estudo de caso CIRURGICA

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FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PRESIDENTE PRUDENTE
CURSO DE ENFERMAGEM
ESTUDO DE CASO
DÉBORA DI PAULA BRAZ MELO
JULIANA PRISCILA LIMA
Professora: Celi Quiroga
Presidente Prudente - SP
2018
HISTORICO DO PACIENTE
H.S, 36 anos, sexo masculino, altura 1,60m , peso 62 kg, IMC 24.2, atua como pedreiro, casado, tem 1 filha, nega alergia ou uso de medicação continua, não come verdura e legumes, nunca passou por cirugia porém quebrou os dois braços em queda no trabalho, em pré operatório de hernioplastia inguinal bilateral mantendo jejum. Há 5 anos identificou uma íngua onde sentia pouca dor e fisgadas ao ir dormir, não procurando atendimento médico. 
Passou por consulta médica há dois meses na ESF (Estrategia de Saude da Familia) pois aumentou a dor nesses últimos dois anos e começou a sentir mais no serviço ao descer e subir escadas, era possível visualizar uma proeminência em região inguinal direita. 
Após consulta médica foi identificado a hérnia inguinal bilateral sendo encaminhado para realizar a cirurgia, depois de 2 meses foi internado para realizar o procedimentoo cirúrgico.
	
	
PRESCRIÇÃO MÉDICA
Jejum.
Soro glicosado 5% 1000 ml
Nacl 20% 20 ml	8/8 horas
Kcl 19,1% 10 ml 
Ranitidina 50 mg 8/8 horas.
Dipirona 1 g 6/6 horas (S/N).
Bromoprida 10 mg 8/8 horas (S/N).
Tramal 100 mg 8/8 horas (S/N).
EXAMES LABORATORIAIS PRÉ OPERATORIO
A equipe medica solicitou os seguintes exames de sangue: hemograma com histograma e contagegem de plaquetas automatizadas, coagulograma, amilase, bilirrubina, creatinina, fosfatase alcalina, GGT, magnésio, potássio, sódio, TGO, TGP e ureia, apresentando anormalidade em bilirrubina, leucograma e tempo de protombina.
Quadro 1: Resultado de exames laboratoriais no pré- operatório.
	Exame
	Valor apresentado pelo paciente
	Valor de referência
	Amilase
	93 U/L
	30 a 110 U/L
	Bilirrubinas
Bilirrubina Total
Bilirrubina Direta
Bilirrubina Indireta
	
0,90 mg/ dl
0,20 mg/ dl
0,70 mg/ dl
	
0,0 a 1,3 mg/ dl
0,0 a 1,1 mg/ dl
0,0 a 0,3 mg/ dl
	Creatinina
	0,80 mg/ dl
	0,66 a 1,25 mg/ dl
	Fosfatase alcalina
	60 U/L
	38 a 126 U/ L
	Gama Glutamiltransferase (GGT)
	23 U/ L
	15 a 73 U/ L
	Magnésio
	2,00 mg/ dl
	1,9 a 2,5 mg/ dl
	Potássio (K+)
	4,00 mmol/ L
	3,5 a 5,1 mmol/ L
	Sodio (Na+)
	141 mmol/ L
	135 a 148 mmol/ L
	AST- TGO
	21 U/L
	17 a 59 U/ L
	ALT- TGP
	22 U/ L
	21 a 72 U/ L
	Uréia
	31 mg/ dl
	19 a 43 mg/ dl
	Coagulograma
Contagem de plaquetas
Tempo de protombina
Atividade de protombina
INR
Tempo de troboplastina parcial ativada
TTPA controle
Relação
	
207 K/ ul
11,4 seg
78,7%
1,08 %
26,0 seg
27,0 seg
0,96
	
150 a 440 K/ ul
10,8 seg
70 a 100%
22,7 a 31,8 seg
	Eritograma
Eritrócitos (RBC)
Hemoglobina (Hb)
Hematócrito (Ht)
	
5,14 M/ ul
14,4 g/ dl
42,7 %
	
4,2 a 5,7 M/ ul
12,4 a 16,8 g/ dl
38,3 a 51,3 %
	Série Plaquetaria
Contagem de plaquetas (PLT)
Volume plaquetario médio (VPM)
	
207 K/ ul
9,9 fl
	
150 a 400 K/ ul
	Leucograma
Leucócitos
Segmentados
Neut. Totais
Eosinófilos
Basófilos
Linfócitos
Monócitos
	
9,88 K/ ul
47,3 %
47,3 %
10,8 %
0,4 %
34,2 %
7,3 %
	
4,20 a 9,5 K/ ul
41,5 a 58 %
45 a 64,5 %
1 a 4 %
0 a 2 %
24 a 31 %
5 a 8,5 %
O que deve ser priorizado no exame físico ?
As hérnias correspondem à protrusão parcial ou total de uma víscera ou órgão contido em um saco com revestimento peritoneal para fora da parede abdominal através de um defeito na parede músculo-aponeurótica. A hérnia pode ocorrer em vários locais na parede abdominal com protusão de uma parte do intestino e em diversas posições: umbilicais (10%), epigástricas (6%), incisionais (10%), femorais (5%) ou inguinais (69%). 
Tem uma maior incidência em homens sendo na região inguinal, podendo ser direta ou indireta. Qualquer tipo de pressão no abdomem pode contribuir para a formação de uma hérnia. Existe alguns fatores que contribuem para a formação da hérnia, incluem idade, sexo, cirurgia anterior, obesidade, estado nutricional e doença pulmonar e cardíaca, outro fator é o envelhecimento e doenças crônicas.
A única forma de tratamento das hérnias é através de hernioplastia. Existem inúmeras técnicas para a correção cirúrgica dos defeitos da parede abdominal e elas vêm evoluindo muito nos últimos anos. Basicamente são divididas em técnicas que utilizam somente suturas aponeuróticas primárias - que devem ser livres de tensão - e em técnicas que utilizam próteses sintéticas (telas).
O reparo de hérnias inguinais pode ser realizado com tela através da técnica de cirurgia sem tensão, introduzida em 1989 por Lichtenstein, é amplamente utilizado e apresenta crescente popularidade entre os cirurgiões. Apesar da popularidade e intensificação do uso da tela de polipropileno nas hernioplastias, existem inúmeras complicações decorrentes da sua utilização. Devido à grande capacidade de penetração da tela, quando em contato com as vísceras intraperitoneais, podem ocorrer complicações, como aderências, fibrose, dor crônica, fístulas e obstrução intestinal. Sendo assim, não se recomenda o contato dessa tela com os órgãos intra-abdominais.
O diagnóstico de uma hérnia inguinal pode ser na maioria das situações baseado na história clínica e no exame físico com uma sensibilidade de 74.5-92% e especificidade de 93%6. O principal sinal referido pelo doente é uma tumefação da região inguinal que poderá estar associado a dor ou desconforto.
Perante um paciente com suspeita de hérnia inguinal deverá ser realizado exame físico com o doente sentado e deitado e avaliar sempre a redutibilidade do conteúdo herniado. A região inguinal deverá ser inspecionada e palpada para pesquisar assimetrias, massas ou tumefações (pedir ao doente para tossir ou realizar manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia). O examinador coloca o dedo indicador dentro do canal inguinal e repete o exame. Esta técnica aumenta a acuidade diagnóstica e pode ajudar a diferenciar entre uma hérnia inguinal indireta (tumefação que desce ao longo do dedo de lateral para medial) ou direta (tumefação que se sente na parede posterior do canal inguinal), no entanto esta distinção não é importante, pois a abordagem cirúrgica é a mesma. Contudo, uma tumefação que se sinta abaixo do dedo introduzido no canal inguinal pode ser indicador da presença de hérnia femoral.
 Dor crônica (inguinodinia) é uma importante complicação pós-operatória e está relacionada com a lesão tecidual dos nervos durante a operação, assim com o processo cicatricial produzido pela sutura ou pela própria tela. Tal complicação impacta negativamente na qualidade de vida do paciente. A identificação e a preservação de todos os três nervos - nervo ílio inguinal, ílio hipogástrico e ramo genital do gênito femoral - da região inguinal durante a correção da hérnia por técnica aberta diminui o risco de dor crônica
Considerando o caso descrito, optou se por priorizar os aspectos relevantes do exame físico abdominal no pré operatório, com achados pertinentes de um exame físico de abdomen normal.
Paciente calmo, consciente, orientado, bom diálago, em repouso no leito, mantendo pulseira de identificação e acesso venoso periférico em membro superior direito jelco nº 22 salinizado.
Inspeção: abdome plano, simétrico, com pele integra, mantendo abaulamento em inguinal direita e esquerda, após manobra de Valsalva positiva.
Ausculta: RHA presentes e normal.
Percussão: Timpanica predominante (paciente em jejum)
Palpação: palpação abdominal profunda dolorosa em região de quadrante inferior direito e esquerdo. Sinal de Murphy negativo. Piparote negativo. 
Alteração dos exames
O paciente apresentou elevação de bilirrubina indireta, Tempo de protombina e leucograma com alteração de leucócitos,eosinófilos e linfócitos. 
O aumento do número de leucócitos totais é chamado de leucocitose que pode indicar stress, infecção ou doença inflamatória. A leucocitose geralmente está associada à neutrofilia (aumento do número absoluto de neutrófilos) e linfocitose (aumento do número absoluto de linfócitos), porém pode-se encontrar eosinofilia e monocitose (aumento de eosinófilos e monócitos, respectivamente) em alguns casos particulares. 
Múltiplas causas (fármacos, infecções e doenças hematológicas) . O aumento do número de leucócitos totais é chamado de leucocitose que pode indicar stress, infecção ou doença inflamatória. A leucocitose geralmente está associada à neutrofilia (aumento do número absoluto de neutrófilos)
Linfocitose (aumento do número absoluto de linfócitos), porém pode-se encontrar eosinofilia e monocitose (aumento de eosinófilos e monócitos, respectivamente) em alguns casos particulares.
Diagnóstico e intervenções de enfermagem
	Diagnóstico
	Intervenções
	Risco de infecção caracterizado pela alteração da integridade da pele relacionado a procedimento cirúrgico.
	- Lavagem das mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente.
- Instituir precauções universais (luvas, mascara..)
- Assegurar o manuseio asséptico de linhas endovenosas.
- Avaliar sinais e sintomas de infecção
- Tricotomizar e preparar a área conforme indicado para procedimentos cirúrgicos.
	Nutrição desequilibrada menor do que as necessidades corporais caracterizado pela falta de interesse por verdura e legumes relacionado a ingestão alimentar insuficiente.
	- Determinar preferências alimentares do paciente.
- Determinar junto ao nutricionista conforme apropriado, a quantidade de calorias e o tipo de nutrientes necessários para atender as exigências nutricionais do paciente.
- Adaptar a dieta ao estilo de vida do paciente, conforme apropriado. 
	Mobilidade física prejudicada caracterizada por desconforto ou redução da amplitude de movimentos ao subir escadas no trabalho relacionado com a prejuízo musculoesquelético.
	 - Consultar um fisioterapeuta para determinar a melhor posição para o paciente durante o trabalho.
- Encaminhar parecer ao fisioterapeuta;
- Colaborar com o fisioterapeuta no desenvolvimento e execução de exercícios , conforme adequado;
	Conhecimento deficiente caracterizado por conhecimento insuficiente sobre a cirurgia a ser realizada sendo relacionado a informações insuficientes.
	- Verificar o nível de conhecimento relativo á cirúrgia;
- Explicar a finalidade da cirúrgia;
- Dar tempo para o paciente fazer perguntas e preocupações;
- Descrever as rotinas pré- operatórias (Ex: anestesia/efeitos, jejum, eliminação da urina, preparo da pele, roupas, área de espera dos familiares, transporte a sala cirúrgica)
- Visita pré operatória.
	Conforto prejudicado caracterizado pelo desconforto com a situação relacionado aos sintomas relativos da doença. (dor)
Dor aguda caracterizada por comportamento protetor relacionado aos agentes lesivos físicos, evitando levantar peso.
	- Realizar uma avaliação completa da dor incluindo localização, característica, início/duração, frequência qualidade, intensidade e gravidade, além de fatores precipitantes.
- Investigar com o paciente fatores que aliviam/pioram a dor;
 - Oferecer ao indivíduo um excelente alívio da dor mediante a analgesia prescrita;
- Verificar o nível de desconforto do paciente, registrar as mudanças no prontuário e informar os demais profissionais de saúde que trabalham com o paciente.
-Informar sobre a dor, suas causas, duração e desconforto antecipado em decorrência dos procedimentos.
Fármacos utilizados e cuidados de enfermagem
Bromoprida:  Grupo  farmacológico:  antiamético,  procinético  (capacidade  dе  estimular, coordenar е restaurar а motilidade gástrica, pilórica е dо intestino delgado.
 Indicação: Tratamento de náuseas, vômitos, refluxo gastresofágico,  c. Vias de administração: VO, IM ou IV.
 Cuidados de enfermagem: Não deve ser usado durante a gestação.  Informe  ao  paciente  as   reações  adversas  mais   frequentes,   como:  sonolência, cefaleia, astenia, calafrio, distúrbios de acomodação ocular (raras), hipotensão. Antes  e  durante  a  terapia,  avalie:  uso  atual  ou  anterior  de  neurolépticos,  o desenvolvimento de reações adversas, e necessidade de orientação nutricional. 
Dipirona : Grupo farmacológico: Antitérmico e analgésico.
 Indicação:  Antitérmico,   inclusive  em  convulsões  febris  em  crianças  e   até   em doenças  malignas,  quando  a  febre  não  puder  ser  controlada  por  nenhum  outro meio. Também pode ser usado como analgésico.
 Vias de administração: VO, IM, IV ou Retal.
Cuidados de Enfermagem: Não deve ser usada em crianças < 3 meses de id ade ou < 5kg de peso corporal, em gestação ou lactação; Informe  ao  paciente  as  reações  adversas  mais  frequentes,  como:   erupções  cutâneas,  náusea,  vômito,  hemorragia  GI.  Hematológicas:   
agranulocitose.  SNC:  tremor. Anúria, adema, reações alérgicas.  Os pacientes com diabetes não podem receber a forma oral por conter açúcar;  Avaliar:  Sinais  Vitais,  funções  cardíacas,  renais,  respiratórias  e  reações  de hipersensibilidade
Ranitidina : Grupo farmacológico: Anti-úlcera péptica (anti-histaminico H2).
Indicação:  Profilaxia  e  tratamento  da  úlcera  gastroduodenal;  Estados hipersecretórios  patológicos;  Esofagite  e  refluxo;  Hemorragia  gastrintestinal  alta;  Profilaxia da pneumonite por aspiração.
 Vias de administração: VO, IM, IV
 Cuidados de Enfermagem: A medicação não deve ser usada no caso de lactação. Informe  ao  paciente  as  reações  adversas  mais  frequentes,  como:   rash,   alopecia, ginecomastia,  impotência,  perda  da  libido,  constipação,  diarreia,  náusea,   vômito,  dor abdominal,  leucopenia,  granulocitopenia,  trombocitopenia,  pancitopenia,  hepatite,  dor  (IM), flebite (IV), artralgia, cefaléia, tontura, sonolência e insônia. Durante a terapia o paciente deve receber hidratação adequada. Recomende  ao  paciente  que  evite  o  tabagismo,  o  consumo  de  bebidas  alcoólicas ou cafeinados e uso concomitante de ácido acetilsalicílico. Durante  a  terapia,  avalie:  reações  adversas  e  a  presença  de  reações  hepáticas  ou  renais, considere a redução da dose. Exames laboratoriais: pode causar aumentos de TG P. VO: administrada durante as refeições e antes de dormir.
Tramal (Analgésico entorpecente)
Nome comercial: Anangor,Dorless,Sensitram,Sylador, Timasen. Tramadon, Tramal,Zamadol
Apresentação: cápsulas de liberação prolongada de50mg ou 100mg. Ampolas com 1ml ou 2mlde solução injetável. Frascos com 10ml de solução oral. Comprimidos de 50mg ou 100mg. Supositórios de 100mg.
Cuidados de Enfermagem:
A medicação deve ser administrada exatamente conforme recomendado e o tratamento não deve ser interrompido, sem o conhecimento do médico, ainda que alcance a melhora.
Administre 1 hora antes ou 2 horas depois das refeições.
Administre cuidadosamente em pacientes hipersensíveis a opióides, idosos, distúrbio respiratório, PIC aumentada, história de convulsão.
Monitorize o fluxo renal e hepático.
Oriente o paciente para não exercer atividades perigosas.
Pode causar boca seca.
Pode causar tontura e sonolência.
Pode ocorrer agitação, ansiedade, nervosismo, insônia, hipercinesia, tremor e sintomas DI.
Observe sintomas de superdosagem, que são: nível reduzido de consciência até o coma, episódios epilépticos generalizados, hipotensão, taquicardia, dilatação ou contrição da pupila, depressão respiratória até parada cardíaca;
A 50 mg/mL incompatibilidade com injeções de diazepam, diclofenaco sódico, indometacina, midazolam, piroxicam, fenilbutazona se misturados na mesma seringa. Incompatível com aciclovir e clindamicina quando misturados.
Tempo de infusão: infundir em 30 a 60 minutos.
REFERÊNCIAS
NORTH AMERICANNURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION. Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: definições e classificação 2015-2017. Porto Alegre: Artmed, 2015.
SMELTZER, S. C. ; bare, b. g. Brunner & Suddarth : Tratado de enfermagem medico-cirúrgica. 11. Ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2009.
Grossi JVM, ASCBC-RS , Cavazzola LT, TCBC-RS , TCBC-RS RB. Herniorrafia inguinal: pode-se identificar os três principais nervos da região?. Rev. Col. Bras. Cir.2015;42(3):149-153
 Dochterman JMC, Bulechek GM. Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC). Porto Alegre: Artmed; 2008.
GOULART, André; MARTINS, Sandra. Hérnia Inguinal: Anatomia, Patofisiologia, Diagnóstico e Tratamento. Rev. Port. Cir., Lisboa , n. 33, p. 25-42, jun. 2015 . Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1646-69182015000200005&lng=pt&nrm=iso>. acessos em 16 abr. 2018
Dicionário de Administração de Medicamentos na Enfermagem - 9ª Ed. 2013