Aula 3 - IU e tratamento

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Incontinência Urinária
Fonte: gisllaynefisioterapeuta.blogspot.com
Incontinência Urinária
 É toda queixa de perda involuntária de urina 
(ICS, 2010)
 Acomete mais mulheres que homens
 Aproximadamente ¼ dos pacientes procura 
ajuda médica
 Interferência na qualidade de vida 
 Custos
Incontinência Urinária
 Fatores de risco
◦ Hereditariedade
◦ Idade
◦ Paridade
◦ Partos vaginais
◦ IMC elevado
◦ Tipo de atividade física 
 Tipos: IUE, IUU, IUM, outros
INCONTINÊNCIA URIÁRIA 
DE ESFORÇO
Incontinência Urinária de Esforço
 Perda de urina pelo meato externo da uretra na 
ausência de contração do músculo detrusor
 Mecanismo de PU  Hiperpressão abdominal
 PU em jato forte, geralmente pouco abundante e 
sincrônica aos esforços
IUE – Quadro Clínico
 Sintoma: relato de perda involuntária de urina 
durante esforço, exercício físico, espirro ou 
tosse
 Sinal: identificação da perda de urina sincrônica 
ao aumento de pressão abdominal
Incontinência Urinária de Esforço
 Fisiopatologia
◦ Alterações nos mecanismos esfincterianos 
extrínsecos
 JUV posicionada abaixo da borda inferior da sínfise 
púbica (transmissão de pressões)
◦ Déficits nos mecanismos esfincterianos 
intrínsecos
Classificação da IUE
 IUE hipermobilidade do colo vesical 
defeito esfincteriano da uretra
 Parâmetros clínicos e urodinâmicos
Teste do Absorvente
 Material necessário: balança de precisão, 
absorvente sem gel e saco plástico
 Teste ambulatorial (curta duração) – ICS, 1983
◦ 15 minutos  ingerir 500 ml de água
◦ 30 minutos  anda; sobe e desce um lance de escadas
◦ 15 minutos  atividades que provocam perda de urina 
 Levantar da posição sentada 10x
 Tossir vigorosamente 10x
 Correr no mesmo lugar por 1 minuto
 Agachar para pegar um objeto no chão 5x
 Lavar as mãos em água corrente e fria por um minuto
Teste do Absorvente
 Classificação:
◦ < 1g  teste negativo
◦ Entre 1 e 10g  IU leve/moderada
◦ Entre 10 e 50g  IU grave 
◦ > 50g  IU muito grave 
 Lembrar: pesar o absorvente ANTES e APÓS o 
teste!
HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR
Hiperatividade do Detrusor
 Síndrome da Bexiga Hiperativa (SBH) – ICS
◦ Urgência urinária, usualmente acompanhada de 
frequência e noctúria, com ou sem urge-incontinência, 
na ausência de ITU ou outras patologias
 Mecanismo de HD  Contração detrusora
 Estímulos físicos, emocionais, 
sensoriais
HD – Quadro Clínico
 Eliminação incontrolável, não sincrônica ao esforço 
 Sintomas urinários:
◦ Urgência
◦ Aumento da frequência (polaciúria)
◦ Noctúria
◦ Urge-incontinência
◦ Enurese
◦ IU ao coito
◦ Sensibilidade ao frio
Classificação HD
 Neurogênica 
 Hiperreflexia do detrusor ou bexiga neurogênica
 Não neurogênica 
 Instabilidade do detrusor
Diário Miccional
 Hábito miccional diário do paciente
 24 hs – 72 hs
 Registro:
◦ Ingesta Hídrica
◦ Micções
◦ Episódios de perda de urina
◦ Troca de protetores
 Vantagens
DIARIO MICCIONAL
Este diário consiste no registro do número de vezes que você urina e das perdas urinárias. Por favor, 
preencha os quadros abaixo de acordo com as instruções dadas pelo seu terapeuta. Escolha um 
período de 24 horas no qual você pode registrar com precisão todos os eventos relacionados à função 
da sua bexiga e a quantidade de líquidos que você está ingerindo.
Anote aqui os 
horários que 
você ingeriu 
alguma bebida
Anote aqui o tipo 
de bebida que 
você ingeriu
Para avaliar a quantidade de urina eliminada você receberá um 
recipiente graduado em ml para colher a mesma. 
O registro do diário miccinal deve ser feito durante 3 dias. Marque no 
quadro abaixo o dia que foi feito este registro!
DIA 1 DIA 2 DIA 3
Anote aqui 
quantos copos de 
bebida que você 
ingeriu
Anote aqui os 
horários que você 
foi ao banheiro
Anote aqui a 
quantidade de urina 
que você eliminou
QUANTAS VEZES 
VOCÊ PERDEU 
URINA HOJE?
Vez(es)
QUANTAS VEZES 
VOCÊ TROCOU DE 
FRALDA/ABSORVENTE 
HOJE?
Vez(es)
COMENTE SOBRE COMO VOCÊ PERDEU URINA OU OUTRO EVENTO DE SEU INTERESSE
Diário Miccional – Mensurações 
 Frequência diurna
 Frequência noturna 
 Frequência em 24h
 Produção de urina em 24h
 Volume máximo urinado
 Volume médio urinado
 Relação: ingesta hídrica x frequência
 Intervalos miccionais (maior e médio) 
HAYLEN, 2010.
INCONTINÊNCIA URIÁRIA 
MISTA
IUE + HD
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
Objetivos
 Conscientizar a musculatura do assoalho pélvico (MAP);
 Diminuir episódios de perda urinária;
 Melhorar a força, resistência, mobilidade e coordenação da 
MAP;
 Integrar a atuação da MAP na dinâmica de controle da micção;
 Otimizar o suporte às vísceras pélvicas;
Aumentar ou manter a pressão de fechamento uretral e 
retoanal;
Automatizar a resposta da MAP ao esforço;
 Promover ativação de vias reflexas inibitórias da micção;
 Ensinar métodos de controle vesical;
 Reduzir o risco infeccioso;
 Favorecer a reeducação vesical e as mudanças
comportamentais;
 Orientar o paciente.
Tratamento Fisioterapêutico
 Fortalecimento da MAP
◦ Cinesioterapia
◦ Eletroestimulação
◦ Biofeedback
 Inibição do detrusor
◦ Eletroestimulação
◦ Mudanças comportamentais
Fortalecimento da MAP
 Fase 1
◦ Educação
 Fase 2
◦ Conscientização muscular
 Fase 3
◦ Reeducação muscular
 Fase 4
◦ Automatização da atividade perineal durante AVD’s
Educação
 Explicações ao paciente 
◦ Anatomia assoalho pélvico
◦ Patologia
◦ Tratamento  Importância dos MAPs
◦ Participação do paciente
Fonte: www.materdei.com.br
Conscientização Perineal
 Posição do paciente
◦ MMII relaxados
◦ Postura de rã
◦ Tronco elevado a 45º
 Linguagem do terapeuta
 Natureza da contração perineal
◦ Contrações lentas e submáximas
◦ Repouso
Conscientização Perineal
 Identificação da musculatura perineal
◦ Toque vaginal / perineal pelo terapeuta
◦ Auto-palpação do corpo perineal pela paciente
◦ Visualização da contração dos MAPs - espelho 
◦ Biofeedback
◦ Eletroestimulação
 Treino da respiração
Fonte: www.idealdicas.com
Inspiração Expiração
Períneo 
Relaxado
Períneo 
Contraído
CARRIÈRE, B., 2002.
Conscientização Perineal
 Dissociação da musculatura perineal e secundária
◦ Contração do períneo - relaxamento - contração 
isolada do grupo muscular parasita
 Treino da associação entre contração perineal e 
respiração
◦ Expiração + contração perineal
•Abdominais
•Adutores
• Glúteos
Cinesioterapia
 Kegel (1948)
◦ 300 a 400 contrações diárias dos músculos 
pubococcígeos
 Aumento da força da musculatura perineal
◦ Recrutamento de unidades motoras
◦ Freqüência de exercícios
◦ Intensidade das contrações
 Associação de posturas ao trabalho do assoalho 
pélvico
Cinesioterapia
 Progressão dos exercícios
◦ Posição da paciente
◦ Modificações no tempo de contração/repouso
◦ Associar à atividades
Fonte: www.medimanage.com
Cinesioterapia
Fonte: www.santalucia.com.br
Fonte: www.viamedonline.com.brFonte: www.gamesbrasil.uol.com.br
Cinesioterapia
Cinesioterapia
 Reforço muscular
◦ Fibras tipo II (rápidas)
 Contrações rápidas de 1 s até 3-4 s 
 Relação tempo contração / repouso  1:2 ou 1:3
◦ Fibras tipo I (lentas)
 Contração mantida de 4 s até 10-12 s
 Relação tempo contração / repouso  1:1
◦ Trabalhar com base no Perfect
Técnica do Transbordamento de 
Energia
 Trabalharcontra resistência máxima músculos sadios 
(fortes) durante pelo menos 10 segundos a fim de 
permitir o transbordamento de energia para o músculo 
alvo (fraco)
 Não garante o reforço do assoalho pélvico
 Alternativa nos indivíduos continentes 
GROSSE; SENGLER, 2002.
Técnica do Transbordamento de 
Energia
Bloqueio Perineal Sob Esforço
Contração ativa dos MAPs
Atividades desenvolvidas sob esforço
Automatização da atividade 
perineal durante AVD’s
Biofeedback
 Reeducação perineal  sinais visuais e/ou auditivos
 Vantagem  avaliação e tratamento
 Importante  cognitivo da paciente
 Tipos de aparelho
◦ Manométrico / Pressórico
◦ Eletromiográfico 
Biofeedback - Utilização
 Conscientização perineal
 Hipertrofia muscular
 Relaxamento da musculatura perineal
Protocolo de Exercícios
Depende do caso de cada 
paciente
Associar à 
cinesioterapia
Eletroestimulação 
 Bors (1952) e Fall (1970)
 Benefícios
◦ Favorece a conscientização perineal e a contração da 
MAP (contração involuntária)
◦ Hipertrofia da fibra muscular
◦ pressão intra-uretral
◦ força muscular
◦ resistência à fadiga
Fonte: www.polifisio.com.br
Eletroestimulação 
 Indicações
◦ Conscientização da MAP
◦ Fortalecimento da MAP
◦ Inibição do detrusor
◦ Redução de dor
Eletroestimulação 
 Contraindicações
◦ Marca-passo cardíaco
◦ Implantes metálicos na região do quadril ou MMII 
◦ Câncer colo de útero, reto, genito-urinário
◦ Lesões ou infecções urinárias / vaginais
◦ Período menstrual
◦ Gravidez
◦ Diminuição da função cognitiva
Eletroestimulação 
 Complicações
◦ Irritação local
◦ Dor
◦ Infecções
◦ Sangramentos
Eletroestimulação - Parâmetros 
 Frequência
◦ Fibras do tipo I (lentas)  < 35 Hz
◦ Fibras do tipo II (rápidas)  50 a 80 Hz
◦ Estimulação do nervo tibial posterior  10 a 20 Hz
◦ Inibição do detrusor (sacral ou endocavitário) 
até 10 Hz
Eletroestimulação - Parâmetros 
 Tempo de trabalho / tempo de repouso
◦ Fibras lentas  1:1
◦ Fibras rápidas  1:2 / 1:3
 Largura de pulso
◦ 200 a 700 µseg
 Intensidade
◦ Depende do paciente
 Tempo de eletroestimulação
◦ 10 a 20 minutos
Local de Estimulação
 Endocavitária
◦ Vaginal
◦ Anal
 Superficial
◦ Corpo perineal
◦ Trajeto do nervo tibial posterior
Fonte: www.rbcfisioterapia.com.br
Fonte: www.fisiomed.com.br
Neuromodulação 
 Nervo tibial posterior
◦ Ramo do nervo isquiático 
◦ Nervo misto  músculos da face posterior da perna 
e pé
www.sportsmedicineclinicdelhi.com Fonte: MORENO, 2009
Terapia Comportamental
 Associação de técnicas para minimizar ou eliminar 
IU através de mudanças no hábito de vida da 
paciente
 Detecção dos hábitos da paciente
 Condição Resposta cognitiva
 Importante Motivação
TC – Educação
 Ingesta hídrica
◦ Ingesta de líquidos durante o dia (BH 1,5 L/dia)
◦ Evitar ingesta líquida durante a noite
 Substâncias irritativas
 Normalizar o sistema digestivo
◦ Modificações na dieta 
 Higiene íntima
◦ Troca de protetores
◦ Limpeza
 Objetivo
 Adaptado à rotina da paciente
 Intervalo ideal entre as micções
◦ 3 a 4 horas
◦ Menor que 3 horas
◦ Maior que 4 horas
 Verificar diário miccional
 Programação dos horários das micções
TC – Treinamento Vesical
TC – Treinamento Vesical
 Técnicas para inibir a urgência
◦ Contração da MAP
◦ Relaxamento induzido
◦ Respiração profunda
◦ Distração mental
 Durante as micções
◦ Evitar realizar Manobra de Valsalva
◦ Utilizar outras técnicas
Fonte: MORENO, 2009
Referências Bibliográficas 
 GIRÃO, M. J. B. C.; Sartori, M. G. F.; Baracat, E. C. Lima, G. R. 
Cirurgia Vaginal e Uroginecologia. Artes médicas, 2002.
 GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal: Concepção, 
realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. 
Manole, 2002.
 HAYLEN, BT; RIDDER,D; FREEMAN, RM; SWIFT, SE; 
BERGHMANS, B; LEE, J; MONGA, A; PETRI, E; RIZK, DE; SAND, 
PK; SCHAER, GN. An International Urogynecological Association 
(IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on 
the terminology for female pelvic floor dysfunction. 
Neurourology and Urodynamics, v. 29, n. 1, p. 4-20, 2010.
Referências Bibliográficas 
 MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. Manole, 
2004.
 PALMA, P. Urofisioterapia: Aplicações clínicas das técnicas 
fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho 
pélvico. 1ed. Personal Link Comunicações, 2009.
 POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em Ginecologia e 
Obstetrícia. 2 ed. Santos Livraria e Editora, 2000.
 www.assoalhopelvico.com