 90 btpm
·	frequência Respiratória> 20 rpm ou PaCO2 < 32 mmHg
·	leucócitos totais > 12.000/ mm3 ou < 4.000/mm3 ou a presença de > 10 % de formas jovens
As principais disfunções orgânicas são :
·	hipotensão (PAS < 90 mm Hg ou PAM < 65 mmHg ou queda de PA > 40mmHg)
·	oligúria (< 0,5 ml/ Kg/ h)
·	relação de PaO2/FiO2 < 300
·	contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de 50% do
·	número de plaquetas em relação ao maior valor registrado nos últimos 3 dias
·	acidose metabólica inexplicável: deficit de bases < 0,5 mEq/L e lactato > 1,5 vezes o valor normal
·	rebaixamento significativo de bilirrubinas (> 2 x o valor de referência)
Diagnóstico etiológico
·	Hemoculturas com TSA.
·	Uroculturas.
·	Culturas de líquor ou outro material suspeito.
·	Exames de imagem.
O isolamento e indentificação do agente etiológico da sepse não é uma condição indispensável para o diagnóstico, porém,é de suma importância para a adequação da antibioticoterapia.
O que é choque séptico?
O choque séptico é uma condição grave que ocorre em decorrência da sepse e traz risco de vida. Ocorre quando um agente infeccioso,como bactérias, vírus ou fungo, entra na corrente sanguínea de uma pessoa. Essa infecção afeta todo o sistema imunológico,desencadeando uma reação em cadeia que pode provocar uma inflamação descontrolada no organismo. Esta resposta de todo o organismo à infecção produz mudanças de temperatura, da pressão arterial, freqüência cardíaca, contagem de células brancas do sangue e respiração.
Causas
Choque séptico é geralmente causado por infecção bacteriana.Qualquer tipo de bactéria pode causar choque séptico. Fungos e vírus também podem causar essa condição,embora infecções virais sejam extremamente raras. As toxinas liberadas pelos agentes invasores podem causar danos nos tecidos e resultar em pressão arterial baixa e função reduzida dos órgãos. Alguns pesquisadores acreditam que os coágulos sanguíneos em pequenas artérias interrompem o fluxo sanguíneo e causam a redução da função dos órgãos.O organismo também produz uma forte resposta inflamatória às toxinas. Essa inflamação pode contribuir para que ocorram danos nos órgãos.
Choque séptico
Sepse com PA sistólica < 90 mmHg ou diminuição em mais de 40 mmHg da PA sistólica por pelo menos 1 hora, a despeito de adequada reposição hídrica .
OU
Quando hà necessidade de drogas vasopressoras para manter a PA sistólica > 90 mmHg ou PAM > 70 mmHg.
Choque séptico refratário
Choque séptico que dura mais de 1 hora e não responde a administração de líquidos ou vasopressores.
Sepse grave ou síndrome séptica
Sepse com um ou mais sinais de disfunção orgânica:
1- Cardiovascular : PA sistólica < 90 mm Hg ou PAM < 70 mmHgou queda de 40mmHg da PAS basal, que responde a administração de líquidos intravenosos.
2-Pulmonar: Hipoximia (pO2 <72 ou PaO2 /FiO2 < 250)
3-Renal: Oligúria ( < 30 ml /h ou < 0,5 ml /Kg /h) com adequada reposição de líquidos 
4-Acidose Metabólica inexplicada : Acidose láctica (pH < 7,3 ou aumento de 1,5 x do valor normal)
5- Hematológica: Plaquetas < 80.000 ou queda de 50% no valor habitual ;
6-Neurológico: Alteração do status mental (delirium,confusão mental).
Síndrome da Disfunção Múltipla de Órgãos (SMDO)
Disfunção de mais de um órgão necessitando de intervenção para manter a homeostase.
Sinais e sintomas em evolução para disfunção múltipla de órgão
·	Hipotensão;
·	Hemorragias;
·	Leucopenia;
·	Plaquetopenia;
Disfunção de Órgãos 
- Pulmões: cianose,acidose;
-Rim: oligo-anúria, acidose;
-Fígado:icterícia;
-Coração : congestão
Tratamento
·	Terapia anti-inflamatório:
-Corticóides (em doses imunomoduladoras);
-Proteina C ativadas
·	Controle glicêmico:
- Manter níveis de glicemia abaixo de 150 mg / dL.
·	Ressuscitação volêmica precoce e agressiva, drogas vasoativas e monitorização hemodinâmica:
-Hidratação EV; drogas vasoativas ( Dopamina,Dobutamina, Noradrenalina) para manter a PAM > 65mmHg a fim de manter a perfusão cerebral;
-Ressuscitação volêmica:Cristalóides ou colóide objetivando manter PVC entre 8 e 12 mm Hg;
-Manter hematócrito > 30% e hemoglobina > 7 mg/ dL por meio de transfusão;
-Débito urinário deve ser mantido >0,5 ml/Kg/h;
-Saturação venosa central acima de 70%
·	Ventilação mecânica:
- Manter a saturação arterial de O2 acima de 95% usando a menor fração inspirada de O2 possível, a custa de PEEP ideal;
·	Terapia antimicrobiana:
- Deve ser iniciada o mais precocemente possÌvel (antes da primeira hora )devido a maior possibilidade de remoção do foco infeccioso e mudança de prognòstico.
Protocolo de Sepse
Objetivo
O objetivo maior deste material é diminuir a mortalidade associada a esta grave síndrome. Para tanto, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente, principalmente início do antimicrobiano (ATM)eficaz na 1ª hora após o reconhecimento de um quadro de sepse grave, caracterizado como um quadro infeccioso em que aparecem sinais de disfunção orgânica aguda.
No Hospital Sírio-Libanês, ao longo dos anos que se seguiram à implantação do protocolo,pudemos observar uma melhora progressiva no início da antibioticoterapia antes de 1h após o reconhecimento do quadro de sepse grave.
DESCRIÇÃO DO PROTOCOLO
Se um paciente tem história sugestiva de infecção e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se suspeitar de sepse. Se identificada alguma disfunção orgânica,trata-se de sepse grave. Nesse caso, o enfermeiro deverá acionar o médico plantonista da unidade ou o médico hospitalista e comunicar a equipe médica responsável pelo paciente.
O médico acionado decide com a equipe responsável pelo paciente quanto à coleta de hemoculturas, outras culturas e outros exames. Embora também pareça um objetivo fácil, nos hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, a coleta de hemoculturas só ocorreu em torno de 69% das vezes, enquanto que o dado mundial é de quase 78%.
Após a primeira avaliação médica e confirmação da Sepse Grave, o enfermeiro deverá preencher o impresso de notificação do caso que, além de conter as orientações, permite a obtenção do número mensal de pacientes notificados e a mensuração da adesão às recomendações. O impresso deve ser devolvido à farmácia no kit-sepse ou colocado numa pasta existente nas unidades.
Para identificar casos de sepse grave elegíveis para o protocolo e que não foram incluídos (não notificados), é feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira de Protocolos, por meio do Sistema de Informação Hospitalar (SIH), da investigação do motivo da internação de todos os pacientes em áreas críticas e do diagnóstico e saída de todos os pacientes junto ao SAME.