Ação contra Operadora de Plano de Saúde

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

EXCELENTISSIMO(A) SENHOR(A) JUIZ(A) DE DIREITO DO ____ JUÍZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE ___________.
					JOANA, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrita no CPF sob o nº 000.000.000-00, carteira de identidade nº 0.000.00 – .../..., residente e domiciliado na Rua ..., nº ..., apto. Nº …, ..., ..., ..., CEP 00.000-000 ;por seu advogado e procurador (procuração em anexo) , vem perante Vossa Excelência ajuizar :
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS
em face de OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, empresa brasileira , sob intervenção, inscrita no CNPJ sob o nº 00.000.000/0000-00, com sede na _________________, nº __, I_______, pelo fatos e fundamentos jurídicos que passa a aduzir. 
I. DA ASSISTÊNCIA GRATUITA
			A Requerente solicita nos termos do art. 2º, 4º e 6º da Lei 1.060 de 05/02/1950 o benefício da justiça gratuita, visto que sua situação econômica não lhe permite pagar as custas do processo, bem como suportar a sucumbência sem prejuízo do sustento próprio ou de sua família.
			Sem a pleiteada assistência judiciária, a Autora não tem condições de exercer seu constitucional direito de acesso ao judiciário.
			Diante do exposto, requer a V. Exa. lhe seja deferida a assistência judiciária gratuita, nos termos dos dispositivos acima citados.
II. DOS FATOS 
			A autora é usuária da operadora de plano de saúde ofertado pela ré. (conforme demostrado no documento em anexo)
			A autora foi diagnosticada de estar acomedida com câncer (laudo médico e receituário em anexo) . Sendo assim, acionou a operadora para realizar o tratamento necessário. 
			A requerente então passou por um procedimento cirurgico ,e por sessões de quimioterapias. O médico também lhe receitou um remédio de alto custo , sendo ele no valor de R$ 4.000,00 por mês. A autora então contatou a operadora para que cobrisse o medicamento. Porém, a operadora de saúde indeferio a dispensação do medicamento, com o argumento de que o contrato não cobria despesas com remédios de alto custo.
III. TUTELA DE URGÊNCIA
			O Artigo 273, I, do Código de Processo Civil Brasileiro permite ao magistrado a antecipação parcial dos efeitos da tutela diante de prova inequívoca por meio da qual se convença da verossimilhança da alegação sempre que houver receio de dano irreparável ou de difícil reparação. No caso dos autos, os documentos em anexo quando analisados à luz da legislação invocada conduzem à verossimilhança e, a certeza do direito invocado. Da mesma maneira, a gravidade da doença que acomete a autora, classificada como de ALTO RISCO, demonstra o receio de dano irreparável que, no caso dos autos, se perpetra contra a saúde e a própria vida da autora. Assim sendo, à luz de tais argumentos requer se digne Vossa Excelência a conceder a antecipação parcial dos efeitos da tutela a fim de determinar a empresa ré que autorize de imediato a concessão do rémedio essencial para o devido tratamento da parte autora.
			Quanto ao deferimento da antecipação de tutela na hipótese dos autos, traz a baila a jurisprudência a seguir transcrita, verbis: TUTELA ANTECIPADA. Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar . Presentes os requisitos exigidos pelo §3º do art. 461, do Código de Processo Civil Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados:
Aplicação da Súmula nº 95, do Tribunal de Justiça/SP. Decisão mantida AGRAVO NÃO PROVIDO. 13 Avenida Nossa Senhora da Penha, nº 595, Ed. Tiffany Center, Torre I, conjunto n° 1009/1010, Praia do Canto, Vitória, ES. CEP 29.055-131. +55 (27) 3315-7324/3315-4707 www.menegattiadvocacia.adv.br (TJ-SP; AI 0028910-86.2013.8.26.0000; Ac. 6758993; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Élcio Trujillo; Julg. 28/05/2013; DJESP 04/07/2013) 
			Requer ainda seja cominada multa para a hipótese de descumprimento da obrigação de fazer na forma do artigo 461, §3º, do Código de Processo Civil Brasileiro , como forma de elidir o descumprimento da ordem judicial que ora se pleiteia. 			
			
			
IV. DO DIREITO
	I) DA APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
		A matéria versada nos autos do presente caso ,deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 469: 
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. “
				Assim sendo, dúvidas não pairam quanto à aplicação da legislação consumerista ao caso dos autos, o que desde já pugna a autora, com a consequente aplicação das medidas que asseguram os direitos básicos do consumidor, especialmente aquelas previstas nos artigos 6º, incisos IV, V, VI, VII e VIII, do Código de Defesa do Consumidor, entre outras 		
	II) DO DIREITO À COBERTURA DO TRATAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA VIDA E SAÚDE DO AUTOR. 
			O caso em tela evidência uma total inobservância do princípio da dignidade da pessoa humana que constitui um dos fundamentos sobre os quais está alicerçada a República, conforme previsão contida no artigo 1º, III, da Constituição Federal, verbis: 
“Art. 1º A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: ... III - a dignidade da pessoa humana;”
			A Constituição Federal também em seus Art 196 e seguintes assegura que a saúde é um direito de todos. Trata-se de Direito Subjetivo Constitucional assegurado a todos. A autora optou por contratar um plano de saúde exatamente para ter maior comodidade e celeridade nos procedimentos.
			 Por se tratar de relação de consumo, vejamos algumas disposições descrita no direito consumerista:
“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; ... IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços; ... V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas; VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos; ... VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos, com vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;”
			A justificativa da empresa ré de que não poderia fornecer o remédio necessário para o tratamento da autora devido ao contrato realizado não cobrir esse tipo de medicação por não ser o mesmo administrado em ambiente ambulátorio/hospitalar , é totalmente descabida. Ora, se a autora buscou uma cobertura de plano de saúde visa que o mesmo cubra as despesas com os tratamentos necessários.
			
			 O Art 51 do Código de Defesa do Conusmidor, reza sobre a nulidade de clásulas contratuais consideradas abusivas e que visam a renúncia ou disposição de direitos . Sendo assim tal clausula presente no referido contrato (doc 1) é nula, pois é abusiva, a cláusula que excluí determinado tratamento, como no caso dos medicamentos administrados em domicílio, por ir de encontro à própria finalidade do contrato de saúde, privando o usuário de obter o tratamento mais adequado e indicado pelo médico
			Mesmo que na Lei 9.656 /98 veda o fornecimento de medicamentos para o tratamento fora do ambiente hospitalar ou ambulatorial, no entanto, as seguradoras de saúde devem fornecer todo o tratamento necessário ao paciente, incluindo aí o fornecimento de medicamento específico e imprescindível para o tratamento com previsão contratual de cobertura, seja este ministrado
no âmbito hospitalar ou domiciliar, não cabendo ao Plano de Saúde nem mesmo controlar o uso, mas sim, arcar com os custos, a fim de garantir o menor sofrimento possível ao paciente e a consequente sobrevivência digna. 
			
			Colaciono alguns entendimentos jurisprudênciais:
AG.REG. NO RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO 764.719 SÃO PAULO RELATOR : MIN. ROBERTO BARROSO AGTE.(S) :UNIMED SÃO LOURENÇO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADV.(A/S) :JOSÉ MAURO FERRER E OUTRO (A/S) AGDO.(A/S) :CRESO TEIXEIRA DE CARVALHO ADV.(A/S) :ARMENIO CLÓVIS JOUVIN NETO E OUTRO (A/S)
EMENTA:AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO EXTRAORDINÁRIO COM AGRAVO QUE NÃO ATACA OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. NECESSIDADE DE REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO MATERIAL PROBATÓRIO. SÚMULAS 279 E 454/STF. PRINCÍPIO DA LEGALIDADE. REEXAME DA LEGISLAÇÃO
INFRACONSTITUCIONAL PERTINENTE. SÚMULA 636/STF.
A petição de agravo regimental não impugnou os fundamentos da decisão ora agravada, de modo que é inadmissível o agravo, conforme a orientação do Supremo Tribunal Federal. Precedentes.
Nova apreciação dos fatos e do material probatório e reexame de cláusulas contratuais atraem a incidência das Súmulas 279 e 454/STF. Precedentes.
Não cabe recurso extraordinário, por contrariedade ao princípio constitucional da legalidade, quando a sua verificação pressuponha rever a interpretação dada a normas infraconstitucionais pela decisão recorrida. Incidência da Súmula 636/STF.
Agravo regimental a que se nega provimento.
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Primeira Turma do Supremo Tribunal Federal, sob a Presidência do
Supremo Tribunal Federal
EmentaeAcórdão
Inteiro Teor do Acórdão - Página 2 de 10
ARE 764719 AGR / SP
Ministro Marco Aurélio, na conformidade da ata de julgamento e das notas taquigráficas, por unanimidade de votos, em negar provimento ao agravo regimental, nos termos do voto do Relator.
Brasília, 1º de abril de 2014.
MINISTRO LUÍS ROBERTO BARROSO - RELATOR
Supremo Tribunal Federal
Relatório
Inteiro Teor do Acórdão - Página 3 de 10
STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AgRg no AREsp 624402 RJ 2014/0313149-2 (STJ)
Data de publicação: 26/03/2015
Ementa: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Violação do artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. 3. Agravo regimental desprovido.
TJ-GO - APELACAO CIVEL : AC 04138849520138090051 Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAÇÃO ORAL DE USO DOMICILIAR. FORNECIMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. FÁRMACO UTILIZADO PARA FINS QUIMIOTERÁPICOS, INTEGRANDO O ÂMBITO DA COBERTURA CONTRATADA. FORMA E LOCAL DE ADMINISTRAÇÃO. IRRELEVÂNCIA. CLÁUSULA RESTRITIVA DE COBERTURA AO ATENDIMENTO EM AMBULATÓRIO OU UNIDADE HOSPITALAR. CONDIÇÃO ABUSIVA. CUSTEIO DEVIDO. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. QUANTUM COMPENSATÓRIO. EXCESSO CONSTATADO. REDUÇÃO. SENTENÇA REFORMADA.
TJ-GO – EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. […]. 3. Agravo interno improvido 2.
			Além de afrontar os dispositivos da legislação consumerista é inegável que a negativa de cobertura atenta também contra o princípio da boa-fé contratual cuja previsão está contida no artigo 422 do Código Civil Brasileiro, verbis: 
“Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé. “
				Assim sendo, requer seja declarado por sentença nula a cláusula limitativa e, consequentemente, abusiva a restrição imposta à disposição do devido medicamento para a eficácia do tratamento necessário, tudo em conformidade com os dispositivos de lei transcritos, corroborada pela farta, específica e atual jurisprudência apresentada no corpo da presente. 
V) DO DANO MORAL
								
			A Magna Carta em seu art. 5º consagra a tutela do direito à indenização por dano material ou moral decorrente da violação de direitos fundamentais, tais como a intimidade, a vida privada e a honra das pessoas:
“Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
V - é assegurado o direito de resposta, proporcional ao agravo, além da indenização por dano material, moral ou à imagem;
X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;”
			Outrossim, o art.186 e o art.927, do Código Civil de 2002, assim estabelecem:
“Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.”
			Também, o Código de Defesa do Consumidor, no seu art. 6º, protege a integridade moral dos consumidores:
“Art. 6º - São direitos básicos do consumidor:
VI – a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos.”
			Os danos morais suportados pela autora tornam-se evidentes diante dos fatos que deram origem a presente ação. Eles decorrem da injustificada negativa de medicação essêncial para o tratamento da autora.
			Tal falha na prestação dos serviços é causa de danos morais porque abala diretamente o estado psicológico causando grande aflição e angústia à requerente. Colaciono entendimento:
TJ-DF - Apelação Cível APC 20130111491269 (TJ-DF)
Data de publicação: 29/05/2015
Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.PLANO DE SAÚDE. DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. REVELIA. TRATAMENTO. MEDICAÇÃO ESPECÍFICA. INJEÇÃO DE LUCENTIS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. FIXAÇÃO DO QUANTUM. 1) Incabível a alegação de perda superveniente do objeto da ação em face do pedido de cancelamento do plano de saúde realizado pela associação a qual pertence o autor se o feito foi distribuído quando ainda se encontrava em vigor o contrato que embasa o pedido autoral. 2) Configurada a revelia, não se pode, em sede de apelação, revolver qualquer matéria de cunho fático, sob pena de ofensa
ao art. 319 da Lei Processual Civil. 3) É vedado ao plano de saúde escolher o procedimento necessário à cura do paciente, mostrando-se injustificada a recusa da operadora, em fornecer o medicamento Lucentis, se este é indicado como útil e necessário pelo médico que assiste ao beneficiário. 4) A negativa de autorização do procedimento solicitado causa danosmorais por relegar ao desamparo a segurada, devido ao risco que possuía de perder a visão do olho direito, o que ocasionou abalos psíquicos, não caracterizando mero descumprimento contratual ou dissabor do cotidiano. 5) Na indenização por danosmorais, há de se considerar a situação pessoal e funcional de cada parte, tendo em vista o caráter compensatório que se almeja e também a finalidade preventiva de desestimular práticas análogas por parte do responsável. Deve, pois, o quantum da reparação, assentar-se em critérios objetivos de modo a alcançar os fins reparatórios e preventivos visados. 6) Recurso da ré conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e provido.
			Desta forma, torna-se demasiadamente crível o sofrimento, a aflição, o desalento da autora, que em todos os meses do ano assiste a cobrança da mensalidade do plano de saúde, que é paga sempre rigorosamente, mas quando necessita usá-lo, vê-se desamparada. 
			Resta demonstrada, assim, a relação de causalidade entre a negativa injustificada de atendimento por falha na prestação do serviço contrato e o sofrimento experimentado pela autora, de tal modo que a empresa Ré tem o dever de indenizar o dano moral provocado. 
			É notória ainda a responsabilidade objetiva da Ré, a qual independe do seu grau de culpabilidade, uma vez que incorre em lamentáveis falhas, gerando o dever de indenizar, pois houve defeito relativo à prestação de serviços. O Código de Defesa do Consumidor consagra a matéria em seu artigo 14, dispondo que:
“Com relação ao dano moral puro, resta igualmente comprovado que a Ré, com sua conduta negligente, violou diretamente direito da requerente, qual seja, de ter sua paz interior e exterior inabalada por situações com ao qual não concorreu. Trata-se do direito da inviolabilidade à intimidade e à vida privada.”
			A indenização dos danos puramente morais deve representar punição forte e efetiva, bem como, remédio para desestimular a prática de atos ilícitos, determinando, não só à requerida, mas também a outras empresas, a refletirem bem antes de causarem prejuízo a outrem.
			A análise quando da fixação do quantum indenizatório deve observar ainda outros parâmetros, destacando-se o poderio financeiro da parte culpada, com o objetivo de desestimular a prática dos atos abusivos e ilegais. A vítima por sua vez, será ressarcida de forma que amenize o prejuízo, considerando-se o seu padrão sócio-econômico.
			O dano moral prescinde de prova, dada a sua presunção, isto é, a simples ocorrência do fato danoso, já traduz a obrigação em indenizar.
			O fato que originou todo este constrangimento não tem nenhuma justificativa plausível por parte da requerida, tendo trazido toda sorte de transtornos à requerente, que se sentiu lesada e humilhada.
VI) DO PEDIDO
Ante ao exposto requer: 
a) seja a presente ação recebida e processada na forma da lei;
b) seja concedido a autora o benefício da gratuidade de justiça na forma da Lei nº 1.060/50, em consonância com a declaração em anexo. 
c) A citação da requerida para comparecer à audiência conciliatória e, querendo, oferecer sua defesa na fase processual oportuna, sob pena de revelia e confissão ficta da matéria de fato, com o consequente julgamento antecipado da lide; 
d) seja deferida a antecipação dos efeitos da tutela com base no artigo 300, do Código de Processo Civil vez que presentes os requisitos ensejadores de sua concessão, a fim de determinar a empresa ré que autorize de imediato o forenecimento da medicação, custeando todas as despesas necessárias ao tratamento; 
e) seja fixada multa para a hipótese de descumprimento da obrigação de fazer na forma do artigo 461, §3º, do Código de Processo Civil brasileiro por dia, como forma de elidir o eventual descumprimento da ordem judicial; 
f) deferida a antecipação de tutela na forma requerida, requer seja a empresa ré comunicada da decisão através de ofício, permitindo aos advogados constituídos que o levem em mãos, a fim de permitir o rápido cumprimento da ordem judicial ou, sucessivamente, seja determinado ao Oficial de Justiça de plantão que dê cumprimento à ordem com a maior brevidade possível; 
g) A condenação da requerida a pagar à autora um quantum a título de danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), em atenção às condições das partes, principalmente o potencial econômico-social do lesante, a gravidade da lesão, sua repercussão e as circunstâncias fáticas; 
h) seja ao final julgada procedente a demanda tornando definitiva a antecipação da tutela deferida declarando o direito da autora e a obrigação de fazer por parte da empresa ré; 
i) seja a ré condenada no pagamento de honorários advocatícios no importe de 20% sobre o valor da causa; 
j) seja deferida a produção de provas por todos os meios em Direito admitidos, especialmente a documental, pericial, testemunhal e depoimento pessoal sob pena de confissão; 
Dá-se à causa o valor de R$ 00.000,00. 
Local,data
Advogado(a)
Oab-GO 0000