Aula terapia intravenosa

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Universidade Federal do Rio de Janeiro
Centro de Ciências da Saúde
Escola de Enfermagem Anna Nery
Programa Curricular Interdepartamental VII
 
TERAPIA INTRAVENOSA
Prof. Rafael Celestino
Introdução
É a infusão de um líquido dentro de uma veia para evitar ou tratar o desequilíbrio hídrico ou eletrolítico ou para administrar medicamentos, nutrição ou derivados do sangue;
A meta terapêutica pode ser a manutenção, reposição, tratamento, monitoração, alívio ou uma combinação
 A terapia intravenosa pode ser prescrita pelos seguintes motivos:
-Líquidos de manutenção ou reposição para as exigências diárias de líquidos corporais;
-Eletrólitos para manter o equilíbrio eletrolítico normal;
-Glicose e nutrientes para uso do cliente como uma fonte de energia;
-Uma via de acesso para administrar medicamentos por via IV 
-Acesso venoso para administrar derivados do sangue;
-Acesso venoso para emergências.
O método mais comum para acessar o sistema venoso é através da inserção percutânea de uma agulha ou cateter flexível dentro de uma veia periférica (dos membros).
As veias periféricas propiciam a abordagem mais rápida e mais fácil para estabelecer o acesso IV para a administração de solução e medicamentos;
Esse processo difere da terapia venosa central, que envolve a colocação de um cateter flexível dentro de uma das veias calibrosas do cliente, com a extremidade do cateter posicionada na veia cava superior ou átrio D;
Tipos de solução
Cristalóides- líquidos que são claros, e classificados de acordo com a osmolaridade:
-Isotônicos (250 a 375 mOsm/l)- usados para expandir o compartimento intravascular e assim aumentar o volume circulante. Usado para tratar a hipotensão de uma hipovolemia SF 0,9%, RL);
-Hipotônicos (menor que 250 mOsm/l)- reduzem a osmolaridade sérica, fazendo com que os líquidos orgânicos se desloquem para fora dos vasos sanguíneos e para dentro das células e espaço intersticial. Podem ser usados por exemplo no caso de um paciente que precisa de hidratação celular ( SF 0,45%);
-Hipertônicos ( maior que 375 mOsm/l) -eleva a osmolaridade sérica, puxando o líquido das células e espaço intersticial para dentro do espaço vascular (Ex: SF 5%);
Colóides: líquidos que contem moléculas de proteína ou amido, que aumentam a pressão da proteína plasmática. As soluções colóides permanecem dentro do espaço intravascular, e o gradiente de pressão puxa os líquidos para o espaço vascular. Ex: derivados do sangue (hemáceas, plaquetas, albumina etc); nutrição parenteral (quando os suprimentos nutricionais são oferecidos por uma via IV.
Equipamentos para a terapia IV
Um dispositivo de acesso que entra em uma veia;
Um recipiente de plástico ou vidro com a solução IV;
Um equipo de administração que conecta a bolsa IV ao dispositivo;
Acessórios do sistema sem agulha para os equipos de administração;
Dispositivos eletrônicos de infusão; 
Dispositivos de acesso venoso
Escalpes de infusão: são agulhas curtas com bisel, com abas de plástico Podem ser usadas na terapia de curto prazo ou quando a terapia é fornecida a uma criança ou lactente. É denominado agulhas de veias pequenas. É fornecido em diversos tamanhos, em números ímpares (19, 21, 23. À medida que o número aumenta, o tamanho da luz diminui; 
Cateteres sobre agulha: estão entre os dispositivos de acesso mais comumente usados para a terapia IV periférica. São cateteres de plástico que são colocados sobre estiletes de metal ou agulhas de introdução. O estilete de metal é usado para perfurar a pele e penetrar na veia. Então o cateter plástico é introduzido dentro da veia e o estilete de metal é removido. Os tamanhos de cateter mais comuns são 22, 20, 18.
Dispositivos de infusão intermitente: são empregados quando o cliente deve receber soluções e medicamentos de modo intermitente. Os dispositivos são irrigados com soro fisiológico para evitar a formação de coágulo sanguíneo. Mantêm o acesso venoso sem exigir que o cliente receba infusão contínua, diminuindo o perigo de sobrecarga de líquidos. Permite a infusão de duas medicações compatíveis no mesmo acesso venoso;
 
Dispositivos de acesso venoso central: é necessário para a infusão de medicamentos concentrados e NPT, quando o acesso por veia periférica não está disponível ou quando se prevê a terapia venosa por longo prazo. Estão associados a um alto risco de complicações como pneumotórax , embolia gasosa e infecções, já que a extremidade fica na veia cava superior ou átrio D. Vários produtos podem ser utilizados para canulação central. São feitos de materiais não trombogênicos e alguns são revestidos com agentes antimicrobianos para reduzir o risco de infecção;
Cateteres centrais inseridos perifericamente: são cateteres longos feitos de silicone ou silastic, inseridos por veia periférica, mas que liberam medicamentos em nível central. Em geral utiliza-se a veia basílica, porém as veias cubital e cefálica podem ser usadas. As linhas são introduzidas de modo que a extremidade da cânula termine na veia axilar ou subclávia ou veia cava superior. São usadas em clientes que requerem acesso venoso por tempo intermediário ou longo; 
Dispositivos de acesso vascular implantados: foram desenvolvidos para possibilitar o acesso por longo prazo. O sistema inclui a porta de injeção subcutânea e um cateter de silastic, inserido na veia cava superior. Possui um septo autovedante, que permite o uso repetido sem o risco de ar entrar no sistema. É inserido cirurgicamente, implantado e suturado dentro de uma bolsa subcutânea;
Equipos de administração: é um tubo que conecta a bolsa de solução IV ao dispositivo de acesso. Pode ser de macrogotas, utilizado em adultos na reposição de grandes volumes; e microgotas utilizados em crianças ou lactentes. Existem também os equipos de volume controlado, usados para fornecer uma maior segurança no controle do volume do líquido. Existe disponibilização de um equipo com ventilação de ar na câmara de gotejamento para equalizar a pressão e proporcionar o fluxo fácil de líquido do frasco para o cliente;
 
Fatores que afetam a velocidade de infusão:
-altura do recipiente da solução;
-posição do membro;
-obstrução do equipo;
-posição do acesso IV;
-permeabilidade IV;
-ventilação de ar entupidas
Bombas Infusoras: regulam com exatidão a velocidade de infusão, usadas para infusão de certos medicamentos e lactentes por exemplo;
Infusão Intravenosa Periférica
Material para Punção Venosa Periférica 
Gaze ou curativo transparente
Algodão
Álcool
Garrote
Equipo de soro
Dispositivo vascular periférico
Esparadrapo
Luvas de procedimento
SEMIOTÉCNICA
Posicionar o braço do paciente sobre o suporte ou sobre a cama e escolher o melhor acesso. Começar a puncionar sempre pela parte distal da mão não dominante e se for manter soroterapia evitar punções em articulações ou áreas dolorosas; 
Escolha um local que não interfira nas atividades diárias do cliente;
Evite dar tapinhas sobre as veias, isso pode causar lesões nos vasos e se o paciente tiver ateromas aderidos na parede vascular, pode sofrer uma embolia, pois isso estimula o deslocamento de trombos;
Evitar punções nos MMII já que o retorno venoso e mais difícil pela ação da força da gravidade. Isso é mais complicado ainda em pacientes com insuficiência vascular periférica; Colocar o garrote próximo ao local (10 a 15 cm) de punção para provocar a estase sanguínea. Posicionar o garrote de maneira que as pontas fiquem longe do local da venopunção;
Use as pontas dos dedos para palpar as veias, pressionando-a e observando a sensação de resistência, maciez e retorno quando libera a pressão. Evite veias esclerosadas ou endurecidas, locais infiltrados ou vasos flebóticos, e áreas de bifurcações venosas. Evite veias na fossa antecubital e superfície ventral do pulso;
Evite veias dorsais frágeis em pacientesidosos e vasos em uma extremidade com comprometimento circulatório (Ex: mastectomia, fístula de diálise ou paralisia)
Se o paciente tiver acesso venoso difícil, pedir para ele colocar o braço abaixo do nível do coração e abrir e fechar a mão em movimentos repetitivos. Isso melhora a visualização do acesso venoso; 
Libere o garrote temporariamente. Se necessário corte os cabelos do braço com tesoura, mas não corte com lâmina; Fazer uma anti-sepsia ampla. Limpar o local de inserção usando movimentos circulares firmes de dentro para fora 5 a 7 cm. Usar uma solução antisséptica (clorexidina, álcool a 70% ou povidine); Evite tocar no local da inserção;
Reaplicar o garrote
Manter o bisel voltado para cima; 
Distender a pele no local de punção; 
Usar ângulo de aproximadamente 15 graus; 
Para ver se está corretamente na veia, verificar o retorno sanguíneo; 
Soltar o garote e iniciar a infusão lentamente e observar possíveis reações do paciente;
 Se for instalar soroterapia fazer o controle do gotejamento. Isso é de extrema importância, pois influencia na reposição de eletrólitos que o paciente está recebendo ou em volume mínimo que o paciente talvez tenha que receber; 
Ao retirar o acesso venoso, comprimir firmemente o local e pedir para o paciente não dobrar o braço se for na articulação, pois isso proporciona o aparecimento de hematomas; 
Colocar um curativo no local da punção. 
Figura 1 - Depois do informe prévio ao doente sobre o procedimento a ser realizado, providencia-se a escolha do vaso a ser puncionado, preferindo-se uma veia tronco do antebraço. Após compressão proximal opta-se pela via preferencial e de acordo com a necessidade, quanto mais distal a fossa cubital melhor.
Figura 2: Identificado o vaso a ser puncionado, realiza-se a antissepsia rigorosa do local da punção
Figura 3: Com o cateter angulado perpendicular a pele e paralelo a veia efetua-se a punção 
Figura 4: Dirige-se a ponta do cateter à veia, minimizando a mobilidade desta e favorecendo sua cateterização 
Figura 5: No momento em que o cateter é introduzido à veia, há um refluxo de sangue que irá preencher toda a câmara posterior deste. Neste momento retrai-se a agulha e progride-se o jelco 
Figura 6 - Retira-se a agulha e se observa o refluxo de sangue por este, vindo a seguir a oclusão proximal da veia puncionada afim de evitar um refluxo contínuo. Prepara-se a conexão do equipo de soro previamente montado.
 Figura 7 - Efetua-se a conexão do equipo de soro ao jelco e se observa fluxo, com o livre escoamento do volume infundido, e refluxo, com o retorno de sangue pelo equipo. 
Figura 8 - Estabilização e fixação do cateter à pele. Este procedimento deverá obedecer ao mesmo rigor da punção.
Figura 9 - Exemplo do que nunca deveríamos ver. Primeiro, o acesso venoso no membro inferior e segundo a utilização deste tipo de cateter (deve ser utilizado apenas na injeção temporária de medicamento por via intravenosa com seringa).
Fixação segura
Usar gaze esterilizada, ou curativo esterilizado, transparente, e semipermeável na cobertura do local de cateter
Isso evita:
Perdas de Cateter e ocorrência de complicações
Novo procedimento invasivo
Novo procedimento de risco
Curativos transparentes protegem o dispositivo de forma confiável, permitem inspeção visual contínua do local do cateter, permitem aos pacientes se banharem sem saturação do curativo, e requerem trocas muito menos freqüentes do que os curativos de gaze e esparadrapo padrões; a utilização dos curativos economiza tempo do pessoal de assistência.
Evitar....
-Impossível detectar o ponto de inserção,
- Risco de lesão da pele,
- Sem estabilização. 
Se o paciente for sudoréico ou se ocorrer sangramento ou drenagem de líquido, o curativo com gaze é preferido. 
Complicações da Terapia Intravenosa
As complicações locais ocorrem com maior freqüência, mas são menos graves.
Complicações sistêmicas, embora raras, são graves, requerem reconhecimento imediato e intervenção.
A detecção precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose. Entre as complicações locais cita-se: hematoma, flebite, infiltração e extravasamento
Entre as complicações sistêmicas cita-se: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar.
FLEBITE
Flebite pode ser definida como inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes:
- Dor discreta no local do acesso venoso
- Eritema
- Edema
- Aumento do calor local
- Ligeiro endurecimento do cordão venoso (palpável)
- Velocidade de infusão lenta (Phillips, 2001)
Fatores que afetam a formação da flebite:
Técnica de inserção;
Condição do paciente;
Condição da veia;
Tipo e pH da medicação ou solução;
 Filtração inefetiva;
 Cateter (calibre, comprimento e material);
Flebite mecânica: relacionada ao uso de um cateter grande em uma veia pequena, fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia, manipulação do cateter durante a infusão, acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.
Flebite química: causada por medicações ou soluções irritantes, medicações diluídas inapropriadamente, infusão muito rápida, presença de pequenas partículas na solução.
Flebite bacteriana: falha na técnica asséptica de punção, falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV, falha na manipulação (contaminação reduzida quando preparo é realizado sob fluxo laminar), manipulação dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.
Flebite pós infusão: geralmente ocorre 48 a 96 horas depois que o cateter foi removido. Relacionada com a técnica de inserção, condição da veia, ph da solução infundida etc;
EQUIMOSES E HEMATOMA
Tanto na equimose como no hematoma, pode-se identificar a alteração da coloração da pele coincidente com o local do extravasamento sangüíneo, eles diferenciam-se pela quantidade de sangue derramado, o que causa ou não abaulamento na superfície corporal.
LESÕES DA PAREDE INTERNA DA VEIA
Trombose: qualquer injúria que danifique as células endoteliais da parede venosa e permita a aderência de plaquetas neste local, com a formação de trombo que obstrua a circulação de sangue.
Tromboflebite: trombose + inflamação. Uma inflamação dolorosa Desenvolve-se no trajeto da veia. Detecção precoce pode prevenir a tromboflebite obstrutiva.
A composição da solução administrada pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de tromboflebite. Soluções hipertônicas, irritantes ou com PH significativamente diferente do plasma podem causar irritação venosa e inflamação.
INFILTRAÇÃO
 É comum o deslocamento de um dispositivo intravenoso com conseqüente infiltração.
O edema ocasionado pode privar o paciente de absorção completa do medicamento que seria essencial para sua terapia; limitar o acesso venoso complicando a terapia; predispor o paciente a infecção.
EXTRAVASAMENTO
É a infiltração de medicamentos vesicantes. Medicamentos vesicantes podem causar bolhas e necrose. A severidade da lesão é diretamente relacionada ao tipo, concentração e volume do fluído infiltrado nos tecidos intersticiais. As medicações vesicantes que causam maiores danos são os agentes antineoplásicos.
COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
Embolia gasosa- mais associada a cateteres centrais. Se o frasco de soro esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste para a corrente sanguínea. A pressão negativa no interior das veias periféricas é menor que nas veias centrais.
Edema pulmonar- sobrecarga circulatória. Perigo potencializado quando se infundem grandes volumes especialmente para pacientes idosos e/ou com comprometimento de função renal e cardíaca. O enfermeiro e equipe devem controlar cuidadosamente o fluxo de infusão e realizar balanço hídrico destes pacientes.
Septicemia- invasão da corrente sangüínea por microorganismos. Sistemas intravenosos devem ser consideradoscomo potenciais portas de entrada para infecção, por esse motivo devem-se seguir protocolos para trocas de equipos e acessórios e cuidados com o cateter.
ADMINISTRANDO MEDICAMENTOS INTRAVENOSOS
Verifique as prescrições quanto ao nome do paciente, e o tipo de medicamento, dosagem, via e horário agendado para administração; data de validade dos medicamentos
Avalie quanto à compatibilidade dos medicamentos e soluções a serem administrados;
Identifique as alergias existentes;
Avalie o sítio intravenoso quanto a permeabilidade;
Colete todas as informações para administrar o medicamento com segurança: ação, efeitos colaterais, dosagem normal;
Equipamentos:
-Prescrição médica;
-Frasco ou ampola do medicamento;
-Seringa;
-Agulha;
-Solução anti-séptica;
-Gaze;
-Diluente, se necessário.
Procedimento
Lave as mãos;
Verifique a prescrição do medicamento, comparando com o rótulo da medicação;
Verifique os 6 certos da administração de medicamentos;
Aspire o medicamento prescrito do frasco ou ampola;
Identifique o cliente olhando no bracelete de identificação ou perguntando o nome e torne a verificar os 6 certos;
Explique o procedimento ao cliente;
Calce as luvas;
Se for administrar em uma linha IV existente:
-Selecione o sítio em Y mais próximo ao sítio de inserção;
-Realize a desinfecção do ponto de injeção com solução antisséptica;
-Introduza a seringa na porta da injeção;
-Oclua o equipo acima da porta de injeção pinçando o equipo; 
-Aspire para testar o refluxo sangüíneo;
-Injete lentamente o medicamento na porta IV na velocidade prescrita;
-Se o medicamento e a solução IV forem incompatíveis lave a linha com SF enquanto mantem a oclusão do cateter acima da porta;
-Após injetar a medicação retire a seringa e verifique a velocidade de infusão da solução principal;
Se for administrar em um escalpe salinizado:
-Calce as luvas;
-Prepare a seringa para o flush de acordo com o protocolo institucional;
-Realize a desinfecção com antisséptico das conexões de entrada da seringa;
-Prenda a seringa com soro fisiológico na porta de injeção. Aspire levemente para verificar o refluxo sangüíneo e faça o flush com solução salina. Remova a seringa;
-Coloque a seringa com o medicamento, injete o medicamento na velocidade prescrita e remova-a;
-Coloque nova seringa com SF 0,9% e realize a lavagem do circuito;
-Realizar a desinfecção da porta de inserção do acesso venoso com antisséptico;
-Descarte as seringas utilizadas de modo apropriado, documente a administração do medicamento e avalie à resposta do cliente; 
INICIANDO UMA INFUSÃO INTRAVENOSA
Procedimento:
Verificar a solução IV usando os 6 certos. Certificar-se de que aditivos prescritos, como potássio e vitaminas foram acrescentados. Verificar a cor, limpidez e data de validade da solução, ou se há vazamentos na bolsa;
Abrir o Kit de infusão mantendo a esterilidade das pontas da linha;
Colocar a pinça cilíndrica 2 a 5 cm abaixo da câmara de gotejamento e mova a pinça para a posição fechado;
Remover o invólucro protetor do dispositivo IV na bolsa de solução IV;
Inserir o Kit de infusão na bolsa de líquido ou na garrafa removendo a tampa protetora da ponta de inserção do equipo e insira a ponta no orifício da bolsa;
Pendure o recipiente da solução no suporte de IV a uma altura mínima de 90 cm do local de inserção; 
Aperte e solte a câmara de gotejamento, permitindo que ela encha até a metade. Abra a pinça cilíndrica e prepare o equipo de infusão, enchendo-o com a solução;
Remover a tampa protetora do equipo e lentamente libere a pinça cilíndrica para permitir que o líquido saia da câmara de gotejamento através do equipo e entre no adaptador da agulha. Retorne a pinça cilíndrica para a posição fechado e fechar a tampa protetora do equipo;
Certificar-se de que o equipo esteja livre de ar e de bolhas;
Após punção venosa, realizar conexão do equipo ao dispositivo venoso periférico; 
RETIRANDO O MEDICAMENTO DE UM FRASCO
Equipamento:
Prescrição do paciente;
Frasco com o medicamento;
Gaze; Seringa e agulhas esterilizadas; Diluente (água destilada ou SF quando ele está na forma de pó); Antisséptico;
Procedimento:
Verifique a prescrição e compare o nome do medicamento prescrito com o rótulo no frasco do medicamento;
Encaixe a agulha e a seringa;
Se precisar reconstituir o medicamento, remova as capas dos frascos dos medicamentos e do diluente e limpe o ápice destes frascos com gaze com álcool e deixe secar; (NEM TODOS OS FABRICANTES GARANTEM QUE AS VEDAÇÕES ESTEJAM ESTERILIZADAS)
Aspire o diluente para dentro da seringa e injete dentro do frasco do medicamento. Remover a agulha. Segure o frasco do medicamento e misture o medicamento com o diluente até que se dissolva (NÃO AGITAR);
Extrair com a agulha e seringa o medicamento reconstituído. Inverta o frasco e aspire a dose prescrita do medicamento puxando o êmbolo para trás. Certifique-se de que a agulha está na solução a ser aspirada;
Expulse as bolhas de ar e ajuste a dose;
Remova a agulha do frasco e cubra com a capa. 
Lave as mãos;
No caso de uma ampola, pegue-a e bata suavemente em sua haste superior várias vezes com a unha do dedo; Enrole uma compressa de gaze ou chumaço de algodão ao redor do colo da ampola antes de quebrar; Não use álcool na gaze pois pode escorrer para dentro do medicamento; No momento de aspirar evite o contato entre a agulha e a borda de vidro para que não haja contaminação; Segure a ampola de cabeça para baixo ou colocá-la em superfície plana; Aspire o medicamento simplesmente puxando o êmbolo; Manter a ponta da agulha abaixo da superfície do líquido; Não ejetar fluido de líquido, se precisar desprezar o excesso utilize uma cuba; Não ejetar ar dentro da ampola;
No caso de um frasco contendo uma solução já diluída, antes de introduzir a seringa/agulha, puxar o êmbolo para trás para tirar a quantidade de ar para dentro da seringa equivalente ao medicamento que será aspirado do frasco. Com o frasco em uma superfície plana, inserir o ar dentro do espaço de ar do frasco empurrando o êmbolo. Segure o êmbolo com firmeza para que ele não seja forçado para trás pela pressão dentro do frasco; Inverta o frasco, segurando-o com os dedos indicador e médio da mão não dominante, e segure a parte inferior da seringa e êmbolo com o indicador e polegar da mão dominante; Mantenha a ponta da agulha no líquido e aspire o medicamento; Quando o volume desejado for obtido, permaneça com a agulha no espaço aéreo do frasco; Retire qualquer ar existente na parte superior da seringa ejetando-o no frasco; Retire a seringa e assegure o volume correto e ausência de bolhas de ar; Se o medicamento for ser injetado no tecido do paciente troque a agulha para o tamanho apropriado.