Distócia de ombro

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Patricia de Rossi 
Distócia de ombro
Definições
Impacção do ombro anterior contra a sínfise após a liberação do polo cefálico
Incidência varia com o peso do feto
0,3~1% em fetos pesando de 2,5 a 4,0 kg
5~7% em fetos pesando de 4,0 a 4,5 kg
Mais de 50% dos casos ocorrem em fetos com peso normal
Fatores de risco
Antecedente de distócia de ombro
Diabetes gestacional
Gestação pós-data
Macrossomia 
Baixa estatura
Sobrepeso pré-gestacional e ganho de peso excessivo na gestação 
Anatomia pélvica anormal
Primeiro período lento
Segundo período prolongado 
Cabeça em movimento “vai e vem” no segundo período 
Parto instrumental
Fórcipe 
Vacuoextrator
Parto taquitócico
Maternos 
Intraparto
Complicações 
Lesão de partes moles
Laceração de 3º grau
Lesão do esfíncter anal
Risco de fístula retovaginal
Hemorragia pós-parto
Atonia uterina
Lesão do canal de parto
Rotura uterina
Diástase da sínfise púbica 
Lesão do plexo braquial (7~20%)
Fratura de clavícula 
Fratura de úmero
Hipóxia / acidose neonatal 
Sequelas neurológicas 
Morte
O cordão umbilical fica comprimido entre o corpo e a pelve materna
Sete minutos para acidemia crítica 
Maternas
Neonatais
Lesão de plexo braquial – paralisia de Erb 
Diagnóstico 
A cabeça do feto se retrai contra o períneo (“sinal da tartaruga”)
Manobras habituais não ultimam o parto
O que NÃO fazer
Não estimular puxos maternos 
Não comprimir o fundo uterino / manobra de Kristeller
Não fazer tração excessiva para liberar os ombros
O que fazer: ALEERTA (mnemônico)
A – Alerta, Ajuda (solicite assistência extra)
L – Levantar as pernas (Manobra de Mc Roberts)
E – Episiotomia (considerar, avaliar)
E – Externa (Pressão suprapúbica Externa)
R – Retirar o braço posterior
T – Toque (realizar manobras internas)
A – Alterar a posição da paciente (4 apoios)
As manobras podem ser feitas em qualquer ordem
A = Ajuda
Apoio adicional: neonatologista na sala, anestesista, enfermeira, equipe e material para cesárea
Anotar adequadamente as manobras 
Uma pessoa deve ser responsável por controlar o tempo
Tentar por no máximo 1 minuto, se não houver sucesso fazer outra manobra
L = Levantar as pernas (Manobra de Mc Roberts)
ângulo da
inclinação 
pélvica 
Diminui a lordose
Retifica o sacro
Flete a coluna fetal
Resolve > 40% dos 
casos de distócia 
E = avaliar a Episiotomia
Distócia de ombro não é distócia de partes moles
Verificar se há necessidade de ampliação para as manobras específicas 
E = pressão Externa (Rubin I)
Pressão suprapúbica com a mão ~ massagem cardíaca
Força no sentido de colocar o ombro em adução 
Inicialmente contínua, depois tentar 
movimentos intermitentes
Não tentar por mais de 60 segundos
Associar a Mc Roberts para aumentar o 
sucesso 
R = Retirar o braço posterior
Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo
Fletir o braço
Deslizar o braço anteriormente ao tórax fetal
Não puxar a mão diretamente – pode causar fratura de úmero 
T = Toque vaginal (manobras internas)
Há três manobras internas para ajudar no desprendimento dos ombros:
Manobra de Rubin II
Manobra de Rubin II + Woods (parafuso)
Manobra reversa de Woods
++
**
Rubin II
Rubin II + Woods
Reversa de Woods
A = Alterar a posição da paciente
Mudar a paciente para posição em quatro apoios
Aumento dos diâmetros pélvicos
O movimento e a gravidade também podem contribuir para a liberação dos ombros
Liberar o ombro posterior com uma delicada tração descendente
Últimos recursos
Fratura intencional da clavícula
Relaxamento muscular com halotano
Histerotomia via abdominal para rodar o ombro e extração vaginal
Manobra de Zavanelli
Reposicionamento cefálico seguido por cesárea de emergência 
Exige anestesia, tocólise e equipe cirúrgica
NÃO realizar se o cordão já foi clampeado devido a circular
Sinfisiotomia – alta morbidade materna
(gravura de 1869)
Resumo 
A distócia de ombro é comum e representa uma emergência com risco de vida
Pedir ajuda – neonato, anestesista, enfermagem, assistentes
Usar o protocolo – o tempo é precioso
Não empurrar o bebê para baixo ou fazer Kristeller
Manobras podem ser tentadas em qualquer ordem
Tentar cada manobra por até um minuto – não insistir
Fletir as pernas 
Fazer pressão suprapúbica 
Manobras internas tipo “parafuso”
Retirar o braço posterior
Mudança para 4 apoios