Estreptococos: Identificação e Importância Clínica

Prévia do material em texto

*
Isolamento e identificação dos Estreptococos
*
Importância clínica dos principais Streptococcus spp.
Cocos Gram +
Colônias lineares
Catalase –
Aeróbicos e anaeróbicos facultativos.
Imóveis.
Não formam esporos.
Fazem parte da microbiota normal da boca, pele, intestinos e trato respiratório superior.
*
Classificação quanto ao grau de hemólise
Total ou beta hemolíticas : positiva para Streptococcus pyogenes. Forma um halo branco ao redor da bactéria;
Parcial ou alfa hemolíticas: positiva para Streptococcus pneumoniae. Forma um halo esverdeado ao redor da bactéria
Não hemolíticas ou gama hemolíticas: positiva para Streptococcus viridans ou Enterococcus faecalis. Sem halo.
*
Classificação de Lancefield
A classificação de Lancefield leva em conta o tipo de polissacarídeo presente na parede celular bacteriana, chamado de carboidrato C, detectado por técnicas de tipagem (aglutinação simples e reações colorimétricas), ou reações de precipitações com antisoros específicos
*
Classificação de Lancefield
Grupo A: ramnose n-acetilglicosamina
Grupo B: ramnose glicosamina
Grupo D : Acido teicóico glicerol com D-alanina e glicose
Grupo A: Streptococcus pyogenes
Grupo B : Streptococcus agalactiae
Grupo D : Streptococcus bovis e Enterococcus
*
Classificação de Lancefield
Os S. Viridans e S pneumoniae não possuem ag de PC reconhecidos pelo sistema de Lancefield, não reagindo com os ac usados para a classificação. 
*
Streptococcus pyogenes
Pertencem ao grupo A 
Beta hemolíticos
Encontrados no trato respiratório superior e lesões cutâneas. Não pertencem a flora normal.
Fatores de virulência:
Fímbrias; adesão
Cápsula; antifagocítica
Proteína M : adesão, penetração e antifagocítica 
Estreptolisina O : lise dos eritrócitos, plaquetas e leucócitos e formação de AC anti estreptolisina O
Estreptolisina S: lise dos eritrócitos, plaquetas e leucócitos
*
Fatores de virulência
Estreptoquinase: clivam plasminogênio em plasmina, ativação da fibrinólise, dissolvendo os coágulos e facilitando a dispersão das bactérias.
Hialuronidade: destruição do tecido conjuntivo
Desoxirribonuclease: degradação do DNA presente no pus.
Ácido lipoteicóico: adesão às células epiteliais.
*
Importância clínica dos Estreptococos
S. pyogenes (Grupo A - GAS) 	Agente etiológico da: Erisipela, Impetigo e muitas faringites, 	Pode ocasionar sequelas graves (glomérulonefrite e febre reumática);
S. agalactiae (Grupo B) 	Importante patógeno na sepse e meningite neonatal;
S. pneumoniae 
	Responsável por 70 a 80% de todas as pneumonias. 	Pode causar otite média, sinusite;
S. bovis (grupo viridans - D) 	Endocardite, abcessos e infecções urinárias;
S. mutans (grupo viridans – D)
	Cáries, endocardite.
Os estreptococos beta-hemolíticos frequentemente são associados a doenças humanas. Esse grupo pode ser subdividido em grupos sorológicos, designados de A a T, de acordo com os carboidratos antigênicos de suas paredes celulares.
*
Doenças causadas por S. pyogenes
Faringite estreptocócica
Erisipela e impetigo
Piodermite
Fasciíte necrosante
Febre reumática
Glomérulonefrite
*
Erisipela
Infecção dermo-hipodérmica aguda, não necrosante;
Estreptococo β–hemolítico do grupo A;
 
Em mais de 80% dos casos situa-se nos membros inferiores; 
Erupções formada por placas avermelhadas e de bordas elevadas, febre alta;
Podendo iniciar por dor de gargata e depois acometer a face;
*
Erisipela
Diagnóstico clínico: presença de placa inflamatória associada a febre, linfangite, adenopatia e leucocitose;
 Os exames bacteriológicos têm baixa sensibilidade ou positividade tardia;
A penicilina continua a ser o antibiótico de referência – sensível a beta-lactâmicos (cefalosporina)
*
Erisipela
*
Impetigo
É a mais comum das infecções da pele;
Dissemina-se por auto inoculação, transmissão direta e indireta, por toalhas ou roupas;
Em lesões localizadas e de pequenas dimensões, a remoção das crostas com água e sabão é muitas vezes suficiente;
*
Impetigo
As lesões típicas começam na face, com predomínio periorificial, ou nos membros inferiores;
Em pele previamente traumatizada, iniciando-se por uma lesão maculopapular eritematosa que rapidamente evolui para vesícula e pústula com crosta cor de mel, halo eritematoso, não dolorosa, prurido ocasional e sem repercussão sistémica. 
*
Faringites
Streptococcus pyogenes ou estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield;
Estas infecções podem ocorrer em qualquer faixa etária – mais comuns em crianças e adolescentes - 5 e 15 anos;
O período de incubação usual da faringoamigdalite estreptocócica é de 12 a 24 horas;
O paciente pode apresentar febre alta e dor à deglutição, com mal-estar geral, anorexia e astenia, e principalmente em crianças náuseas, vômitos e dores abdominais. 
*
*
A infecção pode iniciar por pequenas rupturas na pele - os sintomas precoces com frequência são ignorados, o que atrasa o diagnóstico e o tratamento, gerando sérias consequências;
Uma vez estabelecida a infecção, episódios de fasciite necrosante podem destruir tecidos tão rapidamente quanto um cirurgião pode removê-los – bactéria comedora de carne
E a taxa de mortalidade por choques sistêmicos pode ser maior que 40%;
A exotoxina A - age como um superantígeno, estimulando o sistema imune a contribuir para a extensão do dano.
Fasciite necrotizante
*
Streptococcus agalactiae 
Pertencem ao grupo B
Presentes nas mucosas do trato genito-urinário e intestinal
Maioria das amostras são beta hemolíticos.
Anaeróbicos facultativos
Fatores de virulência
Fator CAMP que se ligam a IgM e IgG
cápsula e ácido siálico
hialuronidase
*
Doenças causadas por S.agalactiae
Endometrite 
Sepse 
Febre Puerperal
Meningite neonatal 
*
Sepse Neonatal - SGB
São consideradas infecções hospitalares de origem materna as infecções cujas manifestações clínicas ocorram até 48 horas de vida (DIP);
 As infecções hospitalares com manifestação clínica a partir de 48 horas são consideradas adquiridas na unidade neonatal (DIT);
A sepse de início precoce ocorre, geralmente, por transmissão vertical em decorrência da contaminação do neonato por patógenos do canal do parto (via ascendente) ou da contaminação secundária à bacteremia materna (via transplacentária);
Cerca de 85% deste tipo de doença infecciosa têm início nas primeiras 24 horas de vida, podem progredir rapidamente e acometer múltiplos órgãos. A mortalidade varia entre 5% e 50% .
HU Revista, Juiz de Fora, v. 34, n. 2, p. 127-134, abr./jun. 2008
*
Sepse neonatal - SGB
Nos Estados Unidos, o EGB foi o agente mais prevalente nos casos de sepse neonatal precoce;
Dentre as infecções neonatais causadas pelo S. agalactiae, destacam-se a septicemia e a pneumonia e, em menor incidência, meningite, celulite, osteomielite e artrite séptica;
A colonização neonatal por estas bactérias resulta da transmissão vertical (mãe-feto), seja por via ascendente, através das membranas íntegras ou rotas no momento do parto, seja por contato do microrganismo com tecidos fetais ou, ainda, por aspiração de secreções vaginais pelo feto;
*
No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a mortalidade neonatal é um grave problema de saúde pública. Do total de mortes de crianças menores de um ano, 52% ocorrem no período neonatal como decorrência direta da atenção dispensada na gestação, no parto e no puerpério;
O pré-natal de baixo risco é realizado pelos profissionais do Programa de Saúde da Família em 92% dos municípios brasileiros. É importante que a massa crítica dos médicos de família e dos obstetras do nível secundário, responsáveis pelo pré-natal de alto risco, seja alertada acerca das possíveis infecções sintomáticas e assintomáticas em gestantes, muito embora, até o momento, o exame microbiológico para detecção do S. agalactiae não esteja disponível nos laboratóriosvinculados ao Sistema Único de Saúde, para a rotina pré-natal. 
Infelizmente, não dispomos de estratégias públicas de prevenção e tratamento direcionadas à redução da prevalência da infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B, uma vez que o tema não está incluído no Manual Técnico de Pré-natal e Puerpério – Atenção Qualificada e Humanizada do Ministério da Saúde
HU Revista, Juiz de Fora, v. 34, n. 2, p. 127-134, abr./jun. 2008
*
Transmissão materno-fetal - SGB
Mãe colonizada
RN não colonizado
RN colonizado
Assintomático
Sepse, pneumonia e meningite
50%
50%
98%
2%
*
Culturas anogenitais na mídia caldo obtidos durante o período de pré-natal tardio (35-36ºsemana) são precisos em prever o status de colonização estreptocócica grupo B no momento do parto em gestantes e eles são significativamente melhores (P <0,01) do que culturas coletadas 6 ou mais semanas antes do parto.
*
Meningite neonatal - SGB
Infecção de início precoce 1ºsemana de vida– M=20h - trato genital materno no nascimento, 
Bacteremia – 100%
Pneumonia – 33 a 50%
Meningite – 33%
RN – desconforto respiratório, letargia, hipotensão.
Infecção de início tardio – 1 semana a 3 m - M=3 a 4 semanas – durante o parto ou durante o contato posterior com uma fonte;
Meningite é a manifestação mais comum;
Lactentes – letárgicos, febris e irritadiços, alimentam-se precariamente e podem ter crises convulsivas.
*
Streptococcus pneumoniae
Alfa hemolíticos em aerobiose e beta hemolíticos em anaerobiose
Estão presentes na nasofaringe
Fatores de virulência:
Cápsula
Pneumolisina: tipo de hemolisina. Destrói as células ciliadas. Ativação da via clássica
Autolisinas
Hialuronidase
Adesinas de superfície.
*
Fatores de virulência:
Cápsula
Pneumolisina: tipo de hemolisina. Destrói as células ciliadas. Ativação da via clássica
Neuroamidases
Autolisinas
Hialuronidase
Adesinas de superfície.
*
Doenças causadas por S.pneumoniae
pneumonia
meningite
septicemia 
otite média
sinusites
infecções trato respiratório
*
Pneumonia
A pneumonia é a principal causa de adoecimento e morte entre crianças em todo o mundo e a sétima causa de morte nos Estados Unidos; 
A pneumonia pode ser causada por uma variedade de vírus, bactérias e fungos – S pneumoniae – pneumonia típica (2/3);
Causador de otite média, meningite e sepse;
 Para confirmar que a bactéria está causando a pneumonia, ela é isolada do sangue e, em alguns casos, de aspirado dos pulmões.
*
Os pares de células são circundados por uma cápsula densa que torna o patógeno resistente à fagocitose;
Essas cápsulas também são a base da diferenciação sorológica dos pneumococos - 90 sorotipos;
A pneumonia pneumocócica envolve ambos os brônquios e os alvéolos. Os sintomas incluem febre alta, dificuldade de respirar e dor torácica. (As pneumonias atípicas geralmente possuem um início mais lento e menos febril com dor torácica.) Os pulmões têm um aspecto avermelhado, pois os vasos sanguíneos estão dilatados. Em resposta à infecção, os alvéolos se enchem com algumas hemácias e neutrófilos e líquido dos tecidos circundantes. O escarro frequentemente tem cor de ferrugem pelo sangue proveniente dos pulmões, vindo com a tosse. Os pneumococos podem invadir a corrente sanguínea, a cavidade pleural que circunda o pulmão e, ocasionalmente, as meninges. 
Nenhuma toxina bacteriana foi relacionada claramente à patogenicidade.
Streptococcus pneumoniae
*
Streptococcus bovis
Não hemolíticos, podendo apresentar atividades alfa ou beta hemolíticos
Grupo D
Encontrados no trato gastrointestinal
Doenças ocasionadas:
Endocardite 
Abcessos
Infecções urinárias
Doença maligna do cólon
*
Abcesso
*
Streptococcus viridans
Alfa hemolíticos e não hemoliticos
Divididos em grupos: S.mutans, S.sanguis, S.mitis, S. Ooralis, S. salivarius
Flora normal da boca, faringe e trato genito-urinário
Doenças ocasionadas:
Endocardites
Abcessos
Infecções no trato genito-urinário
Infecções de feridas
Cáries
*
Enterococcus sp
Família Enterococcaceae 
Gênero : Enterococcus
Esta espécie inclui o E. faecalis, E. faccium
Grupo D
Habitualmente não hemolítico
Habitam o intestino e a vagina
Resistência plasmidial à antibióticos
Fatores de virulência
Citolisina : bacteriocinina que inibe o crescimento de outras gram +
Gelatinase: hidrolisa o colágeno e hemoglobina
Proteínas de adesão
*
Doenças causadas por Enterococcus sp
Infecções do trato urinário
Endocardite 
Infecções do trato biliar
Peritonite 
Meningite e bacteremia do RN
*
 Endocardite bacteriana ulcerosa
*
*
Identificação de Estreptococos
Classificação pela Hemólise:
Hemólise do meio de cultura após cultivo em ágar sangue:
 - parcial ou alpha-hemólise - (Streptococcus pneumoniae)
	- total ou beta-hemólise - (Streptococcus pyogenes)
	
	- não hemólise ou gama-hemólise - (Enterococcus faecalis e Streptococcus do grupo viridans) 
 
	 Alpha hemólise	 Beta-hemólise	 Gama-hemólise
Classificação de Lancefield ( A,B,C,D,F e G) : Grupo A: S. pyogenes
	Grupo B: S. agalactiae Grupo D: S. bovis
*
Padrões de hemólise
Beta-hemolíticas produzem uma hemolisina que forma um halo claro de hemólise no ágar-sangue;
Alfa-hemolíticos mas quando crescem em ágar-sangue, suas colônias são circundadas por uma cor esverdeada característica - destruição parcial das hemácias causada essencialmente pela ação do peróxido de hidrogênio produzido pelas bactérias - na presença de oxigênio;
*
Streptococcus: beta-hemólise 
hemolisina que forma um halo claro de hemólise no ágar-sangue;
*
*
Prova da Catalase
OBS: Cuidado para não coletar ágar sangue junto com a colônia usada no teste  falso positivos porque o sangue do agar contém catalase.
*
Prova da Catalase
Staphylococcus spp
Streptococcus spp
*
 Prova da Bacitracina
Ágar Sangue + disco de Bacitracina
sensível
resistente
Streptococcus pyogenes
Outros Streptococcus spp.
37 ºC – 12 horas
*
Teste de Bacitracina
S pyogenes
S. equi, S. Equisimilis, 
S.zooepidemicus....
*
Provas de identificação para
diferenciação de Streptococcus spp. 
Prova da bacitracina
Utilizada para a identificação de Streptococcus pyogenes.
Realizar a semeadura em meio de ágar sangue contendo disco de bacitracina
Incubar á 35ºC por 24 horas sem tensão de CO2.
Positivo para S.pyogenes com formação do halo de inibição ao redor do disco indicando sensibilidade
*
2) Teste de Camp (Camp Test)
Incubar a 37 ºC por 24 horas e observar hemólise na região entre o Staphylococcus e o Streptococcus a ser identificado
Meio Todd Hewitt
*
Presença de hemólise em “ponta de flecha” indica Streptococcus agalactiae (grupo B)
Camp test +
*
Provas de identificação para diferenciação de Streptococcus spp. 
Camp Test
Na metade da placa de ágar sangue, semeia-se uma amostra do material a ser identificado.
Perpendicularmente a amostra , semear estrias de uma amostra de Staphylococcus aureus, produtor de beta-hemolisina, tomando o cuidado para não encostar na amostra a ser analisada.
*
4) Teste da hidrólise do hipurato
Apenas S. agalactiae produz a enzima que hidrolisa o hipurato, produzindo coloração púrpura no meio de cultura após adição de cloreto férrico. 
Teste positivo significa Streptococcus agalactiae
S pyogenes
S agalactiae
*
Provas de identificação para
diferenciação de Streptococcus spp. 
Teste de hidrólise de hipurato
Positivo para Streptococcus agalactiae
Hidrolisam, através da enzima hipurirase, o hipurato em glicina e ácido benzóico.
A reação da glicina com ninhidrina presente no meio, oxida os grupos alfa amínicos presentes na glicina, produzindo CO2 e NH3
A liberação de amônia reage com a ninhidrina produzindo a cor púrpura. 
*
5) Teste da optoquina
Streptococcus pneumoniae é sensível à Optoquina (halo > 14mm)
*Teste de optoquina
Streptococcus pneumoniae
Outros Streptococcus
*
Provas de identificação para
diferenciação de Streptococcus spp. 
Teste de optoquina
Utilizada para identificação de Streptococcus pneumoniae.
A partir do caldo de BHI ou TSB recém turvado, semear em meio ágar sangue com o disco de optoquina de 5 mg. 
Incubar a 35ºC 24hrs 
Positivo com formação de halo de inibição de 14mm ou mais para disco de 6 mm
*
5) Teste da bile esculina
Semear uma colônia da bactéria a ser identificada em meio bile-esculina e incubar por 24 horas a 37 ºC.
 Coloração marrom-escuro ou negra: teste é +
Estreptococos do grupo S. bovis e Enterococcus spp. + demais Streptococcus spp. -(meio com cor inalterada).
O ágar bile-esculina é usado, principalmente, para diferenciação e identificação de enterococos e estreptococos;
A hidrólise de esculina em presença de bile por determinadas bactérias. As bactérias bile-esculina positivas crescem em presença de sais biliares. A hidrólise da esculina gera glicose e esculetina. A esculetina reage com íons férricos resultando em um complexo de cor preta.
*
Provas de identificação para
diferenciação de Streptococcus spp. 
Teste de bile esculina 
O Ágar bilie esculina é um meio seletivo para Streptococcus bovis e Enterococcus sp.
É baseada na capacidade de algumas bactérias hidrolisarem esculina em presença de bile. A hidrólise da esculina no meio resulta na formação de glicose e esculetina. 
A esculetina reage com íons férricos (fornecidos pelo composto inorgânico do meio - o citrato férrico), formando um complexo negro.
*
Crescimento em BHI suplementado com NaCl 6,5%
Usado para diferenciação e identificação de enterococos e estreptococos;
O caldo BHI suplementado com 6,5 % de cloreto de sódio, age como um agente seletivo, pois o NaCl interfere na permeabilidade de membrana celular, bem como no equilíbrio osmótico e eletrocinético em organismos intolerantes a ele.
A turvação do meio indica crescimento de microrganismos: 
Se for um coco gram + catalase - Enterococcus spp. 
*
Provas de identificação para
diferenciação de Streptococcus spp. 
Tolerância ao NaCl
A tolerância ao NaCl a 6,5% é uma prova utilizada para verificar a capacidade de alguns microrganismos crescerem em presença do sal.
Meio base utilizado é o BHI caldo. 
Este meio normalmente contém 0,5 % de NaCl e aumenta-se a concentração para 6,5 %, tornando um meio semi-seletivo para o desenvolvimento de alguns microrganismos.
*
 Positivo para S pyogenes e Enterococcus.
	Teste do PYR
*
Teste do PYR
Determina a atividade do PYRase, enzima pyrolidonyl arilamidase. O teste baseia-se na utilização de disco contendo como substrato o ácido L-piroglutâmico. 
A amostra é colocada em contato com o substrato e depois de alguns minutos, utiliza-se o reagente dimetilamina-cinaldeído para detectar a alfa-naftilamina, que é liberada pela hidrólise do PYR, originando a cor púrpura.
*
Tabela para identificação de cocos G + catalase –
*
Enterococcus spp
	Presentes na microbiota intestinal humana, porém também associados a doenças, principalmente infecções hospitalares.
	Alto grau de resistência a antibióticos (inclusive vancomicina).
	Principais espécies patogênicas:
	Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis
*
Coco indiviadual se alonga no eixo da cadeia e então se divide.
Causam meningite, pneumonia, dor de garganta, otite média, endocardite, febre puerperal, caries dentárias
*
Viridans e pneumoniae não são agrupáveis
*
Infecta as camadas da derme 
Erupções formada por placas avermelhadas e de bordas elevadas
Sua progressão leva a destruição dos tecidos locais, podendo atingir a corrente sanguínea e causar sepse
*