aula Urogineco 6° periodo Fisio UNIC Anat. e fisiol. do AP e IU

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Fisioterapia em Uroginecologia e Obstetrícia 
Prof. Myrian Sá
Fisioterapia 
Anatomia e Fisiologia do AP
Os ossos do quadril formam o limite anterior e lateral da bacia e o sacro o limite posterior. O sacro se articula com os ossos do quadril através da articulação sacro-ilíaca e os ossos do quadril se articulam anteriormente na sínfise púbica. (Favorito, 2007 – Dept. Anatomia/UERJ)
É composta por 3 ossos = dois ossos do quadril e o sacro.
A estrutura que delimita a abertura superior da pelve é a chamada linha terminal, que é a linha imaginária que vai do promontório à asa do sacro, face medial do osso do quadril, linha pectínea e ao tubérculo púbico.
A abertura inferior tem como limites 4 acidentes ósseos, o cóccix, as duas tuberosidades isquiáticas e a sínfise púbica. (Favorito, 2007 – Dept. Anatomia/UERJ)
Abert. sup. da pelve (pelve falsa)
Abert. inf. da pelve (pelve verdadeira)
Na pelve feminina observamos que o ângulo sub-púbico é aberto, enquanto na masculina é mais fechado. (Favorito, 2007 – Dept. Anatomia/UERJ)
O ligamento sacro-espinhal une a espinha isquiática a até o sacro e o 
ligamento sacro-tuberal une a tuberosidade isquiática ao sacro.
Lig. Iliolombar
Lig. Sacroilíacos
Órgãos pélvicos-abdominais
Región Urogenital en la Mujer
Músculos del Espacio Perineal Profundo:
	- Transverso Profundo del Periné
	- Esfínter Uretral
Função dos Músculos do Assoalho Pélvico (MAPs)
1- Criar apoio forte e firme para a vagina, uretra e reto (fibras do tipo 1 - contração lenta e fadiga difícil – vermelhas) = sustentação
2 - Proporcionar resposta rápida e vigorosa ou contração antecipada, durante ou antes do aumento da pressão intra-abdominal (evitar o descenso da uretra) (fibras tipo 2 - contração rápida e fadiga fácil - brancas) = continência
3 – Acoplamento - Atividade sexual
ASSOALHO PÉLVICO
Função: Sustentação dos órgãos pélvicos;
continência; função sexual
Camadas Peritônio Parietal
 de Diafragma Pélvico
Sustentação Diafragma Urogenital - períneo
 
Camadas do assoalho pélvico
A - Peritônio parietal – membrana que forra a parede abdominal e pélvica
B - Diafragma pélvico 
 1º - Fáscia visceral – lig. pubovesical, vesicouterino, retouterino, e transv. do colo
 2º - Fáscia sup. do diafragma da pelve
 3º - Músculo elevador do ânus (pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo) e músculo isquiococcígeo (coccígeo)
 4º - Fáscia inf. do diafragma da pelve 
ASSOALHO PÉLVICO
Função: Sustentação dos órgãos pélvicos;
continência; função sexual
Camadas Peritônio Parietal
 de Diafragma Pélvico
Sustentação Diafragma Urogenital - períneo
 
Períneo: dividido em 2 triângulos - Trígono Urogenital e Trígono Anal
C - Períneo
Períneo: Trígono Urogenital 
C - Diafragma Urogenital
Espaço profundo do períneo:
1º - Músculo esfíncter externo da uretra
2º - Músculos transversos profundos do períneo
Corpo tendíneo do períneo: serve de ponto de apoio e 
sustentação de todas as camadas
Espaço superficial do períneo:
1º - Músculos bulboesponjosos
2º - Músculos isquiocavernosos
3º - Músculos transversos superficiais do períneo
 Centro tendíneo
Bulboesponjoso
 Isquiocavernoso
Transverso superficial
Trígono Urogenital: Espaço superficial do períneo
Esf. ext. do ânus
Períneo: Trígono Anal
C - Períneo
Períneo: Trígono Anal
C – Músculo esfíncter externo do ânus – circunda o canal anal 
Pelve masculina
Períneo e diafragma da pelve masculina
FISIOLOGIA DA MICÇÃO - TUI
 Armazenamento da urina 
 Bexiga à baixa pressão
 Contração do detrusor
Funções 
 Continência
 Uretra Condução da urina para 
 o meio exterior 
MICÇÃO – Coordenação 
SNC – principalmente córtex e ponte
SNA – simpático (n. hipogástrico/armazenamento) e parassimpático (n. pélvico/esvaziamento)- T11-L2.
SNS – inervação somática sensitivo-motora (n. pudendo)- S2-S4.
 
Resumo
Fase de enchimento - continência
Acomodação da urina a baixas pressões 
Ausência de contrações involuntárias do detrusor
Mecanismo esfincteriano fechado durante o enchimento e em situações de aumento da pressão abdominal
Fase de esvaziamento
Contração do detrusor sustentada e coordenada
Mecanismo esfincteriano: queda concomitante da resistência permitindo o esvaziamento completo da bexiga
Ligamentos: papel fundamental na continência 
Os ligamentos correspondem à porção estática que trabalha de forma sinérgica aos músculos que representam à porção dinâmica do mecanismo de continência.
São três os ligamentos principais: 
 ▪ Ligamento pubo-uretral 
 ▪ Ligamento uretro-pélvico 
 ▪ Ligamento útero-sacro ou sacro-uterino (no fundo da vagina)
Kari Bo, 1988
 “Os MAPs tem papel importante na continência, proporcionando força oclusiva adicional à uretra, além de dar suporte às vísceras pélvicas. A contração dos MAP é um dos muitos fatores que contribuem para o mecanismo de fechamento uretral.”
 
Esses ligamentos são responsáveis pela contenção das vísceras que se encontram repousadas sobre a parede vaginal anterior e sobre o ápice da vagina, especificamente o útero, a bexiga e a uretra.
Ligamentos
(Favorito, 2007 – Dept. Anatomia/UERJ)
Mecanismo da continência urinária
Histórico
“Inicialmente os componentes centrais da função miccional eram bexiga e uretra. O grande enfoque era considerar a posição adequada do colo vesical como supra-púbica ou intra-abdominal. Estando o colo vesical abaixo da borda inferior da sínfise púbica, a pressão intra-abdominal se transmite apenas à bexiga, mas não à uretra proximal. Assim, a pressão vesical suplanta a uretral levando a perda de urina”. (JEFFCOATE, T.N.A. & ROBERTS, H, 1952 e GREEN, T.H, 1975 ) 
Mecanismo da continência urinária 
Mecanismo da continência urinária
Histórico
“De Lancey e posteriormente, em 1990, Petrus, com a teoria integral, introduziram o conceito de um mecanismo extrínseco ativado por musculatura pélvica específica, que por estímulos inibitórios e facilitadores, coordenam um sistema de forças que atua sobre a vagina e permite o fechamento e abertura uretral” 
 (DE LANCEY, O.L.; ASHTON-MILLER, J.A,2004) Conclusão: a elasticidade e posição da vagina, bem como os ligamentos, fascias e músculos tornaram-se o ponto central, para explicar o mecanismo global de continência urinária. 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
INCONTINÊNCIA URINÁRIA
 “A incontinência urinária é uma condição na qual a perda involuntária de urina constitui um problema social ou de higiene, e pode ser objetivamente demonstrada” (International Continence Society, 1979)
Prevalência da IU na mulher
Proporção de mulheres na população que apresenta perda urinária em um determinado período de tempo.
 40% da população feminina
Hampel C, 1977
Fatores de risco na IU – aumento na prevalência da IU
Multiparidade
Obesidade
Cirurgias ginecológicas prévias
Tabagismo / fatores ambientais 
Alergia / doenças respiratórias
Atleta
Menopausa
Constipação
IU na infância
Classificação da IU
IUE
HIPERATIVIDADE DO DETRUSOR
IUM
IUE - Sintoma urinário (ICS, 2002)
 Anormalidades Uretrais como causa da IU
Perdaurinária aos esforços 
Hipermobilidade uretral 
Insuficiência intrínseca esfincteriana (Ulmsten, 2002)
Hiperatividade do detrusora idiopática / Hiperatividade Neurogênica
Baixa complacência vesical
Anormalidades Vesicais: hiperatividade
IUU - Sintomas urinários (ICS, 2002)
Urgência Desejo repentino de urinar com iminência de micção
Urge incontinência 
Perda involuntária de urina associada ao desejo premente de urinar (urgência)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Modificado de Abrams P. et al *IUE = Incontinência urinária de Esforço
Sintomas da incontinência urinária
+
IUM
(Bimead, 2002)
- alterações anátomo-funcionais do sistema urinário
Causas da IU:
- problemas endocrinológicos
- efeitos farmacológicos colaterais 
- traumas pélvicos
- obesidade
- esforço físico - esportes
- infecções do sistema urinário
- transtornos neurológicos
Fisioterapia – 1ª sessão
1 - Anamnese (avaliação subjetiva);
2 - Análise dos exames – Urodinâmica (PO);
3 - Diário Miccional – parâmetro na evolução do tratamento fisioterápico (av. semi-obj.); 
4 -Exame físico: teste de esforço em pé (avaliação objetiva), reflexos, sensibilidade e AFA (subjetiva)
Fisioterapia – 2ª sessão
1 - Aplicação do questionário de qualidade de vida – avaliação do impacto da incontinência; severidade dos sintomas, etc. (avaliação subjetiva)
2 - Pad-test (avaliação semi-objetiva) - pesquisa
3 - Interação com o médico responsável
Ficha de avaliação em Uroginecologia
Ficha de avaliação
Bexiga 
Hiperativa
•Os questionários de QQV são úteis na avaliação de desfechos de pesquisas e dos resultados de tratamentos clínicos.
•Altamente recomendável e específico para portadores de IU.
						
QQV – Questionário de Qualidade de Vida
Instrumento de medidas: 
• Pad-Test
Material
Instrumento de medidas: 
Material
Teste de esforço em pé – Stress-test
• Pacientes examinadas com a bexiga repleta realizando manobras de esforço –Valsalva, tosse, pequenos saltos, etc.), a fim de provocar incontinência.
Interpretação: 
 1 - Perdas urinárias, em gotas ou pequenos jatos, simultâneas às manobras de esforço, são características da IUE.
 2 - Perdas, após pequeno período de latência, sugerem contrações involuntárias do detrusor (IUU) desencadeadas pelas manobras de esforço realizada. 
 (Rios et al., 2002)
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA)
Pesquisar:
1 - Força de contração voluntária dos MAPs
2 - Tônus do esfíncter do ânus
3 - Eventuais distopias
Apreciação: exame digital ou perineômetro
No exame vaginal: solicita-se que a paciente
contraia e mantenha a contração dos MAPs ao
redor do dedo do examinador. (Moreno, 2004)
AFA
 O número de exercícios depende dessa avaliação.
 (Rubenstein, 2007 – UNIRIO)
Elevador do ânus musc.profunda
Bulboesponjoso
musc. Superf. 
2ª falange 
Posicionamento dos dedos – palpação bidigital
 (Rubenstein, 2007 – UNIRIO)
Palpação digital
 (Rubenstein, 2007 – UNIRIO)
Avaliar a senso-percepção, a auto-percepção corporal. A falta de senso-percepção justifica até o grau de contração muscular durante à palpação. 
Observar a integridade da musculatura do assoalho pélvico, assimetria, cicatrizes, lacerações, que são identificadas pelo reduzido volume muscular.
Duas etapas:
(Rubenstein, 2007 – UNIRIO)
Avaliar a funcionalidade da musculatura do assoalho pélvico, mensurar o grau de enfraquecimento dos músculos do períneo e, a duração das contrações. (Rubenstein, 2007 – UNIRIO)
Tempo de manutenção da contração dos MAP: _____segundos
Quantas vezes consegue repetir esta contração: _____vezes
Utilização Musc. acessória:
AFA
Avaliação da atividade Reflexa do AP
Reflexo Bulbocavernoso: contração do M. Bulbocavernoso em resposta a estímulo na glande ou clitóris (compressão). Palpa-se o períneo ou o esf. anal, verifica-se a contração.
Reflexo cutâneo-anal: contração do esf. anal externo em resposta a estímulo perineal (levemente/agulha).
Teste de interrupção do jato = stop test 
É um método de avaliação e não de tratamento!!!
(Rubenstein, 2007 – UNIRIO)
Avaliação Urodinâmica
Urodinâmica é o estudo dos fatores fisiológicos e patológicos relacionados ao armazenamento, transporte e esvaziamento de urina do trato urinário baixo
O propósito fundamental da avaliação urodinâmica é identificar e documentar claramente as queixas dos pacientes, e correlacionar os sintomas com os achados urodinâmicos.
 (Jorge Sabaneeff, 2007)
Estudo Urodinâmico
O estudo urodinâmico basicamente vai nos dar duas informações importantes, a fase de enchimento vesical, que é a cistometria, onde avaliamos a pressão de perda abdominal, a presença ou não de hiperatividade detrusora, a complacência vesical e a sensibilidade dessa paciente. Na fase de esvaziamento vamos verificar qual é a pressão necessária para o esvaziamento vesical (fluxo urinário).
A pressão de perda com baixa pressão, menor do que 60 cmH2O, sugere uma falência esfincteriana
> 90 = hipermobilidade uretral
Obrigada!!!
Marta Rizzini - Fisioterapêuta
Marta Rizzini - Fisioterapêuta
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Marta Rizzini - Fisioterapêuta
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