Aula 4 Avaliação neurológica

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Avaliação Neurológica 
Prof. Leonardo Freire 
Etapas da Avaliação 
• Anamnese 
 
• Exame Físico 
 
• Exames Complementares 
• Diagnostico 
 
• Terapia 
 
• Prognóstico 
Exame Clínico 
• Anamnese + Exame Físico 
• Diagnostico 
 
• Terapia 
 
• Prognóstico 
Exame Clínico 
• Sintoma: sensação subjetiva anormal sentida pelo 
paciente e não visualizada pelo examinador. 
• Sinal: dado objetivo notado pelo examinador no exame 
físico. 
• Síndrome: conjunto de sinais e/ou sintomas associados, 
e que podem ter diferentes causas. 
• Entidade Clínica: doença cuja história é conhecida e 
cujas características dão individualidade nosológica. 
Anamnese 
Anamnese 
(do grego anámnesis) 
 
Nova lembrança 
Recordação 
= 
Anamnese 
• Fazer uma anamnese é diferente de conversar com o 
paciente. 
 
• É o resultado de uma entrevista com objetivo 
explícito, conduzida pelo examinador. 
 
Segredo: Saber ouvir 
Anamnese 
• Etapas: 
a) Livre e espontânea (parte de uma conversa 
objetivada); 
b) Dirigida (com questionário); 
 
 
Infraestrutura 
Conforto 
 
Privacidade 
 
Tempo 
Anamnese 
• Lembrar que: 
– O primeiro passo é fundamental; 
– Condições socioculturais podem influenciar o 
relato da história pelo paciente; 
– Não se deve sugestionar; 
 
 
 
 
Anamnese 
• É essencial: 
– Caracterizar cuidadosamente cada detalhe da 
história; 
– Definir os problemas e estabelecer a cronologia 
dos acontecimentos; 
– Identificar as expectativas. 
Anamnese – Componentes 
• Identificação: nome, idade, sexo, raça, profissão, 
religião, etc. 
 
• Queixa principal (QP): o fato que determinou a procura 
da assistência. 
 
• História da doença atual (HDA): relato minucioso e 
cronológico dos sistemas e sinais que caracterizam a 
doença atual. 
 
• Interrogatório por órgãos e aparelhos (IOA): descrições 
das alterações de outros órgãos e aparelhos. 
 
• Antecedentes: pessoais, patológicos e familiares. 
 
• Hábitos: fumo, uso de bebidas alcoólicas, drogas, etc. 
 
• Condições socioeconômicas e culturais: habitação, 
acesso ao saneamento básico, etc. 
 
Anamnese – Componentes 
• Todos os sinais e sintomas devem ser descritos: 
– Ordem de aparecimento (cronologia); 
– Modo de instalação e progressão; 
– Localização e irradiação; 
– Distal x Proximal; 
– Fatores precipitantes e agravantes; 
– Intensidade e repercussão funcional; 
– Tratamentos prévios e respostas terapêuticas; 
Anamnese – HDA 
Finalidades 
• Pesquisar os sinais e sintomas que modificam 
as estruturas e funções; 
 
• Pesquisar problemas secundários a patologia; 
 
• Avaliar a capacidade residual do paciente. 
Exame Físico 
• Serve para verificar doenças associadas; 
 
• Acompanha o exame neurológico que tem diversos 
equipamentos; 
 
• Abrangência variada; 
 
• Neurologista vs outros profissionais. 
• Inspeção; 
 
• Palpação; 
 
• Percussão (reflexos); 
 
• Ausculta; 
 
• Teste específicos; 
Exame Físico - Técnicas 
Exame Físico 
1) Avaliação das funções superiores: 
- Estado mental 
 
2) Avaliação da função motora: 
- Motricidade voluntária; - Reflexos; 
- Motricidade automática; - Coordenação; 
- Trofismo; - Equilíbrio; 
- Tônus; - Marcha; 
 
 
Exame Físico 
3) Avaliação da função sensitiva: 
 
- Sensibilidade superficial 
- Sensibilidade profunda 
- Sensibilidade combinada 
- Nervos Cranianos 
 
Sensibilidade 
• Sensibilidade Superficial ou exteroceptiva: 
• Tátil: pequeno chumaço de algodão ou 
pequeno pedaço de papel ou pincel; 
 
• Dolorosa: agulha ou alfinete; 
 
• Térmica: 2 tubos de ensaio, contendo água 
gelada e água morna. 
Sensibilidade 
• Sensibilidade Profunda ou proprioceptiva: 
• Cinético-postural: O paciente deve indicar de 
olhos fechados a posição dos segmentos do 
corpo deslocado passivamente pelo 
examinador 
 
Sensibilidade 
• Sensibilidade profunda ou 
proprioceptiva 
• Vibratória ou palestesia: 
• Usa-se um diapasão em 
vibração e coloca-se o cabo 
em contato com diversas 
saliências ósseas: manúbrio 
do externo, clavícula, 
cotovelos, olhos, maléolos, 
ossos do pé e etc. 
Exame de Sensibilidade 
• Sensibilidade Integrativa cortical (sensibilidade 
especiais): 
• Estereognosia: é a capacidade de reconhecer a 
forma dos objetos; 
• Grafestesia: é a capacidade de reconhecer 
letras ou números desenhados na palma das 
mãos com lápis ou um objeto de ponta romba, 
sem o auxílio da visão. 
 
Exame de Sensibilidade 
• Discriminação táctil ou de dois pontos: 
estimulação simultânea de dois pontos vizinhos, 
sem o auxílio da visão: 
 
• Duplo estímulo: paciente com os olhos 
fechados, aplicam-se estímulos (contatos) em 
partes simétricas do corpo e de forma 
simultânea. 
 
Sinal de Lasségue 
 
Sensibilidade 
Estímulo 
Superficial 
Trato Receptores 
Tátil Feixe espino-talámico anterior Disco de Merkel 
Térmico Feixe espino-talámico lateral Corpúsculo de Krause (frio) 
Corpúsculo de Ruffini (calor) 
Doloroso Feixe espino-talámico lateral Terminações nervosas livres 
Estímulo 
Profundo 
Vibratório (palestesia) Sensibilidade do periósteo (diapasão) 
Proprioceptivo 
(cinestesia) 
Posição Segmentar / quem leva a informação é o 
lemnisco medial 
Pressão profunda 
(protopático) 
Corpúsculo de Paccini 
Profunda e Superficial 
• Lemnisco medial trato espino-talámico 
Topografia 
• A: Bota e luva (guillain-barré 
(polineurite); 
• B: Cruzada (atingiu tambem a 
raiz do trigêmeo (IV par); 
• C: Hemissecção (secção parcial); 
• D: Lesão central da medula 
(seringomegalia); 
• E: Secção completa 
• F: Talámica 
 
 
Exame Físico 
Estado Mental 
- Cooperação (consciência); 
- Orientação (tempo e espaço); 
- Memória (recente e remota); 
- Estado emocional (ansiedade, apatia e agitação); 
 
 - Linguagem 
- Afasia (transtorno da linguagem) 
- Disfasia (transtorno da produção 
motora da fala e da artuculação 
das palavras) 
Exame Físico - linguagem 
Exame Físico - 
Função Motora 
Motricidade Voluntária: Sistema 
Piramidal (Via corticoespinhal). 
 
Motricidade Involuntária ou 
Automática: Sistema extrapiramidal 
(cerebelo, núcleos da base, 
substância negra, núcleo rubro e 
formação reticular). 
 
Movimentos Reflexos: SNP (a 
informação não chega até o córtex) 
Tipos de Déficit Motor 
• Lesão de 1º Neurônio Motor 
– Déficit em extensão, abdução e supinação dos MMII e 
flexores e adução dos MMSS; 
 
• Lesão do 2º Neurônio Motor 
– Déficit se limita aos músculos cuja inervação 
segmentar foi comprometido 
 
• Lesão Muscular 
– Déficit se limita ao musculo lesionado 
 
 
Função Motora 
• Força Muscular = Carga 
 
• Avaliação Quantitativa – Tabela de Oxforde: 
Grau 0) Ausência de contração; 
Grau 1) Contração muscular sem deslocamento; 
Grau 2) Contração muscular sem gravidade; 
Grau 3) Movimento ativo contra gravidade; 
Grau 4) Movimento contra a resistência; 
Grau 5) Força normal; 
Exame físico 
Força muscular 
• Flexão (C5, C6 – bíceps); 
 
• Extensão (C6, C7, C8 – 
Tríceps) 
 
• Extensão de Punho (C6, 
C7, C8 – Nervo Radial) 
• Flexão (L2, L3, L4 – 
Iliopsoas) 
• Adução (L2, L3, L4 – 
Adutores) 
• Abdução (L4, L5, S1 – 
Glúteo médio e pequeno) 
• Extensão (S1 – Glúteo 
Grande) 
Exame físico 
Força muscular 
Manobra de Mingazzini MMSS 
(manobra dos braços estendidos) 
– ocorre nas lesõespiramidais, 
extrapiramidais e de 
sensibilidade profunda. 
Exame físico 
Força muscular 
• Manobra de Mingazinni – déficits de quadríceps 
e/ou psoas. 
Exame físico 
Força muscular 
• Manobra de Barré: detecção de déficits 
ísquios-tibiais 
 
Exame físico 
Força muscular 
• Manobra de queda do MI em adução: detectar 
déficits motores em situação da consciência. 
Exame físico 
Força muscular 
Exame Físico – 
Movimentos Involuntários 
Anormais 
• Tremor 
• Coreia 
• Atetose 
• Hemibalismo 
• Distonias 
Movimentos Involuntários 
Anormais 
• Série de movimentos oscilatórios involuntários relativamente 
rítmicos, não dirigidos a uma finalidade. 
– Simples: envolve apenas um grupo muscular. 
– Composto: envolve diversos grupos musculares. 
– Amplitude e frequência. 
– Classificação: 
• Tremor de repouso: doença de Parkinson 
• Tremor de ação: 
Postural: tremor essencial (cabeça de calango); 
Cinético: doenças cerebelares; 
Associado a tarefas específicas: escrita (micrografia), desenho. 
 
Coreia 
• Do grego “choreia” que significa dança, caracteriza-se 
por hipercincesias não rítmica, involuntária, irregulares, 
sem finalidade, ao acaso. 
• Distribuição variável; 
• Pode acometer extremidades superiores e inferiores, 
tronco, face, língua, lábios e faringe; 
• Careteamentos; 
• Vocalização anormal / afonia ( diminuição da voz); 
• Coreia de Syndenham (febre reumática); 
• Coreia de Huntington (doença degenerativa, hereditária). 
Atetose 
• Hipercinesias mais lentas e prolongadas, com maior 
amplitude que as da coreia, involuntárias, irregulares, 
grosseiras, algo rítmica e de natureza sinuosa ou 
serpenteante. 
– Movimentos constantes/ sem posição fixa; 
– Pode acometer extremidades distais (mãos, dedos, 
artelhos), face, pescoço e tronco; 
– Careteamentos mais lentos e duradouros que da coreia; 
– Sincinesias: movimento involuntário está ocorrendo, e 
durante aparece um involuntário. 
Hemibalismo 
• Movimentos de arremessos involuntários, violentos e 
incessantes que ocorre de um lado do corpo, podendo levar a 
morte por esgotamento. 
– Infarto ou hemorragia no núcleo subtalámico; 
– Movimentos se assemelham aos da coreia mas são mais 
pronunciados; 
– Envolvem as partes proximais das extremidades; 
– Desaparecem no sono profundo; 
– Raramente bilateral ou envolvendo uma única extremidade. 
Hemibalismo 
Distonia 
• Contrações musculares espontâneas, involuntárias e prolongadas 
que forçam as partes do corpo afetadas a movimentos e posturas 
anormais. 
– Movimentos padronizados e recorrentes na mesma localização 
em contraste com a natureza ao acaso e flutuante da coreia; 
– Cocontração de agonistas e antagonistas (inervação recíproca); 
– Afeta extremidades, pescoço, tronco, face, pálpebras ou cordas 
vocais; 
– Constante/intermitente; 
– Generalizada/segmentar/focal/multifocal/hemicorpo; 
Exame Físico 
Reflexos 
• Resposta involuntária a um estímulo sensorial 
– Parte mais objetiva do exame neurológico; 
– Não estão submetidos ao controle voluntário; 
– Não depende da atenção, cooperação ou inteligência 
do paciente; 
– Podem sugerir alterações precoces e sutis de 
perturbações das funções neurológicas. 
Reflexos 
• Reflexos osteo-tendinosos 
Bicipital 
(C5-C6) 
Tricipital 
(C7-C8) 
Patelar 
(L2-L4) 
Aquileo 
(S1-S2) Manobra de Jandrassiki 
Coordenação 
• A coordenação depende da: 
• 
– Propriocepção consciente; 
– Visão; 
– Sistema motor; 
– Cerebelo 
Equilíbrio 
Coordenação motora 
• Prova index-nariz-index: 
Coordenação Motora 
• Prova Calcanhar-joelho: 
• Tipos: 
– Ósseo 
– Pele 
– Musculo 
– Cabelo 
– Unhas 
 
Trofismo = Nutrição 
Trofismo Muscular 
• Exploração do trofismo: 
– Inspeção 
– Palpação 
– Medida comparativa (perimetria) 
– Eletromiografia 
– Biópsia muscular 
Alterações Tróficas 
• Hipotrofias: 
 
– Miopáticas: Causas Genéticas, Traumáticas, 
musculares e etc. 
 
– Neuropáticas: 
• Degenerativa (Lesão do 2º Neurónio Motor) 
• Não degenerativa –desuso (lesão do 1º Neurônio 
Motor) 
 
Trofismo -Neuropáticos 
• Degenerativa: 
• Lesão no 2º Neurônio 
motor; 
• Reação de Desnervação; 
• Atrofias intensas que 
aparecem nos estágios 
iniciais; 
• Acompanha hipotonia e 
hiporreflexia. 
• Não degenerativa: 
• Lesão no 1º neurônio 
motor; 
• Não há desnervação; 
• Atrofia se dá por 
desuso da musculatura 
• Atrofia leve que 
aparece nas fases 
avançadas 
• Hipertrofia (pseudohipertrofia): Acumulo de tecido 
adiposo no interstício. 
 
• Comum na distrofia muscular progressiva. 
Alterações Tróficas 
Tônus 
• Tensão no musculo relaxado ou a resistência à movimentação 
passiva na ausência de contração voluntária: 
• Requer o paciente relaxado e cooperativo; 
• Avaliação subjetiva; 
• Experiência clínica; 
• Tônus aumentado x relaxamento insuficiente; 
• Inspeção palpação e movimentação passiva; 
• Exame bilateral das partes homólogas; 
• Podem provocar problemas: dor, edema, inflamação espasmos; 
pseudo-hipertrofia. 
Tônus 
Tônus 
• Hipotonia: doença da unidade motora, das vias 
proprioceptivas cerebelares e nas coreias; 
• Hipertonia: lesão no trato cortico-espinhal após estágio 
agudo, transtornos cerebrais difusos, doenças 
envolvendo o sistema extrapiramidal, doenças de 
Interneurônios da medula espinhal; 
• Rigidez extrapiramidal: aumento difuso e constante no 
tônus muscular à movimentação passiva comum em 
doenças envolvendo os gânglios da base. Afeta músculos 
antagonistas e agonistas. Cano de chumbo / roda 
denteada. 
 
Tônus 
• Espasticidade: hipertonia aos movimentos 
passivos, não uniforme, maior no início, varia com 
a velocidade. Afeta músculos de forma variada 
(sinal de canivete). Lesão piramidal generalizada 
Descerebração: rigidez acentuada e 
contração prolongada dos músculos 
extensores das 4 extremidades 
(piramidal + rubro espinhal?). 
Decorticação: flexão dos MMSS e 
extensão dos MMII (só piramidal?