Casos Clínicos - Sistema Locomotor

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ANATOMIA HUMANA
RESOLUÇÃO DE CASOS CLÍNICOS PARA O FECHAMENTO DA UNIDADE DE SISTEMA LOCOMOTOR
Caso Clínico 1
QUESTÕES
Paciente A.P.R.L., sexo feminino, 21 anos, dá entrada na Emergência, após sofrer um acidente durante uma partida de baseball, apresentando quadro clínico de anosmia e rinorréia.
No exame físico, foi possível observar que a paciente possuía uma fratura no terço médio da face, causada pelo impacto de uma bola de baseball.
CASO CLÍNICO 02
Após o exame físico, foi solicitado uma tomografia computadorizada, pois em pacientes vítimas de traumas severos, como o ocorrido, esses exames oferecem melhor visualização da linha de fratura, da orientação e do deslocamento de fragmentos, bem como de lesões em tecidos moles envolvendo o globo ocular, nervo óptico e musculatura extrínseca do olho.
A tomografia mostrou uma reconstrução 3D que confirma uma fratura óssea, conforme segue:
Dicas a serem consideradas:
Existe algum osso ou estrutura lesionada? Onde/ em qual osso?
Quais estruturas estão associadas, próximas e no seu entorno?
Quais as funções e importâncias destas estruturas?
Perguntas a serem resolvidas:
O que possivelmente ocorreu com o paciente / diagnóstico?
Hipótese Diagnóstica: fratura do osso etmoide e lesão das estruturas associadas a ele. 
Perguntas a serem resolvidas:
Quais os efeitos puderam ser verificados em consequência desta lesão?
Qual a relação de cada manifestação clínica com as estruturas que foram lesionadas?
O quadro clínico clássico de fratura do osso etmoide, é formado por anosmia (alteração do olfato, que pode variar da perda parcial à total da capacidade sentir odores), rinorréia (escoamento abundante de fluido pelo nariz) e afundamento na porção acima do nariz, entre outros sintomas que podem estar associados dependendo da etiologia. 
A explicação dos principais sintomas se deve a: 
No osso etmoide existe a lâmina crivosa que contém os forames ou bulbos olfatórios que dão passagem a filetes do nervo olfatório que podem ser lesados (anosmia)
Esses filetes nervosos (revestidos por meninge) e a crista etmoidal (que dá fixação à dura-máter), são revestidos por meninges e ao serem lesados podem fazer com que o líquor extravase para a cavidade nasal (rinorréia), via os forames olfatórios da lâmina crivosa.
CASO CLÍNICO 03
Paciente do sexo feminino, 52 anos, residente e procedente de Belo Horizonte, Minas Gerais, caucasiana, lavadeira, chega ao consultório da unidade de saúde queixando sensações de dormência e alfinetadas na palma da mão direita do primeiro ao terceiro dedos, iniciadas há 4 meses. Relata que o desconforto vem piorando e conta que, frequentemente, acorda de madrugada por causa desses sintomas. Relata ainda que o desconforto piora quando ela faz alguma atividade com a mão e isto está atrapalhando em seu trabalho.
Ao exame físico a paciente apresenta-se em bom estado geral, hidratada, corada, acianótica, anictérica, orientada no tempo e espaço. Normopneica, normocardica e normotensa. Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias. É feita a manobra de Spurling para diagnóstico diferencial com radiculopatia e ela dá negativo. Além disso é avaliado sobre tenossinovite, osteoartrite. Sem alterações significativas.
É solicitado então para a paciente uma eletromiografia, que pode confirmar e localizar os danos ao nervo mediano no túnel do carpo e pode categorizar a gravidade do dano ao nervo que ajuda a conduzir o manejo.
Após a confirmação do quadro de síndrome do túnel do carpo e a caracterização quanto ao grau, leve, a paciente é solicitada a realizar a imobilização por 1 a 2 meses e caso não melhore é indicado injeções com corticosteroides.
Questões para PESQUISARMOS e discutirmos
Qual a inervação dos nervos cutâneos da palma mão?
Qual a sequência de ossos da mão que estão relacionados com o túnel do carpo?
 Quais são os fatores de risco?
 Quais os critérios de classificação da síndrome do túnel do carpo pela eletromiografia?
Quais as possíveis complicações da síndrome do túnel do carpo?
Respostas
Nervo mediano: dedos 1, 2 e 3 e lateral do 4
Nervo radial: região hipotenar
Nervo ulnar: lateral do dedo 4 e dedo 5
Eles são: piramidal, hamato, capitato, trapezoide e trapézio
Os fatores de risco são: idade acima dos 30 anos, índice de massa corporal alto, gestação, ocupações envolvendo movimentos repetitivos do punho, bem como fatores familiares e psicossociais
Respostas
Doença leve: anormalidades nervosas sensitivas sem perda axonal
Doença moderada: alterações em nervos sensitivos e motores, mas sem perda axonal
Doença grave: qualquer evidência de perda axonal nos nervos motores ou sensitivos
Parestesias relacionadas à imobilização do punho, neuropatia mediana relacionada à injeção de corticosteroide, complicações relacionadas à cirurgia de correção e recorrência do quadro.
	ReferênciasMoore. Anatomia Orientada para Clínica. 7ª edição.