Pneumonias bacterianas na infância

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Pneumonias bacterianas na infância
Conceito: são infecções, geralmente agudas, que acometem os alvéolos, os bronquíolos e o espaço intersticial. 
Corresponde a 1% das doenças respiratórias pediátricas, sendo a maior incidência durante outono e inverno. 
Fatores de risco:
Estado imunitário
Baixo padrão sócio-econômico
Prévio contato interpessoal
Identificar contato com contactante, como avós, babás, colegas de classe. 
Condição do ar respirado
É mais frequente a pneumonia nas grandes cidades do que no campo e nas regiões litorâneas. 
Exposição ao fumo
PrematuridadeProva
Aleitamento artificial
Residência urbana
Hospitalização prévia
Clássico predisponente em caso de pneumonia por estafilococos. 
A hospitalização até 6 meses antes do aparecimento da doença tem grande suspeição de etiologia estafilocócica, porque durante a hospitalização houver colonização por essa bactéria. 
Uso de imunossupressor ou doença imunossupressora
Defeito anatômico congênito
Anel vascular – fecha os brônquios, causando acumulo de secreção
Bronquiectasia 
Cisto pulmonar 
Aspiração de corpo estranho
Fibrose cística ou mucovicidose 
A secreção espessa dos pacientes com mucovicidose, causa sua retenção nos brônquios, facilitando a colonização. 
As principais bactérias presentes na fibrose cística é o estafilococs e a pseudomonas. 
Por vezes, esses pacientes tem que fazer nebulização com antibióticos para pseudomonas e antibióticos a longo prazo. 
Doenças crônicas
Asma 
Bronquite. 
Fisiopatologia 
Fatores ambientais associadas a falhas na imunidade da pessoa propiciam a instalação da doença. 
Mecanismos de defesa da via aérea:
Filtração de partículas nas narinas;
Prevenção de aspiração pelo reflexo da epiglote;
Expulsão de material aspirado pela tosse;
Adesão e expulsão de bactérias pelo muco secretado e pelas cels. Ciliadas;
Fagocitose de bactérias pelos macrófagos e neutrófilos alveolares.
Neutralização de bactérias por substâncias locais imunes (lizozima, complemento, antiproteases e fibronecitina);
Presença de IgA e IgG;
Transporte de partículas do pulmão por drenagem linfática.
Fagocitose de bactérias pelos macrófagos e pelos neutrófilos alveolares;
Neutralização de bactérias por substâncias locais imunes (complemento. antiproteases, lisozima e fibronecitina);
Presença de imunoglobulina A e G que facilitam a opsonização e a fagocitose por meio do sistema imune (principalmente de Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae);
Transporte de partículas do pulmão por drenagem
Vias de penetração das bactérias 
Aérea – 90% dos casos 
Hematogênica 
Infecções de pele e subcutâneos - principalmente por estafilococos. 
Abscesso 
Celulite 
Contiguidade 
Brônquio 
Traqueia 
Laringe 
Etiologia – na maior parte dos casos, não é feita hemocultura, sendo o tratamento empírico. 
Streptococcus pneumoniae 
Haemophilus influenzae 
S. aureus e enterobactérias 
Recém-nascidos 
Crianças com imunodeficiência sistêmica ou pulmonar 
Obs.: A causa mais comum de pneumonia são os vírus, sendo que o tratamento da pneumonia viral depende da confiança que se consegue com o paciente e da certeza do diagnóstico. 
	Idade 
	Bactéria 
	Tratamento 
	
Recém-nascido
	Estrepto grupo B 
	Penicilina cristalina 
	
	S. aureus 
	Oxacilina 
	
	Enterobactérias
 (E. coli)
	Aminoglicosídeo 
	
1 a 5 anos 
	s. pneumoniae
	Penicilina cristalina
	
	H. influenzae 
	Amplicilina om cloranfenicol 
	
	S. aureus 
	Oxacilinna 
	5 a 10 anos 
	S. pneumoniae
	Penicilina cristralina 
	
>10 anos 
	S. pneumoniae
	Penicilina cristalina 
	
	Mycoplasma 
Chlamydia pneumoniae
Legionella 
	
Eritromicina 
*** Crianças portadoras do vírus HIV tem a pneumonia pelos mesmos germes causadores dessa afecção em indivíduos saudáveis, porém, as terão com uma intensidade maior. 
Quadro clínico 
Os sinais ou sintomas variam de acordo com:
Faixa etária 
Estado imunológico 
Microrganismo causador 
Gravidade da infecção 
De todos os sintomas, o mais preditivo de pneumonia é a frequência respiratória. 
- 0-2 meses: maior que 60 irpm
- 2 meses -1 ano: maior que 50 irpm
- 1 ano – 5 anos: maior que 40 irpm
- Acima de 5 anos: até 30 irpm. 
Para verificar a FR, não pode haver febre nem broncoespasmo no momento em que estiver sendo aferido. 
Sinais e sintomas inespecíficos:
Febre 
Calafrios 
Cefaleia 
Irritabilidade ou letargia 
Queixas gastrointestinais: 
Vômitos: a criança engole muita secreção, por isso, seu estômago fica repleto de muco que é mal absorvido. Quando essa criança tosse, há compressão do diafragma sob o estômago cheio de muco, causando o reflexo do vômito. 
Diarreia 
Distensão 
Dor abdominal: comuns na infância porque as pneumonias de base pulmonar irritam a pleura, e consequentemente irritam o diafragma, que tem a mesma inervação do abdômen, causando a dor abdominal.
Estado geral – se for mantido é indicação de pneumonia viral, porém se houver sua queda, o pirógeno endógeno sugere ser infecção bacteriana. 
Sinais pulmonares 
Eventualmente podem não estar presentes na fase inicial, mas a frequência respiratória indica que é uma pneumonia. 
Tosse 
Taquipneia 
Dispneia 
Apneia 
Tiragem intercostal, diafragmática e da fúrcula esternal. 
Batimento de asa de nariz 
Expansibilidade diminuída 
Frêmito toraco-vocal aumentado ou diminuído 
Submaciçez ou maciçez 
MV diminuído ou abolido 
Broncofonia 
Egofonia – levar o som de um lado a outro. 
Estertores crepitantes 
Sinais pleurais 
Dor torácica no local da inflamação ou irradiada para o pescoço ou abdome. 
Quando irradia para o pescoço, pode ter como consequência a rigidez de nuca, se caracterizando como meningismo, mas não tem infecção de SNC. 
Limitação dos movimentos torácicos durante a inspiração 
Respiração entrecortada nos casos de derrame pleural 
Variam de intensidade de acordo com a gravidade do derrame.
Sinais específicos de acordo com a etiologia 
Pneumococo e H. influenzae
Otite média 
Sinusite 
Conjuntivite 
S. aureus 
Infecções extrapulmonares 
Abscessos de pele ou outros tecidos. 
H. influenzae 
Epiglotite 
Meningite 
C. trachomatis
Rinofaringite 
Conjuntivite 
Em lactentes afebris 
Mycoplasma pneumoniae
Exantema 
Hemólise 
Distúrbios neurológicos 
Neisseria meningitidis 
Exantema petequial 
Artrite 
Estreptococos pyogenes 
Petéquias no palato.
Gram negativos 
Gastroenterites em lactentes de baixa idade. 
Classificação de acordo com critério clínico:
Broncopneumonia – quadro difuso, com infiltrado ou várias condensações. 
RN 
Lactentes pequenos 
Pneumatopatas 
Portadores de doenças hematológicas 
Pneumonias lobares ou segmentares 
A partir dos 6 meses 
Mais frequente em escolares e adolescentes. 
Condensação localizada. 
Obs.: Os lactentes tendem a ficar na posição deitada na maior parte do tempo, onde o ar tende a ir mais para o lado direito e para os lobos médio e inferiores. Por isso, lactentes tendem a ter mais infecções em lobos inferior e médio do pulmão direito. 
Diagnóstico radiológico – RX de tórax 
Os objetivos de se fazer o Raio X são:
Avaliar extensão do acometimento 
Etiologia do processo 
Estafilococos costumam causar pequenas atelectasias 
Outras doenças 
Complicações 
Derrame pleural 
Empiema 
Pneumotórax 
Incidências em PA e perfil 
Diagnóstico laboratorial 
Hemograma completo 
Contagem de plaquetas – a plaquetopenia sugere infecção viral, abaixo de 100.000; mas entre 100.000 e 200.000 há um consumo de plaquetas, geralmente bacteriano. 
VHS 
PCR – não ajuda em nada 
Hemocultura 
Positividade baixa 
É feita fora da febre, porque durante a febre a bactéria está praticamente morta. 
Detecção de antígenos bacterianos 
Lavado bronco-alveolar 
Punção pulmonar 
Biópsia pulmonar 
Diagnóstico diferencial 
Asma 
Bronquite 
Traqueíte 
Quadros de tosse e febre
Asma + IVAS
Doenças pulmonares crônicas com febre
Ex.: mucovicidose com febre
Gastrenteriteaguda, apendicite aguda, abscesso subfrênico e hepático
Cursa com dor abdominal 
Meningismo, crises convulsivas e prostração
Pneumonias de acordo com etiologia 
Para identificar o agente etiológico da pneumonia, alguns fatores devem ser considerados, sendo eles:
Idade 
Cada idade representa um grupo de microrganismos dominante. 
Tempo de infecção 
Sinal e sintoma predominante 
Época do ano 
Vírus – final de verão/início de outono 
Bactéria – junho/julho /agosto
Estado geral do paciente 
Uso de medicação prévia 
Estado vacinal 
Principalmente para pneumococo e haemophilos. 
Contato interpessoal 
Babás
Avós 
Colegas de classe
Internação prévia 
Até 6 meses após internação sugere infecção estafilocócica. 
Doenças de base 
Exames para diagnóstico:
Raio X de tórax 
Vírus – infiltrado intersticial 
Teste de PPD 
Hemocultura 
15-20% é feita em rotina de hospital de ensino 
TC 
Cuidado com irradiações em crianças. 
RM 
Melhor para diagnóstico em pulmão, por ser ideal para partes moles 
Cultura de líquido pleural 
Lavado bronco-alveolar 
Escovado 
Aspirado 
Leucograma 
PCR – reação de cadeia de polimerase
Cultura de escarro. 
Em caso de derrame pleural, deve ser feita a punção e o líquido enviado para laboratório, que passa a ser diagnóstico. Deverão ser avaliados os aspectos do líquido, como pH, glicose e LDH. Quando o pH é normal, a glicose é baixa e o LDH é maior que 1000, o tórax deve ser drenado para evitar evolução para empiema. 
Pneumonia por Streptococcos agalactiae e enterobactérias (E. coli). 
A bactéria causadora pode ter sido adquirida através do cérvice uterino, quando parto for vaginal, ou infecções hospitalares, quando parto cesariana. 
Para identificar a pneumonia, deve ser colhida uma boa história, contendo história do parto, se houve aspiração de mecônio, se houve reanimação, se houve ruptura precoce de membrana, ou se a mãe apresentava alguma vulvovaginite. 
Para RN, toda pneumonia já é considerada sepse. 
Idade: recém-nascidos 
Obs.: até 48 horas depois do nascimento, as insuficiências respiratórias se dão, principalmente, por doenças próprias da prematuridade, baixo peso ou tipo de parto, como aspiração de mecônio, taquipneia transitória e membrana hialina. E após 48 horas do nascimento, o diagnóstico mais provável de uma insuficiência respiratória é a pneumonia. 
Tratamento: 
Ampicilina com gentamicina 
Cefotaxima associada a gentamicina 
Aminoglicosídeo com oxacilina 
Pneumonia atípica do lactente 
Agentes etiológicos 
VRS 
Diagnóstico diferencial com bronquiolite (hemograma e história da progressão da doença ajudam a diferenciar).
Chlamydia trachomatis 
Citomegalovírus 
Pneumocistos jeruvenci 
Idade: 
1- 3 meses 
Sinais e sintomas prevalentes:
Tosse prolongada 
Taquipneia 
Fecha o diagnóstico de pneumonia. 
Pode ou não ter febre 
Geralmente baixa 
Se alimenta
Mantém bom estado geral
Cansaço aparente 
Conjuntivite prévia 
Em casos de infecção por Chlamydia, porque ela causa um tracoma. 
Vômitos 
Pela tosse
Diminuição da velocidade de crescimento 
Tratamento 
VRS e citomegalovírus tem tratamento sintomático e assistencial. 
Macrolídeos 
Infecções de chlamydia e pneumocisto 
Diagnostico diferencial 
Coqueluche 
Possui uma eosinofilia intensa no hemograma. 
Uso de macrolídeo vale para ambos. 
Pneumonia viral 
Idade:
6 meses a 5 anos 
Etiologia:
Vírus 
Sinais e sintomas 
Febre mais branda 
Evolução mais lenta 
Dificuldade respiratória 
Tosse intensa mas sem secreção 
Crepitação 
Sibilos em lactentes 
Sintomas gerais 
Mialgia 
Faringite 
Exantema 
Rouquidão 
Conjuntivite 
Diarreia 
Tratamento 
De suporte e assistencial. 
Duração de 2-3 dias 
Pneumonia por pneumococo
Agente etiológico: 
Streptococos pneumoniae
Tempo de evolução: 24-24 horas 
Paciente gripado em 1/2 dias, com remissão dos sintomas em 2/3 dias. 
Retorno da febre, com dispneia e dor torácica 1 dia após o aparecimento da febre. 
Tratamento:
Ambulatorial: 
Amoxicilina 
Hospitalar:
Penicilina G cristalina 
100.000 UI – 200.000 UI/kg/dia 
4/4 horas 
Obs.: Indicações clássicas de internação: derrame pleural, pneumotórax ou pneumonia de grande extensão. 
3 meses a 1 ano
Sintomas 
Anorexia 
Vômito 
Diarreia 
Distensão abdominal 
Resfriado prévio 
Gemência – fechamento da glote para aumentar o volume residual. 
MV rude
Derrame pleural 
1 ano a 6 anos 
Sintomas
Febre mais alta
Prostração 
Dispneia 
Rigidez em nuca, quando a pneumonia for em ápice. 
Pneumonia por H. influenzae 
Idade: 
3 meses a 5 anos 
Evolução:
Lenta 
Arrastada 
Sintomas 
IVAS prévia 
Febre alta 
Intensa toxemia 
Derrame pleural rápido 
Pode ter otite, rinossinusite ou epiglotite prévia. 
Tratamento: Produz beta-lactamase, por isso a indicação de tratamento é:
Amoxicilina com clavulanato
Cefalosporina de 3ª geração 
Obs.: em aproximadamente, 24 horas após o início do tratamento, a febre já não está mais presente, nos casos de infecção cor H. influenzae. 
Pneumonia estafilocócica 
Agente etiológico 
Stafilococcos 
Evolução 
Rápida 
Início agudo 
Agressivo 
Pode estar relacionado a IVAS anteriormente ou internações 
Sintomas clínicos 
Febre alta 
Vômitos e diarreias intensas 
Toxemia 
Progressão rápida:
Em menos de um dia a taquipneia passa a ser acompanhada de condensação, que evolui rapidamente para um derrame pleural, se disseminando pelo pulmão. 
Grande chance de complicar para derrame pleural ou pneumotórax. 
Tratamento: 
Oxacilina 
Cefalosporina de 1ª geração 
Vancomicina – em caso de resistência 
Obs.: A febre demora mais um tempo para diminuir (cerca de 7 dias). 
**Pneumonia por estafilococos exige tratamento hospitalar. 
Pneumonia atípica dos escolares 
Agente etiológico 
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae 
Idade: 
Maiores de 5 anos 
Escolares e adolescentes
Evolução:
Lenta 
Melhora é gradativa 
Sintomas:
Mantém o quadro 
Tosse prolongada 
Por mais de 15 dias 
Paroxística 
Produtiva 
Pode ou não cursar com febre 
Cefaleia 
Meningite bolhosa – o tímpano íntegro, mas repleto de bolhas. 
Característico de Mycoplasma. 
Dor de garganta
Estertores crepitantes 
Sibilância 
Tratamento 
Macrolídeo – claritromicina 
Pneumonia tuberculósica 
Idade: 
Todas 
Agente etiológico 
Mycobaterium tuberculosis 
Sintomas 
Febre matutina ou vespertina 
Tosse prolongada 
Perda de peso 
Déficit de crescimento 
História de pneumonia que se repete no mesmo local (lobo médio)
História epidemiológica 
Tratamento:
Esquema RIP 
Obs.: Não é usado etambutol em crianças abaixo de 10 anos de idade pelo risco de efeitos colaterais medulares.