Sistema de saúde domiciliar home care como política pública oferecida através do sistema único sus

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O serviço de Saúde Domiciliar no Brasil
O Serviço de Saúde Domiciliar está inserido na moderna concepção de saúde brasileira, onde o paciente deixa o âmbito hospitalar e é tratado em seu domicilio, trazendo, para a saúde, o ideal de humanização para aqueles que estão em fase de tratamento, mostrando a sua maior eficiência frente ao mecanismo de internação.
Essa modalidade de Atenção a Saúde propõe a desospitalização do paciente e o cuidado contínuo no ambiente da casa do paciente, diminuindo as interferências clínicas, o risco de infecções que geram os hospitais, além do cuidado psicológico do doente que já se encontra fragilizado. O home care abandona a possibilidade de ser apenas para doentes em estados vegetativos, e passa a ser visto como a melhor forma de tratamento continuado para aqueles que dentro do grau de triagem é capaz de receber o cuidado domiciliar apresentando avanços e melhoras em seu quadro.
 O presente serviço permite maior interação entre paciente e agentes de saúde, proporcionando uma relação de confiança entre os dois lados, interferindo positivamente na forma de tratamento que deverá ser empregado, e mais do que isso, poderá se falar em política de prevenção da saúde. Não é a substituição de tratamento, mas sim em complementação, onde a internação cumpre o seu papel e a Atenção Domiciliar proporciona a continuidade do atendimento à saúde do doente promovendo a sua reabilitação e prevenção.
 O governo federal frente às vantagens do Serviço de Saúde Domiciliar institui em 2011 a portaria que regulamentava a Atenção Domiciliar. Proporcionando a criação do Programa Melhor em Casa tendo como slogan: “A Segurança do Hospital no conforto do seu lar. ” Em novembro de 2011.
Sobre esse prisma percebe-se que o tratamento que até então possuía características de impessoalidade, passa a ter como objetivo a busca pela interação entre as partes. O home care, além de cumprir com a garantia constitucional à saúde, assiste o paciente, em todas as suas necessidades fisiológicas e psicológicas.
Princípios, Diretrizes e Objetivos do Home Care
O Serviço de Saúde Domiciliar não deixa de estar vinculado à Atenção Básica de Saúde oferecida pelo Estado, dessa forma baseia-se nos princípios de universalidade, acessibilidade ao programa, continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, vínculo, equidade e participação social (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012), ou seja, a Atenção Domiciliar deve ser dirigida a todas as pessoas, sem preconceitos, continuamente, de forma a completar o tratamento no âmbito da sua casa no convívio familiar. 
O Home Care como a proposta do Governo Federal deve ser regido para proporcionar o acesso a saúde domiciliar ao maior número de situações possíveis a todos que se encaixam nas modalidades de Atenção Domiciliar, garantindo dessa forma, por força de lei, o acesso da população ao programa Melhor em Casa sem interrupções do estado ou de qualquer ente particular. 
Remontando a nossa Carta Magna de 1988 no seu artigo 198, inciso II que garante “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” infere-se que o princípio garante todas as fontes e recursos para fornecer a saúde a todos de forma completa. Devendo arcar com a responsabilidade aquele que impedir alguém de ter o acesso à saúde, incluindo a saúde domiciliar. 
O Serviço de Saúde Domiciliar busca além de princípios institucionais, princípios sociais de humanização do tratamento do paciente, onde este com o auxilio e convívio familiar garante maior chance de recuperação do doente, do que o ambiente do interno em hospitais consegue proporcionar. Almeja criar e manter o vínculo entre aquele que está sendo tratado com aquele que trata, uma vez que deixa de existir as formalidades de conduta no hospital. 
A igualdade de tratamento e acesso a este, bem como a participação social também são princípios que arbitram a Atenção Domiciliar, ambos com previsão na Constituição Federal de 1988, artigo 5º e artigo 198, inciso III. A Saúde deve ser o bem garantido a população, de forma a, também, diminuir as desigualdades. Conta-se com a participação da comunidade para garantir o acesso a saúde domiciliar e a aceitação para tal forma de tratamento que não é amplamente divulgado.
Sendo que os Princípios da Atenção Domiciliar devem ser inseridos para a abordagem integral a família, ou seja, forma de tratamento voltada não apenas ao tratamento ao doente, mas sim no cuidado com o ambiente familiar e suas relações e aproveitando os aspectos positivos para o cuidado com aquele que está sendo tratado; moldando solidariedade e trabalho interdisciplinar, integrando todas as áreas da saúde, ao trabalho em equipe de família/paciente/profissionais de saúde. Além de buscar o consentimento dos familiares e de instituir a figura do Cuidador (pessoa certa, que presta cuidados ao paciente de forma continua, podendo ser familiar ou não). (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012)
 Como método para garantir que tais princípios sejam respeitados, a portaria de n. 963 de 2013 que institui a Atenção Domiciliar, e rege o Programa Melhor em casa, trás em seu artigo 5º as diretrizes a serem seguidas: 
Art. 5º A Atenção Domiciliar seguirá as seguintes diretrizes:
I - Ser estruturada na perspectiva das Redes de Atenção à Saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e da ação territorial;
II - Estar incorporada ao sistema de regulação, articulando-se com os outros pontos de atenção à saúde e com serviços de retaguarda;
III - ser estruturada de acordo com os princípios de ampliação do acesso, acolhimento, equidade, humanização e integralidade da assistência;
IV - Estar inserida nas linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da assistência;
V - Adotar modelo de atenção centrado no trabalho de equipes multiprofissionais e interdisciplinares; e
VI - Estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, do usuário, da família e do cuidador.
O Serviço de Saúde Domiciliar deve ser regido pelos moldes da Atenção à Saúde Básica, devendo estar separada por territórios e coordenada pelas Unidades Básicas de Saúde; além de ser uma vertente da saúde, que deve estar lado a lado com outras formas de atendimento, de modo a garantir à saúde a população em integralidade.
Deve-se respeitar as necessidades do paciente e, as condições que se encontram fisicamente e psicologicamente, de forma a adaptar a equipe de profissionais a saúde a realidade familiar e o modelo de tratamento que deverá ser utilizado. Busca-se integrar a família, paciente, cuidador e equipe de saúde na escolha da melhor maneira de lidar com aquele caso específico procurando assim não só a cura do paciente, mas a maneira eficaz para alcançar tal objetivo com o menor custo e maior dignidade. 
 Também é objetivo da luta com o serviço de atenção domiciliara diminuição do risco de contaminação de doentes que estão em fase de pós-operatório, tendo em vista que no ambiente hospitalar o risco para infecção é maior, reduzir o número de ocupações de leitos nos hospitais, deixando, estes para o melhor atendimento de pacientes que necessitam de serem internos em sistema de urgência e emergência. 
 Infere-se, por último, o melhor aproveitamento das receitas da saúde por paciente, proporcionando maior custo beneficio para ambas as partes, visto que o dinheiro que era empregado nos hospitais deve ser empregado no serviço inovador.
Todos esses princípios e diretrizes procuram afirmar a obtenção aos objetivos do Serviço da Saúde Domiciliar, ou seja, ampliar a assistência do Sistema Único de Saúde (SUS), para a humanização no atendimento a pacientes com agravos de saúde, ou daqueles que necessitam de acompanhamento constante. Empenha-se em propiciar a recuperação do paciente com ajuda dos seus familiares e todos os sentimentos que estes podem trazer para confortar, no momento de fragilidade do ente familiar.Nesse sentido, compreende-se que a Atenção Domiciliar não existe se não houver o vínculo entre paciente e aqueles que estão ao seu redor. Precisa-se do envolvimento psicológico para surtir efeito, o lar deve ser sinônimo de conforto, segurança e carinho para o doente, apenas, assim o objetivo de cuidar com humanização seja atingido.
Estrutura Organizacional do Serviço de Atenção Domiciliar
O Serviço de Atenção Domiciliar busca pela formação de vínculos entre pacientes, profissionais de saúde e familiares de forma a proporcionar o melhor atendimento. Para tal, segundo o Ministério da Saúde (2012) a atenção domiciliar no plano da atenção básica faz parte do processo de trabalho das equipes e prisma pela interdisciplinaridade para que sejam garantidas as condições mínimas para uma internação domiciliar.
 A vista disso, o home care utiliza de sistemas de triagem de internos em hospitais de um determinado território, que de acordo com as avaliações serão designados para três níveis de Atenção Domiciliar distintos. Esses por sua vez deverão ser acompanhados por duas equipes de profissionais de saúde, EMAD (Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar) podendo ser do Tipo I ou II, e EMAP (Equipe Multiprofissional de Apoio). Além dessas, obrigatoriamente todos os pacientes que recebem o Serviço de Saúde Domiciliar devem contar com o Cuidador, pessoa que acompanha e ajuda o doente diariamente.
 Os requisitos para a implantação do Serviço de Saúde Domiciliar, segundo a Portaria de número 963/2013 são: conter no município um hospital de urgência de qualidade no município ou na região a qual deverá integrar, estar coberto pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), e existência da Equipe Multiprofissional de Atenção Domiciliar. Ou seja, para que se haja o home care público é necessário que se tenha uma equipe formada e capacitada para trabalhar no seio familiar, respeitando as condições sociais e financeiras do lar, bem como a garantia do Estado de proporcionar o rápido socorro, caso necessário. (ANVISA, 2006)
Essa equipe de profissionais capacitados que compõem as EMAD’s deverá, no tipo I, conter médicos e, enfermeiros com somatório de carga horária semanal de, no mínimo, 40 (quarenta) horas, fisioterapeuta e/ou assistente social com somatório de carga semanal de, no mínimo 30 (trinta) horas e auxiliares/técnicos de enfermagem com somatório de carga semanal de, no mínimo, 120 (cento e vinte) horas de trabalho. No tipo II os médicos deverão conter, pelo menos, 20 horas de carga horária semanal, enfermeiros e um fisioterapeuta ou um assistente social com, no mínimo, 30 horas de carga horária semanal e auxiliares e técnicos com a carga horária semanal do tipo I. Sendo que em o critério para a adoção do Tipo I será para municípios que contenham uma população maior que 40.000 (quarenta mil) habitante, e população menor que esta, terá a adoção de EMAD do tipo II.
 As EMAP’s deverão conter, segundo o artigo 9º da portaria que rege o Serviço de Atenção Domiciliar, pelo menos três profissionais da seguinte lista: assistente social, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, odontólogo, psicólogo, farmacêutico, e terapeuta ocupacional. Esses atuarão, no atendimento domiciliar, juntamente com os profissionais da EMAD da região, garantindo a complementação do auxilio ao paciente em áreas especificas. Podendo ser auxiliados pelo Núcleo de Apoio a Saúde da Família, que tem como responsabilidade qualificar e complementar a Atenção Domiciliar.
 Ambas as Equipes têm o compromisso de respeitar os princípios e diretrizes do Serviço de Saúde Domiciliar, respeitando a integridade física e psíquica do paciente e da família. Para tal, as equipes são responsáveis pela orientação dos entes familiares em todos os aspectos relativos ao serviço que será prestado, analisando as condições sociais e econômicas presentes, ajudando com os aspectos emocionais e utilizando de linguagem acessível, de forma a criar ambiente propicio ao tratamento do usuário.
 Todos esses fatores devem ser analisados para que se chegue ao objetivo que é o tratamento integralizado entre doente/família/profissionais da saúde/ cuidador, onde não se existe o nível de superioridade, e sim de igualdade entre os quatro buscando o objetivo em comum. A humanização, desta forma de tratamento, se encontra exatamente por criar laços entre os entes e não apenas uma relação médico-paciente.
 Com isso, o Home care, deve ser consentido pelo paciente e/ou familiares, critério este indispensável, bem como a pessoa do cuidador. Água potável, energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso, ambiente com janelas e com capacidade para suportar um leito e os equipamentos necessários e fácil acesso para veículos também são requisitos para a assistência e internação domiciliar. (ANVISA, 2006)
 Após a admissão ao programa de Serviço de Saúde Domiciliar o doente desospitalizado deverá passar por uma triagem realizada pelo médico para que seja indicado a melhor forma de Atenção Domiciliar. Esse será encaminhado segundo o grau de gravidade para um dos tipos entre AD1, AD2 e AD3, sendo que estes níveis podem ser mudados ao longo da prestação do serviço.
 A Atenção Domiciliar 1 (AD1) abrange aqueles que necessitam de cuidados de menor complexidade, com problemas de saúde controlados e que possuem dificuldade de locomoção. O acompanhamento deverá ser feito uma vez por mês pela equipe de Atenção Domiciliar básica especifica. A AD2 abrange os que precisam de maiores cuidados com a saúde tais como o rol do artigo 23 da Portaria 963/2013, recursos e acompanhamento contínuo, além de dificuldade ou impossibilidade de locomoção. As visitas deverão ser semanais e feitas pela EMAD e pela EMAP. Os pacientes que são considerados de grau AD3 são os que necessitam de maior cautela, além dos requisitos da AD2 devem ainda fazer uso de aparelhos especiais, conforme artigo 25 da portaria acima citada. Serão assistidos pela EMAD e pela EMAP pelo menos uma vez na semana. 
 Em todas as situações de Atenção Domiciliar a presença do Cuidador se faz estritamente necessária, “sendo pessoa com ou sem vínculo familiar com o usuário, capacitada para auxiliá-lo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.” (BRASIL, 2013) Ou seja, é aquele que deverá cuidar a maior parte do tempo do paciente que está sendo assistido ou internado em casa, o ajudando naquilo que se faz necessário para garantir a sua dignidade como pessoa humana.
O Cuidador tem como alguma das funções ajudar nos cuidados da higiene, locomoção, alimentação, estimular atividades que garantam o lazer, ministrar os horários e remédios a serem dados, informar qualquer alteração boa ou ruim no quadro do paciente para as equipes de EMAD e EMAP. E principalmente, esse deve ser o vínculo entre o doente, sua família e os profissionais de saúde, para alcançar um tratamento humanizado com traço não apenas no físico, mas no psicológico daquele que sofreu a desospitalização. 
 Como nem sempre, são profissionais da saúde que exercem essa profissão, sendo, pelo contrario, exercida em sua maioria por parentes, amigos ou vizinhos, essa ocupação deve ser acompanhada pelas equipes de Atenção Domiciliar, sendo recomendado que se faça um prontuário a ser preenchido pelo Cuidador com informações básicas e mudanças sobre o usuário do serviço, inserido no contexto de sua realidade. A fim de que seja analisada toda e qualquer mudança em seu quadro e, para que se cumpram todas as recomendações deixadas pela EMAD e pela EMAP.
O paciente poderá sofrer o desligamento do Home care pela inexistência do cuidador, mudança de território que abrange a equipe da Atenção Domiciliar e não observância das recomendações das equipes. Já, a melhora do quadro clínico proporciona a mudança de Atenção domiciliar e a alta do usuário, e a piora em seu estado deverá ser analisada, nos casosem que deverá ser feita nova internação no ambiente hospitalar. 
Assim, infere-se que todos os requisitos, classes de adesão e permanência na assistência ou internação no lar são necessários para se alcançar o tratamento humanizado eficaz, o Sistema de Saúde Domiciliar precisa desta estrutura organizacional para produzir resultados positivos. Toda organização é feita de modo a criar o vínculo entre paciente/cuidador/família/profissionais da saúde é tão importante quanto o cuidado médico puramente formal para que o paciente possa se recuperar e/ou ter dignidade enquanto ainda houver vida, sendo esse elo o diferencial no tratamento em Home Care, devendo ser alcançado em todo atendimento prestado.
Home Care no Brasil
A realidade do Serviço de Saúde Domiciliar no Brasil é controversa; sob prisma social observa-se o meio privado, que atende as famílias abastadas financeiramente, que tem condições de arcar com todas as despesas do tratamento no lar. De aspecto contrário, tem-se o Home Care público, embora garantido através da Portaria que rege o Programa “Melhor em Casa”, carece de atenção de todos os lados; seja dos governantes que não disponibilizam as verbas necessárias quanto dos pacientes que não o conhecem e por isso não cobram seus direitos.
Alguns municípios brasileiros têm se empenhado no atendimento via Home Care, mas a maioria não dispõe de recursos físicos, ou mesmo, pessoal treinado para promover a desospitalização. Em muitos casos existe, ainda, a falta de vontade política dos gestores da saúde, que não preveem em seus orçamentos verbas destinadas para esse fim.
Quanto à população carente, percebe-se a falta de conhecimento dos seus direitos, muitos não sabem, por exemplo, que o município deve prover meios para atender os pacientes crônicos na própria residência. Em caso contrário, quando a população é esclarecida outros problemas ainda podem surgir, certo que o acesso aos serviços nem sempre é disponibilizado em tempo hábil e o paciente precisa muitas vezes recorrer ao Ministério Público para ter seus direitos garantidos.
A destinação da verba por parte do governo federal prevê algumas etapas essenciais na organização e distribuição dos recursos. Para implantar do Programa Melhor em Casa é necessário que se, as secretarias municipais de saúde, atendam os requisitos básicos, e elaborem seus projetos dentro dos parâmetros estabelecidos pelo SUS, e pela portaria n. 939. Assim, embora o projeto inicial seja feito e a verba chegue, efetivamente, a ser liberada, no momento da execução, as prefeituras não conseguem implantar integralmente o sistema, devido à má qualificação dos gestores ou de seus quadros de pessoal. Neste caso, não se trata de vontade política, mas de carência em seus processos formativos, fator esse advindo dos problemas da educação no Brasil.
O que se percebe até o momento, é que a modalidade de home care está se consolidando mais facilmente através das prestadoras de saúde da rede privada. Nessas, as equipes são contratadas e já treinadas de forma específica para o trabalho, e o paciente é quem arca com as despesas. O atendimento atende às necessidades do doente, bem como da família.
Na rede pública de saúde, o caminho tem sido feito a passos lentos, ainda será necessário extensa divulgação, orientação e atenção, por parte do Ministério da Saúde, em fomentar as ações e disseminar nos Municípios, especialmente os de pequeno porte, as orientações para implantação do Sistema de Serviço de Saúde Domiciliar.
De acordo com as informações do Programa Melhor em Casa, o modelo prevê benefícios para ambos os lados, tanto para o governo que tem nessa modalidade de saúde a possibilidade de desocupação de leitos para atendimento a outros pacientes de emergência, como para o paciente no sentido de oferecer a esta oportunidade de recuperação em sua própria casa, junto aos familiares, recebendo carinho e atenção. Pensando dessa forma, onde todos saem ganhando, é interessante organizar ações conjuntas para ampliação do referido programa.
Talvez, a melhor forma para ampliar o discurso sobre a Atenção Domiciliar, e consequentemente a sua execução, seja a promoção de simpósios regionais com todas as prefeituras e secretarias de educação e saúde, em toda a extensão territorial do país, e a criação de equipes de apoios que pudessem assessorar de forma direta às prefeituras tanto na elaboração de seus projetos, como na preparação e treinamento das equipes que irão prestar o atendimento domiciliar.
Em um aspecto mais amplo, seria adequado, também, que o governo federal investisse na melhoria dos processos educacionais, onde os direitos e deveres dos cidadãos pudessem ser trabalhados e evidenciados para que a população pudesse agir de forma mais atuante na exigência do cumprimento de seus direitos. A melhora da qualidade de vida dos brasileiros, o enxugamento dos gastos com a saúde tanto na sua forma preventiva quanto paliativa, passa necessariamente pela ação conjunta do exercício da cidadania, tanto de quem propõe, quanto de quem utiliza ou executa, as ações propostas pelo Programa Melhor em Casa.
Considerações finais
O Home Care atualmente no Brasil sendo meio potencialmente eficaz de tratamento que tem uma maior preocupação com o bem-estar físico e psicológico do paciente, é identificado como meio de obtenção plena a saúde, de forma a respeitar o principio da dignidade humana. O direito constitucional a saúde torna-se amplo para garantir o efetivo acesso ao bem, considerando o doente como ser que além de remédios precisa de atenção.
Além de que, as raízes do Serviço de Saúde Domiciliar mostram que aquele que recebe os cuidados de uma equipe no âmbito do seu lar permanece mais aberto e com maiores possibilidades de recuperação do que aquele que permanece interno no hospital, mostrando, de fato, ser uma forma mais humanizada de intervenção na área da saúde. O que levou o Estado a preocupar em fornecer a população acesso a tal tipo de serviço, visto que, antes só os financeiramente abastados tinham acesso a Atenção Domiciliar privada, devido aos altos custos.
Dessa maneira a continuidade no processo de cuidado e/ou cura do doente em seu domicílio precisa de uma estrutura complexa para ter a capacidade de alcançar seus objetivos e ao mesmo tempo ser capaz de formar vínculos com os familiares. Fazem-se necessários diferentes profissionais da saúde, e a figura constante do Cuidador para o integral cumprimento das metas estabelecidas ao longo do Home care, sem deixar de lado o que é melhor para o doente dentro de sua realidade social.
O Serviço de Saúde Domiciliar, em sua generalidade, confirma não apenas o seu espaço como melhor jeito de lidar com aquele que já esta frágil pela doença, mas a necessidade de ser disponível para toda a população que necessita desse tipo de atenção, a luz dos princípios fundamentais constitucionais e cíveis.