Princípios do tratamento e prevenção de Infecções Odontogênicas

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Princípios do tratamento e prevenção de Infecções Odontogênicas 
 
 
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MICROBIOLOGIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS 
1. Etiologia → as bactérias que causam infecção são mais 
comumente as bactérias nativas, em geral, que vivem 
sobre ou no interior do hospedeiro. 
2. Essas bactérias fazem parte da flora bucal normal que 
compreendem a placa bacteriana, as que são achadas 
em superfície da mucosa e aquelas achadas nos sulcos 
gengivais. 
3. São principalmente: cocos aeróbicos gram+, cocos 
anaeróbios gram + e bastonetes anaeróbicos gram -. 
o Cocos anaeróbios GRAM + são Streptococcus 
e Peptostreptococcus. 
o Bastonetes anaeróbicos GRAM - são 
Prevotella e Fusobacterium spp 
4. Podem causar diversas doenças, como cáries, 
gengivites e periodontites. 
5. Quando essas bactérias obtêm acesso para tecidos mais 
profundos, através da polpa dentária necrótica, ou 
através da bolsa periodontal profunda, causam 
infecções odontogênicas. 
6. Composição microbiológica das Infecções 
Odontogênicas → múltiplas bactérias → natureza 
polimicrobiana → tolerância ao oxigénio. 
o Bactérias encontradas na I.O: anaeróbias e 
aeróbias (50%). 
7. As bactérias aeróbicas predominantes em infecções 
odontogênicas (encontradas em aproximadamente 65% 
dos casos) são do grupo Streptococcus milleri, o qual é 
composto por três membros do grupo de bactéria S. 
viridans: S. anginosus, S. intermedius e S. constellatus. 
Esses organismos facultativos, os quais podem crescer 
na presença e na ausência de oxigênio, podem iniciar o 
processo de invasão aos tecidos profundos. 
o Iniciam o processo de invasão aos tecidos 
profundos. 
o Os produtos metabólicos oriundos dos 
estreptococos criam, então, um ambiente 
favorável para o crescimento dos 
anaeróbicos: liberação de nutrientes 
essenciais, diminuição do pH nos tecidos e 
consumo do oxigênio local. 
o Infecções causadas somente por bactérias 
aeróbicas constituem cerca de 6% de todas as 
infecções odontogênicas, ao passo que 
infecções odontogênicas somente com 
bactérias anaeróbicas representam 44%. Por 
sua vez, infecções odontogênicas causadas 
por bactérias aeróbicas e anaeróbicas 
constituem 50%. 
8. As bactérias anaeróbias predominam e causam necrose 
de liquefação dos tecidos pela síntese de colagenases. 
Como o colágeno subjacente é fragmentado, ocorre 
invasão leucocitária, lise e necrose, são formados 
microabscessos que podem fundir-se dentro de um 
abscesso clinicamente reconhecível. 
9. Progressão da infecção 
o 3 primeiros dias: há uma tumefação branda, 
levemente endurecida, que representa o 
estágio de inoculação, no qual a invasão de 
estreptococos está apenas começando a 
colonizar o hospedeiro. 
o 3 a 5 dias: a tumefação torna-se mais 
endurecida, avermelhada e agudamente 
dolorosa, a flora com infecção mista estimula 
uma resposta inflamatória intensa, 
representando o estágio de celulite. 
o 5 a 7 dias: os micro-organismos anaeróbicos 
começam a predominar, causando um 
abscesso liquefeito ao centro da área de 
tumefação. Este é o estágio de abscesso. 
o 8 dias em diante: quando o abscesso é 
drenado espontaneamente por meio da pele 
ou da mucosa ou é drenado cirurgicamente, o 
estágio de resolução inicia-se e o sistema 
imune começa a destruir as bactérias 
infectantes, o que resulta no processo de cura 
e reparo. 
 
 
 
HISTÓRIA NATURAL DA PROGRESSÃO DAS INFECÇÕES 
ODONTOGÊNICAS 
 
Etiologia 
 
1. Periapical → cárie dentária 
 
 
2. Periodontal → Gengivite → bolsa periodontal 
 Pericoronarite 
 
 A origem periapical é a mais comum na infecção odontogênica. 
 A localização de uma infecção oriunda de um determinado 
dente é estabelecida por dois fatores principais: 
o A espessura do osso que é superposta ao ápice do 
dente; 
o A relação do local da perfuração no osso com as 
inserções musculares na maxila e na mandíbula. 
Necrose pulpar 
 
Infecção periapical 
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 A necrose da polpa dentária resultante de cárie profunda cria 
uma via para as bactérias penetrarem nos tecidos periapicais. 
 Disseminação da infecção 
o A infecção se dissemina através do osso esponjoso até 
encontrar uma lâmina cortical. 
o Se a lâmina cortical for fina, a infecção profunda 
perfurará o osso e penetrará nos tecidos moles 
localizados ao redor. 
 Na mandíbula, as infecções dos incisivos, 
caninos e pré-molares, em geral, perfuram a 
lâmina facial cortical superior à inserção dos 
músculos dos lábios inferiores, resultando em 
um abscesso vestibular. 
 Uma vez que a infecção tenha perfurado o 
osso, a sua localização exata no tecido mole 
será determinada pela posição da perfuração 
às inserções musculares. 
 As infecções dos dentes molares inferiores 
perfurarão através do osso cortical lingual com 
mais frequência que os dentes anteriores. As 
infecções no primeiro molar poderão drenar 
por vestibular ou lingual. Infecções no segundo 
molar podem perfurar a vestibular ou lingual 
(usualmente lingual) e no terceiro molar quase 
sempre drenam para a lâmina cortical lingual. 
 O músculo milo-hioideo determina se a 
infecção que drena pelo lado lingual se dirigirá 
superiormente a ele para dentro do espaço 
sublingual ou inferiormente a ele se dirigindo 
para dentro do espaço submandibular. 
 Na maioria dos dentes maxilares, a erosão 
óssea provocada pela infecção se dá através da 
lâmina cortical vestibular. A infecção também 
pode perfurar o osso abaixo das ligações dos 
músculos que se inserem na maxila, o que 
significa que a maioria dos abscessos 
dentários na maxila aparece, inicialmente, 
como abscessos vestibulares. 
 Mais comumente, os molares superiores 
apresentarão infecções que perfuram o osso 
em posição superior à inserção do músculo 
bucinador, resultando em uma infecção do 
espaço bucal. 
 Da mesma forma, em certas ocasiões, a raiz 
longa de um canino superior irá perfurar o 
osso superior à inserção do músculo elevador 
do ângulo da boca e causará uma infecção do 
espaço infraorbitário (canino). 
 
 A infecção odontogênica mais comum no espaço facial 
profundo é o abscesso no espaço vestibular 
 O tratamento da polpa necrosada por meio de 
tratamento endodôntico convencional ou a extração do 
dente resolverá a infecção. 
 Antibióticos, apenas, evitarão a progressão da infecção, 
mas essa irá recidivar quando a antibioticoterapia 
chegar ao fim e não houver o tratamento da causa 
dentária. 
o Portanto, o tratamento primário da infecção 
pulpar é o tratamento endodôntico ou a 
extração do dente em vez da 
antibioticoterapia. 
 
 
 
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS 
 
Princípio 1 → Determinar a gravidade da infecção 
 
 História completa 
o Queixa principal 
o Determinar a quanto tempo a infecção está 
presente 
o Elucidar os sintomas do paciente 
 Resposta inflamatória – os sinais 
e sintomas são: dor, tumor, 
calor, rubor e perda de função. 
o O dentista deve pergunta como o 
paciente se sente de forma geral. 
o Investigação do tratamento 
 Perguntar ao paciente se tomar 
algum medicamento. 
 
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A história médica completa do paciente deve ser obtida de 
maneira comum, por entrevista ou questionário, por 
preenchimento pelo próprio paciente com lembretes verbais de 
quaisquer dados significantes. 
 
 Exame físico 
o Coletar os sinais vitais – temperatura, pulso,pressão sanguínea e taxa respiratória. 
o Inspeção da aparência geral do paciente: 
 A cabeça e o pescoço 
 Verificar áreas de tumefação 
o Exame intra-oral 
o Exame radiográfico 
 
Após o exame físico, o profissional deve procurar saber em que 
estágio está à infecção presente. 
 
Em resumo, o edema representa a fase inicial, o estágio de 
inoculação da infecção que é mais facilmente tratado. A celulite é 
uma infecção aguda e dolorosa, com tumefação mais intensa e 
limites difusos. Além disso, tem consistência dura à palpação e 
não contém pus. Um abscesso agudo é uma infecção mais madura 
com dores mais localizadas, menos tumefação e limites bem 
delimitados. O abscesso é flutuante à palpação porque é uma 
cavidade preenchida por pus. Um abscesso crônico, em geral, é de 
crescimento mais lento e menos grave que uma celulite, 
especialmente se ele é drenado de forma espontânea para o meio 
ambiente externo. 
 
Princípio 2 → Avaliar o estado dos mecanismos de defesa do 
Hospedeiro 
 
 Condições médicas que comprometem a defesa do 
hospedeiro 
 
 
 
 Fármacos que comprometem a defesa do hospedeiro 
o Agentes quimioterápicos. 
o Medicamentos imunossupressores – 
ciclosporina, corticosteroides e azatioprina 
(Imuran). 
Princípio 3 → Decidir se o paciente dever ser tratado por um 
dentista clínico geral ou um cirurgião oral e maxilofacial 
 
 Três critérios principais levam à internação hospitalar de 
emergência devido à possibilidade iminente de 
obstrução das vias aéreas superiores: 
o História de infecção de progressão rápida 
o Dificuldade de respiração (dispneia) 
o Dificuldade de deglutição (disfagia) 
 
 
 
Princípio 4 → Tratamento Cirúrgico da infecção 
 
 O princípio básico do tratamento das infecções 
odontogênicas é executar uma drenagem cirúrgica e 
remover a causa da infecção. 
 Tratamento endodôntico ou extração. 
 Profilaxia antibiótica antes da cirurgia. 
 Teste de cultura e sensibilidade - deve-se considerar a 
obtenção de uma amostra antes da incisão cirúrgica. 
 
 
 
Protocolo cirúrgico 
 
 Incisão - deve ser curta, não mais que 1 cm de 
comprimento. 
 Divulsão - com a pinça hemostática - ela entra fechada 
para dentro da cavidade do abscesso e então é aberta 
em várias direções para quebrar todas as loculações ou 
cavidade de pus. 
 Após a remoção de toda secreção purulenta, insere-se 
um dreno para manter a abertura e manter a drenagem. 
O dreno é, então, suturado no local com fio de sutura 
não absorvível. A sutura deve ser feita em tecido viável 
para evitar a perda do dreno em consequência do 
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rompimento de tecidos sem vitalidade pelo fio de 
sutura. 
 O dreno deve permanecer no local até que cesse a 
drenagem do abscesso, em geral dois a cinco dias. A 
retirada é feita por simples corte na sutura e 
deslizamento do dreno para fora da ferida. 
 
 
Princípio 5 → Suporte médico para o paciente 
 
A resistência sistêmica do hospedeiro deve ser considerada em 
três áreas: sistema imune comprometido, controle da doença 
sistêmica e reservas fisiológicas. 
 
1. Sistema imune comprometido → Infecções 
odontogênicas que ocorrem em pacientes com sistema 
imunes comprometidos devem ser tratadas por um 
especialista. Frequentemente, consultas médicas e 
hospitalização são necessárias. A equipe do tratamento 
seleciona terapias designadas para melhorar a resposta 
imune, combater a infecção com antibióticos 
bactericidas e otimizar o tratamento cirúrgico da 
infecção. 
 
Doenças que comprometem o sistema imune: 
 
2. Controle da doença sistêmica → Muitas doenças 
sistêmicas também reduzem a capacidade do paciente 
em resistir à infecção e suportar o tratamento. 
 No diabetes, por exemplo, o controle do nível 
de açúcar no sangue está diretamente 
correlacionado com a resistência da infecção. 
A resposta do hospedeiro para uma infecção 
significante aumenta os níveis de açúcar no 
sangue e, portanto, há necessidade de insulina 
para o indivíduo diabético. 
 Doenças cardiovasculares diminuem a 
capacidade do hospedeiro para responder ao 
estresse da infecção e da cirurgia. Dessa 
forma, o controle otimizado da hipertensão, 
das disritmias cardíacas e da cardiopatia 
aterosclerótica é essencial para um 
tratamento bem-sucedido das infecções 
odontogênicas. 
 Medicamentos podem, também, afetar o 
tratamento dessas infecções. O paciente 
recebendo terapia anticoagulante com 
warfarina (Coumadin) deve interrompê-la 
antes dos procedimentos cirúrgicos, para que 
a cirurgia possa ser feita de maneira segura. 
 
3. Reservas fisiológicas → Mesmo pacientes sem doenças 
sistemicamente comprometedoras podem ter reservas 
fisiológicas alteradas ou reduzidas para circunscrever e 
combater uma infecção odontogênica. 
 
Princípio 6 → Escolher e prescrever os antibióticos apropriados 
 
 
 
 
 
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Esses antibióticos são efetivos contra estreptococos e aeróbicos 
facultativos (com exceção do metronidazol) e anaeróbicos orais. O 
metronidazol é efetivo somente contra bactérias 
obrigatoriamente anaeróbicas. 
 
Uso de Antibióticos de Espectro Reduzido 
 
Quando um antibiótico é administrado para um paciente, muitas 
bactérias suscetíveis são mortas. Se o antibiótico é de curto 
espectro, ele matará uma estreita faixa de bactérias. Por exemplo, 
a penicilina matará estreptococos e bactérias orais anaeróbicas, 
mas terão pouco efeito sobre estafilococos da pele e quase 
nenhum efeito sobre bactérias do trato gastrintestinal. 
 
Em resumo, antibióticos que possuem atividade de espectro 
reduzido contra micro-organismos infecciosos são tão efetivos 
quanto antibióticos que possuem atividade de amplo espectro, 
sem os problemas de modificar a microflora normal de o 
hospedeiro aumentar a chance de surgimento de bactérias 
resistentes. 
 
 
 
 
Princípio 7 → Administrar o antibiótico apropriadamente 
 
 Uma vez que é tomada a decisão de prescrever um 
antibiótico para o paciente, a medicação deve ser 
administrada em dose e intervalos corretos. 
 O clínico deve deixar claro ao paciente que a prescrição 
deve ser usada em sua totalidade. Se por alguma razão o 
paciente é aconselhado a parar de usar o antibiótico 
precocemente, todos os comprimidos ou cápsulas 
remanescentes devem ser descartados. 
 
Princípio 8 → Avaliar frequentemente o paciente 
 
 O paciente tratado com cirurgia e recebendo 
antibioticoterapia deve ser acompanhado 
cuidadosamente para controle da resposta ao 
tratamento e das complicações. 
 Na maioria das situações, deve-se solicitar ao paciente 
que retorne ao dentista dois dias após a terapia inicial. 
 O dentista deve checar o local de ID para determinar se 
o dreno deve ser removido naquele momento. Outros 
parâmetros, como temperatura, trismo, tumefação e 
melhoras subjetivas que o paciente vem sentindo, 
devem ser também avaliados. 
 Se não há resposta adequada ao tratamento, o paciente 
deve ser examinado cuidadosamente para buscar os 
indícios da razão da falha. 
 
 
 
 Finalmente, o dentista deve acompanhar, 
cuidadosamente, o paciente para verificar uma possível 
infecção recorrente. A recorrência pode ser vista em 
pacientes que foram submetidos à terapia incompleta 
para infecção. 
 Se houver uma infecção recorrente, a intervenção 
cirúrgica e a reinstituição da antibioticoterapia devem 
ser consideradas. 
 
PRINCÍPIOS DAPREVENÇÃO DAS INFECÇÕES 
 
Princípio 1: Procedimento deve ter risco significativo de infecção 
 
Para antibióticos administrados profilaticamente com o objetivo 
de reduzir a incidência de infecção, o processo cirúrgico deve ter 
uma incidência elevada o suficiente de infecção para esta ser 
reduzida pela antibioticoterapia. 
 Princípios do tratamento e prevenção de Infecções Odontogênicas 
 
 
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Princípio 2: Escolha correta do antibiótico 
 
A escolha do antibiótico correto para profilaxia contra as infecções 
após cirurgia na cavidade bucal deve se basear nos seguintes 
critérios: 
 O antibiótico deve ser efetivo contra o organismo mais 
provável de causar infecção na cavidade oral. Como 
previamente discutido, estreptococos facultativos são, 
originariamente, organismos invasores na infecção oral. 
 O antibiótico escolhido dever ser um antibiótico de 
curto espectro. 
 O antibiótico deve ser o menos tóxico disponível para o 
paciente. 
 A droga selecionada deve ser um antibiótico bactericida. 
 
Considerando esses quatro critérios, o antibiótico de escolha para 
profilaxia antes da cirurgia oral é a penicilina ou a amoxicilina. 
Esses antibióticos são efetivos contra micro-organismos 
(p. ex., Streptococcus), são de espectro curto, têm baixa 
toxicidade e são bactericidas. 
Para pacientes alérgicos à penicilina, a melhor escolha é a 
clindamicina. 
 
A terceira escolha para administração oral para profilaxia é 
azitromicina. 
A azitromicina, razoavelmente, é efetiva contra micro-
organismos comuns e é de espectro curto, mas também 
é bacteriostática. 
 
Princípio 3: O nível plasmático do antibiótico deve ser elevado 
 
 Quando antibióticos são usados profilaticamente, o seu nível 
plasmático deve ser mais alto que quando são usados com 
fins terapêuticos. 
 A recomendação geral para profilaxia é que a droga deve ser 
administrada em dosagem pelo menos duas vezes maior que 
a dose terapêutica usual. 
 Para a penicilina ou a amoxicilina, essa dose é 2g; para 
clindamicina, 600mg; e para azitromicina, 500mg. 
 
Princípio 4: Tempo correto de administração do antibiótico 
 
 Para o antibiótico ter a eficácia máxima na prevenção da 
infecção pós-operatória, deve ser administrado 2 horas ou 
menos, antes do início da cirurgia. 
 Para a via oral, esse período é de, geralmente, 1 hora; na 
administração intravenosa, o menor intervalo de dosagem 
pré-operatória possível. 
 A administração de antibióticos após a cirurgia tem a sua 
eficácia amplamente reduzida e não tem qualquer efeito na 
prevenção da infecção. 
 Há evidência que indica que antibióticos administrados 
profilaticamente 2 horas ou mais após a cirurgia pode 
aumentar o risco de infecções da ferida. 
 Se a cirurgia for prolongada e doses adicionais de antibióticos 
forem necessárias, os intervalos das doses transoperatórias 
devem ser encurtados (p. ex., a metade do intervalo da dose 
terapêutica usada). 
 Portanto, a penicilina e a clindamicina devem ser 
administradas a cada 3 horas. Isso assegura que o pico do 
nível plasmático de antibiótico permanecerá adequadamente 
alto e evitará períodos de nível inadequado nos fluidos 
teciduais. 
 
Princípio 5: Usar o menor tempo possível de exposição aos 
antibióticos que seja eficaz 
 
 Para que a profilaxia antibiótica seja efetiva, o antibiótico 
deve ser administrado antes de a cirurgia começar, e níveis 
plasmáticos adequados devem ser mantidos durante o 
procedimento cirúrgico. 
 Se o procedimento é uma operação curta, uma única dose 
pré-operatória de antibióticos é adequada. 
 
PRINCÍPIOS DA PROFILAXIA CONTRA INFECÇÃO METASTÁTICA 
 
 A infecção metastática é definida como uma infecção que 
ocorre em uma localização distante da porta de entrada das 
bactérias. Exemplo: endocardite bacteriana, que surge a 
partir de bactérias que são introduzidas na circulação como 
resultado de uma extração dentária. 
 Princípios do tratamento e prevenção de Infecções Odontogênicas 
 
 
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O algoritmo apresentado é uma orientação para decisão do 
tratamento de infecções odontogênicas não complicadas.